Le drainage pleural
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Ann. Kinésithér., 1987, t. 14, © Masson, Paris, 1987 nO 7-8, pp. 351-353 NOTE DE TECHNIQUE Le drainage pleural D. DELPLANQUE Kinésithérapeute, certifié en kinésithérapie respiratoire, Hôpital Saint-Joseph, Le drainage pleural consiste en l'évacuation instrumentale de tout épanchement aérique ou liquidien accumulé dans l'espace virtuel pleural au niveau intra-thoraxique. Le choix du point de ponction est fonction du type d'épanchement. Le drain peut être simplement mis au bocal, constituant un système anti-rejlux. Le drainage aspiratif nécessite un système assurant en permanence une aspiration de niveau stable. La surveillance doit être attentive et permanente, notamment chez des patients ventilés artificiellement afin d'éviter la survenue d'un pneumothorax suffocant. Le drainage pleural est utilisé dans les insuffisances respiratoires provoquées par des épanchements pleuraux abondants (pneumothorax rebelle, suffocant, hémothorax, pleurésie) et dans les suites de la chirurgie thoraxique. La cavité pleurale est un espace virtuel ou règne une pression dont les variations suivent celles de la pression intra-thoraxique. Cet espace virtuel restant en permanence vide. Tout épanchement aérique ou liquidien entraînant des signes de décompensation respiratoire ou hémodynamique est une indication au drainage thoraxique en urgence. Indications - En urgence : - les hémothorax ques, Tirés à part: 7, rue Pierre-Larrousse, F. 75014 Paris. - les pneumothorax suffocants, - les pleurésies compressives. - A froid - la source principale est la chirurgie, à partir du moment où elle intervient sur la cavité pleurale. Choix du point de ponction - Une collection gazeuse (pneumothorax) est habituellement drainée par ponction sur la ligne médio-claviculaire dans le deuxième ou troisième espace intercostale. Néanmoins, le drain étant dirigé vers le haut, chez un malade restant en décubitus dorsal, certains préfèrent introduire le drain en axillaire vers le cinquième espace et le diriger en avant vers le cul de sac antérieur. - Une collection liquidienne est habituellement drainée par ponction déclive sur la ligne axillaire moyenne dans le neuvième espace intercostal. - Un hémopneumothorax est le plus souvent drainé par un double drainage associant les deux points de ponction ci-dessus décrits. - Le drainage d'une collection enkystée nécessite un repérage radiologique (tomodensitométrie essentiellement) et une ponction exploratrice à l'aiguille préalable. Le drainage et pneumothorax D. DELPLANQUE, à l'adresse traumati- ci-dessus. Le drain peut être simplement mis au bocal. Le montage comprend un tuyau suffisamment rigide pour qu'il ne puisse se collaber, assez 352 Ann. Kinésithér .• 1987, t. 14. nO 7-8 D souple pour qu'il puisse être trait. Cette tubulure est reliée à un tube plongeant dans un bocal contenant du dakin. Un second tube plus court met l'intérieur du bocal en relation avec l'air ambiant. L'ensemble constitue un système antireflux, à l'expiration la différence de pression· pleurale et barométrique permet l'évacuation de l'épanchement vers le bocal. L'inspiration crée une dépression entraînant une ascension du niveau liquide dans le tuyau connecteur. Ce tuyau doit donc toujours avoir une longueur suffisante pour éviter le retour du liquide dans l'espace pleural. c F o Le drainage aspiratif Le drainage aspiratif exige l'utilisation d'une dépression stable afin d'assurer un drainage régulier pour une réexpansion pulmonaire plus efficace. Un dispositif de sécurité, la « soupape de Jeanneret », réalise ces conditions, notamment en ce qui concerne la stabilité, car la source de vide associe le plus souvent forte dépression et instabilité. Description du p.rincipe de fonctionnement de la soupape de Jeanneret (fig. 1). Il s'agit d'un tube à double compartiment dont l'un a une fonction de limitateur de vide (A) et l'autre de soupape hydraulique (B) (système anti-retour). Les deux chambres communiquent par leur partie supérieure et sont reliées à une même source de vide. Chaque compartiment comporte un tube plongeant. Celui du limitateur de vide est calibré de 0 à 30 cm d'eau, celui de l'obturateur hydraulique est calibré de 0 à 10 cm d'eau et est relié au patient par l'intermédiaire d'un bocal collecteur. La dépression fournie au système est transmise au cylindre. L'air aspiré de l'extérieur refoule la colonne d'eau du tube plongeant dans le compartiment A et s'échappe par son extrémité sous forme de bulle. Le niveau d'eau dans le compartiment A donne en cm d'eau la valeur de la dépression utilisée pour drainer l'épanchement pleural. Le bullage représente donc l'excédent de dépression. Ce système permet de conserver en permanence une dépression. stable. 0-°11~O 0 -0 00 E B A FIG. 1. La soupape de Jeanneret A. B. C. D. E. F. Compartiment régulateur de vide Compartiment de soupape hydraulique Pression atmosphérique Vide Bocal de recueil Vers le drain thoraxique Ce montage constitue la première partie du circuit, la deuxième partie comprend - le ou les drains, - le ou les bocaux, - les tuyaux de liaisons. Chaque drain doit être relié à un bocal de recueil par un tuyau de longueur réduite de façon à éviter une interruption de l'aspiration par siphonnage, longueur suffisante pour déplacer le malade. Surveillance du drainage 1) Drainage d'un épanchement gazeux a) En l'absence de fistule broncho-pleurale, il se produit· un bullage initial témoignant de l'évacuation de l'air pleural, ensuite seule la soupape bulle. Il faut vérifier radiologiquement le retour du poumon à la paroi et la perméabilité du drain. Pour s'en assurer, on débranche la Ann. Kinésithér., 1987, t. 14, n° 7-8 353 soupape, le niveau d'eau dans le tuyau doit alors Il convient de s'alarmer dès qu'un drain, dans osciller avec les mouvements respiratoires. Si le ces conditions, cesse de buller. Pour ces mêmes niveau reste immobile, le drain est dit exclu. raisons, il importe de ne jamais laisser clamper b) En cas de fistule broncho-pleurale, le un tel drain. bullage persiste par communication entre l'air ambiant et la plèvre. Dans tout les cas, il faut vérifier l'absence de fuite par la méthode des Transport d'un malade porteur d'un drainage clampages successifs sur l'ensemble du circuit pleural de drainage. Lors d'un transport et particulièrement chez des patients sous ventilation mécanique, le 2) Drainage d'un hémothorax drainage aspiratif est suspendu, tout en conserLe risque majeur est le caillottage du sang vant le circuit jusqu'au bocal de recueil, fixé en dans le drain. Aussi faut-il en permanence traire un point bas. Il ne faut jamais clamper le drain le drain et vérifier sa perméabilité. d'un tel patient. L'utilisation d'une valve unidirectionnelle doit être très prudente de par le 3) Drainage pleural sous ventilation risque d'obstruction par un éCQulement séreux mécanique ou hémorragique. Elle doit être attentive et permanente. En effet une fistule broncho-pleurale est souvent entretenue par la pression positive de la ventilation mécanique. De plus si le drain s'exclu par En conclusion coudure ou obstruction, un pneumothorax suffoLa surveillance d'un drainage pleural doit être cant risque de survenir en quelques minutes, le respirateur continuant à insuffler sous pression rigoureuse, particulièrement lorsque le patient dans la plèvre. est sous ventilation mécanique.
