Exemple concret d`organisation d`une filière de soins en SSR

Exemple concret
d’organisation d’une
filière de soins en SSR
Prise en charge des maladies
digestives, métaboliques et
endocriniennes
et chirurgie bariatrique
Dr Patrick BLANC
Endocrinologue, diabétologue, spécialiste
des maladies du métabolisme
Clinique Le Méditerranée
La Roque d’Anthéron
Pertinence d’une filière de soins
• Réponse la plus adaptée aux maladies chroniques :
o
o
o
o
o
Propose une prise en charge dès le diagnostic jusqu’au curatif
Pluridisciplinarité coordonnée et géographiquement concentrée
Éducation du patient suivie
Responsabilisation accrue du patient dans son parcours de soins
Évitement de la récurrence des hospitalisations à temps complet
• Notre Cible :
o Spécialité SSR D.M.E. : traitement de l’obésité sévère et/ou morbide avec
candidature à la chirurgie bariatrique
Épidémiologie de l’Obésité
• en France :
Étude OBÉPI 2012, fait suite à 5 études en 1997, 2000, 2003, 2006 et 2009
Échantillon: 25 714 personnes sur tout le territoire national
Fréquence du surpoids (IMC > 25) : 32,3 %
Fréquence de l’obésité (IMC > 30) : 15 % (6 922 000 français)
(IMC > 40) : 1,2 % ( 550 110 français)
Populations les plus atteintes
21%
entre 55 et 65 ans (18,7%)
14,3 %
15,7%
revenus modestes
niveaux d’études les plus bas
18,6 %
Épidémiologie de l’Obésité
• en PACA :
En 15 ans, une croissance d’environ 70 %, mais une des plus faible de
France (2012 : 12.5% - 1997 : 7.9%)
BdR : Obésité Massive 37 000 personnes
Bouches-du-Rhône en tête
Caractéristiques socio-démographiques identiques à celles nationales
Épidémiologie de l’Obésité
• Facteurs de risques augmentent avec l’âge
Tous âges
Obésité
Obèses
15%
Tous âges
> 65 ans
18,70%
> 65 ans
HTA
17,60%
44,30%
Dyslipidémies
15,90%
39,30%
Diabète type2
5,50%
14,20%
Complexité de la prise en charge
o Données médicales multi disciplinaires liées à la pathologie et ses complications somatiques, aux comportements
alimentaire et psychologique
o Multiplicité des protocoles post-chirurgicaux
o Risque prégnant d’interférence dû à la présence de nombreux professionnels de santé, et d’aidants
o Contexte social : revenus souvent faibles, isolement professionnel, déplacement multiples, pression
environnementale, âge (> 65 ans)
o Risque de « perdus de vue » : échecs secondaires, complications de la chirurgie bariatrique
o Nécessité de soins à long terme : sur des décennies
o Soins nécessaires non remboursés ( psychothérapie, diététique…)
Pertinence du SSR dans la filière de soins
MCO
SSR
o PEC aiguë de novo de la maladie et des complications
o
Met en œuvre et coordonne le projet thérapeutique
o Définit un projet thérapeutique
o
Développement durable de la PEC pluridisciplinaire
o Médicale,
o Soignante,
o Hygiéno-diététique, Activité Physique
Adaptée
o Kinésithérapie – Ergothérapie - Orthophonie
o Nutritionnelle,
o Psychologique, Psychiatrique
o Sociale,
o Éducative (ETP)
o
Préparation du retour à Domicile
o Réseaux
o Aidants (Associations, Famille, …)
o Initie une éducation thérapeutique
o Propose un protocole post médical et/ou chirurgical
Quelques atouts au Méditerranée
o Équipes pluridisciplinaires motivées
o Très bonne connaissance des pathologies chroniques,
o Expertise dans la nutrition
o Programme d’Éducation Thérapeutique du Patient autorisé
o Équipements adaptés
o Polyvalence des équipes (Soins Palliatifs, Soins de Suite Lourds)
Les Intervenants Hospitaliers
Hôpital Nord : Service d’endocrinologie, nutrition et maladies métaboliques
Professeur Anne Dutour - Meyer
Pôle référent régional pour les obésités sévères ou massives et multi-compliquées
SSR Le Méditerranée : Service D.M.E.
Dr Patrick BLANC
Spécialisé dans le Traitement des Affections des Systèmes Digestif Métabolique et Endocrinien
Programme d’éducation thérapeutique du patient autorisé
Identifié par l’A.R.S. comme établissement SSR pouvant accueillir les cas les plus graves d’obésité
chez la personne adulte
Filière de soins inscrite dans la convention de partenariat spécifique
AP-HM / SSR Le Méditerranée
Parcours du Patient candidat à la Chirurgie Bariatrique
Médecin traitant
Hôpital NORD Sce Pr. DUTOUR-MEYER
Évaluation
clinique
1ère RCP
2ième RCP
PEC pré
chirurgicale
Acte
chirurgical
PEC suites
opératoires
PEC postchirurgicale
coordonnée
Clinique Le Méditerranée Sce DME Dr P. BLANC
• Médecin traitant
• PEC Ambulatoire
• Réseaux
• Associations
• Aidants
Se doter des outils nécessaires
•
Créer un service spécialisé : 30 lits
•
Donner les moyens temporels aux différents
professionnels de santé et autres intervenants
•
Définir un programme éducatif pluridisciplinaire
adapté et autorisé par l’A.R.S.
o
Équipe de 6 intervenants formés à l’E.T.P.
Se doter des outils nécessaires
Équiper le service avec
du matériel adapté
o
o
o
o
o
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o
Lit 120cm - 270 kg
Mobilier de douche
Fauteuil roulant adapté
Soulève malade
Système de pesée
Oxygène mural
Matériel de rééducation
• Tapis de marche
• Ergocycles
• Attelle de mobilisation
de genou Kinetec …
Facteurs limitants de la filière de soins
• Disponibilité des acteurs
o
o
o
o
o
Médecins de ville
Acteurs du MCO
Acteurs du SSR
Réseaux – Associations de patients
Partenaires sociaux
• Consumérisme médical
o
o
o
Adhésion du patient dans son projet thérapeutique (« J’ai lu sur internet … »)
Acceptation de la dimension psychosociale de la maladie chronique
Fuite du patient (causes multiples)
• Coût des équipements
o
135 k€
• Multiplicité des protocoles de prise en charge
Merci pour votre attention