En attente - Les Jeudis de l`Europe
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LA DYSPNEE Devant une Dyspnée Aigue • Apprécier la gravité de la situation • Mise en œuvre des gestes d’urgence • Etablir un diagnostic étiologique • Proposer un traitement Vision « généraliste » de l’Interniste Devant une Dyspnée aigue • 1° partie – Echelles de mesure – Examen clinique – 5 situations aigües /Hospitalisation – Différencier problèmes cardiaques et respiratoires • 2° partie – 4 ou 5 cas cliniques ECHELLES DE DYSPNEE • Nombreuses échelles • Toujours une part de subjectivité • Très utiles pour évaluation objective de la dyspnée dans études scientifiques Laquelle choisir? ECHELLES DE DYSPNEE • • • • • • • NYHA BMC (British Medical Council) Echelle de Borg Test de marche de 6 minutes Echelle visuelle analogique St Georges Respiratory Questionnaire Score de Bode (BMC, VEMS, BMI, Test marche 6 mn) • …………. NYHA, ancienne, peu reproductible, cardio Grades Commentaires NYHA 1 Aucune limitation d’activité. Patient Asymptomatique NYHA 2 Pas de limitation au repos mais limitation légère ou modérée pour des activités normales pour l'âge NYHA 3 Pas de limitation au repos mais limitation marquée pour des activités inférieures à la normales pour l'âge NYHA 4 Limitation au moindre effort ou au repos BMC, notion effort, pneumo Stade Commentaires Stade BMC 0 Dyspnée pour un effort intense (> 2 étages) Stade BMC 1 Dyspnée pour une marche rapide ou légèrement en pente Stade BMC 2 Dyspnée survenant sur terrain plat en suivant quelqu’un de son âge Stade BMC 3 Dyspnée obligeant le patient à s’arrêter pour reprendre son souffle au bout de 100 m sur terrain plat Stade BMC 4 Dyspnée au moindre effort (habillage, douche, repas…), ne peut quitter la maison Echelle de Borg, simple, type EVA Evaluation Intensité de la sensation 0 Nulle 0,5 Très , très légère 1 Très légère 2 légère 3 Modérée 4 Un peu forte 5 Forte 6 7 Très forte 8 9 Très très forte 10 Maximale Dyspnée aigue Rôle primordial de l’examen clinique • Interrogatoire – Circonstances de survenue – Facteurs déclenchants – Médicaments, toxiques, Habitude • Examen pulmonaire • Asymétrie du MV • Crépitants • Autres bruits ronchus, sibilances • Examen cardio vasculaire +++ – IVG – CPA - hémodynamique Situations Cliniques Aiguës • • • • • Syndrome de Détresse respiratoire Aigue Obstruction des VAS Embolie Pulmonaire Crise d’Asthme Aigue Pneumothorax • Qui vont conduire à l’hospitalisation SDRA • Résulte d’une agression (inhalation, sepsis, transfusion, embolie…) • Tableau clinique d’un OAP • Signes de Gravité+++ – Polypnée (Recrutement des muscles inspiratoires et expiratoires, Respiration abdominale paradoxale) – CYANOSE – Troubles neuro: bradypnée, agitation, troubles de la vigilance – Signes cardio vasculaire: HTA, CPA puis signe de choc SDRA • Urgence thérapeutique • Risque arrêt cardio respiratoire – ECHO cardiaque: Pas IVG avec hypercinesie et Fe > 50% – Hypoxie réfractaire Hospitalisation Situations Cliniques Aiguës • • • • • Syndrome de Détresse respiratoire Aigue Obstruction des VAS Embolie Pulmonaire Crise d’Asthme Aigue Pneumothorax OBSTRUCTION des VAS • • • • Circonstances évocatrices (Bébé, sujet âgé) Patient ne peut ni parler ni tousser ni respirer Cyanose rapide Perte de connaissance • Claques dans la région inter scapulaire avec paume de la main X 5 • Manœuvre d’HEIMLICH X 5 Situations Cliniques Aiguës • • • • • Syndrome de Détresse respiratoire Aigue Obstruction des VAS Embolie Pulmonaire Pneumothorax Crise d’Asthme Aigue EMBOLIE Pulmonaire • • • • Parfois ATCD MTE Contexte: alitement, chirurgie, cancer Auscultation et Rx souvent Normales Parfois fébricule, tachycardie, douleur latero thoracique, Cœur Pulmonaire Aigue Une injection HBPM en Urgence Angio scanner Thoracique de petites anomalies… Situations Cliniques Aiguës • • • • • Syndrome de Détresse respiratoire Aigue Obstruction des VAS Embolie Pulmonaire Pneumothorax Crise d’Asthme Aigue Pneumothorax • • • • • Sujet plutôt jeune TABAC, Cannabis Début très Brutal, notion effort possible Douleur Abolition MV et vibrations vocales Rx Thorax : hyperclarté délimitée par la ligne pleurale Index de Light (mesure le % du PNO) PNEUMOTHORAX • Si PNO < 20%: – REPOS si proximité centre de soins et bonne compréhension – Exsufflation aiguille. 50% succès (hospitalisation) • Si PNO >20%: HOSPITALISATION – Exsufflation – Drainage (3 à 5 jours Hospitalisation) Pneumothorax • Problème des récidives – Drainage (15-20%) – Talcage (8%) – Pleurectomie (2%) Attention certaines activités (pilote, alpiniste, parachutiste, plongée sous marine…) Situations Cliniques Aiguës • • • • • Syndrome de Détresse respiratoire Aigue Obstruction des VAS Embolie Pulmonaire Pneumothorax Crise d’Asthme Aigue Crise ASTHME • Reconnaître crise Asthme – ATCD asthme – Atopie personnelle – Exposition (graminées, poussière, pollution, professionnelle) – Infection en cours: ORL++, pulmonaire – Tabac (passif ou actif) – RGO CRISE ASTHME • • • • • Accès dyspnée sifflante Début brutal , volontiers nocturne Dyspnée expiratoire, pas modification hémodynamique Toux sèche initiale fréquente Sibilances (+++), Ronchi – ou silence auscultatoire Rx thorax CRISE ASTHME • Signes de GRAVITÉ – – – – – Agitation ++ ou somnolence Augmentation de la fréquence respiratoire (>30) Pouls > 120/mn Disparition des sibilances SaO2 < 91% HOSPITALISATION CRISE ASTHME • Quel traitement? – Beta mimétique courte durée action à répéter X 3 (SALBUTAMOL) – Corticoïdes Inhalée et per OS dose forte – Revoir Traitement de fond et prévention Prévoir Cs Pneumo DYSPNEE CHRONIQUE Origine Maladies Pulmonaire • • • Cardiaque • Insuffisance cardiaque gauche,, cardiomyopathie, valvulopathie Hypertrophie ventriculaire gauche, hypertrophie septale • Infarctus du myocarde, Coronaropathie, • atteinte péricardique,, troubles du rythme Ni pulmonaire Ni cardiaque • • • • • BPCO, Asthme, Cancer, Bronchectasie, Maladie thrombo embolique, PID, HTAP, Epanchement pleural, Paralysie diaphragmatique, lésions vertébrales, Déformation scoliotique…. Déconditionnement à l ‘effort, obésité, Reflux gastro oesophagien, Anémie sévère, Acido cétose diabétique, Cirrhose du foie, Dysthyroidie, Douleur, myasthénie, Sclérose latérale amyotrophique, Syndrome de Guillain Barré, AVC, Obstruction des voies aériennes (polypes nasaux, grosses amygdales, tumeurs ORL, goitre thyroïdien, epiglotite, oedeme de Quincke), anxiété, stress…. Critères pour Origine cardiaque • Arguments cliniques: Dyspnée, tachycardie, bruit de galop, stase pulmonaire, turgescence jugulaire • Arguments paracliniques: cardiomégalie, Dosage des (Pro)BNP • Arguments thérapeutiques: diurèse et perte poids après TTT diurétique Gold standard: Echographie cardiaque Marqueurs biologiques • • • • Peptides natriurétiques Pro BNP ou BNP Normaux = pas d’insuffisance cardiaque Elevés: très utiles dans le diagnostic positif de l’Insuffisance Cardiaque Chronique – Surtout si augmentation > 50% / valeur antérieure – Index efficacité thérapeutique – Et Absence autres causes MAIS « faux » positifs • Insuffisance rénale • ACFA • EP Sepsis SCA • AUTRES • Sd paranéoplasique • Addison • Cushing • Cirrhose avec ascite • Hyperaldostéronisme primaire DEFINITION de l’insuffisance Respiratoire • Impossibilité pour le système respiratoire de maintenir les gaz du sang normaux • GAZ du Sang+++ Diagnostic clinique • DYSPNÉE effort puis repos • SF neuro: céphalées, insomnie nocturne, asthénie diurne ou hyper somnolence • Signes cardiaques à prédominance droite • PaO2<60mm Hg et SaO2<90% • Relation PaO2 et SaO2 (non linéaire) • Intérêt de la PaCO2 pour le diagnostic étiologique Quels Examens? • • • • GAZ du SANG indispensable++++ Rx thorax NFS (anémie ou polyglobulie) EFR (Sd Restrictif ou Obstructif) • Epreuve de marche 6 mn • TDM Thorax Non cardiaque, Non Respiratoire • • • • • Cirrhose hépatique Anémie++ Acido cétose diabétique Hyperthyroïdie ou hypothyroïdie Obstruction ORL (polypes nasaux, grosses amygdales, tumeur)+ Non cardiaque, Non Respiratoire • Troubles neurologiques: SLA, myopathie, Myasthénie • Reflux gastro oesophagien • Douleur • Obésité (IMC > 40) • Déconditionnement à l‘effort • Causes psychologiques (anxiété, stress…) DYSPNEE CHRONIQUE • Examen clinique déterminant Mais les examens complémentaires peuvent être utiles • Soit plutôt cardiaque –ECG, Pro BNP –Echographie cardiaque • Soit plutôt Pulmonaire – Gazométrie (ou SaO2) – EFR – Rx thorax • ni cardiaque, ni pulmonaire –NFS, TSH, CRP, BNP, D Dimères, –Bilan ORL, avis neuro • Cas difficiles –TDM Thorax –Epreuve effort DYSPNEE CHRONIQUE • Surtout la BPCO et l’insuffisance cardiaque • Toujours évoquer EP • Parfois Déconditionnement à l’effort • OBESITE morbide si IMC>40 • Et plein d’autres causes que l’on ne doit pas oublier avant d’évoquer • Les causes psychogènes très rares 1° Cas Clinique • Patient de 75 ans • HTA, Dyslipidémie, Tabagisme (32 PA), IMC: 32 • Prothèse hanche 09/ 2013, Rééducation SSR • Hospitalisé en Urgence le 12/01/2014 pour douleur thoracique • Dyspnée effort progressive depuis 3 mois, Examen: auscultation normale, diminution du MV, éclat B2, RHJ • • • • • • • Rx Thorax: Normale, cardiomégalie (ICT:0,50) ECG: BBDi, Tr repolarisation Echo cardiaque: Fe: 52%, HTAP 62 mm Hg Hb: 108 avec VGM :108 Créatinine 132 Pro BNP 512 (N<450) D Dimère 980 (n<350) PaO2: 58 mm Hg, SaO2: 92 % • Quel diagnostic le plus probable à ce stade ? • Quel examen pour confirmer le diagnostic? • • • • Doppler Veineux pas de TVP Scintigraphie venti-perf non interprétable EFR: Sd obstructif modéré (25%) TDM thorax (ss inj) : emphysème sommets, 3 foyers de condensations, • Quitte les urgences avec RV en Cardio • pour Cathétérisme droit, • Enregistrement Polysomnographie • et discussion pour coronarographie Etonné? • Retour aux Urgences 3 jours plus tard pour 1 malaise survenu au domicile • Signes de CPA – SaO2 85% avec PaO2 52% et PcO2 à 35% • Angio TDM confirme EP bilatérales • Echo Cardiaque réalisée le lendemain montre HTAP à 78 mm Hg • Y penser, Y penser, Y penser, Y penser, Y pen • Angio scanner : Gold standard • Scinti Pulmonaire Perfusion/ventilation négative ELIMINE une EP • DVMI négatif pas de valeur • Clinique: – 50% Faux positifs et 50% faux négatifs – mais terrain, circonstances, ATCD+++ PREVENTION+++ 2°Cas Clinique • Homme de 67 ans, qui se présente en consultation pour une Dyspnée (moindre effort) récente • 40 p/année, DNID • Petite toux peu productive, point de côté, fièvre 38°8 depuis la veille au soir • Examen: 39°2, TA: 124/58, FR: 26, Pouls: 98 • Petit foyer Crépitants base Dte, au milieu de ronchus diffus • Diagnostic évident** Les Bonnes Questions • Exacerbation d’une BPCO ou Pneumonie? • Problème Viral ou Bactérien? • Prise en charge Ambulatoire ou Hospitalisation? Quels sont les bons arguments? Exacerbation d’une BPCO ou Pneumonie • Facteurs déclenchants: – Non infectieux: ACFA, poussée Ins. Cardiaque, EP, RGO, Sédatifs, Tabac, bronchospasme – Infectieux: virale, bactérienne, • Toujours TTT symptomatique – Bronchodilatateurs et kiné respiratoire Antibiotiques? – OUI • si >4 Exacerbations /an, • ATCD pneumonie, • Comorbidité, TTT immunosuppresseurs, • Hypoxie SaO2<92%, • VEMS/CV <70% – NON mais avoir de bons arguments et surveiller++ Quels Examens complémentaires? Critères de GRAVITÉ • Atteinte fonctions vitales – FR>30, POULS>120, TA< 90/60 – Troubles de conscience • Hyper (>40°c) ou Hypothermie (<35°c) • Précarité sociale/économique/familiale • Comorbidité (Diabète, cirrhose, Cancer, immunodépression… • Vomissements, pleurésie, abcès Doit conduire à l’HOSPITALISATION rapide Quels EXAMENS? • Radiographie thorax • Biologie: NFS, CRP, Procalcitonine • Hémocultures (Hémocultures, Bacterio des crachats, Sérologies) • Scanner THORAX Hospitalisation ou traitement ambulatoire? Radio du Thorax Radio du thorax • Permet de poser le diagnostic • Vérifie l’absence de signe de gravité: pleurésie, abcès, étendue de la pneumopathie • MAIS 2 à 7% des pneumonies à un stade précoce ont une radio pulmonaire NORMALE Biologie • NFS – Franche hyperleucocytose (>18 000) est en faveur d’un processus bactérien • CRP – Valeurs basses plutôt contre une origine bactérienne – Mais peu de valeur d’orientation entre Pb viral ou bactérien • Procalcitonine – Etudes contradictoires Bactériologie • Bacterio des crachats – peu sensible et peu spécifique – Ne modifie l’antibiothérapie initiale • HEMOCULTURES – le vrai gold standard – Mais positives dans 2% des PAC ambulatoires et 6% en hospitalisation • Sérologies – AG Légionnelle urinaire – AG Pneumocoque urinaire – Sensibilité de 80% , spécificité > 90% Uniquement en hospitalisation Autres Examens • TDM Thorax – En cas de doute diagnostique (EP….) ou Rx initiale Normale – A la recherche d’une complication +++ • EFR – Inutile pendant l’épisode aigu – Intéressante si notion de BPCO sévère antérieure avec VEMS/VC<70% QUE FAIRE en réalité? • Clinique peu informative pour distinguer infection virale/bactérienne • Bactériologie inutile en ville • Biologie standard peu spécifique QUE FAIRE en réalité? MAIS • • • • • Terrain Co morbidités Contexte épidémiologique Considération socio économique Institutionnalisation Qui vont nous faire décider de la mise en route d’une AB 3° cas clinique • Homme, 72 ans • FR: DNID, hypercholestérolémie, HTA, AOMI – Tabac, alcool interrompus depuis 12 ans • Myocardiopathie ischémique avec SCA en 2012 avec angioplastie et stent sur IVA et Cx • ACFA sous AVK • Aggravation de la dyspnée depuis 3 mois avec gène très invalidante depuis 10 jours • Réapparition douleurs angineuses qui l’amène à voir son généraliste • Réduction périmètre marche < 20 m • • • • • • • • Pâleur cutanée OMI 2 Membres inf., inflammatoires Stade IV NYHA Angor effort (habillage, marche lente) Pas de signe de CPA TA 124/82, pouls 78 (Ss BB), FR 23/mn repos Crépitants deux bases, pas foyer, ronchus++ « tout va bien », pas envie d’être hospitalisé QUE FAIRE? • Cs Cardio: poussée IVG – Renforcement TTT diurétique et BB Aucune amélioration hémodynamique MAIS – Echo cœur: Fe 62%, pas HTAP, pas dysfonction systolodiastolique ET – – – – – NFS: 85g/l Hb avec VGM 120, Hte 28%, ferritine élevée 851, Coef de saturation abaisée à 18%, créatinine 68 mMol/l, Glycémie 15,6 mMol, INR: 3,6, CRP 58mg/l, protéinurie 0,28 g/24H HOSPITALISATION Chercher un lien entre • Anémie ? • Gros OMI inflammatoire? • Poussée insuffisance cardiaque avec angor? • Décompensation diabète? « Tout Va Bien » Anémie Macrocytaire • Hémolyse: Augmentation LDH , effondrement Haptoglobine, Coombs négatif • Carence en Vitamines: Baisse Vit B9 et Vit B12, réticulocyte>100 000, augmentation de la gastrinémie, • Sous vit B12 et B9, amélioration de l’anémie, avec normalisation des LDH, Haptoglobine Confirmant Anémie carentielle « Biermerienne » Anémie Inflammatoire • Sd inflammatoire: • élévation de la CRP et de la ferritine • lié à une poussée d’insuffisance veno lymphatique avec surinfection • Doppler veineux confirme absence de TVP • Tout s’améliore sous AB, soins locaux (surélévation M inf,pommade Dalibour, contention veineuse…) Anémie par hémorragie • Probable saignement digestifs : – reprise interrogatoire: méléna > 3 jours, sous AINS pris pour les douleurs des jambes – Hemocult + – INR >3,0 • Lésions digestives à la gastroscopie: gastrite fundique , micro ulcérations superficielles, antrite érythémateuse, duodénite érosive ; En Conclusion • Dyspnée chez un cardiaque: toujours rechercher une cause CARDIAQUE Insuffisance coronaire++++ • Mais rechercher d’autres facteurs déclenchants: ACFA, EP, tabac, Infection, anémie… 4° Cas Clinique • Homme de 63 ans • Tabac (12 PA), DNID (HbA1c 9,4%), Cholesterol • SCA en 09/2009: athérome coronarien diffus avec stent actif bifurcation IVA-diagonale • Rééducation 4 semaines centre adapté Evolution douloureuse…… • Survenu de différents épisodes de dyspnée à l’effort, douleurs atypiques qui conduiront à la réalisation d’Epreuve Effort (X3), scinti myocardique (X2) et coronarographie (X2) entre 2010 et 2014 – normaux • Modifications thérapeutiques: diminution des Beta Bloquants, augmentation des dérivés nitrés, calci bloquant et autres ….qui n’auront aucun effet sur la douleur Avis interniste • • • • • • • • • • • 1,76 – 89 kg (+ 8 kg en 3 ans) TA 182/86 Dyspnée et non une douleur Examen cardio pulmonaire normal Holter ECG et Holter TA Normaux Gastroscopie : pas de RGO, pas oesophagite EFR : léger sd restrictif (-25%) Echo cardiaque: Fe 62% sans HTAP Amyotrophie (EMG Normal) ORL Normal BIO normale AU TOTAL Douleur, en fait dyspnée • Prise de poids • Amyotrophie • Syndrome restrictif modéré • Réduction tout effort • Dépression et stress Investigations cardio pumonaire, métabolique et neurologique rassurante QUE penser? • Spirale du Déconditionnement – Gène (vraie dyspnée) entraine réduction de l’effort, (activité sportive, marche, montée escalier, …) • aboutissant à une inactivité physique permanente, avec état de stress++, prise de poids, diminution des capacités d’effort des muscles et du cœur – Impose un reconditionnement progressif et encadré à l’exercice physique • et un soutien psychologique 5° CAS Clinique • • • • • Homme de 66 ans Veuf, 2 enfants PR traitée par Corticoïde, MTX depuis 2002 DNID, HTA bien contrôlés Premier malaise sans PC, refus de prise en charge • 3 jours plus tard, fille appelle les pompiers devant Dyspnée Aigue Admission aux Urgences • ACFA – Avec crépitants 2 bases, Galop, TJ – Cardiomégalie et surcharge 2 bases – TA: 95/62, PaO2: 58 mm Hg, SaO2: 91%, – ECG: ACFA avec fréquence ventriculaire 125/mn – Pro BNP: 350 (N<300); Dimères: 870 (N<500) – Quels diagnostics? Quels explorations? • DVMI: Pas de TVP • Angio TDM Thorax: Pas EP • Echo cardiaque: pas de thrombose auriculaire, Fe: 48% • Traitement anticoagulant • Réduction ACFA par CEE Retour rythme sinusal • Passe en secteur médecine – Dyspnée progressive depuis 4 mois – Crépitants 2 bases – Contrôle Echo amélioré: Fe à 55% – Pro BNP inchangé: 475 – Dégradation fonction rénale: Créatinine: 112 • Accès dyspnée aigue/USI pour le WE • Coronarographie quasi normale (USI) • Pas de contexte EP, ni sepsis • Renforcement thérapeutique (digitalodiurétique , VNI lors d’un épisode de désaturation avec PaO2 > 50 mm Hg) partiellement efficace • TDM confirme une Pneumopathie interstitielle diffuse PID • Présence de nodules tailles variables, diffus, non confluents, non systématisés • - TDM qui fait le diagnostic Mais la Rx peut être subnormale Pneumopathie Interstitielle Diffuse • Mode de survenue soit aigue – Sepsis si fébrile – Poussée insuffisance cardiaque si non fébrile • Soit sub aigue ou chronique – Fibrose pulmonaire, Pneumoconiose – Sarcoïdose, connectivite – Lymphangite carcinomateuse – Toxique ou médicamenteux – Insuffisance cardiaque PID Subaigüe ou Chronique • histoire clinique examen clinique scanner thoracique en haute résolution EFR + DLCO Si pas de diagnostic • fibroscopie bronchique avec LBA + biopsies bronchiques (si suspicion de sarcoïdose ou de lymphangite carcinomateuse) • biopsie pulmonaire chirurgicale à discuter*** • Reprise de l’interrogatoire: diagnostic? PID / Methotrexate • Pas de critères cliniques • LBA: hypercellularité, alvéolite lymphocytaire, mastocyte ++ • Diagnostic d’élimination qui repose sur un faisceau d’arguments • www.pneumotox.com • Déclaration 6° Cas Clinique • Femme de 42 ans • Prise en charge pour dyspnée croissante depuis 6 mois • IMC 38 (94 pour 161), migraine, HTA (Sectral) • SS Rao 3/6, sur Rao connu depuis 3 ans • TA 170/81, • Rx: Surcharge vasculaire 2 bases Quel est votre Diagnostic? • régime, diurétique • 6 mois plus tard: persistance de la dyspnée. Arrêt Beta Bloquant • 12 mois plus tard: douleur thoracique et persistance de la dyspnée • Bilan Cardio – Echo cœur: IT grade 2, Rao moyennement serré Fe 62%, HTAP 55 mm Hg Votre Diagnostic? • Bilan Pneumo – Test Marche 376m, ss désaturation, – EFR sub normale – Angio TDM élimine EP et PID • Bilan Cardio – Coronarographie: coronaire normale, valvulopathie peu significative – Cathé Dt: PAPs 35mmHg, Res Vasc P260 (N<240) HTAP post cap CLASSIFICATION des HTAP (2014) • Groupe 1 : hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) idiopathique, familiale ou associée à une condition sous jacente • • • • • -Associée à Connectivite, infection HIV, Hypertension portale, Anorexigènes et drogues Cardiopathie congénitale avec shunt - Autres (Dysthyroidie, maladie de Gaucher, hémoglobinopathies,, télangiectasie héréditaire) Associée à une atteinte veineuse/capillaire : Maladie veino-occlusive, Hémangiomatose capillaire Hypertension pulmonaire persistante du nouveau-né • Groupe 2 : hypertension pulmonaire associée à une cardiopathie gauche • Cardiopathie dysfonction systolique ou diastolique, Valvulopathie gauche • Groupe 3 : hypertension pulmonaire associée aux maladies respiratoires / à l’hypoxie BPCO, Maladie interstitielle pulmonaire chronique, Pathologies respiratoires du sommeil, Hypoventilation alvéolaire Exposition chronique à l’altitude Anomalies du développement Groupe 4 : hypertension pulmonaire liée à une maladie thromboembolique chronique Groupe 5 : autres Sarcoïdose, histiocytose X, lymphangiomyomatose, compression vasculaire pulmonaire (adénopathies, tumeurs, fibrose médiastinale). syndromes myéloprolifératifs, splénectomie • • • • • • • • • Le Bilan se poursuit • Bilan Médecine Interne – Bilan immuno: pas connectivite – Polysomnographie N – Reprise interrogatoire: prise de Médiator pendant 2 ans, 10 ans auparavant – TSH N, VIH négatif • Bilan Cardio 12 mois plus tard – Aggravation dyspnée – Aggravation de l’HTAP Rao serré / Bio prothèse HTAP Approche diagnostic et étiologique: NYHA, Echocardiaque, angio TDM, Evaluation de la séverité: test de marche 6 mn, Cathe droit Traitement: AVK, Diurétique,, Digitaliques (si ACFA), Calcium bloquant (Test NO) Traitement spécifique: Dérivés de l’Epoprosténol, Tracleer (PO), Ilomedine (IV) pour les stades 3 ou 4 médiator • Référentiel HAS • Surveillance Echographique de toute femme ayant eu une consommation d’Anorexigène de type MEDIATOR Merci • Diaporama disponible – Responsable Jeudi de l’Europe – Dr Bachet – Clinique Charcot • [email protected] • Tel: 04 72 85 95 04 FIN DYSPNEE AIGUE • Décompensation aigue d’un contexte Chronique – Soit PNOThorax, EP, Obstr. VAS, Asthme – Mais aussi • • • • • • Infection Dysfonction cardiaque Problème neurologique Traumatisme Médicaments ou toxiques Troubles métaboliques
