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Réanimation 12 (2003) 37–45
www.elsevier.com/locate/reaurg
Mise au point
Les fibroses pulmonaires en réanimation
Pulmonary fibrosis in the intensive care unit
T. Fumeaux, C. Rothmeier, P. Jolliet *
Division des soins intensifs de médecine, département de médecine, hôpitaux universitaires de Genève, rue Micheli-du-Crest 24, 1211 Genève 14, Suisse
Résumé
Introduction – La fibrose pulmonaire idiopathique et les fibroses pulmonaires associées aux maladies systémiques sont les pneumopathies
interstitielles diffuses les plus fréquentes. Ces pathologies évoluent généralement lentement mais irrémédiablement vers une insuffisance
respiratoire terminale. Elles peuvent également se compliquer d’une insuffisance respiratoire aiguë sévère, avec ou sans cause évidente.
L’admission en réanimation pour un soutien respiratoire peut alors se discuter.
Actualités et points forts – Peu de données de la littérature décrivent l’approche diagnostique et thérapeutique de l’insuffisance respiratoire
aiguë sévère du patient présentant une fibrose pulmonaire. Quelques séries rétrospectives récentes permettent d’apporter un éclairage plus
précis sur cette prise en charge, qui se révèle difficile. La ventilation mécanique invasive aboutit le plus souvent au décès du malade, en dépit
des traitements immunosuppresseurs ou antibiotiques.
Perspectives et projets – L’insuffisance respiratoire aiguë sévère des patients présentant une fibrose pulmonaire est grevée d’une mortalité
élevée. Une stratégie ventilatoire peu agressive, comparable à celle proposée dans le syndrome de détresse respiratoire de l’adulte, pourrait
permettre de diminuer les lésions induites par la ventilation mécanique susceptibles d’endommager ces poumons fragilisés. L’évaluation
d’une telle approche par des études prospectives, même si elle paraît difficile, pourrait permettre de savoir si, lors de fibrose pulmonaire,
l’amélioration du pronostic constatée dans le SDRA se confirme.
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Introduction – Idiopathic pulmonary fibrosis and pulmonary fibroses associated with systemic diseases are the most frequent diffuse
interstitial pulmonary diseases. These conditions usually evolve slowly but irrevocably towards terminal respiratory failure. Their clinical
course can also be complicated by episodes of severe acute respiratory failure, whose cause is not always obvious. Admission to the intensive
care unit for respiratory support can then be discussed.
News and facts – Few data in the literature have described the diagnostic and therapeutic management of acute respiratory failure in
patients with pulmonary fibrosis. Recent retrospective series shed some new light on this management, underlining its difficult nature.
Mechanical ventilation generally leads to the patient’s death, despite anti-infectious and immunosuppressive treatments.
Perspectives and projects – The mortality rate of acute respiratory failure in patients with pulmonary fibrosis is very high. A non aggressive
ventilatory strategy, such as proposed in the acute respiratory distress syndrome, could lead to a decrease in the ventilator-induced lesions that
possibly occur in these fragile lungs. Only prospective studies, which would be difficult to set up, could evaluate the impact of such a
ventilatory approach on mortality.
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved.
Mots clés : Fibrose pulmonaire ; Insuffisance respiratoire ; Respiration artificielle ; Soins intensifs ; Mortalité
Keywords: Pulmonary fibrosis; Respiratory insufficiency; Artificial respiration; Critical care; Mortality
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (P. Jolliet).
© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
PII: S 1 6 2 4 - 0 6 9 3 ( 0 2 ) 0 0 0 0 7 - 5
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T. Fumeaux et al. / Réanimation 12 (2003) 37–45
Tableau 1
Pneumopathie interstitielle diffuse secondaire à une cause identifiable
Pneumoconioses (agents minéraux)
Pneumopathies d’hypersensibilité (antigènes organiques)
Pneumopathies médicamenteuses (immunosuppresseurs, cytostatiques,
anti-infectieux)
Infections (bactéries, virus, champignons, parasites)
Radiations
Néoplasies (lymphangite carcinomateuse)
Agents toxiques (paraquat, gaz moutardé soufré)
Rejet de greffe sur atteinte organique (hépatopathie, cardiopathie, urémie,
maladie intestinale inflammatoire)
PID de cause inconnue ou idiopathique
Pneumonies interstitielles idiopathiques (anciennes alvéolites fibrosantes)
Sarcoïdose
Connectivites
Autres vascularités et granulomatoses
Pneumonie à éosinophiles
Histiocytose X
Pathologies familiales et héréditaires
Thésaurisomoses (maladies de surcharge, amyloïdoses, protéinose
alvéolaire)
Classification étiologique des pneumopathies interstitielles diffuses
(adaptée de Crystal [2])
1. Les fibroses pulmonaires : généralités
1.1. Les pneumopathies interstitielles diffuses (PID)
Les fibroses pulmonaires font partie des pneumopathies
interstitielles diffuses (PID), qui regroupent plus de 200
affections (Tableau 1) [1,2]. Les PID résultent d’un processus « inflammatoire » diffus, souvent fibrosant, atteignant de
façon prédominante l’interstice pulmonaire. Elles s’accompagnent fréquemment de lésions des voies aériennes, des
alvéoles ou de la paroi des vaisseaux. On distingue des
modes d’évolution aigu et chronique et des formes primaires
ou secondaires. Les PID se traduisent cliniquement par des
symptômes non spécifiques, dominés par la dyspnée et la
toux et sont caractérisées radiologiquement par un infiltrat
interstitiel diffus. Même si les mécanismes pathogéniques
précis ne sont toujours pas élucidés pour la plupart des PID et
que leur étiologie est souvent méconnue, les facteurs exogènes, surajoutés à la sensibilité individuelle, jouent probablement un rôle fondamental.
1.2. La fibrose pulmonaire idiopathique (FPI)
Le terme de fibrose pulmonaire idiopathique ou alvéolite
fibrosante cryptogénique, regroupait jusqu’à récemment toutes les pneumonies interstitielles idiopathiques (à ne pas
confondre avec le terme générique de pneumopathies interstitielles diffuses ou PID). Mais, au vu de l’hétérogénéité des
atteintes histologiques, correspondant à des évolutions cliniques très diverses, une nouvelle classification a récemment
été établie par l’American Thoracic Society et l’European
Respiratory Society (Tableau 2) [3]. Cette classification se
fonde essentiellement sur des critères histologiques, mais
elle souligne les liens entre l’atteinte histologique et les
caractéristiques cliniques et radiologiques de l’affection.
La fibrose pulmonaire idiopathique (FPI), terme réservé
de nos jours à l’atteinte histologique de type pneumopathie
interstitielle commune (usual interstitial pneumonia), est la
forme la plus fréquente des pneumopathies interstitielles
diffuses idiopathiques [4]. La conception actuelle de la pathogenèse de la FPI est celle de lésions épithéliales répétées,
qui induisent une prolifération fibroblastique progressive et
des dépôts de collagène [5]. La réaction inflammatoire ne
joue qu’un rôle secondaire dans l’apparition des lésions histologiques.
La FPI débute le plus souvent entre 60 et 70 ans par une
dyspnée d’effort d’apparition progressive, une toux non productive et parfois des signes généraux. Les râles crépitants
bilatéraux des bases type « velcro » sont toujours présents et
dans la moitié des cas on trouve un hippocratisme digital. La
cyanose et les signes d’insuffisance ventriculaire droite s’observent à un stade avancé de la maladie. La radiographie du
thorax et le scanner à coupes fines révèlent une atteinte
réticulaire prédominant aux bases. La biopsie pulmonaire
chirurgicale (par thoracoscopie ou à ciel ouvert) permet
d’établir le diagnostic histologique, en mettant en évidence
les atteintes caractéristiques de la pneumopathie interstitielle
commune, soit la coexistence de lésions d’âges différents,
réparties de manière non uniforme et des foyers de prolifération fibroblastique traduisant l’activité de la maladie. Le
diagnostic de la FPI repose en définitive sur l’association de
la clinique, des tests d’exploration pulmonaire, de l’image
radiologique, de l’histologie typique et de l’absence de cause
identifiable (Tableau 3) [6]. Le recours à la biopsie chirurgicale n’est pas toujours possible et le diagnostic définitif de
FPI peut alors être posé sur la base d’autres critères (Ta-
Tableau 2
Description histologique
Diagnostic clinique-radiologique-histopathologique
Pneumopathie interstitielle commune
Pneumopathie interstitielle non spécifique
Pneumopathie organisée
Dommage alvéolaire diffus
Bronchiolite respiratoire
Pneumopathie interstitielle desquamative ou pneumopathie à macrophages
alvéolaires
Pneumopathie interstitielle lymphocytaire
Fibrose pulmonaire idiopathique
Pneumopathie interstitielle non spécifique
Pneumopathie organisée cryptogénique
Pneumopathie interstitielle aiguë
Bronchiolite avec pneumopathie interstitielle
Pneumopathie interstitielle desquamative ou pneumopathie à macrophages
alvéolaires
Pneumopathie interstitielle lymphocytaire
Classification histopathologique et clinique des pneumonies interstitielles diffuses idiopathiques (selon l’ATS et l’ERS [3])
T. Fumeaux et al. / Réanimation 12 (2003) 37–45
Tableau 3
Avec histologie : 4 critères
• histologie de pneumonie interstielle commune
• exclusion d’une cause primaire :
C collagénose, toxiques, médicaments, facteurs environnementaux
• fonctions pulmonaires anormales :
C syndrome restrictif
C troubles des échanges gazeux
• anomalies radiologiques :
C opacité réticulaires aux deux bases avec peu d’images en ver dépoli
Sans histologie : 4 critères majeurs et au moins 3 critères mineurs
• critères majeurs :
C exclusion d’une cause primaire
C fonctions pulmonaires anormales
C anomalies radiologiques
C pas de diagnostic alternatif au lavage broncho-alvéolaire
• critères mineurs :
C âge supérieur à 50 ans
C dyspnée d’origine indéterminée et de début insidieux
C durée de la maladie de plus de 3 mois
C râles inspiratoire bi-basaux de type « velcro »
Critères diagnostiques de la fibrose pulmonaire idiopathique
bleau 3) [6]. Il n’existe pas à l’heure actuelle de traitement
spécifique affectant de manière significative l’évolution de la
FPI : en particulier, la réponse aux corticoïdes ou aux immunosuppresseurs est le plus souvent décevante [6]. L’évolution
progressive vers une insuffisance respiratoire terminale est la
règle et la survie à dix ans n’excède pas 10 %.
1.3. Les pneumopathies interstitielles diffuses
idiopathiques associées aux granulomatoses et aux
collagénoses
La sarcoïdose s’accompagne de lésions pulmonaire chez
plus de trois-quarts des malades et l’insuffisance respiratoire
représente la première cause de décès dans cette affection [7]. Les signes cliniques et radiologiques sont non spécifiques et similaires à ceux de la FPI. L’histologie est caractéristique de la granulomatose, avec une évolution vers la
fibrose diffuse.
Plus de plus de 5 % des patients présentant une collagénose vont développer une alvéolite évoluant vers la fibrose,
ce qui représente une cause importante de mortalité et de
morbidité. Les signes cliniques et radiologiques sont également peu spécifiques. Le pronostic des fibroses associées aux
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maladies systémiques dépend de la réponse au traitement de
la maladie de base, mais apparaît globalement comparable à
celui de la FPI [8].
La sclérodermie est la maladie du collagène qui s’accompagne le plus souvent d’une fibrose interstitielle diffuse, dont
le pronostic semble meilleur que celui de la FPI [9]. Dans la
polyarthrite rhumatoïde (PR), l’atteinte pulmonaire (pleurale
ou interstitielle) est l’atteinte extra-articulaire la plus fréquente. Une fibrose pulmonaire est présente chez 1 patient
sur 7 [10] et représente la deuxième cause de décès après
l’infection. Le pronostic est similaire à celui de la FPI, avec
une médiane de survie de 4 ans [11]. L’atteinte pulmonaire
est plus rare dans le lupus erythémateux disséminé [12] et le
pronostic dépend alors essentiellement de la réponse au traitement stéroïdien. La fibrose pulmonaire a également été
décrite chez les patients présentant une connectivite mixte ou
une polymyosite-dermatomyosite.
1.4. La pneumopathie interstitielle aiguë ou syndrome
de Hamman-Rich
Il s’agit d’une forme rare et parfois fulminante de pneumonie interstitielle diffuse idiopathique fibrosante, proche du
syndrome de détresse respiratoire de l’adulte (SDRA), mais
sans cause identifiable. Elle affecte le plus souvent des sujets
jeunes et se caractérise par une toux et une dyspnée évoluant
vers une insuffisance respiratoire aiguë en quelques jours ou
quelques semaines. On peut noter de la fièvre et une leucocytose chez de nombreux malades [13]. Deux-tiers des malades décèdent dans les deux mois [13]. La pathogenèse repose
probablement sur une lésion alvéolaire initiale majeure, ce
qui diffère des lésions minimes répétées de la FPI. La lésion
alvéolaire induit une prolifération fibroblastique diffuse, qui
peut se résorber chez une minorité de patients et permettre
ainsi la guérison.
2. Insuffisance respiratoire aiguë et fibrose pulmonaire
En dehors de quelques données anciennes, la prise en
charge en milieu de réanimation et le rôle de la ventilation
mécanique dans le traitement des décompensations respiratoires aiguës des patients présentant une fibrose pulmonaire
n’ont été que récemment décrits (Tableaux 4 et 5) [14–18].
Les modifications de la mécanique ventilatoire et des échan-
Tableau 4
Série
Patients (n) Durée de la maladie (mois)
Âge moyen (années)
CV
CPT
DLCO
PaO2/FiO2
PaCO2
Nava [17]
Stern [14]
Blivet [16]
Fumeaux [15]
Saydain [18]
Moyenne
7
23
15
14
32
–
ND
53
64
72
68
64
19
41
55
72
58
49
26
48
54
60
63
50
21
30
55
49
35
38
5,8
10,9
15,1
14,9
ND
11,7
8,4
6,4
7,3
5,5
ND
6,9
ND
ND
26,5
24,2
24
24
Caractéristiques des patients admis en réanimation pour insuffisance respiratoire aiguë compliquant une fibrose pulmonaire
ND : non disponible, CV : capacité vitale (moyenne du collectif) en % de la valeur prédite, CPT : capacité pulmonaire totale (moyenne du collectif) en % de
la valeur prédite, DLCO : capacité de diffusion du CO (moyenne du collectif) en % de la valeur prédite, PaO2/FIO2 : valeur moyenne à l’admission en kPa,
PaCO2 : valeur moyenne à l’admission en kPa
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T. Fumeaux et al. / Réanimation 12 (2003) 37–45
Tableau 5
Série
Étiologie identifiée
Infection
Sepsis
CST
AB
VNI
VM
Mortalité
Nava [17]
Stern [14]
Blivet [16]
Fumeaux [15]
Saydain [18]
Moyenne
ND
39
60
15
53
42
ND
21
40
0
31
23
ND
64
40
86
25
54
ND
39
ND
57
ND
48
ND
21
ND
100
ND
60
ND
ND
33
79
22
45
100
100
80
00
50
86
86
96
73
100
68
85
Évolution des patients admis en réanimation pour insuffisance respiratoire aiguë compliquant une fibrose pulmonaire (en % de la population totale)
ND : non disponible
Infection : présence d’une infection documentée ou probable à l’admission
Sepsis : présence d’un tableau de sepsis à l’admission
CST : traitement de corticoïdes introduit durant le séjour en réanimation
AB : traitement antibiotique introduit durant le séjour en réanimation
VNI : ventilation non invasive pratiquée lors du séjour en réanimation
VM : ventilation mécanique invasive instaurée lors du séjour en réanimation
ges gazeux [19,20] varient en fonction de l’étiologie de la
fibrose [21]. L’atteinte interstitielle entraîne une diminution
précoce de la capacité de transfert du CO (DLCO) [6] et une
hypoxémie progressive, entraînant une hyper-ventilation
compensatoire. Les fonctions pulmonaires révèlent un syndrome restrictif, avec une diminution de la Capacité pulmonaire totale (CPT) et de la Capacité vitale forcée (CVF). La
compliance pulmonaire ne diminue que dans les stades avancés de la maladie [6,20]. L’espace mort est le plus souvent
augmenté, sans diminution significative de la ventilation
minute, du fait de l’hyper-ventilation compensatoire. Enfin,
on peut mettre en évidence une diminution de la variabilité de
l’amplitude et de la fréquence de la respiration [22].
2.1. Mécanismes de l’hypoxémie
La diminution de la DLCO résulte de troubles de la diffusion de l’oxygène et de modifications du rapport
ventilation/perfusion (VA/Q) [6,23]. Les troubles de la diffusion proviennent d’une diminution de la taille effective du lit
capillaire pulmonaire et d’un épaississement de la barrière
alvéolocapillaire [19]. Toute altération de la barrière alvéolocapillaire peut aggraver l’hypoxémie, comme par exemple
lors d’œdème pulmonaire inflammatoire, hydrostatique ou
lésionnel. Les troubles du rapport VA/Q consistent essentiellement en une augmentation de l’admission veineuse et sont
plus importants dans la fibrose pulmonaire idiopathique
(FPI) que dans les formes secondaires de fibrose [21]. À
l’effort, la majoration de l’admission veineuse est le principal
mécanisme de l’aggravation de l’oxygénation, les troubles de
la diffusion ne participant que dans une moindre mesure.
Dans les formes peu sévères, la réponse vasoconstrictrice
hypoxémique permet un contrôle partiel des troubles VA/Q et
le maintien de la PaO2 de repos [24]. La perte de cette
réponse, par exemple en cas d’infection [25,26], majore
l’hypoxémie. L’hypertension de l’artère pulmonaire
(HTAP), est fréquente et résulte de la vasoconstriction hypoxique [27], sauf dans les formes secondaires aux collagénoses, où elle en est également la conséquence. L’HTAP peut
entraîner une dysfonction du ventricule droit chez un nombre
significatif de patients [28].
2.2. Mécanismes de l’hypercapnie
La ventilation minute est maintenue par le renforcement
de la performance des muscles inspiratoires, avec une augmentation de la fréquence respiratoire et du volume courant [6,29]. L’hypercapnie est donc rare et ne s’observe que
dans les phases terminales de la maladie ou lors d’épisodes
de décompensation aiguë : l’augmentation des résistances
et/ou de l’élastance peut alors surpasser la capacité d’adaptation des muscles et la respiration devient rapide et superficielle, avec une hypercapnie progressive. La diminution de la
performance des muscles, consécutive à la dénutrition, à
l’hypoxémie, à l’acidose, à une insuffisance cardiaque, ou à
une myopathie surajoutée, aboutit aux même conséquences.
Enfin, l’augmentation de l’espace mort, accompagnant la
progression de la maladie fibrotique ou résultant d’une pathologie pulmonaire surajoutée [6], peut également réduire la
ventilation alvéolaire effective.
2.3. Évolution de l’insuffısance respiratoire
L’insuffisance respiratoire évolue le plus souvent lentement et progressivement vers l’insuffisance respiratoire terminale. Si le caractère terminal de l’insuffisance respiratoire
est clairement identifié, la demande d’un soutien ventilatoire
en milieu de réanimation est rare. C’est donc le plus souvent
la progression rapide de l’insuffisance respiratoire, conséquence d’un événement intercurrent, qui conduit le patient en
réanimation. Mais il n’est pas toujours facile pour l’entourage familial et médical du patient de se prononcer sur le
caractère aigu ou terminal de la situation et certains patients
seront admis en soins intensifs sans identification ultérieure
d’une pathologie aiguë [14,15]. Même en l’absence de décompensation aiguë, les patients inscrits sur une liste de
greffe pour leur fibrose sont parfois admis dans l’attente de
l’intervention [14,17].
3. Causes d’insuffisance respiratoire aiguë lors
de fibrose pulmonaire
Les principales causes de morbidité et de mortalité de la
fibrose pulmonaire idiopathique ont été décrites [30], mais
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leur fréquence ne correspond pas à la situation à laquelle sont
confrontés les réanimateurs. Bien qu’elles soient moins décrites, il est probable que les causes de décompensation
aiguës sont très similaires dans les formes secondaires. En
réanimation, la cause de la décompensation respiratoire
aiguë n’est souvent pas clairement identifiée [14–16].
La progression de l’atteinte interstitielle, est la cause de
détérioration clinique la plus fréquente dans la FPI (39 %) et
s’accompagne de signes et symptômes non spécifiques [30].
Elle peut être brutale dans les phases terminales de la
maladie, faisant évoquer une décompensation aiguë
[14–16,18,30].
Les infections sont directement responsables du décès de
2 à 4 % des patients avec FPI [30] et d’un nombre significatif
de patients présentant une fibrose secondaire. En réanimation, cette proportion est probablement bien plus importante
[14–16,18], car l’association de la fibrose et des traitements
immunosuppresseurs fréquemment prescrits augmente le risque d’infection bronchopulmonaire. Leur documentation
bactériologique est souvent difficile [14–16,18] et nécessite
de nombreux prélèvements (hémocultures, coloration de
Gram et culture des expectorations, des aspirations trachéales ou mieux d’un prélèvement bronchoscopique), voire des
techniques immunologiques (antigène urinaire de Legionnella, sérologies virales ou bactériennes) ou de biologie
moléculaire (immunofluorescence, PCR). Les germes communautaires [16], sont probablement responsables des infections les plus fréquentes, avec une proportion importante de
germes résistants. Les virus communs, comme les adénovirus, les rhino-virus, les virus de l’influenza et les virus du
groupe herpès peuvent également être responsables d’épisodes d’insuffisance respiratoire aiguë [16]. En ce qui concerne
les infections à germes opportunistes, les données de la
littérature sont rares, même si ces patients appartiennent à un
groupe à risque. La réactivation d’une infection à Cytomegalovirus[18,31], ou des infections à Pneumocystis carinii[16]
ou à Aspergillus[18,32] ont été décrites. Une réactivation ou
une primo-infection tuberculeuse doit être considérée, en
particulier lors de traitement stéroïdien ou immunosuppresseur.
Du fait de leur mobilité réduite, de leur mauvaise fonction
ventriculaire droite et de la présence fréquente d’un cancer
bronchopulmonaire [30], l’embolie pulmonaire (EP) aiguë
cause le décès de 3 à 7 % des patients avec FPI [30]. Elle doit
être évoquée lors de décompensation aiguë [18], mais le
diagnostic est difficile car la présentation clinique est peu
spécifique et l’interprétation de la scintigraphie pulmonaire
est malaisée. Le CT-scan thoracique permet un diagnostic de
certitude dans la majorité des situations.
L’insuffisance cardiaque est responsable du décès d’un
quart des patients avec FPI [30] et peut entraîner des décompensations respiratoires aiguës [14,18]. La cardiopathie, qui
est le plus souvent indépendante de l’atteinte pulmonaire,
peut être aggravée par l’hypoxémie ou l’hypercapnie. Une
atteinte ventriculaire droite sévère peut également être une
cause de décompensation cardiaque.
41
Les pneumothorax et pneumomédiastins sont rarement
associés au décès des patients avec FPI [30], mais sont
reportés lors de décompensation aiguë [14,16,18], plus rarement dans les fibroses secondaires [33]. Le carcinome bronchique, qui se développe fréquemment au cours de l’évolution de la FPI [30] conduit rarement à une insuffisance
respiratoire sévère. Enfin, une myopathie aiguë, consécutive
à un traitement stéroïdien par exemple ou une pneumopathie
interstitielle non infectieuse, par exemple lié au méthotrexate, peuvent provoquer une décompensation respiratoire
aiguë chez les patients avec fibrose pulmonaire.
La fibrose pulmonaire aiguë idiopathique ou pneumonie
interstitielle aiguë (syndrome de Hammann-Rich), doit être
évoquée chez tout patient présentant une insuffisance respiratoire aiguë sévère et une image radiologique d’infiltrat
alvéolo-interstitiel.
4. Démarche diagnostique lors d’insuffisance
respiratoire aiguë sur fibrose pulmonaire
4.1. Anamnèse, examen clinique et examens de base
Le but des investigations est de déceler une pathologie
aiguë traitable. Les symptômes et signes d’insuffisance respiratoire chronique rendent l’examen clinique difficile.
L’anamnèse a une faible valeur d’orientation diagnostique,
mais permet de préciser la rapidité d’évolution ; elle oriente
parfois le diagnostic vers une infection ou une insuffisance
cardiaque. L’examen clinique révèle le plus souvent des
signes de détresse respiratoire (tachypnée, tirage, muscles
accessoires, battement des ailes du nez, cyanose) et permet
de juger cliniquement de la sévérité. L’auscultation pulmonaire est difficile et peu contributive.
La radiographie du thorax est toujours anormale [6] et son
interprétation est compliquée lors de décompensation aiguë.
La comparaison avec des examens antérieurs permet parfois
de remarquer une nouvelle image pathologique. Une infection est suggérée par les marqueurs inflammatoires classiques, comme la leucocytose, la déviation gauche, l’élévation
de la protéine C-réactive ou de la procalcitonine, mais leur
valeur prédictive n’a jamais été évaluée dans ce groupe de
patients. La mise en évidence de troubles électrolytiques
(hypophosphorémie, hypo/hyperkaliémie) ou de troubles
métaboliques (insuffisance rénale ou hépatique) permet un
traitement causal de la décompensation respiratoire et l’examen des gaz du sang permet de grader la sévérité.
4.2. Examens complémentaires
Dans les séries publiées [14–16,18], l’approche thérapeutique a été guidée sur la base de ces examens, sans amélioration apparente du pronostic. Il faut donc considérer chacun
de ces examens pour chaque patient, avec comme finalité la
mise en évidence d’une pathologie aiguë traitable et réversible.
Le seuil de suspicion clinique d’EP doit être bas et l’absence de diagnostic alternatif définitif impose son exclusion
par des examens complémentaires, en suivant le protocole
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diagnostique habituel. Le CT-scan thoracique, avec acquisition veineuse précoce suivie d’images plus tardives, permet
d’exclure un épisode thromboembolique aigu, de juger de
l’évolution de la fibrose par comparaison avec des examens
antérieurs [6] et parfois de poser un diagnostic spécifique
expliquant la décompensation aiguë. C’est donc un examen
très utile, même si son impact sur le pronostic n’a jamais été
évalué.
Le lavage broncho-alvéolaire (LBA) n’a qu’une utilité
limitée dans la prise en charge initiale de la fibrose pulmonaire [6]. Dans les décompensations respiratoires aiguës, le
rôle du LBA n’est pas documenté et il peut être la cause d’une
exacerbation de la fibrose pulmonaire [14,34] et d’une péjoration des échanges gazeux, probablement en induisant la
circulation de cytokines [35]. De ce fait, la prescription et
l’interprétation des données du LBA doivent être prudentes
chez les patients avec fibrose pulmonaire. Une prédominance
lymphocytaire peut suggérer une pneumonie d’hypersensibilité, une granulomatose pulmonaire, une BOOP ou
une autre pneumonie interstitielle, avec une réponse possible
aux stéroïdes. Une prédominance de polymorphonucléaires
neutrophiles suggère au contraire une poussée de fibrose [6]
ou une surinfection [6,16].
La biopsie pulmonaire chirurgicale au lit du malade est
praticable chez les patients avec atteinte interstitielle aiguë,
même en présence de ventilation mécanique, bien que la
mortalité associée ne soit pas négligeable. Ce geste modifie
la prise en charge thérapeutique chez la majorité des malades
[36]. Dans la fibrose pulmonaire décompensée, il permet de
confirmer le diagnostic et de préciser l’histologie, surtout
chez les sujets n’ayant pas eu de biopsie préalable [6] et
parfois de détecter une pathologie aiguë surajoutée. Dans les
séries publiées [14–16,18], l’impact de la biopsie sur le
pronostic semble limité.
5. Prise en charge thérapeutique des épisodes
de décompensation respiratoire aiguë chez les patients
avec fibrose pulmonaire
5.1. Fibroses pulmonaires en réanimation : études
récentes
Récemment, cinq groupes ont rapporté des données
concernant des patients connus pour une fibrose pulmonaire
admis en réanimation pour une insuffisance respiratoire
aiguë [14–18], une des séries ayant également inclus des
patients admis en dehors d’une insuffisance respiratoire
aiguë [18]. Au total, les caractéristiques de 91 patients admis
pour une insuffisance respiratoire aiguë sont décrites : ces
malades présentent essentiellement des formes idiopathiques
de fibroses, avec un large échantillon du spectre de sévérité
de la maladie (Tableau 4). En effet, certains de ces patients
étaient en attente de greffe, alors que d’autres n’avaient
jamais décrit de déficit fonctionnel subjectif avant leur admission. Tous présentaient une insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë sévère, la cause de cette décompensation
n’ayant pu être déterminée avec certitude que chez une minorité des malades (Tableau 5). La majorité des patients a
bénéficié d’un soutien ventilatoire mécanique, à l’exception
de 6 patients (19 %) dans une série [18]. Chez un nombre
significatif de patients, une tentative de Ventilation non invasive (VNI) a été instaurée, mais dans la majorité des cas, cette
thérapie s’est révélée être un échec. L’évolution sous ventilation mécanique invasive est caractérisée par une difficulté
croissante à maintenir la ventilation alvéolaire, sans amélioration notable des paramètres de l’oxygénation. La mortalité
globale approche les 90 %, en dépit des traitements instaurés.
La mortalité chez les patients n’ayant reçu aucune thérapie
de soutien ventilatoire n’est pas précisée [18]. Ces données,
certes fragmentaires et descriptives, mettent cependant en
évidence le pronostic extrêmement sombre de ces malades.
Elles permettent également de discuter certains points de la
prise en charge à proposer dans cette situation. Mais en
l’absence de données plus précises et spécifiques, aucune
recommandation formelle ne peut être formulée.
5.2. Place du monitorage hémodynamique
Il n’existe pas de données spécifiques sur l’utilité du
monitorage hémodynamique des patients présentant une insuffisance respiratoire aiguë sur une fibrose pulmonaire.
L’évaluation de la volémie et du débit cardiaque, par un
cathéter pulmonaire, une échocardiographie transœsophagienne ou par d’autres techniques, peut permettre d’optimiser l’oxygénation, particulièrement en évitant une surcharge
pulmonaire ou un petit débit cardiaque et en limitant les
interactions délétères entre la ventilation et l’hémodynamique. Mais il faut souligner que la validité des objectifs thérapeutiques déterminés sur la base de ces examens n’a jamais
été établie. Une étude multicentrique est actuellement en
cours dans le Syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA)
pour évaluer l’utilité du cathétérisme pulmonaire. Les résultats de cette étude seront intéressants pour la prise en charge
des patients avec fibrose pulmonaire chronique.
5.3. Ventilation non invasive (VNI)
La VNI est un outil efficace dans les insuffisances respiratoires hypercapniques [37], mais son efficacité en cas d’hypoxémie aiguë n’est bien démontrée que dans l’œdème pulmonaire cardiogénique [38]. Dans trois séries rétrospectives
[15,16,18], un nombre significatif de patients avec fibrose
pulmonaire admis en réanimation pour une décompensation
respiratoire aiguë ont bénéficié de VNI (Tableau 5). Une
minorité d’entre eux seulement a pu échapper à l’intubation
(4/22) et au décès (3/22). Il est probable que la VNI ne permet
d’éviter une intubation que chez certains malades, à savoir
ceux qui présentent une décompensation respiratoire modérée, déclenchée par un processus rapidement réversible. La
VNI peut donc être proposée, mais la réponse au traitement
doit être évidente après quelques heures. Dans le cas
contraire, la poursuite de la VNI semble vouée à l’échec.
T. Fumeaux et al. / Réanimation 12 (2003) 37–45
5.4. Inhalation de monoxyde d’azote (NO)
L’inhalation de NO permet une amélioration significative
de l’oxygénation chez des patients avec FPI [39] et a été
administrée à quatre patients en ventilation mécanique [14],
sans amélioration notable des échanges gazeux ou du pronostic. Si cette modalité thérapeutique parait intéressante dans
cette situation, il est trop tôt pour recommander son utilisation systématique.
5.5. Ventilation mécanique invasive (VM)
La VM est rarement instaurée chez les patients présentant
une insuffisance respiratoire aiguë sévère sur une fibrose
pulmonaire et elle est associée à une mortalité majeure (Tableau 5) [14–18]. L’instauration de la VM s’accompagne
d’une augmentation de la mortalité, sans que l’on puisse dire
si ce phénomène lui est directement attribuable [18]. L’évolution sous VM est marquée par l’aggravation progressive de
la PaCO2 , sans amélioration significative de l’oxygénation
[14,15]. Ceci résulte de l’augmentation progressive de l’élastance et des résistances pulmonaires [17], de manière plus
marquée que chez les patients présentant un SDRA sévère.
La baisse du volume pulmonaire entraîne une diminution de
la compliance statique [17]. L’augmentation de la rigidité
pulmonaire et dans une faible mesure de la paroi thoracique
[17] et la déplétion en surfactant [40] peuvent également
participer à la baisse de la compliance. Comment expliquer
cette détérioration progressive de la mécanique pulmonaire
lors de VM invasive ?
Un processus infectieux peut entraîner une diminution de
la ventilation alvéolaire effective par comblement alvéolaire.
Cette complication ne survient pas chez tous les patients
(Tableau 5) [14–16,18] et n’influence pas l’évolution des
valeurs de la PaCO2 par rapport aux autres patients, sous
réserve de la petite taille des populations étudiées. Il est donc
permis de se demander si la VM par elle-même est délétère
chez ces patients. La VM peut induire des lésions par la
pression et le volume, mais également par le stress mécanique [41] qu’elle génère. Ce dernier phénomène, appelé biotrauma, résulte directement de l’étirement cellulaire cyclique
qui induit la sécrétion de cytokines inflammatoires [42] et le
recrutement de neutrophiles, précipitant la constitution de
nouvelles lésions. Ces dernières aggravent la mécanique ventilatoire et les échanges gazeux et conduisent à l’insuffisance
respiratoire terminale. Si cette hypothèse séduisante n’est
pas prouvée chez les patients avec fibrose pulmonaire, dans
le SDRA, qui constitue une forme aiguë de fibrose pulmonaire, la ventilation mécanique protective permet une amélioration significative de la mortalité [43], résultant probablement de la diminution des lésions induites par la VM [44]. La
mortalité du SDRA est corrélée à l’hypercapnie, elle-même
liée à une augmentation significative de l’espace mort induit
par les lésions alvéolaires [45]. Il est permis de penser que les
effets délétères de la ventilation mécanique sont comparables
dans le SDRA et la fibrose pulmonaire. Aussi, bien
qu’aucune donnée publiée ne le démontre, il apparaît raison-
43
nable de proposer une ventilation mécanique protective lors
d’insuffisance respiratoire aiguë survenant sur un terrain de
fibrose pulmonaire.
Lors de l’instauration de la ventilation mécanique, il apparaît donc important de limiter la pression moyenne des voies
aériennes (en dessous de 35 cm H 2 O ), de réduire le volume
courant (en dessous de 8 ml/kg de poids corporel) et de fixer
la Pression expiratoire positive (PEP) en fonction de l’oxygénation. Le monitoring de la mécanique ventilatoire (par
mesure des courbes pression–volume) peut parfois se révéler
intéressant, comme dans le SDRA.
5.6. Autres modalités thérapeutiques
Dans les tableaux de sepsis ou de pneumonie, l’instauration d’une antibiothérapie correctement ciblée permet une
amélioration de la survie. Dès lors, dans la fibrose pulmonaire, l’antibiothérapie paraît également justifiée lors d’infection documentée ou hautement probable [14–16]. Cependant, il est probable que l’impact d’un tel traitement, même
bien conduit, soit faible : en effet, l’évolution clinique et la
mortalité des patients recevant une antibiothérapie ne diffère
pas de celle des autres malades.
Du fait de leur relative inefficacité dans le contrôle de
l’évolution de la fibrose pulmonaire idiopathique stable [6],
les traitements immunosuppresseurs n’ont tout au plus qu’un
rôle modeste dans les décompensations respiratoires aiguës.
L’introduction d’une immunosuppression augmente également le risque d’acquisition d’une infection nosocomiale.
Les fibroses pulmonaires secondaires représentent des situations particulières, pour lesquelles le recours à un traitement
immunosuppresseur est dicté par la maladie de base. Dans les
séries rétrospectives [14–16], la majorité des patients ont
reçu un traitement stéroïdien, sans que l’évolution des échanges gazeux, de la mécanique ventilatoire et de la mortalité, ne
paraisse modifiée.
Si le recours à la transplantation pulmonaire permet de
prolonger la survie des patients présentant une fibrose pulmonaire [6], une telle décision est prise dans la majorité des
cas en dehors d’une phase de décompensation aiguë. Pour les
patients admis en réanimation, la situation est radicalement
différente. La décision doit être prise en urgence, en l’absence de critères bien définis. Si le patient est déjà inclus sur
une liste d’attente [14] et ne présente pas de contre-indication
à la greffe, une intervention urgente devient indiquée. Dans
les autres cas, la décision dépend du pronostic de la fibrose et
de la décompensation aiguë. Chez les patients dépendants de
la ventilation mécanique, la greffe uni- ou bipulmonaire
urgente est de moins bon pronostic que dans une situation
élective [46]. Enfin, le délai de disponibilité d’un greffon et
l’âge avancé des patients ne permettent pas souvent le recours à la greffe.
44
T. Fumeaux et al. / Réanimation 12 (2003) 37–45
6. Évaluation du pronostic de la ventilation mécanique
chez les patients avec fibrose pulmonaire
L’ âge et les co-morbidités sont des facteurs déterminants,
de même que le caractère idiopathique ou secondaire de la
fibrose. Dans cette dernière situation, l’évolution de la maladie primaire et les atteintes d’organes sont des éléments
importants. L’histologie de la fibrose pulmonaire conditionne son pronostic, la pneumonie interstitielle usuelle présentant l’évolution la plus défavorable [47]. Le stade d’évolution de la fibrose, apprécié par l’évolution histologique,
radiologique et fonctionnelle pour les fibroses idiopathiques
[48] et par l’atteinte fonctionnelle, évaluable par le test de
marche de 6 min, pour les fibroses secondaires [9], doit être
pris en compte. À long terme, moins de la moitié des patients
présentant une fibrose pulmonaire survivent au-delà de 5 ans
et les patients en attente de greffe ont une mortalité supérieure à 25 % après un an [49]. Enfin, la pathologie aiguë
responsable de l’insuffisance respiratoire aiguë est un élément pronostic important. Mais dans tous les cas, le recours à
la ventilation mécanique est grevé d’une mortalité aux soins
intensifs majeure (Tableau 4 et 5) [14–16,18], les rares survivants décédant pour la plupart dans les semaines suivant
leur sortie des soins intensifs [18]. Les patients présentant
une syndrome de Hamman et Rich constituent une exception
relative, avec une mortalité associée à la ventilation mécanique légèrement inférieure [13].
7. Problèmes éthiques liés à l’admission en réanimation
des patients présentant une fibrose pulmonaire
8. Conclusions
Les fibroses pulmonaires, qu’elles soient idiopathiques ou
secondaires à des maladies systémiques, sont des entités peu
fréquentes dans la population générale. La survenue d’une
insuffisance respiratoire aiguë sévère nécessitant l’admission
en milieu de réanimation et l’institution d’un soutien ventilatoire sont également des événements rares. Cependant, la
mortalité associée au recours à la ventilation mécanique
invasive dans de telles situations est majeure, en dépit d’une
prise en charge optimale. De ce fait, le réanimateur se trouve
confronté à des décisions difficiles, tant du point de vue
éthique, que du point de vue diagnostique et thérapeutique.
En l’absence de données précises de la littérature, il paraît
important de fixer des objectifs thérapeutiques raisonnables,
en tenant compte du mauvais pronostic global des fibroses
pulmonaires et de la ventilation mécanique chez ces patients.
Références
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
L’admission en milieu de réanimation conditionne toute
la prise en charge ultérieure. C’est pourquoi, en plus des
critères habituels, le praticien doit prendre en compte l’évaluation du pronostic à court et moyen terme de l’insuffisance
respiratoire et des pathologies surajoutées. La demande du
malade et de son entourage est également primordiale dans
cette décision, qui doit être continuellement reconsidérée en
fonction de l’évolution de la situation. Des objectifs thérapeutiques précis doivent être déterminés et discutés préalablement avec le malade. Dans la plupart des cas, l’intubation,
qui représente une étape très symbolique, doit faire partie des
interventions fixées par ce cadre thérapeutique. Toute décision d’abstention ou de retrait thérapeutique doit être motivée par une évolution hors de ce cadre thérapeutique. L’aggravation des échanges gazeux ou de la mécanique
ventilatoire, comme la survenue de complications infectieuses ou de défaillance d’organes, imposent la considération de
telles décisions.
Comme pour toute pathologie pouvant menacer la survie
de manière brutale, le médecin traitant du patient doit organiser, le plus souvent possible, une discussion avec le malade
et son entourage. Cette entrevue permet de les confronter à
l’admission potentielle en réanimation et à son pronostic et
doit permettre de discuter « à froid » les objectifs et des
limites de la prise en charge éventuelle.
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
Valeyre D, Brauner M, Cadranel J. Approche diagnostique des pneumopathies infiltrantes diffuses. Rev Prat 2000;50(17):1879–87.
Crystal RG, Gadek JE, Ferrans VJ, Fulmer JD, Line BR, Hunninghake GW. Interstitial lung disease: current concepts of pathogenesis,
staging and therapy. Am J Med 1981;70(3):542–68.
American Thoracic Society/European Respiratory Society International. Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic
Interstitial Pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 2002;165(2):
277–304.
Gross TJ, Hunninghake GW. Idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J
Med 2001;345(7):517–25.
Selman M, King TEJ, Pardo A. Idiopathic pulmonary fibrosis: prevailing and evolving hypotheses about its pathogenesis and implications
for therapy. Ann Intern Med 2001;134(2):136–51.
American Thoracic Society. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis
and treatment, International consensus statement, American Thoracic
Society (ATS) and the European Respiratory Society (ERS). Am J
Respir Crit Care Med 2000;161(2 Pt 1):646–64.
Marie I, Levesque H, Dominique S, Hatron PY, Michon-Pasturel U,
Remy-Jardin M, et al. Atteinte pulmonaire au cours de la sclérodermie
systémique, Partie I. Pneumopathie interstitielle chronique fibrosante.
Rev Med Interne 1999;20(11):1004–16.
Hubbard R, Venn A. The impact of coexisting connective tissue
disease on survival in patients with fibrosing alveolitis. (Oxford).
Rheumatology 2002;41(6):676–9.
Bouros D, Wells AU, Nicholson AG, Colby TV, Polychronopoulos V,
Pantelidis P, et al. Histopathologic subsets of fibrosing alveolitis in
patients with systemic sclerosis and their relationship to outcome. Am
J Respir Crit Care Med 2002;165(12):1581–6.
Dawson JK, Fewins HE, Desmond J, Lynch MP, Graham DR. Fibrosing alveolitis in patients with rheumatoid arthritis as assessed by high
resolution computed tomography, chest radiography and pulmonary
function tests. Thorax 2001;56(8):622–7.
Gochuico BR. Potential pathogenesis and clinical aspects of pulmonary fibrosis associated with rheumatoid arthritis. Am J Med Sci
2001;321(1):83–8.
Bankier AA, Kiener HP, Wiesmayr MN, Fleischmann D, Kontrus M,
Herold CJ, et al. Discrete lung involvement in systemic lupus
erythematosus: CT assessment. Radiology 1995;196(3):835–40.
Vourlekis JS, Brown KK, Cool CD, Young DA, Cherniack RM,
King TE, et al. Acute interstitial pneumonitis, Case series and review
of the literature. Medicine (Baltimore) 2000;79(6):369–78.
T. Fumeaux et al. / Réanimation 12 (2003) 37–45
[14] Stern JB, Mal H, Groussard O, Brugiere O, Marceau A, Jebrak G, et al.
Prognosis of patients with advanced idiopathic pulmonary fibrosis
requiring mechanical ventilation for acute respiratory failure. Chest
2001;120(1):213–9.
[15] Fumeaux T, Rothmeier C, Jolliet P. Outcome of mechanical ventilation for acute respiratory failure in patients with pulmonary fibrosis.
Intensive Care Med 2001;27(12):1868–74.
[16] Blivet S, Philit F, Sab JM, Langevin B, Paret M, Guerin C, et al.
Outcome of patients with idiopathic pulmonary fibrosis admitted to
the ICU for respiratory failuren. Chest 2001;120(1):209–12.
[17] Nava S, Rubini F. Lung and chest wall mechanics in ventilated
patients with end stage idiopathic pulmonary fibrosis. Thorax 1999;
54(5):390–5.
[18] Saydain G, Islam A, Afessa B, Ryu JH, Scott JP, Peters SG. Outcome
of patients with idiopathic pulmonary fibrosis admitted to the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med 2002;166(6):839–42.
[19] Hughes JM, Lockwood DN, Jones HA, Clark RJ. DLCO/Q and
diffusion limitation at rest and on exercise in patients with interstitial
fibrosis. Respir Physiol 1991;83(2):155–66.
[20] Yernault JC, de Jonghe M, de Coster A, Englert M. Pulmonary
mechanics in diffuse fibrosing alveolitis. (Nancy). Bull Physiopathol
Respir 1975;11(2):231–44.
[21] Wells AU, Hansell DM, Rubens MB, Cailes JB, Black CM, du
Bois RM. Functional impairment in lone cryptogenic fibrosing alveolitis and fibrosing alveolitis associated with systemic sclerosis: a
comparison. Am J Respir Crit Care Med 1997;155(5):1657–64.
[22] Brack T, Jubran A, Tobin MJ. Dyspnea and decreased variability of
breathing in patients with restrictive lung disease. Am J Respir Crit
Care Med 2002;165(9):1260–4.
[23] Yamaguchi K, Mori M, Kawai A, Takasugi T, Oyamada Y, Koda E.
Inhomogeneities of ventilation and the diffusing capacity to perfusion
in various chronic lung diseases. Am J Respir Crit Care Med 1997;
156(1):86–93.
[24] Agusti AG, Rodriguez-Roisin R. Effect of pulmonary hypertension on
gas exchange. Eur Respir J 1993;6(9):1371–7.
[25] Huang YC, Fracica PJ, Simonson SG, Crapo JD, Young SL, WeltyWolf KE, et al. VA/Q abnormalities during gram negative sepsis.
Respir Physiol 1996;105(1-2):109–21.
[26] Light RB. Pulmonary pathophysiology of pneumococcal pneumonia.
Semin Respir Infect 1999;14(3):218–26.
[27] Weitzenblum E, Ehrhart M, Rasaholinjanahary J, Hirth C. Pulmonary
hemodynamics in idiopathic pulmonary fibrosis and other interstitial
pulmonary diseases. Respiration 1983;44(2):118–27.
[28] Vizza CD, Lynch JP, Ochoa LL, Richardson G, Trulock EP. Right and
left ventricular dysfunction in patients with severe pulmonary disease.
Chest 1998;113(3):576–83.
[29] Launois S, Clergue F, Medrano G, Similowski T, Aubier M, Murciano D, et al. Le contrôle de la respiration dans la fibrose pulmonaire,
Effet de l’ O 2 et du CO 2. Rev Mal Respir 1991;8(1):67–73.
[30] Panos RJ, Mortenson RL, Niccoli SA, King TE. Clinical deterioration
in patients with idiopathic pulmonary fibrosis: causes and assessment.
Am J Med 1990;88(4):396–404.
[31] Martin WJ, McDougall JC. Cytomegalovirus infection with idiopathic pulmonary fibrosis, Diagnosis suggested by bronchoalveolar
lavage. Chest 1983;84(4):500–2.
45
[32] Garcia Garcia S, Alvarez Alvarez C. Steroid treatment: risk factor for
invasive pulmonary aspergillosis. Arch Bronconeumol 1998;34(3):
158–61.
[33] Franquet T, Gimenez A, Torrubia S, Sabate JM, Rodriguez-Arias JM.
Spontaneous pneumothorax and pneumomediastinum in IPF. Eur
Radiol 2000;10(1):108–13.
[34] Hiwatari N, Shimura S, Takishima T, Shirato K. Bronchoalveolar
lavage as a possible cause of acute exacerbation in idiopathic pulmonary fibrosis patients. Tohoku J Exp Med 1994;174(4):379–86.
[35] Pugin J, Suter PM. Diagnostic bronchoalveolar lavage in patients with
pneumonia produces sepsis-like systemic effects. Intensive Care Med
1992;18(1):6–10.
[36] Flabouris A, Myburgh J. The utility of open lung biopsy in patients
requiring mechanical ventilation. Chest 1999;115(3):811–7.
[37] Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, Lofaso F, Conti G, Rauss A, et al.
Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease. N Engl J Med 1995;333(13):817–22.
[38] Miletin MS, Detsky AS, Lapinsky SE, Mehta S. Non-invasive ventilation in acute hypoxemic respiratory failure. Intensive Care Med
2000;26(2):242–5.
[39] Yung GL, Kriett JM, Jamieson SW, Johnson FW, Newhart J, Kinninger K, et al. Outpatient inhaled nitric oxide in a patient with
idiopathic pulmonary fibrosis: a bridge to lung transplantation. J Heart
Lung Transplant 2001;20(11):1224–7.
[40] Robinson PC, Watters LC, King TE, Mason RJ. Idiopathic pulmonary
fibrosis, Abnormalities in bronchoalveolar lavage fluid phospholipids.
Am Rev Respir Dis 1988;137(3):585–91.
[41] Pugin J, Dunn I, Jolliet P, Tassaux D, Magnenat JL, Nicod LP, et al.
Activation of human macrophages by mechanical ventilation in vitro.
American Journal of Physiology 1998;275(6 Pt 1):L1040–50.
[42] Oudin S, Pugin J. Role of MAP Kinase Activation in Interleukin-8
Production by Human BEAS- 2B Bronchial Epithelial Cells Submitted to Cyclic Stretch. Am J Respir Cell Mol Biol 2002;27(1):107–14.
[43] Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional
tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress
syndrome, The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N
Engl J Med 2000;342(18):1301–8.
[44] Frank JA, Gutierrez JA, Jones KD, Allen L, Dobbs L, Matthay MA.
Low tidal volume reduces epithelial and endothelial injury in acidinjured rat lungs. Am J Respir Crit Care Med 2002;165(2):242–9.
[45] Nuckton TJ, Alonso JA, Kallet RH, Daniel BM, Pittet JF, Eisner MD, et al. Pulmonary dead-space fraction as a risk factor for death
in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2002;
346(17):1281–6.
[46] Bennett LE, Keck BM, Daily OP, Novick RJ, Hosenpud JD. Worldwide thoracic organ transplantation: a report from the UNOS/ISHLT
International Registry for Thoracic Organ Transplantation. Clin
Transpl 2000:31–44.
[47] Katzenstein AL, Myers JL. Idiopathic pulmonary fibrosis: clinical
relevance of pathologic classification. Am J Respir Crit Care Med
1998;157(4 Pt 1):1301–15.
[48] King TE, Tooze JA, Schwarz MI, Brown KR, Cherniack RM. Predicting survival in idiopathic pulmonary fibrosis: scoring system and
survival model. Am J Respir Crit Care Med 2001;164(7):1171–81.
[49] Shorr AF, Davies DB, Nathan SD. Outcomes for patients with sarcoidosis awaiting lung transplantation. Chest 2002;122(1):233–8.