Evaluation sommative en simulation

Evaluation sommative
en simulation
Travail de mémoire
Diplôme Universitaire
de Formateur à l’Enseignement de la Médecine sur Simulateur
Faculté de médecine de Paris Descartes, Paris
Avril 2016
Jacques Berthod, infirmier anesthésiste
Responsable de formation, Service d’Anesthésiologie et de Réanimation,
CHVR, Hôpital du Valais, Suisse
Evaluation sommative en simulation
Jacques Berthod, infirmier anesthésiste
Responsable de formation, Service d’Anesthésiologie et de Réanimation,
CHVR, Hôpital du Valais, Suisse
Table des matières
1.
Préambule _____________________________________________________________ 2
2.
Evaluation en simulation selon le modèle de Kirkpatrick, modifié par Phillips ______ 2
3.
Les différentes formes d’évaluation en andragogie ____________________________ 3
3.1.
L’évaluation formative ___________________________________________________ 4
3.2.
L’évaluation sommative __________________________________________________ 4
3.3.
L’auto-évaluation ________________________________________________________ 4
3.4.
L’évaluation diagnostique _________________________________________________ 4
3.5.
Les différentes formes d’évaluation dans le modèle de Kirkpatrick _______________ 4
4.
Evaluation formative et évaluation sommative dans la formation suisse des infirmiers
anesthésistes _______________________________________________________________ 4
4.1.
5.
6.
Evaluation semestrielle sommative__________________________________________ 5
Evaluation formative et sommative en simulation en dehors de la santé ___________ 6
5.1.
L’aéronautique __________________________________________________________ 6
5.2.
La marine marchande ____________________________________________________ 7
5.3.
L’industrie nucléaire _____________________________________________________ 7
Evaluation formative et sommative en simulation dans les professions de la santé ___ 7
6.1.
Evaluation formative _____________________________________________________ 7
6.2.
Evaluation sommative ____________________________________________________ 7
6.2.1. Expériences dans l’évaluation sommative en simulation chez les médecins anesthésistes ______ 8
6.2.2. Expériences dans l’évaluation sommative en simulation chez les infirmiers et les infirmiers
anesthésistes. ________________________________________________________________________ 9
6.2.2. Limites de l’évaluation sommative en simulation ____________________________________ 10
6.3.
Aspects psychométriques de l’évaluation sommative en simulation : ____________________ 10
les établissements de scores ____________________________________________________________ 10
7. Intégration de l’évaluation sommative en simulation pour les infirmiers en formation
d’anesthésie ______________________________________________________________ 13
7.1.
Analyse des données et constitution des situations cliniques ____________________ 13
7.2.
Objectifs d’apprentissage ________________________________________________ 13
7.3.
Types de situations et choix des scénarios ___________________________________ 14
7.4.
Référencement pour la création de scénarios ________________________________ 14
7.5.
Rédaction des scénarios et établissement des grilles d’évaluation________________ 16
7.6.
Déroulement du projet __________________________________________________ 17
8.
Evaluation en simulation dans les professions de la santé en formation continue ___ 17
9.
Conclusion ___________________________________________________________ 19
10. Annexes _____________________________________________________________ 22
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Evaluation sommative en simulation
« L’évaluation influence fortement la motivation d’un étudiant à apprendre, en lui fournissant
des informations qui participent à son sentiment de compétence par rapport aux tâches
d’apprentissage proposées. » Jean Jouquan (12)
1.
Préambule
Responsable de formation pratique dans mon institution pour les professionnels infirmiers en
formation d’anesthésiologie (PFA), je dois cependant suivre les instructions d’un centre de
formation reconnu sur le plan suisse et auquel mon hôpital est lié par convention, le CHUV 1.
Parmi mes tâches de formateur, je suis chargé d’évaluer régulièrement les PFA de manière
formative, et également tous les six mois de façon sommative. Deux éléments doivent être
évalués séparément : la réalisation d’une anesthésie générale et la qualité du travail du
semestre écoulé. Les deux éléments doivent être validés pour poursuivre la formation. L’outil
d’évaluation du travail des 6 derniers mois est basé sur une liste de 87 items, qui correspond
chacun à une compétence précise. Un logiciel calcule ensuite le rapport entre les compétences
dont le niveau est considéré comme « normatif » et celles où le niveau est insuffisant. Ce
rapport en % du maximum de points possibles permet, en appliquant un tableau de
correspondance, de connaître la note. Parmi ces 87 items, je dois notamment évaluer leurs
compétences lorsque le patient se trouve en danger vital selon 5 critères pré-définis, et dont le
niveau taxonomique évolue en cours de formation.
Souvent, j’ai été confronté à la difficulté de savoir comment évaluer un PFA sur les
compétences en situation d’urgence, parce que je n’avais pas réellement de situation vécue
par le PFA me permettant d’avoir un jugement objectif, surtout en première année de
formation.
L’hypothèse de mon travail est que la simulation, sous certaines conditions, pourrait me
permettre d’évaluer les PFA en situation d’urgence lors de séances de simulation. Des
scénarios pré-établis seraient les cas d’examen. La complexité de ces situations et le niveau de
compétences attendues grandirait avec l’expérience du PFA.
2.
Evaluation en simulation selon le modèle de Kirkpatrick, modifié par Phillips
Le travail du formateur ne consiste pas seulement à transmettre un savoir, mais également à
vérifier que ce savoir a été assimilé par le participant. L’évaluation, sous différentes formes,
doit pouvoir répondre à cette interrogation. Parmi les nombreuses théories sur l’évaluation,
celle de Donald Kirkpatrick, chercheur américain, fait référence dans la formation en
entreprise. Ce concept, publié en 1959, est composé de 4 niveaux. Il permet au formateur
d’évaluer la qualité de sa formation. Certains, dont Phillips en 1997, ont proposé des
variantes, en voulant également évaluer le retour sur investissement (1), ajoutant ainsi le
critère de l’efficience de la formation. On aboutit ainsi à une échelle à 5 niveaux progressifs
qui comprend :
1) La réaction (le degré de satisfaction des apprenants)
2) Les apprentissages (acquisition des connaissances, habiletés et/ou attitudes)
3) Les comportements (transfert sur le lieu de travail des apprentissages)
1
CHUV : Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, centre de formation auquel est rattaché l’Hôpital du Valais
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4) Les résultats (impact de la formation sur l’entreprise avec augmentation de la
performance)
5) Le retour sur investissement (rapport entre le coût de la formation et les bénéfices ou
économies engendrées par celle-ci)
L’échelle de Kirkpatrick est souvent utilisée pour évaluer la formation en simulation,
habituellement sur les 3 premiers niveaux, rarement sur le 4ème niveau. Il est en effet difficile
de prouver que l’amélioration de la qualité des soins aux patients est due uniquement à la
formation en simulation. Le 5ème niveau ajouté par Philips qui concerne l’efficience est encore
plus difficile à évaluer en médecine. La formation en simulation a souvent un coût élevé à
cause de l’investissement en matériel, locaux, temps et personnel nécessaire. Si l’objectif de
toute formation en santé est d’améliorer la qualité des soins aux patients, la formation en
simulation vise souvent la réduction des événements graves indésirables en mettant les
participants dans des situations critiques, comme l’arrêt cardiaque, ou l’intubation difficile.
Comme tous les hôpitaux cherchent à diminuer ces événements, ils mettent en place différents
moyens (p.ex. : création de check liste, algorithmes, colloques de revue morbidité-mortalité)
pour y parvenir. La formation en simulation n’est qu’un des moyens et il est très difficile de
quantifier l’impact de la simulation dans la diminution des événements graves indésirables, et
donc des coûts de la santé pour un hôpital précis.
3.
Les différentes formes d’évaluation en andragogie
Si l’art et la science d’enseigner aux enfants désignent la pédagogie, le même concept
appliqué aux adultes s’appelle l’andragogie. Dans la forme traditionnelle de l’enseignement
aux enfants, l’enseignant décide du contenu de la formation, et son expérience sert de
fondement à son apprentissage. La motivation des apprenants est stimulée par des signes
extérieurs comme des notes ou des approbations. En andragogie, les adultes sont prêts à
apprendre si les connaissances leur permettent d’affronter des situations réelles.
L’apprentissage ne peut être dissocié du besoin de développement. Les adultes apprennent
mieux si les connaissances, les compétences et les attitudes sont présentées dans le contexte
de leur mise en application sur des situations réelles. Les adultes sont motivés intérieurement
par le désir d’accroître leur satisfaction professionnelle et leur estime de soi (2).
L’évaluation est l’action de comparer des éléments (processus, action, réflexion) issus d’un
observable (ou référé) avec un référent (compétences et connaissances attendues) à l’aide de
critères qualitatifs ou quantitatifs pour produire une information éclairante sur l’observable,
afin de prendre une décision (3).
Comme l’a expliqué le Pr. Jean-Michel Chabot dans le cours de pédagogie destiné aux
formateurs en simulation, l’évaluation est l’élément le plus important du cercle vertueux de
l’éducation qui comprend l’analyse des besoins, la formulation des objectifs, la définition des
moyens d’apprentissage et enfin l’évaluation des compétences. Il conditionne l’apprentissage
de l’étudiant et détermine ainsi un niveau minimal de connaissances ou de compétences à
acquérir pour obtenir une certification, ou un diplôme.
En pédagogie comme en andragogie, on trouve 4 différentes formes d’évaluation :
- l’évaluation formative
- l’évaluation sommative
- l’auto-évaluation
- l’évaluation diagnostique/ou pronostique
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3.1. L’évaluation formative
Elle fait partie intégrante du processus d’apprentissage et sert à recueillir les informations
permettant de connaître le degré de maîtrise atteint, et situer les difficultés éventuelles des
apprenants afin de leur proposer ou de leur faire découvrir les moyens de les surmonter. Elle
se veut un outil d’aide aussi bien pour l’enseignant que pour l’apprenant. L’erreur de l’élève
est perçue comme moyen de résolution des problèmes (4). Dans un programme de formation,
elle devrait composer la majeure partie des différentes formes d’évaluation.
3.2. L’évaluation sommative
Elle a pour but de sanctionner (positivement ou négativement) un acte d’apprentissage afin de
valider un niveau de compétences correspondant à une norme. Une série d’indicateurs permet
d’objectiver et de quantifier cette évaluation (5). Elle est nécessaire dans la formation initiale,
car elle permet soit le passage à une étape ultérieure de formation, soit sur une reconnaissance
officielle d’un niveau normé de compétences (certificat, diplôme).
3.3. L’auto-évaluation
L’auto-évaluation est la seule des différentes formes d’évaluation qui est pratiquée par le
participant, et non pas par le formateur. Son but est de permettre au participant de découvrir
par lui-même ses forces et ses faiblesses, et également les moyens de s’améliorer. Cet
apprentissage n’est pas toujours facile, parce qu’il implique de porter un regard critique sur
soi-même, à l’aide de critères et de marqueurs prédéfinis (6).
3.4. L’évaluation diagnostique
Elle a pour but de faire le point à un moment donné sur un certain niveau de compétences
et/ou de connaissances. Tout processus idéal de formation devrait commencer par une
évaluation diagnostique afin que le formateur adapte son cours en fonction des connaissances
acquises. Pour le pédagogue Dominique Courtillot (7), l’évaluation diagnostique doit être
courte, décontextualisée autant que possible, non notée et peut se faire individuellement ou en
groupes.
3.5. Les différentes formes d’évaluation dans le modèle de Kirkpatrick
Ces quatre formes d’évaluation se retrouvent dans les trois premiers niveaux du modèle de
Kirkpatrick. En demandant au participant d’auto-évaluer son degré de satisfaction à la fin
d’une formation, on recherche à quantifier le 1er niveau. Un pré-test avant une formation
permet de faire une évaluation pronostique et servira à évaluer les apprentissages avec le posttest (2ème niveau). Le post-test, réalisé en fin de formation, est une évaluation formative ou
sommative du 2ème niveau. Enfin, un examen des compétences réalisé au lit du patient, au
terme d’une formation initiale, est une évaluation sommative du 3ème niveau du modèle de
Kirckpatrick.
4.
Evaluation formative et évaluation sommative dans la formation suisse des
infirmiers anesthésistes
Selon le référentiel des études post-diplôme (8) du CHUV, « l’évaluation formative est
centrée sur le processus d’apprentissage du PFA. Elle permet de suivre l’évolution des
compétences, le niveau d’atteinte des objectifs fixés et de déterminer les axes de progression.
Elle ne fait pas l’objet d’une notation, mais d’annotations dans le référentiel de compétences.
L’évaluation formative repose sur les capacités d’auto-évaluation et de réflexivité. Elle est
pratiquée tout au long des études, entre autres lors d’enseignements cliniques, de supervision,
d’analyse de pratiques, d’encadrements ponctuels ou d’études de cas.
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L’évaluation sommative est une vérification intermédiaire ou finale d’une démarche
d’apprentissage. L’évaluation sommative évalue les acquis et se solde par une note
permettant une prise de décision : le passage du professionnel en formation d’une phase à
une autre ou la certification finale de ses compétences. Les évaluations sommatives,
conduites au terme de chacune des quatre périodes, font l’objet d’une notation sur une
échelle de 0 à 6. La note de passage doit être 4 ».
L'évaluation sommative des quatre périodes comporte deux volets : les connaissances et les
compétences. Les connaissances sont évaluées par un examen écrit, tandis que les
compétences sont objectivées de deux manières : une évaluation sur le travail du semestre
écoulé, ainsi que la réalisation d’une anesthésie sur un patient, dont la difficulté de prise en
charge doit être adaptée au niveau de formation.
4.1.
Evaluation semestrielle sommative
Lors de l’évaluation semestrielle, les différentes compétences observées pendant les 6
derniers mois sont notées selon une taxonomie prédéfinie (maîtrise initiale, maîtrise
professionnelle partielle, maîtrise professionnelle affirmée et niveau d’expertise). Ces
différents termes sont définis dans le document afin que l’évaluation soit le plus reproductible
possible, indépendamment de la personne qui la réalise.
4 processus sont définis, et chacun est décliné en compétences spécifiques, qui sont détaillées
selon une liste d’items. Chaque item doit être évalué par un niveau taxonomique différent en
fonction de la période de formation, et dans des conditions de complexité de travail
augmentant semestriellement. Il est possible de ne pas noter un item si le formateur n’a pas de
critères pour l’évaluer (situation non observée pendant le semestre écoulé).
Souvent, la compétence 1.3 (figure 1) est peu ou pas évaluée, parce qu’aucune situation
clinique correspondant à cette compétence ne s’est présentée pendant le semestre écoulé.
Figure 1 : compétence 1.3 du référentiel des études post-diplôme en soins d’anesthésiologie
Cette compétence est pourtant essentielle en anesthésie, qui est une discipline médicale
pendant laquelle le patient peut rapidement présenter des problèmes aigus, qu’il faut savoir
reconnaître et traiter sans délai. Si la pratique clinique ne permet pas au formateur d’évaluer si
l’apprenant possède les compétences nécessaires lors de ce type de situations, il paraît
raisonnable d’envisager d’autres moyens d’évaluation. La simulation a l’avantage de créer les
situations que l’on souhaite évaluer. De plus, une évaluation sommative pratiquée dans le
contexte de la simulation garantit une certaine équité de traitement, puisque chaque étudiant
peut être évalué dans la même situation aigüe, ce qui n’est jamais le cas dans la pratique
clinique.
Si le concept est attrayant, il paraît peu utilisé pour le moment. La simulation est
essentiellement utilisée comme moyen pédagogique complémentaire, rarement en situation
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d’examen. Pour valider ou non les performances du participant en simulation, le formateur
devra s’aider d’outils spécifiques. Ces derniers devront provenir de concepts référencés et
validés. Pratiquée de la sorte, l’évaluation sommative en simulation pourrait devenir une
application précise et pertinente du 2ème niveau du modèle de Kirkpatrick.
Afin de connaître comment réaliser ce type d’évaluation, la recherche de publications sur
cette thématique est la première étape indispensable.
5.
Evaluation formative et sommative en simulation en dehors de la santé
La simulation est reconnue comme étant un moyen interactif et performant pour la formation
initiale, comme pour la formation continue. Pourtant, la place de l’évaluation formative, et
surtout sommative, n’a pas partout la même importance en fonction du milieu professionnel,
et du contexte politique ou culturel.
Dans un rapport de mission sur l’état de l’art (national et international) en matière de
pratiques de simulation dans le domaine de la santé (9), la Haute Autorité de Santé (HAS)
publie, grâce aux travaux du Pr Jean-Claude Granry et du Dr Marie-Christine Moll, le résultat
de leurs recherches dans ce domaine.
Selon eux, trois secteurs d’activité ont particulièrement développé la simulation dans leur
domaine respectif :
1) L’aéronautique
2) La marine marchande
3) L’industrie nucléaire
5.1.
L’aéronautique
Si l’aéronautique est considérée comme un moyen de transport sûr (risque évalué à 1 :106)
(10), c’est sans doute grâce à l’effort constant des compagnies aériennes pour améliorer la
formation de leur personnel, et notamment des pilotes. Les réglementations internationales
ont imposé la simulation comme formation continue afin d’entraîner les équipes à résoudre
les pannes les plus diverses. Chaque situation fait l’objet d’une évaluation soit formative, soit
sommative. Dans le guide du développement et d’évaluation des pilotes (11), publié en
décembre 2014 par le Ministère de l’Ecologie, du Développement durable et de l’Energie, un
système de notation de quatre niveaux différents est développé :
1. Non acceptable : nécessite un réentraînement adapté ;
2. Acceptable mais inférieur au niveau standard requis par l’exploitant : nécessite un
débriefing approfondi pour atteindre le niveau standard ;
3. Standard : un débriefing adapté pointera les éventuelles pistes d’amélioration ;
4. Excellent : compétences au-delà du standard attendu, le débriefing pointera les points forts.
Comme la médecine l’a fait plus tard, l’aéronautique distingue les compétences techniques
(applications des procédures, connaissances, pilotage manuel, utilisation des automatismes) et
les compétences non-techniques (leadership et travail d’équipe, gestion de la charge de
travail, conscience de la situation, communication, prise de décision). Des scénarios sont
créés par les instructeurs pour permettre d’évaluer ces compétences. Une formation des
instructeurs s’est révélée nécessaire notamment pour l’évaluation des compétences nontechniques, en insistant sur l’importance des débriefings et de la justification par des
observations de faits techniques. Enfin, des indicateurs ont été créés afin de standardisation
des évaluations. Ces évaluations permettent à détecter des pilotes en « zone grise », dont les
compétences globales sont acceptables, mais pour lesquels des pistes de progrès importants
ont été identifiés. Une formation adaptée peut alors leur être proposée afin de prévenir un
échec lors d’un contrôle ultérieur.
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L’évaluation formative et sommative fait donc partie intégrante de la formation initiale, mais
également continue, d’un pilote professionnel.
5.2. La marine marchande
Pour la marine marchande, les impératifs de sécurité rejoignent l’aéronautique et la
médecine : l’accident n’est plus tolérable. Cela a abouti à une réglementation datant du 30
juin 1999. Celle-ci spécifie les caractéristiques des simulateurs utilisés pour des formations
conduisant à la délivrance d’un titre de formation professionnelle maritime, ainsi que ceux
utilisés pour évaluer les compétences requises ou pour toute démonstration du maintien des
compétences. Cela fait donc plus de 15 ans que l’évaluation formative et sommative existe
dans ce secteur professionnel.
5.3. L’industrie nucléaire
L’entreprise EDF (Electricité de France) a développé depuis de nombreuses années des
simulateurs partiels ou à l’échelle 1 :1 pour la formation des équipes de conduite des réacteurs
nucléaires. Utilisée sans contestation pour l’évaluation en formation initiale, la simulation
n’est utilisée que depuis 2005 pour le renouvellement de la validation des capacités. La
compagnie EDF a rencontré une forte opposition d’une certaine catégorie du personnel,
soutenue par des organisations syndicales. Les auteurs concluent que « l’évaluation continue
par la simulation doit être intégrée très tôt dans l’organisation, sinon les habitudes prises
peuvent délégitimer le simulateur comme outil d’évaluation ».
Dans ce secteur professionnel où l’accident peut avoir des conséquences mortelles pour une
grande population, l’évaluation formative et sommative fait partie intégrante des mesures de
sécurité.
6.
Evaluation formative et sommative en simulation dans les professions de la santé
6.1. Evaluation formative
L’évaluation formative en simulation est une évidence pour la plupart des formateurs. Une
séance de simulation se compose de plusieurs temps qui doivent se succéder : le briefing
(explication du fonctionnement du matériel, de la situation de soins), le déroulement du
scénario (la situation de soins), et le débriefing (discussion ouverte mais guidée sur le
déroulement de la situation de soins). Pendant ce moment d’échange, le formateur va animer
les discussions en les faisant évoluer par trois phases successives : la phase descriptive
(expression des ressenti des participants, chronologie des événements décrits par les
participants), la phase d’analyse qui permet de revenir sur les actions ou décisions
inappropriées. Les compétences non-techniques sont également discutées à ce moment. Enfin,
la phase de synthèse permet de résumer les points essentiels à retenir et d’envisager quelle
serait l’attitude des participants si une situation se représentait à eux. Pratiqué de la sorte, le
débriefing est le parfait exemple de l’évaluation formative.
6.2. Evaluation sommative
Si la simulation en santé est un moyen pédagogique moderne qui se développe partout dans le
monde, elle est encore peu utilisée pour juger, évaluer avec des notes, ou valider une
formation. En médecine, on est encore loin des concepts de formation continue évaluative de
l’aéronautique, de la marine marchande ou de l’industrie nucléaire.
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6.2.1. Expériences dans l’évaluation sommative en simulation chez les médecins
anesthésistes
Selon le rapport sur l’état de l’art en simulation (8), l’utilisation de la simulation pour
l’évaluation sanctionnante se développe progressivement, notamment dans le milieu médical
en anesthésiologie. Ce rapport mentionne d’ailleurs certains pays (Israël, Australie, NouvelleZélande).
Aux Etats-Unis, les praticiens étrangers qui désirent exercer dans le pays, ou ceux qui ont
interrompu leur activité pendant un certain temps, sont évalués en simulation sur leurs
compétences techniques et non-techniques (12). L’utilisation de la simulation a permis de
mieux préparer les candidats, en travaillant l’approche des situations cliniques, d’évaluer les
capacités techniques, la réponse à des problèmes cliniques, la capacité à résoudre des
problèmes, ou encore la précision de la tenue des dossiers médicaux. L'utilisation de la
simulation a permis l'exploration de la préparation d'un candidat, l'approche à des situations
cliniques, les capacités techniques, la réponse à des problèmes cliniques, la capacité à
résoudre des problèmes, et la précision de la tenue des dossiers médicaux. Les auteurs
considèrent que la simulation est un outil précieux dans le processus d'évaluation des
médecins ayant des compétences médicales qui n’ont plus été actualisées.
La simulation est également utilisée en Amérique du Nord pour la recertification des
anesthésistes (programme MOCA2), mais il n’y a pas encore d’épreuve sommative, puisque
seule la participation suffit à valider cette formation.
Le comité national israélien des examens en anesthésie utilise l’évaluation sommative en
simulation pour valider la fin du cursus de formation des internes en anesthésie (13). Pour
réaliser ce programme, les examinateurs ont d’abord défini les situations cliniques que tout
anesthésiste devrait reconnaître et traiter. Ils ont défini ainsi cinq problématiques :
a) La prise en charge du polytraumatisé dans une salle d’urgence selon les lignes
directrices de l’ATLS3
b) La prise en charge de l’arrêt cardiaque selon les directives de l’ACLS4
c) La gestion de crises au bloc opératoire, lors d’une anesthésie, comme par exemple une
crise hypertensive pendant une induction
d) Le réglage de la ventilation mécanique, avec l’interprétation de gazométries
e) La gestion d’une anesthésie locorégionale avec un patient standardisé, se plaignant de
douleurs à l’injection et présentant des convulsions peu après.
La deuxième étape a été de définir avec des experts quelles sont les actions pertinentes que le
candidat devait entreprendre pour chaque situation :
Par exemple, lors de l’examen d’un patient dyspnéique aux urgences, les bonnes actions
étaient (entre parenthèses : la réponse de l’examinateur) :
· examen du cou (jugulaires distendues)
· auscultation symétrique (râles bilatéraux)
· observation du monitoring : TA, pls, sat, fr. resp
· administration d’oxygène : type de masque et débit en l/min
Chaque scénario comprenait entre 12 et 20 items qui étaient notés binairement (fait/pas fait).
L’exercice était considéré comme réussi quand 70 % des critères étaient atteints.
2
MOCA : Maintenance Of Certification in Anesthesiology
ATLS : Advance Trauma Life Support (formation sur la prise en charge du patient
polytraumatisé)
4
ACLS : Advance Cardiac Life Support (formation sur la prise en charge de l’arrêt
cardiaque)
3
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Enfin, les experts en simulation ont imaginé des scénarios dans lesquels ces situations
cliniques étaient vraisemblables. Les examinateurs étaient des anesthésistes-seniors,
recommandés par leur institution. Ils n’avaient pas tous une expérience antérieure en
simulation, mais ont été formés à cette technique avant les épreuves.
Les étudiants examinés étaient majoritairement favorables à cette forme d’évaluation et
déclaraient qu’ils préféraient ce type d’examen à un examen oral.
L’expérience israélienne montre que l’évaluation sommative en simulation a toute sa place, e
notamment pour la formation des médecins anesthésistes. Si cette approche est possible pour
valider la formation des médecins anesthésistes, elle est certainement aussi réalisable et
valable pour valider la formation des infirmiers anesthésiques.
Pourtant, selon les auteurs de cet article, seulement 7 à 14 % des centres de simulation
utilisent la simulation pour l’évaluation des compétences.
6.2.2. Expériences dans l’évaluation sommative en simulation chez les infirmiers et les
infirmiers anesthésistes.
En Suisse, depuis quelques années, le passage des écoles d’infirmiers au niveau des HES
(Hautes Ecoles Supérieures) a augmenté sensiblement le nombre d’étudiants, alors que le
nombre de places de stages, et spécialement en soins aigus, a diminué. Ce changement a incité
les HES à imaginer des méthodes pédagogiques pour remplacer l’apprentissage au lit du
patient. La simulation a ainsi été renforcée dans les HES sous diverses formes : mannequins
procéduraux, simulateur de moyenne à haute fidélité ou patients standardisés permettent
d’acquérir ou de développer différentes compétences. Ces techniques de simulation sont
surtout utilisées comme moyens pédagogiques pour permettre un apprentissage sans (vrai)
patient. Les ECOS (Examen Clinique à Objectifs Structurés) qui sont pratiqués dans les
universités suisses (14) depuis longtemps ont commencé à se développer dans les HES depuis
2012 (15). Ils sont utilisés aussi bien pour l’évaluation formative et sommative. L’étudiant est
confronté à une situation avec un patient standardisé (acteur engagé par l’HES) et doit mener
une évaluation clinique, un geste technique, ou conduire un entretien. L’étudiant doit passer
par plusieurs postes en suivant un parcours défini. Chaque station est évaluée par des
formateurs de l’HES.
Dans le milieu de la formation des infirmiers-anesthésistes, la simulation se développe de plus
en plus. De nombreux centres en Suisse comme le CHUV ou le HUG5 ont un centre de
simulation dédié et l’utilisent pour la formation des infirmiers anesthésistes, mais sans
pratiquer d’évaluation sommative. En France, d’après le rapport de l’HAS, l’évaluation
formative en simulation est peu développée, voire inexistante.
Aux Etats-Unis, la simulation dans le milieu paramédical est très développée. Une étude
doctorale récente (2014) a démontré que la simulation pouvait être un outil précieux pour
l’évaluation des stagiaires en anesthésiste, la certification et le recertification des infirmiers
anesthésistes (16).
Dans le domaine de la formation continue en anesthésie, comme dans les secteurs de soins
aigus (soins intensifs, urgences), plusieurs formations certifiantes (médicales ou
paramédicales) concernant la réanimation (ACLS, ALS, ATLS, PALS) utilisent la simulation
couplée à un test écrit pour valider la formation des participants. Souvent, c’est un second
formateur qui fait office de participant aidant multiple, exécutant à perfection toutes les tâches
5
HUG : Hôpitaux Universitaires de Genève
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du candidat. Ce dernier est ensuite évalué à l’aide d’une grille prédéfinie où toutes les actions
sont listées de manière chronologique. L’évaluation de chaque action est notée comme étant
excellente, acceptable, limite (bordeline) ou non-acquise. Les points essentiels de la prise en
charge sont indiqués et une action notée non-acquise entraîne l’échec de l’examen. Une
remédiation avec un autre scénario est souvent possible la même journée.
Ces quelques exemples démontrent que l’évaluation sommative en simulation est possible,
mais qu’elle nécessite le respect d’un certain nombre de critères. Elle répond d’ailleurs à l’une
des 10 propositions de l’HAS (9) :
La simulation peut être utilisée comme un outil de validation des compétences (ou de
transfert de compétences) des professionnels au sein de structures « certifiées ».
6.2.2. Limites de l’évaluation sommative en simulation
L’évaluation sommative en simulation a donc un certain intérêt, mais aussi des limites,
comme l’a démontré Eric Wiel de Lille (17). Réalisée le plus souvent en fin de formation (ou
d’une étape de formation), elle permet à l’apprenant d’optimiser ses compétences, afin de
s’améliorer tout au long de son activité. Elle doit aussi inciter le formateur à se positionner sur
le contenu de son programme formation, et à la réajuster si nécessaire. Lorsque cette
évaluation sommative aboutit à un certificat, elle garantit la valeur du programme de
formation et également l’acquisition de compétences pour celui qui l’a suivi. Les limites sont
principalement de trois ordres :
a) la disponibilité et la compétence de l’évaluateur, et la subjectivité de son jugement
b) la contrainte de temps pour l’organisation des séances de simulation
c) le ressenti négatif du participant par rapport au débriefing, vécu parfois comme une
remise en cause de ses propres pratiques.
Pour être le plus objectif possible, l’évaluation sommative doit s’appuyer sur des paramètres
de mesure fiables et valides. C’est probablement la plus grande difficulté de ce concept. Si la
réussite de l’examen sur simulateur dépend de l’obtention d’une certification, il faut être très
vigilant sur le niveau de fidélité des simulateurs, afin qu’ils se comportent de façon
standardisée lors des séances de simulation. Une différente de réponse du simulateur pour une
même action effectuée par deux étudiants différents ne serait pas acceptable. L’évaluation
sommative doit donc donner un jugement (dépassement d’un seuil prédéterminé), doit être
valide (mesure de quelque chose de précis), reproductible (le même test répété donne les
mêmes résultats), être accepté par les participants et bien sûr réalisable (18).
L’évaluation sommative doit être intégrée un programme de formation, nécessite d’avoir des
formateurs qualifiés sur le plan pédagogique et être experts dans le domaine évalué. Même sil
existera toujours une part de subjectivité dans ce type d’évaluation, elle a le mérite d’être
innovante et d’ouvrir de nouveaux horizons à la simulation.
6.3. Aspects psychométriques de l’évaluation sommative en simulation :
les établissements de scores
Les Pr Jean-Paul Fournier et Jacques Levraut, du CHU de Nice, ont étudié de manière
exhaustive les aspects psychométriques liés à l’évaluation en éducation médicale par la
simulation (19). La description ci-dessous reprend les grandes lignes de leur analyse.
Page 10/22
S’ils estiment l’approche séduisante, ils relèvent des difficultés méthodologiques qui en
limitent l’usage. Les sources dans la littérature sont limitées en ce qui concerne l’utilisation de
simulateurs de haute et basse fidélité pour ce type de procédure. Pourtant, ces derniers ont
l’avantage de pouvoir reproduire des situations rigoureusement standardisées, permettant ainsi
d’évaluer des prises en charge complexes, avec notamment le travail d’équipe.
La première étape consiste à définir les points à évaluer : connaissances professionnelles et
compétences techniques, compétences non-techniques (prise de conscience de la situation,
leadership, travail en équipe, prise de décision). Ensuite, il faudra préparer l’évaluation qui
permettra de mesurer ces différents éléments définis plus tôt. Enfin, l’organisation matérielle
de la séquence, afin de la rendre la plus fidèle possible, permettra la réalisation de la
séquence, tout en acceptant les limites techniques du simulateur.
La mesure de la performance par l’établissement de scores utilise les quatre critères
principaux développés ci-dessous :
a) La grille d’évaluation
Appelée aussi processus explicite, elle permettra de valider des actions effectuées (totalement,
en partie, pas du tout). Une bonne grille doit être développée à partir des données
scientifiques et aura le mérite d’être objective. Le score obtenu pourra ainsi être très proche de
l’évaluation globale. Certaines échelles ont été validées pour des simulateurs en fonction de la
discipline médicale, comme la chirurgie (score OSATS6), l’anesthésie ou le travail d’équipe.
La fidélité de ces scores est jugée acceptable par les experts. L’objectif est que les situations
rencontrées sont proches de la vie réelle, l’extrapolation des résultats à la pratique réelle sera
validée.
b) L’évaluation globale
Elle mesure un processus implicite. Au lieu de regarder la performance comme une
succession d’actes, l’évaluateur apporte son jugement sur la performance globale. Pour autant
que l’évaluateur soit un expert dans le domaine examiné, ce type d’évaluation est considéré
valide et fidèle. La prise en charge complète du patient, son devenir, le délai dans la
réalisation des actes et leur séquence peuvent être évalués. La communication et le travail en
équipe sont des tâches complexes qui peuvent également être jugés par l’évaluation globale.
Enfin, des options thérapeutiques inappropriées peuvent également êtres prises en compte,
alors qu’elles n’apparaîtront habituellement pas dans les grilles.
c) Le résultat explicite
Il correspond au devenir du patient. Si la prise en charge a été correcte, son état s’est amélioré
et ses constantes sont stables. Si ce paramètre est facile à mesurer avec des vrais patients, elle
dépend non seulement de la prise en charge du simulateur patient par le participant, mais
également de la manière dont le simulateur a été paramétré pour réagir aux soins qui lui ont
été prodigués.
d) Le résultat implicite
C’est un élément que l’on peut observer sur un simulateur et dont on peut supposer (sans
l’affirmer) que l’action sera de même qualité sur l’humain (pose de voie veineuse sur
simulateur, intubation sur mannequin)
Les scores obtenus par chacune des ces techniques d’évaluation sont significativement
corrélés. Une évaluation complète utilise deux ou plusieurs de ces critères pour être le plus
objectif possible.
6
OSATS : Objective Structured Assessment of Technical Skill, grille d’évaluation
chirurgicale développée par Martin et collaborateurs
Page 11/22
e) La généralisation
Si le nombre de scénarios est faible, et leur nature est peu variée, les scores obtenus par ces
exercices seront peu ou pas généralisables et la fidélité sera insuffisante. L’évaluation en
simulation ne sera pas représentative de la compétence du domaine considéré et le résultat
sera faussé, vers le haut ou vers le bas.
Afin de ne pas tomber dans ce travers, il convient de préparer un nombre suffisant de cas pour
l’examen et d’avoir plusieurs évaluateurs afin de limiter le risque d’avoir des jugements trop
sévères ou trop indulgents. Une publication de Paskins (citée par JP Fournier et J Levraut)
indique que 4 à 6 cas avec un ou deux examinateurs par cas permettent d’obtenir une fidélité
acceptable.
f) L’extrapolation
L’objectif du travail sur simulateur est d’apprendre sur un mannequin afin d’utiliser auprès du
patient les connaissances et compétences acquises en formation. Pour cela, il est essentiel que
le contexte d’apprentissage soit le plus semblable à la réalité. Pour cela, il faut que les
scénarios sont les plus réalistes possible et aient une certaine complexité. L’estimation de la
performance des participants sera ainsi valide, pour autant qu’ils aient pu réaliser un nombre
de cas suffisants et d’une durée permettant une évaluation et une généralisation acceptable.
Une évaluation d’un cas pratique semble plus acceptable par les étudiants que celle obtenue
par un examen écrit. L’examen réalisé sur simulateur permet de quantifier un niveau de
compétence atteint le jour de l’évaluation, mais est également prédictible du futur. Nishiaki,
(cité par JP Fournier et J Levraut) a montré que les erreurs commises lors de séances de
simulation par des anesthésistes étaient reproduites lorsque ces professionnels retournaient
dans la pratique clinique.
g) La validation intrinsèque et extrinsèque des scores
Le score obtenu doit pouvoir renseigner sur le niveau de performance des étudiants. Dans le
cas d’une évaluation faible, voire insuffisante, il est important d’éliminer tous les éléments
qui ont pour biaiser l’évaluation : briefing incomplet, examen trop court, programmation du
simulateur, durée inadaptée du test, jugements trop disparates entre évaluateurs, grille
insuffisante.
Ces scores doivent avoir une bonne validité intrinsèque, c’est-à-dire qu’ils doivent être
sensibles et spécifiques (20). Une bonne sensibilité d’un score signifie que tous les étudiants
qui ont obtenu un nombre défini de points ont atteint le niveau de compétences recherché.
Figure 2 : mesure de la validité d’un score
Performance
suffisante
VP
Performance
insuffisante
FP
Evaluation
suffisante
FN
VN
Evaluation
insuffisante
VP : étudiants ayant accompli une performance suffisante, et dont le score était suffisant
FP : étudiants ayant accompli une performance insuffisante, mais dont le score était suffisant
FN : étudiants ayant accompli une performance suffisante, mais dont le score était insuffisant
VN : étudiants ayant accompli une performance insuffisante, et dont le score était insuffisant
La sensibilité est donnée par le rapport VP/VP + FN, le résultat idéal est de 1, soit 100 %. Ce
qui signifie que tous les étudiants ayant des compétences suffisantes ont réussi le test. La
spécificité est obtenue par le rapport VN/VN + FP, le résultat idéal est également de 1, soit
100 %. Dans ce cas, tous les étudiants n’ayant pas de compétences suffisantes ont obtenu lors
de l’évaluation.
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Si la validité intrinsèque d’un test permet de mesurer la compétence de l’étudiant sur
simulateur et au moment de l’examen, la validité extrinsèque représente la qualité de ce test
à évaluer les compétences de l’étudiant en situation réelle, au lit du patient. On parle alors de
valeur prédictive positive, si les compétences évaluées comme suffisantes en simulation le
sont également en situation réelle, et de valeur prédictive négative si les compétences qui
étaient insuffisantes en simulation le sont toujours quand les étudiants retournent en clinique.
La valeur prédictive positive est calculée par le rapport VP/VP+ FP, alors que la valeur
prédictive négative s’obtient par le rapport VN/VN+FN.
Pour améliorer ces scores, on peut également les comparer avec ceux obtenus lors d’autres
évaluations sur des domaines de compétences identiques, lors d’un examen écrit ou d’une
analyse de situation au lit du malade. Enfin, ces scores doivent également détecter le niveau
différent des apprenants. Plus une personne a un cursus avancé dans sa formation (médecin
senior, médecin junior, étudiant en médecine), plus son score doit être meilleur.
7.
Intégration de l’évaluation sommative en simulation pour les infirmiers en
formation d’anesthésie
Pour mener à bien, une évaluation par la simulation, il faut réunir de nombreuses conditions,
dont certaines ont déjà été développées avec les patients standardisés :
1. Définir les objectifs d’apprentissage à évaluer, en fonction du niveau de compétence
attendue
2. Définir le nombre et le type de situations que chaque étudiant devra résoudre
3. Elaborer des scénarios permettant l’évaluation des objectifs fixés, tout en rédigeant
simultanément des scores à l’aide de grilles (si possible publiées et validées) et
d’évaluation globale
4. Choisir la technique de simulation appropriée
5. Veiller à obtenir une bonne généralisation de l’examen par différentes épreuves
pour pouvoir extrapoler à la vie réelle les situations vécues en simulation
7.1. Analyse des données et constitution des situations cliniques
L’analyse des différents thèmes développés plus haut démontre que l’évaluation sommative
en simulation est possible, notamment en formation initiale, pour autant que le cadre est bien
défini et que certaines règles soient respectées.
Pour mener à bien à ce projet, il est essentiel d’avoir des situations cliniques qui permettent de
définir les objectifs d’apprentissage à évaluer, en fonction des compétences attendues.
7.2. Objectifs d’apprentissage
Pour ce projet, l’objectif est donné par le référentiel de formation des infirmiers anesthésistes
(cf. figure 1) : A la fin de chaque semestre de formation, les professionnels en formation
seront évalués sur leur compétence à… prendre les mesures d’urgence et/ou de réanimation
pour le patient en danger en :
1) reconnaissant les situations où la vie du patient est menacée et en les analysant de
façon systématique et rapide
2) planifiant les mesures prioritaires d’urgence requise
3) sollicitant les ressources nécessaires en personnel spécialisé ainsi qu’en matériel et
en appareils
4) évaluant l’efficacité des mesures d’urgences et de réanimation et en les complétant au
besoin
Page 13/22
7.3. Types de situations et choix des scénarios
En s’inspirant de l’exemple israélien pour la méthodologie, je vais lister d’abord les
problématiques principales que je souhaite pouvoir évaluer. Dans ce domaine, la référence
pour les anesthésistes est sans conteste le livre : Crisis Management in Anesthesiology (21).
Les auteurs classent les situations de crises en quatre catégories :
a) Les problèmes de matériel
b) Les problèmes liés au patient
c) Les problèmes liés à la chirurgie
d) Les problèmes liés à l’anesthésie
Cette approche est pertinente et à l’avantage d’être déjà validée. Je vais donc la prendre
comme base de travail. En suivant le plan préconisé par les Pr Jean-Paul Fournier et Jacques
Levraut, il faut ensuite déterminer le nombre et le type de scénarios à réaliser par étudiant.
Selon Paksins, il faut 4 à 6 scénarios avec deux évaluateurs pour obtenir une fidélité
acceptable. Il y a aura donc environ 24 scénarios d’examen (6 par semestre), en tenant compte
que le niveau de compétences attendues (défini par le référentiel de formation) est progressif
pendant la formation.
La troisième étape qui constitue la création des scénarios, ainsi que la grille d’évaluation de
chaque scénario est la plus grosse partie du travail. Pour choisir quelles sont les situations les
plus représentatives des situations d’urgence, j’ai comparé cinq sources différentes.
7.4. Référencement pour la création de scénarios
La première est le catalogue des événements critiques en anesthésie, répertoriés dans le livre :
Crisis Management in Anesthesiology (21). Les auteurs ont établi une liste impressionnante
d’événements critiques en anesthésie :
· Les événements généraux (hémorragie, arrêt cardiaque, intubation oesophagienne,…)
· Les événements cardio-vasculaires (syndrome coronarien, oedème pulmonaire, embolie
gazeuse,..)
· Les événements pulmonaires (aspiration gastrique, épiglotitte, pneumothorax,..)
· Les événements métaboliques (acido-cétose, hypoglycémie, hyperthermie maligne,…)
· Les événements neurologiques (toxicité aux AL, atteinte du SNC, délire post-op,…)
· Les événements liés au matériel (défaut de valve, erreur de médicament, déficit d’apport
en oxygène, défectuosité du ventilateur)
· Les événements en chirurgie cardiaque (troubles de la coagulation post-CEC, réaction à
la protamine,…)
· Les événements en obstétrique (voies aériennes difficiles, prééclampsie, hémorragie postpartum,…)
· Les événements pédiatriques (l’hémorragie aigue, l’obstruction des voies aériennes, la
bradycardie,…)
Dans un cursus de formation de deux ans, il serait illusoire de vouloir vivre toutes ces
situations en simulation, la préparation de tous ces scénarios et leur réalisation demanderait un
temps colossal, aussi bien pour les formateurs, que pour les participants.
La deuxième source qui a retenu mon intérêt est la liste de scénarios de simulation en
anesthésie-réanimation (22) qu’a publié L’HAS sur son portail :
· Toxicité des anesthésiques locaux
· Syndrome coronarien aigu
· Laryngospasme
Page 14/22
·
·
·
·
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·
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·
·
·
·
·
·
Hyperthermie maligne
Choc hémorragique
Erreur de seringue
ACR : FV réfractaire
Bronchospasme et syndrome coronarien
AG estomac plein
Asthme aigu grave
Embolie gazeuse
Tamponade postcardiaque
Problème sonde intubation
TC grave
Choc anaphylactique
PNO suffocant
Asthme grave
Hyperthermie maligne
Bronchospasme pédiatrie
Choc hémorragique pédiatrie
Laryngospasme pédiatrie
21 situations critiques y figurent, dont la plupart se trouvent également dans le catalogue des
99 événements cités plus haut.
La 3ème source de références est israélienne (13). Les examinateurs israéliens ont défini les
situations cliniques suivantes comme cas d’examen :
·
·
·
·
·
La prise en charge du polytraumatisé dans une salle d’urgence selon les lignes directrices
de l’ATLS
La prise en charge de l’arrêt cardiaque selon les directives de l’ACLS
La gestion de crises au bloc opératoire, lors d’une anesthésie, comme par exemple une
crise hypertensive pendant une induction
Le réglage de la ventilation mécanique, avec l’interprétation de gazométries
La gestion d’une anesthésie locorégionale avec un patient standardisé, se plaignant de
douleurs à l’injection et présentant des convulsions peu après
Les situations cliniques que doit savoir affronter un médecin en fin de formation peuvent être
comparées à celles que peut rencontrer un infirmier anesthésiste ? Dans la pratique, ce dernier
est souvent seul en salle. Le référentiel de formation (8) est clair par rapport à l’attitude
attendue dans ce type de situation : l’infirmier-anesthésiste (en formation) doit reconnaître les
situations avec menace pour la vie du patient, planifier les mesures prioritaires requises,
solliciter les ressources nécessaires, et évaluer l’efficacité des mesures prises. La seule nuance
est apportée par le niveau taxonomique attendu en fonction du moment de la formation.
La 4ème source de référence est infirmière (23), et me conforte dans ma réflexion. Robert
Rouderadjam, infirmier anesthésiste chargé de formation et formateur en simulation décrit un
programme de formation par la simulation sur les 24 mois du cursus des infirmiers en
formation d’anesthésie avec le déroulement suivant (en parenthèses est indiquée la formation
certifiante correspondante, mais pas nécessairement effectuée dans cet hôpital) :
En 1ère année (par ordre chronologique) :
· ventilation au masque facial et intubation
· accueil patient, induction standard
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·
·
·
·
induction en séquence rapide avec/sans complications
massage cardiaque externe et défibrillation (BLS-AED)
pose du masque laryngé avec/sans complications
éveil et extubation avec/sans complications
En 2ème année (par ordre chronologique) :
· induction par inhalation en anesthésie pédiatrique avec/sans complications
· réanimation cardio-pulmonaire adulte en et au-dehors du bloc opératoire (ACLS – ALS)
· réanimation cardio-pulmonaire pédiatrique en et au-dehors du bloc opératoire (PALS)
La règle est que les étudiants doivent avoir effectuer une fois les gestes sur le simulateur avant
de les réaliser sur un patient, répondant ainsi à l’une des propositions de la HAS (5) :
La formation par les méthodes de simulation en santé doit être intégrée dans tous les
programmes d’enseignement des professionnels de santé à toutes les étapes de leur
cursus (initial et continu). Un objectif éthique devrait être prioritaire : « jamais la
première fois sur le patient ».
Comme on peut le voir dans le programme genevois, les compétences attendues par les
infirmiers-anesthésistes sont complexes, et notamment en situations d’urgence. On demande
aux futurs professionnels de savoir gérer les situations habituelles en anesthésie, mais aussi
leurs complications. Dans le cas de la réanimation, on demande de connaître des compétences
basiques en 1ère année, mais en deuxième année, ce sont des compétences avancées qui sont
attendues, aussi bien chez l’adulte que chez l’enfant
Enfin, le Professeur Pierre-Guy Chassot, dans le Précis d’anesthésie cardiaque (24), a étudié
la sécurité en anesthésie. Selon une étude française qu’il cite7, 12% des décès surviennent à
l’induction, 26 % pendant le maintien de l’anesthésie et 62 % au réveil de l’anesthésie ou
dans la période post-opératoire. Les causes principales sont l’ischémie coronarienne, la
broncho-aspiration et l’hypovolémie-anémie.
J’ai décidé de faire une synthèse de ces différentes sources et de réaliser une liste de situations
cliniques8. J’ai ensuite transmis cette liste à des collègues médecins anesthésistes et infirmiers
anesthésistes. 12 infirmiers anesthésistes et 8 médecins anesthésistes ont répondu au
questionnaire. Je leur ai demandé de classer les 20 situations qu’un infirmier anesthésiste
devrait reconnaître et savoir traiter (dans une certaine marge de compétence) en fin de
formation. J’ai effectué moi-même l’exercice et j’ai ensuite effectué le classement des 28
situations les mieux classées9 (7 points sur un maximum de 20, soit la moitié des points
obtenus par la situation la plus citée) Ces situations constitueront les scénarios de simulation
qui seront entraînés en simulation et, dans des contextes différents, seront les cas d’examen.
7.5. Rédaction des scénarios et établissement des grilles d’évaluation
Pour chaque situation aigüe, un scénario correspondant va être écrit et sera accompagné d’une
évaluation détaillée selon la grille utilisée par l’ERC10 pour les examens ALS. Les scénarios
7
Lienhart A, Auroy Y, Pequignot F, et al., Survey of anesthesia-related mortality in France.
Anesthesiology 2006 ; 105 :1087-97
8
Annexe 1 : liste des situations cliniques en anesthésie
9
Annexe 2 a-b-c : liste des situations cliniques classées par ordre d’importance selon les
infirmiers, les médecins, et les deux corporations ensemble
10
Annexe 3 a+b : feuille d’examen type ERC pour formation ALS
Page 16/22
et les compétences attendues seront de complexité croissante en fonction de la période de
formation.
La simulation ne peut servir comme épreuve sommative que si les participants sont formés en
simulation lors de séances précédentes et qu’ils ont acquis les connaissances et les
compétences nécessaires à mener à bien ces prises en charge. Il convient donc de travailler
ces situations de différentes manières (ateliers pratiques, cours théoriques, scénarios avec des
situations semblables, étude de cas clinique) avant le jour de l’examen. L’évaluation
sommative ne doit servir qu’à vérifier une acquisition de compétences et de connaissances,
car il n’est pas légitime de mettre les étudiants dans une situation totalement nouvelle pour
eux, sans base théorique et/ou pratique. Un programme de formation devra donc accompagner
chaque scénario d’examen afin d’être sûr que l’étudiant a les ressources pour assumer la
situation qu’il rencontrera.
Le premier scénario qui servira de modèle pour les autres est celui de l’arrêt cardiocirculatoire11. Ce thème permet de créer de nombreux scénarios d’entraînement, comme des
cas d’examen pour chacun des semestres de formation.
Reprenant les aspects psychométriques de l’évaluation sommative en simulation décrits par
Jean-Paul Fournier et Jacques Levraut, chaque scénario sera accompagné d’une grille
d’évaluation12 mentionnant toutes les actions à réaliser. Comme pour l’examen israélien, le
test sera réussi si 70 % des critères seront atteints. Un tableau d’évaluation globale, reprenant
les critères du prestataire de formation (figure 1) permettra d’apporter une vision croisée des
performances de l’étudiant, et garantit ainsi que le score obtenu a une bonne validité
intrinsèque et extrinsèque. Chaque apprenant sera évalué sur 4 à 5 scénarios avec la présence
de 2 évaluateurs formés à la simulation, afin de garantir une bonne généralisation des
situations examinées. La recherche littéraire des situations aigues en anesthésie et le
classement fait par les médecins et infirmiers anesthésistes permettent de garantir que les
scénarios peuvent être facilement extrapolés à la pratique professionnelle et reflètent bien les
situations que doivent connaître des infirmiers anesthésistes en fin de formation. Une
synthèse des différentes évaluations permettra de rédiger l’évaluation finale.
7.6. Déroulement du projet
Durant chaque semestre, différents modes de formation sont programmés pour les PFA. Des
enseignements cliniques en salle d’opération, des ateliers pratiques permettant d’être à l’aise
avec le matériel, ainsi des séances de simulation sont prévues. L’objectif est que les situations
abordées lors de l’examen aient été vues ou discutées lors d’une formation antérieure.
Un dossier contenant toutes les actions de formation avec leur contenu est rédigé et actualisé
pour chaque étudiant. À la fin du semestre, cinq situations seront choisies comme cas
d’examen. Ces séances de simulation d’examen seront filmées et permettront aux formateurs
de revoir des séquences afin de confirmer ou d’infirmer leur jugement. Lors de cette journée,
seul un débriefing formatif sera donné à l’étudiant.
Le programme de formation et d’évaluation sera donné à l’étudiant en début de formation et
la liste de toutes les situations critiques (selon l’annexe 1) leur sera distribuée.
8.
Evaluation en simulation dans les professions de la santé en formation continue
Si le concept de l’évaluation sommative en formation initiale est facilement acceptable, il
n’en est pas de même en formation continue. Les professionnels, médecins ou infirmiers
11
12
Annexe 4 a+b : scénario d’arrêt cardiaque (1er et 3ème semestre)
Annexe 5 a+b : feuille d’évaluation du scénario de l’arrêt cardiaque (1er et 3ème semestre)
Page 17/22
anesthésistes, ne sont pas encore prêts à se faire évaluer par des pairs sur leurs compétences
professionnelles. Avant de parler de recertification obligatoire, validée par un examen sur
simulateur par exemple, il est plus urgent de développer un concept de formation continue
obligatoire.
La formation tout au long de la vie, ou le « long life learning », appelée en France le
Développement Professionnel Continu (DPC) n’est pas encore un fait établi dans les
professions de la santé, en tous cas en Suisse. Si la formation continue est fortement
encouragée par les fédérations nationales (la FSIA13 pour la Suisse), elle n’est pas encore une
évidence pour les institutions hospitalières. Dans le meilleur des cas, un minimum de 2 ou 3
jours de possibilité de formation et par employé est garanti par convention collective. C’est au
professionnel de chercher la formation qui l’intéresse et de demander à son institution le
financement et la possibilité de quitter sa place de travail pour y assister. Pour les médecinsanesthésistes suisses, il est obligatoire d’obtenir 50 crédits-points de formation continue par
année. Une heure de formation continue correspond à un crédit-point. Sur le plan des
infirmiers-anesthésistes, la FSIA a mis au point un système de reconnaissance des formations,
et attribue des crédits-points aux formations qui en font la demande. Cependant, aucune loi ou
aucun règlement professionnel n’oblige l’infirmier-anesthésiste suisse à continuer à se former
après l’obtention de son diplôme en anesthésie. La formation continue étant financée par les
institutions de soins (hôpitaux ou cliniques privées), celles-ci ne sont pas très pressées de
réglementer cette formation continue. Cette dernière est considérée au mieux comme un droit,
mais pas encore comme un devoir.
Dans ce contexte, l’évaluation sommative en formation continue, et à fortiori, en simulation
en formation continue est bien sûr prématurée, en tous cas en ce qui concerne les infirmiers
anesthésistes suisses.
En France, d’après le rapport de l’HAS, l’évaluation formative en simulation est peu
développée, voire inexistante.
Pourtant, dans les pays anglo-saxons, la recertification est la règle pour de nombreuses
professions, dont celles du milieu de la santé (25). Pour certaines spécialités médicales, elle
est facultative, pour d’autres, elle est obligatoire. Aux Etats-Unis, les anesthésistes
l’entreprennent en milieu de carrière. Les établissements ayant une proportion importante de
médecins certifiés ont un taux de mortalité plus bas. En Grande-Bretagne, la recertification
est obligatoire depuis peu. Au Canada, elle est facultative, sauf dans certains états comme
l’Ontario. L’attribution de crédits-points nécessaire pour valider un cycle de formation
continue encourage les praticiens à suivre des formations par la simulation, puisqu’elles
rapportent 3 x plus de points que les formations conventionnelles. Toutefois, la simulation est
utilisée avec une évaluation formative, rarement sommative. L’une des difficultés est que le
participant n’est plus un novice plus ou moins formé, mais un praticien expérimenté. Le
formateur en simulation, et donc l’évaluateur, doit avoir une compétence clinique réelle et
crédible. Cette problématique rencontrée entre médecins est la même lorsque j’anime des
séances de simulation avec mes collègues infirmiers anesthésistes ou avec des médecins
juniors (internes). La situation évoquée lors de la simulation doit être maîtrisée par le
formateur. Une recherche des bonnes pratiques et une validation par un médecin anesthésiste
expert de la spécialité est indispensable. En France, même si la simulation se développe de
plus en plus, elle reste encore l’apanage des centres universitaires. Le manque de disponibilité
de cette technique l’empêche de s’imposer comme moyen de recertification. Par conséquent,
l’évaluation sommative en formation continue lors de simulations n’est pas un sujet
13
FISA : Fédération Suisse des Infirmiers Anesthésistes, www.siga-fsia.ch
Page 18/22
d’actualité. Il y a encore un important chemin à parcourir, aussi bien en France qu’en Suisse,
avant d’y arriver.
9.
Conclusion
La simulation en santé s’impose petit à petit comme une méthode pédagogique innovante,
permettant un apprentissage facilité et dont les connaissances et compétences apprises
perdurent dans le temps. Dans certains pays, et notamment en Amérique du Nord, la
simulation est utilisée également dans l’évaluation sommative en formation initiale, en
reproduisant des situations cliniques avec des patients standardisés (ECOS), ou avec des
mannequins de moyenne ou haute fidélité. La première limite de ce concept est l’accès à ces
techniques, qui sont le plus souvent réservées aux centres universitaires ou aux écoles
paramédicales. Leur coût important en matériel et en ressources humaines reste encore le
principal frein de leur développement.
Avant d’imaginer une recertification en simulation, il convient pour chaque profession
médicale et paramédicale de se déterminer sur une formation continue obligatoire afin de
garantir le maintien et l’amélioration des compétences. Le développement professionnel
continu (DlPC) ou le « Long-life-learning » obligatoire, et notamment par la simulation, est
une première étape dans la recertification professionnelle.
A plus long terme, et pour autant que la simulation puisse se développer en dehors des centres
universitaires, elle pourra être utilisée pour recertifier les médecins et les infirmiers
anesthésistes. L’évaluation de l’acquisition des connaissances, des compétences et des
attitudes fait d’ailleurs partie intégrante du deuxième niveau de l’échelle de Kirpartrick.
L’innovation est que cette évaluation prenne un caractère sommatif, ce qui implique de définir
auparavant ce qui sera admis comme performance suffisante, en utilisant des outils
d’évaluation de la meilleure validité. L’utilisation de la vidéo afin de visionner des séquences
pendant lesquelles les prestations des participants ont paru limites, ou insuffisantes est
certainement utile.
Mais avant cette étape, il faut d’abord que la simulation devienne une partie intégrante de leur
formation continue. Pour accélérer le processus, des travaux de recherche sur la simulation
devront démontrer que la formation et l’évaluation par la simulation améliorent non
seulement les compétences des professionnels formés à ces techniques, mais également les
soins aux patients. Sur ce dernier point, la littérature actuelle est très pauvre et demande à être
développée.
Jacques Berthod
« Dis-moi ce que tu évalues, je te dirai ce que tu enseignes »
Claudine Garcia-Debanc
Page 19/22
9.
Bibliographie
(1)
L’évaluation de la formation dans l’entreprise : état de la question et perspectives,
Alain Dunberry, Céline Péchard
(http://www.cpmt.gouv.qc.ca/publications/pdf/RECHERCHE_T3_Dunberry_Pech
ard.pdf)
(2)
Pédagogie ou Andragogie, Jean-René Legris,
(http://www.cedip.equipement.gouv.fr/IMG/pdf/fichetech2_cle73e3ab-2.pdf),
(3)
Quelques éléments fondamentaux sur l’évaluation, F. Campanale
(http://webcom.upmf-grenoble.fr/sciedu/pdessus/sapea/evaluationcampeval.pdf)
(4)
Evaluation
formative,
F.
Dubouchet
h/fdubou/staf11/ex1/evaluation.html)
(5)
L’évaluation en stage, Haute Ecole de la Santé, la Source, Lausanne
(http://www.hesav.ch/docs/default-source/relations-internationales-docs/soinsinfirmiers/formation-pratique/praticiens-formateurs/l-39-évaluation_cours-pourréférents_oct2013.pdf?sfvrsn=2)
(6)
Pillonel, M. & Rouiller, J. (2002). Faire appel à l’auto-évaluation pour développer
l’autonomie de l’apprenant, Résonances, 7, 28-31
(https://www.unige.ch/fapse/life/textes/Pillonel_Rouiller_A2002_01.html)
(7)
L’évaluation diagnostique, Enseigner les Sciences Physiques - de la 3ème à la
Terminale, par Dominique Courtillot & Mathieu Ruffenach, Editions Bordas
(http://www.danielhuilier.fr/Enseignement/IUFM/Documents_Pedagogiques/Livre_Courtillot-ESP3T/ESP_Courtillot_PartieI_ChapIII.PDF)
(8)
Référentiel des études post-diplôme en soins d’anesthésie, novembre 2015,
CHUV, Suisse
(http://www.chuv.ch/internet-for-docs/cfo_referentiel_epd_si_sa.pdf)
(9)
Rapport de mission, Etat de l’art (national et international) en matière de pratiques
de simulation dans le domaine de la santé, janvier 2012, Haute Autorité de la
Santé (http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201201/simulation_en_sante_-_rapport.pdf)
(10)
La sécurité en anesthésie, Précis d’anesthésie cardiaque, PG Chassot
(http://www.pac4.ch/Chapitre2/Lasecenanesth.html)
(11)
Guide du développement et des compétences des pilotes, Direction générale de
l’Aviation Civile et Direction de la sécurité de l’Aviation Civile, décembre 2014
http://www.developpement-durable.gouv.fr/IMG/pdf/1(Guide_Developpement_et_evaluation_competences_pilotes_BD_web.pdf)
(12)
The use of a human patient simulator in the evaluation of and development of a
(http://tecfaetu.unige.ch/staf/staf-
Page 20/22
remedial prescription for an anesthesiologist with lapsed medical skills. Rosenblatt
MA1, Abrams KJ; New York State Society of Anesthesiologists, Inc; Committee
on Continuing Medical Education and Remediation; Remediation Sub-Committee.
Anesth Analg. 2002 Jan;94(1):149-53
(13)
Incorporating Simulation-Based Objective Structured Clinical Examination into
the Israeli National Board Examination in Anesthesiology, Haim Berkenstadt,
MD, Amitai Ziv, MD, MHA, Naomi Gafni, PhD, and Avner Sidi, MD, Jerusalem
Israël ; Anesth Analg 2006;102:853–8
(http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.113.2122&rep=rep1&t
ype=pdf)
(14)
Guide pour les examens des compétences cliniques (ECOS) à l’usage des
évaluateurs, Université de Fribourg (http://www.unifr.ch/clinicalskills/assets/files/Examens/guide%20eval.pdf)
(15)
Examen clinique à objectifs structurés, Karine Lavoie, sept. 2013
(http://www.heds-fr.ch/FR/ecole/partenairesliens/Documents/Evaluation_Clinique_Objectif_standardise_ECOS.pdf)
(16)
Anesthesia Clinical Core Competencies and High Fidelity Human Simulation
Jeffrey Colby James University of Tennessee – Knoxville,
(http://trace.tennessee.edu/utk_graddiss/3139/)
(17)
La simulation en Santé, de la théorie à la pratique, Sylvain Boet, Jean-Claude
Granry, Georges Savoldelli, Editions Springer 2013, chap. 25 : Intérêts et limites
de la simulation pour l’évaluation certificative des professionnels de santé, E.
Wiel, F. Nunes, E. Cluis, G. Lebuffe, p. 245 - 255
(18)
L’évaluation des étudiants en médecine par la simulation, Pr Régis Coutant,
Angers (http://www.afsarmu.fr/wp-content/uploads/2014/04/Evaluation-desétudiants.pdf)
(19)
La simulation en Santé, de la théorie à la pratique, Sylvain Boet, Jean-Claude
Granry, Georges Savoldelli, Editions Springer 2013, chap. 26 : Simulation et
évaluation en éducation médicale : Aspects psychométriques, JP Fournier et J
Levraut, p.257-265
(20)
Sensibilité et spécificité des tests en statistique
(https://fr.wikipedia.org/wiki/Sensibilité_et_spécificité
(21)
Crisis Management in Anesthesiology, David M. Gaba, Kevin J. Fish, Steven K.
Howard, Amanda R. Burbden, Edtions Elsevier, second edition, 2015
(22)
Exemple de liste de scéanarios de simulation en anesthésie-réanimation pour
concevorir des programmes de simulation
(http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201301/04_exemple_de_liste_de_scenarios_de_simulation_en_anesthesiePage 21/22
reanimation_pour_concevoir_des_programmes_de_simulation.pdf)
10.
(23)
La simulation en Santé, de la théorie à la pratique, Sylvain Boet, Jean-Claude
Granry, Georges Savoldelli, Editions Springer 2013, chap. 11 : Simulation et
formation dans le domaine des soins infirmiers, R. Rouderadjam et S. Dorsaz, p.
99-107
(24)
Morbi-mortalité en anesthésie, Pr. PG Chassot
(http://www.pac4.ch/Chapitre2/Mortalanesth.html)
(25)
La simulation en Santé, de la théorie à la pratique, Sylvain Boet, Jean-Claude
Granry, Georges Savoldelli, Editions Springer 2013, chap. 27 : Place de la
simulation dans la recertification des professions de la santé, L. Beydon, B.
Dureuil, A. Steib , p.267-276
Annexes
1. liste des situations cliniques en anesthésie
2. a-b-c: liste des situations cliniques classées par ordre d’importance selon les infirmiers,
les médecins, et les deux corporations ensemble
3. a+b: feuille d’examen type ERC pour formation ALS
4. a+b : scénario d’arrêt cardiaque (1er et 3ème semestre)
5. a+b : feuille d’évaluation du scénario de l’arrêt cardiaque (1er et 3ème semestre)
Page 22/22
Annexe no 1 : liste des situations critiques en anesthésie
Situations critiques en anesthésie
Dans le cadre de mon travail de mémoire pour le DU de formateur à l’enseignement de la
médecine sur simulateur, je souhaite répertorier les situations aigues que devrait savoir
reconnaître et traiter (dans une certaine marge de compétences) un infirmier-anesthésiste en
fin de formation.
Dans les différentes listes ci-dessous, veuillez mettre une croix devant les 20 situations que
vous estimez les plus importantes de maîtriser en anesthésie. Vous pouvez d’autres cas
cliniques à rajouter si vous le désirez.
Veuillez indiquer votre formation professionnelle :
Infirmier-ère anesthésiste
Médecin-anesthésiste
Autre (précisez) :………..
1. Situations critiques liés au matériel
Erreur de médicament
Problème sonde d’intubation
Valve inspiratoire-expiratoire défectueuse
Valve APL bloquée en position ouverte
Évacuation des gaz anesthésistes en panne
Panne électrique
Panne d’alimentation en oxygène
Panne d’alimentation en air comprimé
Défaut d’administration des hallogénés
Mélangeur de gaz électronique en panne
Perfusion paraveineuse
Fuite importante dans le circuit ventilatoire
Chaux sodée non-fonctionnelle (saturée ou shuntée)
Hernie du ballonnet du tube endotrachéal
Fuite du ballonnet du tube endotrachéal
Annexe no 1 : liste des situations critiques en anesthésie
2. Situations critiques liées au patient
A : Airways
Ventilation et intubation difficile -> impossible
Intubation oesophagienne
Epiglottite
Oedème voies aériennes supérieures
Extubation accidentelle (en différentes positions opératoires)
Laryngospasme en pédiatrie
Bronchospasme
Obstruction des voies aériennes par un corps étranger
B : Breathing
Pneumothorax sous tension
Crise d’asthme
Bronchoaspiration
Intubation sélective accidentelle
Hypercarbie
Hypoxie sous AG
Hypoxie sous intubation unipulmonaire
Stridor post-opératoire
Embolie pulmonaire
Haute pression inspiratoire en ventilation mécanique
C : Cardiovasculaire
Bradycardie sinusale
Hypertension per anesthésique
Tachycardies supraventriculaires
Tachycardies ventriculaires
Blocs atrio-ventriculaires
Arrêt cardio-circulatoire
Choc hypovolémique
Choc septique
Choc cardiogénique
Choc distributif
Tamponnade
Syndrome coronarien aigu et infactus péri-opératoire
Annexe no 1 : liste des situations critiques en anesthésie
D : Neurologique
Réveil prolongé
Intoxications aux AL locaux
TCC
Coma post-opératoire
E : Environnement – Autres causes – Troubles métaboliques
Décompensation diabétique (acido-cétose)
Hyperkaliémie
Hypokaliémie
Hypoglycémie
Hypothermie
Hyperthermie maligne
Réaction transfusionnelle
Vasoplégie sur protamine
3. Situations critiques liées à la chirurgie
Embolie gazeuse en laparoscopie
Pré-éclampsie et éclampsie
Hémorragie du post-partum (ou de la délivrance)
Trachétomie en urgence en ventilation spontanée
1. Situations critiques liés à l’anesthésie
Rachianesthésie inefficace lors de césarienne
Anesthésie rachidienne totale
Induction chez patient obèse en urgence
Patient non ventilable au masque laryngé
Curarisation résiduelle en fin d’opération
Lâchage de garrot sous anesthésie endo-veineuse
MERCI BEAUCOUP POUR VOTRE COLLABORATION
Jacques Berthod
Annexe no 2-a:
Classement infirmier
des situations critiques en anesthésie
INFIRMIERS
Arrêt cardio-circulatoire
Intubation sélective accidentelle
Choc hypovolémique
Panne d’alimentation en oxygène
Extubation accidentelle (en différentes positions
Intoxications aux AL locaux
Fuite importante dans le circuit ventilatoire
Ventilation et intubation difficile -> impossible
Intubation oesophagienne
Laryngospasme en pédiatrie
Bronchospasme
Embolie gazeuse en laparoscopie
Curarisation résiduelle en fin d’opération
Fuite du ballonnet du tube endotrachéal
Pneumothorax sous tension
Embolie pulmonaire
Hypothermie
Hémorragie du post-partum (ou de la délivrance)
Rachianesthésie inefficace lors de césarienne
Induction chez patient obèse en urgence
Patient non ventilable au masque laryngé
Perfusion paraveineuse
Oedème voies aériennes supérieures
Obstruction des voies aériennes par un corps étranger
Bronchoaspiration
Hypoxie sous AG
Hypoxie sous intubation unipulmonaire
Stridor post-opératoire
Tachycardies ventriculaires
Choc septique
Choc cardiogénique
Choc distributif
Tamponnade
Syndrome coronarien aigu et infactus péri-opératoire
Trachétomie en urgence en ventilation spontanée
Lâchage de garrot sous anesthésie endo-veineuse
Erreur de médicament
Problème sonde d’intubation
Crise d’asthme
Hypercarbie
Haute pression inspiratoire en ventilation mécanique
Réveil prolongé
TCC
Hypoglycémie
Pré-éclampsie et éclampsie
Anesthésie rachidienne totale
MEDECINS
TOTAUX
9
8
8
7
5
5
2
4
14
13
10
11
7
7
6
6
6
6
6
6
6
5
5
5
5
5
5
5
5
7
5
1
5
6
4
3
3
4
5
3
0
2
6
4
3
1
14
12
7
11
12
10
9
9
10
10
8
5
7
11
9
8
6
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
2
2
4
3
2
2
2
2
1
2
4
3
3
2
6
6
3
2
3
2
0
1
3
4
8
6
6
8
7
6
6
6
6
5
6
8
7
7
6
9
9
6
5
6
5
3
4
6
7
Annexe no 2-a:
Classement infirmier
des situations critiques en anesthésie
Panne d’alimentation en air comprimé
Bradycardie sinusale
Hypertension per anesthésique (labileté hémodynamique)
Agitation post-opératoire
Hyperkaliémie
Hyperthermie maligne
Réaction transfusionnelle
Valve inspiratoire-expiratoire défectueuse
Valve APL bloquée en position ouverte
Panne électrique
Chaux sodée non-fonctionnelle (saturée ou shuntée)
Panne analyse des gaz
Epiglottite
Lésions sur mandrin béquillé
Haut volume en pression contrôlé
Tachycardies supraventriculaires
Coma post-opératoire
Décompensation diabétique (acido-cétose)
Vasoplégie sur protamine
Troubles de la crase
Embolie au liquide amniotique
Césarienne urgente impiquable
Évacuation des gaz anesthésistes en panne
Défaut d’administration des hallogénés
Mélangeur de gaz électronique en panne
Hernie du ballonnet du tube endotrachéal
Déconnection du circuit respiratoire
Régurgitation sur intubation en séquence rapide
Blocs atrio-ventriculaires
Hypokaliémie
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
3
1
1
0
1
4
4
3
1
5
0
0
1
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
2
2
1
1
1
1
0
5
3
3
2
3
6
6
4
2
6
1
1
2
1
1
2
2
1
1
1
1
1
0
2
2
1
1
1
1
0
Annexe 2-b :
Classement médical
des situations critiques en anesthésie
INFIRMIERS
Extubation accidentelle (en différentes positions
Intubation oesophagienne
Hémorragie du post-partum (ou de la délivrance)
Erreur de médicament
Problème sonde d’intubation
Arrêt cardio-circulatoire
Intubation sélective accidentelle
Intoxications aux AL locaux
Ventilation et intubation difficile -> impossible
Fuite du ballonnet du tube endotrachéal
Panne électrique
Panne d’alimentation en oxygène
Laryngospasme en pédiatrie
Curarisation résiduelle en fin d’opération
Rachianesthésie inefficace lors de césarienne
Perfusion paraveineuse
Bronchoaspiration
Tamponnade
Anesthésie rachidienne totale
Hyperthermie maligne
Réaction transfusionnelle
Bronchospasme
Embolie gazeuse en laparoscopie
Pneumothorax sous tension
Induction chez patient obèse en urgence
Hypoxie sous AG
Syndrome coronarien aigu et infactus péri-opératoire
Trachétomie en urgence en ventilation spontanée
Crise d’asthme
Haute pression inspiratoire en ventilation mécanique
Pré-éclampsie et éclampsie
Panne d’alimentation en air comprimé
Valve inspiratoire-expiratoire défectueuse
Choc hypovolémique
Hypothermie
Oedème voies aériennes supérieures
Obstruction des voies aériennes par un corps étranger
Hypoxie sous intubation unipulmonaire
Stridor post-opératoire
Tachycardies ventriculaires
Choc septique
Choc distributif
Lâchage de garrot sous anesthésie endo-veineuse
Hypercarbie
Réveil prolongé
MEDECINS
TOTAUX
7
6
5
3
7
6
6
6
14
12
11
9
3
9
8
7
6
5
1
7
6
6
5
4
4
4
3
2
2
6
5
5
5
5
5
5
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
9
14
13
12
11
10
6
11
10
10
9
8
8
8
7
6
6
6
6
5
5
4
4
4
3
3
3
2
1
8
5
4
4
4
4
4
4
4
4
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
9
9
8
8
7
7
7
6
6
6
5
4
10
7
6
6
6
6
6
6
6
6
5
5
Annexe 2-b :
Classement médical
des situations critiques en anesthésie
Défaut d’administration des hallogénés
Mélangeur de gaz électronique en panne
Fuite importante dans le circuit ventilatoire
Patient non ventilable au masque laryngé
Choc cardiogénique
Hypoglycémie
Bradycardie sinusale
Hypertension per anesthésique (labileté hémodynamique)
Hyperkaliémie
Valve APL bloquée en position ouverte
Epiglottite
Tachycardies supraventriculaires
Coma post-opératoire
Hernie du ballonnet du tube endotrachéal
Déconnection du circuit respiratoire
Régurgitation sur intubation en séquence rapide
Blocs atrio-ventriculaires
Embolie pulmonaire
TCC
Agitation post-opératoire
Chaux sodée non-fonctionnelle (saturée ou shuntée)
Panne analyse des gaz
Lésions sur mandrin béquillé
Haut volume en pression contrôlé
Décompensation diabétique (acido-cétose)
Vasoplégie sur protamine
Troubles de la crase
Embolie au liquide amniotique
Césarienne urgente impiquable
Évacuation des gaz anesthésistes en panne
Hypokaliémie
0
0
6
5
4
3
2
2
2
1
1
1
1
0
0
0
0
5
3
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
2
7
6
5
4
3
3
3
2
2
2
2
1
1
1
1
5
3
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
Annexe 2-c :
Classement global des
situations critiques en anesthésie
INFIRMIERS
Extubation accidentelle (en différentes positions
Arrêt cardio-circulatoire
Intubation sélective accidentelle
Intubation oesophagienne
Intoxications aux AL locaux
Hémorragie du post-partum (ou de la délivrance)
Ventilation et intubation difficile -> impossible
Panne d’alimentation en oxygène
Fuite du ballonnet du tube endotrachéal
Laryngospasme en pédiatrie
Curarisation résiduelle en fin d’opération
Choc hypovolémique
Erreur de médicament
Problème sonde d’intubation
Rachianesthésie inefficace lors de césarienne
Bronchospasme
Embolie gazeuse en laparoscopie
Perfusion paraveineuse
Bronchoaspiration
Tamponnade
Pneumothorax sous tension
Induction chez patient obèse en urgence
Anesthésie rachidienne totale
Hypoxie sous AG
Syndrome coronarien aigu et infactus péri-opératoire
Trachétomie en urgence en ventilation spontanée
Hypothermie
Fuite importante dans le circuit ventilatoire
Panne électrique
Hyperthermie maligne
Réaction transfusionnelle
Crise d’asthme
Haute pression inspiratoire en ventilation mécanique
Pré-éclampsie et éclampsie
Oedème voies aériennes supérieures
Obstruction des voies aériennes par un corps étranger
Hypoxie sous intubation unipulmonaire
Stridor post-opératoire
Tachycardies ventriculaires
Choc septique
Choc distributif
Lâchage de garrot sous anesthésie endo-veineuse
Patient non ventilable au masque laryngé
Panne d’alimentation en air comprimé
Hypercarbie
MEDECINS
TOTAUX
7
9
8
6
7
5
5
6
14
14
13
12
7
5
6
7
5
6
6
8
3
3
5
6
6
4
4
4
5
5
6
5
4
5
4
4
2
6
6
4
3
3
4
4
4
3
12
11
11
11
10
10
10
10
9
9
9
9
9
8
8
8
8
5
3
4
4
4
5
6
1
2
2
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
5
2
3
3
4
3
3
3
2
1
5
4
4
3
3
3
2
2
2
2
2
2
2
2
1
3
2
8
7
7
7
7
7
7
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
5
5
Annexe 2-c :
Classement global des
situations critiques en anesthésie
Réveil prolongé
Choc cardiogénique
Embolie pulmonaire
Valve inspiratoire-expiratoire défectueuse
Hypoglycémie
Bradycardie sinusale
Hypertension per anesthésique (labileté hémodynamique)
Hyperkaliémie
TCC
Défaut d’administration des hallogénés
Mélangeur de gaz électronique en panne
Valve APL bloquée en position ouverte
Epiglottite
Tachycardies supraventriculaires
Coma post-opératoire
Agitation post-opératoire
Hernie du ballonnet du tube endotrachéal
Déconnection du circuit respiratoire
Régurgitation sur intubation en séquence rapide
Blocs atrio-ventriculaires
Chaux sodée non-fonctionnelle (saturée ou shuntée)
Panne analyse des gaz
Lésions sur mandrin béquillé
Haut volume en pression contrôlé
Décompensation diabétique (acido-cétose)
Vasoplégie sur protamine
Troubles de la crase
Embolie au liquide amniotique
Césarienne urgente impiquable
Évacuation des gaz anesthésistes en panne
Hypokaliémie
3
4
5
1
3
2
2
2
3
0
0
1
1
1
1
2
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
2
1
0
3
1
1
1
1
0
2
2
1
1
1
1
0
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
5
5
4
4
3
3
3
3
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
Annexe no 3 : feuille d'examen type ERC pour l'examen ALS
Annexe no 4-a:
arrêt circulatoire en salle de soins post-interventionnelle
(niveau 1er semestre)
Objectifs pédagogiques
Médicaux :
CRM :
1. Utilisation du ABCDE pour l’évaluation
1. identification gravité cas (appel à l’aide)
clinique du patient qui s’aggrave
2. répartition des rôles
2. Reconnaissance de l’arrêt cardiaque
3. travail d’équipe
4. prise de décision
3. Massage cardiaque et ventilation
efficace
4. Défibrillation précoce
5. Administration des médicaments de la
réanimation dans le bon timing
Objectifs secondaires
-
connaissance algorithmes de l’ACR
causes réversibles de l’ACR
traitement post-réanimation (coronographie et dilatation )
Briefing
Etat initial – Briefing : Patient de 60 ans, tabagique 50 UPA, HTA ttt par beta-bloquant, a été opéré
d’une cholécystectomie par laparatomie. Il est arrivé depuis 20 minutes, et somnolent mais est
réveillable à l’appel. Vous remplacez votre collègue qui est parti en pause, et devez le prendre en
charge.
Renseignements obtenus après interrogatoire : douleurs 6/10, pertes de sang pas connues,
opération plus longue que prévu (120 minutes), tendance à l’hypotension per-op, nombreuses
injections de néosynéphrine per-op. Actuellement, TA 105/60, pls 88, sat 96 sous 4 l O2
1)
2)
3)
4)
5)
Evolution du scénario
appel du patient : « je ne me sens pas bien, j’ai mal »
2 minutes plus tard : « les douleurs augmentent, j’ai de la peine à respirer »
1 minute plus tard : ACR sur Fibrillation ventriculaire
Après 3ème choc, 1 mg Adrénaline et 300 mg Cordarone => ROSC en SR
Retour de conscience du patient avec paramètres stables
Arrêt du scénario
Formateurs, apprenants et rôles
Annexe no 4-a:
Poste de contrôle :
une personne (commande de scénarios, et information clinique = briefing)
Débriefing : 1 formateur + 1 médecin cadre
Facilitateur : le médecin cadre appelé en renfort = 2ème formateur
Nombre d’apprenants :1 infirmier anesthésiste, 2 autres infirmiers disponible sur appel
Aide supplémentaire : 1 médecin cadre (sur appel ou si situation dépassée)
Voix du simulateur : patient
Préparation de la salle
Environnement type : salle de SSPI avec médicaments prêts (atropine, éphédrine et néosynéphrine),
Défibrillateur à proximité, bouton d’urgence
Préparation physique du simulateur
Equipement : patient avec une VVP fonctionnelle, 1er RL en cours, scopé (TA, sat, NIBP), lunettes
O2 à 4 l
Programmation du simulateur
Base
TA 105/60, pls 88, sat 96 sous 4 l O2, SR
avec ESV
Patient somnolent
0
TA 80/45, pls 110, sat 93 (en 5 minutes), 1er appel du patient : minute 0
ESV fréquentes et sus-décalage ST
2ème appel du patient : minute 5
1
FV (en 2 minutes)
2
TA 95/60, pls 95, sat 95, sus-décalage Patient répond à l’appel, respire spontanément
présent
6
FIN DU SCENARIO
Perte de conscience
Annexe no 4 b:
arrêt circulatoire en service de soins
(niveau 3ème semestre)
Objectifs pédagogiques
Médicaux :
CRM :
1. Utilisation du ABCDE pour l’évaluation
1. identification gravité cas (appel à l’aide)
clinique du patient qui s’aggrave
2. répartition des rôles
2. Gestion de l’hypotension à causes
3. travail d’équipe
4. prise de décision
multiples (Hémorragie + locorégionale)
3. Reconnaissance rapide de l’AESP
4. Réanimation commencée sans délai
5. Recherche des causes réversibles
Objectifs secondaires
-
conduite de la réanimation tout en recherchant les causes possibles
penser à l’intoxication aux AL
traitement du choc hémorragique (remplissage, commande de sang, équipement : 2ème VVP,
monitoring continu, cath artériel)
Briefing
Etat initial – Briefing : Service de nuit, Appel d’une infirmière d’étage pour une patiente de 60 ans
opérée d’une laparotomie pour hystérectomie qui est sous ttt de péridurale. La TA est basse depuis le
retour de salle d’op en fin d’après-midi. Le patient a de la peine de se remettre de la narcose. Demande
d’aide pour évaluation si le ttt par péridurale n’est pas trop fort.
Renseignements obtenus après interrogatoire : TA actuelle 85/45, pls 100, sat 96 sous 6l 02
Péridurale bupi 0.125 % d+ fentanyl à 6 ml/h. Pas de bolus reçu depuis le retour de salle.
Pas de douleurs avec le ttt, Dermatome sensitif T4, pas de bloc moteur.
Diurèse : 100 ml sur les 4 dernières heures
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Evolution du scénario
arrivée en chambre, patiente somnolente, réveillable, non algique, mais très fatiguée
5 minutes plus tard, respiration plus faible, avec hypotension importante
1 minute plus tard : arrêt respiratoire en AESP
Après deux cycles de massage cardiaque, et 1 mg Adrénaline => ROSC en SR
Pas de retour de conscience, réaction à la douleur, respiration autonome insuffisante
Décision de transférer la patiente en salle d’opération
Arrêt du scénario
Formateurs, apprenants et rôles
Annexe no 4 b:
Poste de contrôle :
une personne (commande de scénarios, et information clinique = briefing)
Débriefing : 1 formateur + 1 médecin cadre
Facilitateur : un infirmier d’étage responsable du patient = 2ème formateur
Nombre d’apprenants :1 infirmier anesthésiste, 1 infirmier d’étage (joué par un infirmier anesthésiste),
Aide supplémentaire : 1 médecin cadre (sur appel ou si situation dépassée)
Voix du simulateur : patiente
Préparation de la salle
Environnement type : chambre de patient, avec patient perfusé, aucun médicament prêt et pas de
matériel de réanimation à disposition (ce matériel est disponible dans le service, ce qui nécessite des
aller-retour pour aller le chercher)
Préparation physique du simulateur
Equipement : patiente avec une VVP fonctionnelle, 1er RL en cours, lunettes O2 à 6 l, pompe de
péridurale qui coule à 6ml/h
Programmation du simulateur
Base
TA actuelle 85/45, pls 100, sat 96
Patiente somnolente, mais réveillable
0
En 5 min : TA 60/35, pls 120, sat 89
Réaction à la douleur, respiration faible
1
En 1 min (AESP) : TA 0, pls 140, sat 0
Apnée, pas de réaction à la stimulation
2
Après 2 cycles, remplissage et adrénaline :
TA 90/60, pls110, sat 95
Respiration faible (a besoin d’être assistée),
réaction à la douleur
6
FIN DU SCENARIO
Annexe 5a :
1. Grille d'évaluation du scénario ACR (1er semestre)
Action entreprise
excellent acceptable limite insuffisant
approche ABCDE
augmente 02, relève dossier
vérifie accès veineux
traite l'HypoTA (vasopresseur + perfusion)
appel à l'aide
administre de la morphine
reconnaît ACR
appelle à l'aide
débute MCE et demande le défibrillateur
met les électrodes multifonctions
et analyse le rythme
donne le 1er choc en sécurité
fait reprendre le massage et la ventilation
vérifie qualité MCE et la ventilation
fait nouvelle analyse après 2 min
donne le 2ème choc en sécurité
fait reprendre le massage et la ventilation
vérifie qualité MCE et la ventilation
fait préparer adrénaline et cordarone
recherche causes réversibles
fait nouvelle analyse après 2 min
donne le 3ème choc en sécurité
administre l'adrénaline et la cordarone
fait reprendre le massage et la ventilation
fait arrêter le massage lors de réaction du patient
recherche du pouls
evaluation ABCDE
ECG 12 dérivations et labo
transfert en salle de coronagraphie
compétences CRM
répartit le travail pendant la réanimation
fait changer le masseur chaque 2 minutes
donne des ordres clairs et précis
écoute les remarques des collaborateurs
réduit les interruptions de MCE
Evaluation globale selon les objectifs d'apprentissage selon le PEC, compétence 3.1
NMI
NMP
NMA NE
Reconnaît la situation où la vie du patient
est menacée et en les analysant de façon
systématique et rapide
En planifiant les mesures prioritaires
d'urgence requises
En exécutant sans délai les gestes nécessaires selon les
algorithmes définis
En sollicitant les ressources nécessaires en personnel
spécialisé ainsi qu'en matériel et en appareils
en évaluant l'efficacité des mesures de réanimation et
les complète au besoins
NI : niveau initial de maîtrise professionelle = novice
NMP : niveau de maîtrise professionnelle partiel = capable
NMA : niveau de maîtrise professionnelle affirmée = compétent
NE : niveau d'expertise de maîtrise professionnelle = expert
cible pour le 1er semestre
Annexe 5b :
1. Grille d'évaluation du scénario ACR (3ème semestre)
Action entreprise
excellent acceptable limite insuffisant
anamnèse auprès de l'infimier d'étage
évaluation ABCDE de la patiente
demande monitoring (ECG,TA, SAT)
vérifie accès veineux et remplissage rapide
traite l'hypoTA (vasopresseur)
appel à l'aide (infirmier d'étage)
arrêt de la PCEA (péridurale)
reconnaît choc hémorragique
appelle à l'aide (médecin anesthésiste + chirurgien)
pose 2ème VVP, fait labo (FSS ou gazo veineuse)
met oxygène à haut débit
reconnaît AESP
appel de l'équipe de réanimation
fait débuter MCE et ventilation
assure la ventilation si peu de ressources
vérifie qualité MCE et la ventilation
demande de préparer de l'adrénaline
demande gazo en urgence, ou hémocue
commande de flacons en urgence
administre l'adrénaline dès qu'elle est prête
fait nouvelle analyse après 2 min
diagnostic de l'AESP
fait reprendre le massage et la ventilation
reçoit résultat de labo : confirme choc hypovolémique
appelle salle d'op pour réserver une salle
fait nouvelle analyse après 2 min
diagnostic de l'AESP
fait reprendre le massage et la ventilation
fait arrêter le massage lors de réaction du patient
recherche du pouls
evaluation ABCDE
ECG 12 dérivations
transfert en salle d'op
compétences CRM
répartit le travail pendant la réanimation
fait changer le masseur chaque 2 minutes
donne des ordres clairs et précis
écoute les remarques des collaborateurs
réduit les interruptions de MCE
Evaluation globale selon les objectifs d'apprentissage selon le PEC, compétence 3.1
NMI
NMP
NMA NE
Reconnaît la situation où la vie du patient
est menacée et en les analysant de façon
systématique et rapide
En planifiant les mesures prioritaires
d'urgence requises
En exécutant sans délai les gestes nécessaires selon les
algorithmes définis
En sollicitant les ressources nécessaires en personnel
spécialisé ainsi qu'en matériel et en appareils
en évaluant l'efficacité des mesures de réanimation et
les complète au besoins
cible pour le 3ème semestre