VNI, aspect pratique et soins infirmiers - doc

1
Département de formation des soins
Formation experte/expert EPD ES S I
VENTILATION NON INVASIVE
(VNI)
Aspects pratiques et surveillance infirmière
VNI, aspects théoriques et pratique infirmière//formation SI, adaptation JAM. Martinez/2012, HFR Fribourg-Hôpital cantonal
2
Table des matières
1.
Buts de la VNI
2.
Avantages de la VNI
3.
Inconvénients de la VNI
4.
Préparation du matériel
Différents types d’interfaces patient/ventilateur
Risques liés à la technique
5.
Préparation de la séance
Préparation du patient
La séance
6.
Soins et surveillance
7.
Utilisation des différents modes ventilatoires
Mode CPAP
Mode AI avec PEEP, (mode BiPAP)
Modes de ventilation contrôlée, assistée-contrôlée
VNI, aspects théoriques et pratique infirmière//formation SI, adaptation JAM. Martinez/2012, HFR Fribourg-Hôpital cantonal
3
La ventilation non-invasive (VNI) correspond à l’utilisation d’un support ventilatoire
artificiel (pas seulement une oxygénothérapie) sans intubation ni trachéotomie.
Elle est actuellement reconnue comme un apport thérapeutique important dans la prise
en charge des patients souffrant d’insuffisance respiratoire chronique compensée et
décompensée, elle est aussi utilisée lors d’ affections respiratoires aiguës (OAP) et
dans les sevrages ventilatoires.
1. BUTS DE LA VNI AUX S.I.
•
•
•
•
Prendre en charge tout ou une partie du travail respiratoire
Expandre des territoires ventilatoires collabés = assurer une pression de
ventilation positive
Assurer une ventilation efficace sans avoir recours à l’intubation
Assurer le confort du malade
2. AVANTAGES DE LA VNI
•
•
•
•
•
•
Sédation évitée
Conservation de la parole, la déglutition, la toux
Diminution de la fatigue musculaire respiratoire
Peu de résistances à l’écoulement du gaz en comparaison d’un tube endotrachéal
Moins de pneumonies nosocomiales et de sinusites
Evite les risques liés à l’intubation
VNI, aspects théoriques et pratique infirmière//formation SI, adaptation JAM. Martinez/2012, HFR Fribourg-Hôpital cantonal
4
3. INCONVENIENTS DE LA VNI
•
•
•
•
•
•
•
•
Risque de devoir intuber le patient dans des conditions pires qu’à son
admission (échecs de VNI)
Risque de distension gastrique et de vomissements si les pressions
respiratoires sont supérieures à 25 cmH20
Difficile et dangereux si le patient ne coopère pas
Inconfort et claustrophobie
Congestion nasale
Conjonctivite
Risques de lésions cutanées liés au masque (surtout crête nasale)
Fuites autour du masque surtout en présence d’une sonde naso-gastrique ou
lors de pressions de ventilation trop élevée (↓ avec les nouveaux masques)
4. PREPARATION DU MATERIEL
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Vérification des sources d’O2 et d’air
Présence d’un ballon Ambu prêt à fonctionner
Sondes d’aspiration
Monitoring ECG, resp, saturation, PNI ou P invasive
Ventilateur de soins intensifs ou spécifique VNI (Cf. cours VPAP)
Masque VNI- Existe en grandeur S-M-L. Choisir le modèle le plus adapté à
la morphologie du patient
- Le masque doit recouvrir le nez et la bouche et dépasser le minimum
sur les joues
Alternative→ masque CPAP avec sangle de fixation
Filtre échangeur de chaleur / humidité (éviter raccord annelé surtout si Vt
bas)
Si nécessaire, dispositif de protection de la peau( mousses, coloplast,
etc) : protéger les oreilles, nez, menton, etc.
Capnographe (idéalement :mode mainstream→ mesure « directe », de
l’espace mort)
Le matériel pour une éventuelle intubation
Doit être prêt dans la chambre, en tout cas jusqu’à
vérification de la tolérance et efficacité de la
thérapie…
VNI, aspects théoriques et pratique infirmière//formation SI, adaptation JAM. Martinez/2012, HFR Fribourg-Hôpital cantonal
5
Prévoir avec le médecin la pose d'un cathéter artériel si le patient n'en est
pas déjà porteur
4.1 Avantages et inconvénients des différents types d’interfaces
patient/ventilateur
D Robert DESC Montpellier
8/12/2005
D Robert DESC Montpellier
8/12/2005
VNI, aspects théoriques et pratique infirmière//formation SI, adaptation JAM. Martinez/2012, HFR Fribourg-Hôpital cantonal
6
Le masque nasal : (souvent utilisé avec BiPAP personnel)
•
•
•
•
•
Le patient peut parler, expectorer, manger
Peut être moulé donc d’avantage adapté au faciès du patient (peu d’utilité
en phase aiguë)
Relativement confortable et bien toléré
Espace(Volume) plus faible
Nécessite une bonne collaboration du patient car doit pouvoir maintenir
la bouche fermée (mentonnière existe)
Le masque nasobuccal :
Généralement dans les situations aiguës, la ventilation se fait fréquemment par
la bouche et la collaboration du patient peut être plus difficile, c’est pour cela
qu’on utilisera de préférence cet interface.
•
•
•
Plus efficace si le patient ne parvient pas à garder la bouche fermée
Peut-être moins bien toléré
Augmentation de la claustrophobie
Le casque(HELMET)
•
•
mécanique curieuse, deux compartiments
espace mort important
Le masque facial
•
de risque d’escarres
buccal
mais espace mort important vs masque naso-
VNI, aspects théoriques et pratique infirmière//formation SI, adaptation JAM. Martinez/2012, HFR Fribourg-Hôpital cantonal
7
4.2 Risques liés à la technique
Fuites
Choix du masque adéquat (taille + coussinet siliconé gonflé de manière adaptée)
Aggravées lors de la présence d’une SNG → ne pas en mettre systématiquement à
évaluer selon l’état de conscience du patient
Augmentation des risques de fuites si les pressions de ventilation sont trop
élevées → risque d’’hypoventilation alvéolaire
Lésions cutanées
Liées aux points de pression du masque
Surveiller les points d’appui régulièrement
Utiliser en prévention le coloplast, si nécessaire
Distension gastrique et risque de vomissements
Lors de pressions de ventilation>à 20-25 cmH2O
Lors d’altération de l’état de conscience du patient → effectuer la ventilation en
position assise ou demi-assise
Etre à l’écoute des plaintes du patient
Surveiller l’apparition de nausées
Observation abdominale 1 fois / 8h pour rechercher une distension
Donner les repas à distance des séances de VNI
VOMISSEMENTS → risque de bronchoaspiration
Conjonctivites dues aux fuites d’air
Prévoir des soins oculaires si nécessaires
Rhinite et assèchement des muqueuses nasales et buccales
Prévoir soins de nez et de bouche fréquents
VNI, aspects théoriques et pratique infirmière//formation SI, adaptation JAM. Martinez/2012, HFR Fribourg-Hôpital cantonal
8
5. PREPARATION DE LA SEANCE
5.1 Préparation du patient
•
L’installer en position dorsale, assis à ± 45°
•
L’informer afin d’obtenir sa collaboration sur :
o Le temps prévu de la séance
o Le nombre et la durée des pauses prévues dans la journée
o Le rôle du ventilateur et des alarmes
o L’importance de conserver son calme, de signaler tout inconfort
(sonnette à proximité)
o L’accompagnement par le personnel qualifié (physiothérapeutes,
infirmières)
o Le fait d’éviter de parler durant la séance
o Le rassurer
•
Vérifier la présence d’un bon signal de pulsoxymétrie
•
Installer le capteur de capnographie
•
Si nécessaire, protéger l'arête du nez et les joues avec du coloplast,
afin d'éviter les escarres liées à la compression. Si nécessaire, raser barbe
et moustache
•
Tenir le masque sur le visage, jusqu'à ce que le patient soit confortable
et respire de façon synchrone avec le respirateur
•
Fixer le masque de manière à avoir le moins de fuites possibles
VNI, aspects théoriques et pratique infirmière//formation SI, adaptation JAM. Martinez/2012, HFR Fribourg-Hôpital cantonal
9
5.2 La séance
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Enlever les prothèses dentaires (en principe)
Si nutrition entérale, la stopper, effectuer un résidu, brancher la SNG
sur un uriflac en proclive et rediscuter celle-ci (alimentation entérale)
Régler le ventilateur : mode ventilatoire, Peep, FIO2, alarmes
(Installer le coloplast)
Connecter le ventilateur au masque
Appliquer le masque de façon étanche
Fixer le masque
adapter la fixation (confort/efficacité)
Rester auprès du patient pour l’accompagner, le rassurer.
Si le patient est laissé seul, lui donner sa sonnette
6. SOINS ET SURVEILLANCE
A contrôler chaque 30 minute durant les premières 24 heures, puis à adapter
selon l'état du patient :
•
•
•
•
•
•
•
•
Tolérance par le patient
Fréquence et amplitude respiratoire
Fuites autour du masque
Mesure du volume courant expiré
CO2 expiré(EtC02)
Saturométrie
FC, rythme
Gazométrie, selon OM
La VNI se fera, en principe, en continu les premières heures, puis adapter en
fonction de la tolérance, efficacité et évolution du patient. Planifier
5 - 10 minutes de pause régulièrement, en vérifiant la SpO2. et la clinique
• Soins de confort, soins de bouche, rafraîchir le visage
• Soins des yeux Attention particulière au risque de conjonctivites !
VNI, aspects théoriques et pratique infirmière//formation SI, adaptation JAM. Martinez/2012, HFR Fribourg-Hôpital cantonal
10
•
•
•
La surveillance doit être plus proche que la surveillance effectuée chez un
patient intubé avec les risques supplémentaires d’inconfort, d’agitation/
de l’état d’éveil liés à une intolérance et/ou hypoxémie et à des troubles
du sommeil.
Nécessité d’un soutien psychique important (rassurer, encourager...)→
→
évaluer la nécessité d’une analgo-sédation légère
Intubation en urgence possible → stress
7. UTILISATION DES DIFFERENTS MODES VENTILATOIRES
7.1 Mode CPAP
Pression positive continue dans les voies aériennes. Il s’agit d’un flux d’air à haut
débit plus ou moins enrichi d’oxygène avec l’ajout d’une Peep
Indications : particulièrement utilisé lors des OAP
•
Sélection du mode :
o Sélectionner le mode AI sans mettre d’aide inspiratoire
o Utiliser la fonction VNI
•
•
Régler la Peep à la valeur initiale de 5 cmH2O à adapter selon réponse
du patient
FIO2 pour l’obtention d’une saturation > 92%
BUTS :
•
Augmenter la surface d’échange gazeux en recrutant des alvéoles
VNI, aspects théoriques et pratique infirmière//formation SI, adaptation JAM. Martinez/2012, HFR Fribourg-Hôpital cantonal
11
•
Diminuer le remplissage des cavités cardiaques (↓précharge) et favoriser le
travail cardiaque
Améliorer la performance du VG→ post-charge ( de l’éjection
ventriculaire)
Améliorer la saturation en O2→ apport en 02 aux coronaires
•
•
7.2 Mode AI avec Peep, (mode
BiPAP sur certains ventilateurs)
Il s’agit d’un flux d’air à haut débit et à pression corrigée lorsque le patient ouvre
lui-même une valve inspiratoire et ferme une valve expiratoire.
Indications : décompensations respiratoires chroniques et/ ou pour lutter contre
l’épuisement des muscles respiratoires. C’est le mode le plus couramment utilisé.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sélectionner le mode AI( ou VNI selon les ventilateurs)
Dans un premier temps, aide à 8- 10 cmH2O
Peep de 2 à 5 cmH2O (si possible en fonction de l’auto-peep du patient)
Objectif : Diminuer la fréquence respiratoire en dessous de 25-30/ mn
Obtenir un volume courant adéquat > 7- (10) ml/ kg
Vérifier le Vt inspiratoire ET le Vt expiratoire
FiO2 et PEEP pour une saturation ≥ 90% ou selon OM
Paramètres à adapter par la suite selon : volumes, fréquences,
saturations, gazométrie
Affiner la pente du temps inspiratoire et l’arrêt de cycle
Vérifier les réglages des paramètres d’apnée (Fréquence, Ti)
BUTS:
•
•
•
•
Obtenir une baisse ou une normalisation de la PaCO2 par l’augmentation de la
ventilation/mn
Améliorer le recrutement alvéolaire et le travail cardiaque
Diminuer la consommation d’O2 par les muscles respiratoires en évitant
d’augmenter le travail expiratoire
Diminuer la production de CO2 par la diminution de l’utilisation des muscles
respiratoires
VNI, aspects théoriques et pratique infirmière//formation SI, adaptation JAM. Martinez/2012, HFR Fribourg-Hôpital cantonal
12
7.3
Modes de ventilation contrôlée
(Ventilation à volume contrôlé, Ventilation Assistée contrôlée
utilisés
7.3.1
intermittente)→
→ possible mais rarement
Volume courant est prédéterminé et la fréquence est également prédéterminée.
C’est un mode souvent moins bien toléré par le patient et les fuites sont souvent plus importantes.
Indications : p. ex. maladies neuro-musculaires (hypoventilation alvéolaire),
•
•
•
•
•
•
•
Sélectionner le mode : Volume contrôlé, VACI
Volume courant 10 à 12 ml/kg
Fréquence respiratoire 10 à 20/mn
Réglage de l’I/E, de la pente du débit
FiO2 pour une saturation> à 90%
Pas de peep d’emblée (augmente les risques de fuites)
Paramètres à adapter par la suite selon : confort du patient, fuites, saturation
Ventilation à Pression contrôlée
7.3.2
•
•
•
•
•
•
•
Mode PC
Niveau de pression contrôlée en fonction du Vt souhaité
Fréquence : 10-20/min.
Réglage de l’I/E
Fi02 ad Sp02 > à 90-92%
Peep selon OM
Adaptation des paramètres par la suite
BUTS :
•
•
Normaliser les échanges gazeux
Suppléer l’incapacité à déclencher la respiration (inspiration et expiration)
VNI, aspects théoriques et pratique infirmière//formation SI, adaptation JAM. Martinez/2012, HFR Fribourg-Hôpital cantonal