UE6-Poubeau-Sémiologie de la fièvre (word)
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UE6 – Poubeau La fièvre I. Rappels sur la sémiologie générale C’est la partie de la médecine qui traite des signes cliniques et symptômes des maladies, avec à la fois : - Des signes fonctionnels (signes dont se plaignent les patients) - Des signes généraux (retentissement de la maladie sur l’état général : Poids, tension, asthénie…) - Des signes physiques (obtenus par l’examen clinique : Inspection, interrogatoire, palpation…) La fièvre est un signe fonctionnel associé à un signe physique car on mesure la température. II. Généralités 1. Définition La fièvre (ou pyrexie) est une augmentation de la température corporelle au-dessus du niveau normal de 37.5°C (mais il y aura des différences selon certains critères). C’est un symptôme très général et il faut s’intéresser à la sémiologie de l’ensemble des organes pour en trouver la cause. C’est un symptôme fréquent (en terme de maladie infectieuse mais pas uniquement ; que ce soit à l’hôpital ou en cabinet de ville, la température des patients doit être prise) dont la gravité est en relation avec les diverses étiologies. La fièvre est le maître symptôme de la pathologie infectieuse. Cependant certaines infections ne donnent pas de fièvre, notamment les infections toxiniques (= provoquées par des toxines, exemple : tétanos (cas rare)) ou localisées et chroniques (exemple : ostéite) ou encore à la phase initiale (= au début des symptômes) d’un choc septique (choc infectieux). La fièvre peut être un symptôme de pathologies non-infectieuses (exemple : cancer au stade de néoplasie/atteinte inflammatoire des vaisseaux ou vascularite/maladie thromboembolique). L’étiologie diffère selon le type de fièvre : - Aigue durée < 3 semaines - Prolongée durée > 3 semaines et pas de diagnostic précis Dans le cas des fièvres de moins de 5 jours (fièvre aigue), on trouve souvent une étiologie infectieuse pour la plupart avec un diagnostic assez rapide. La fièvre est une hyperthermie pathologique (= anormale) due au dérèglement du centre hypothalamique régulateur de la température, sous l’action (dans le cas des pathologies infectieuses) de pyrogènes (= substances qui augmentent la température), et principalement des prostaglandines. Dans le cas d’une atteinte cérébrale au niveau de l’hypothalamus (situé à la partie centrale du cerveau), on peut avoir une dys-régulation thermique. On parle d’élévation de la température centrale (au niveau de l’hypothalamus) pour des valeurs supérieures aux variations normales quotidiennes d’un individu, sachant que la température normale est comprise entre 36°5 (le matin) et 37°5C (le soir). Pour une température entre 37°5 et 38°2, on parle de fébricule (souvent le soir, de façon relativement chronique, pendant plusieurs jours). De plus, il faut savoir qu’une élévation de 1°C de la température corporelle correspond à une accélération du pouls de 15 pulsations/min même s’il existe parfois des dissociations entre fréquence cardiaque et température. 2. Variation de température Certaines variations de température sont physiologiques (non pathologiques) : Le nycthémère : La température est plus basse en fin de nuit (le matin = 36°5C) et plus haute en fin de journée, le soir (= 37°5C). La température du soir (vespérale) est donc supérieure de 0,5 à 1°C à la température matinale. L’état endocrinien (cycle menstruel) : Chez les femmes en période d’activité génitale, on mesure une augmentation modérée autour de 0,5°C en 2ème partie du cycle, après l’ovulation, ainsi qu’au cours des 3 premiers mois de grossesse. Ainsi, nos grands-mères se servaient de ce phénomène en tant que moyen de contraception (tracé de courbes thermiques, avec arrêt des rapports lors d’un pic thermique considéré comme l’élévation correspondant à l’ovulation). L’activité musculaire : L’effort physique augmente la température, on parle d’hyperthermie d’effort. Cette hyperthermie ne constitue un syndrome d’agression que lorsqu’elle engendre des crampes de chaleur par déshydratation sévère et perte hydro-électrolytique. Elle est le plus souvent rencontrée chez les jeunes athlètes non acclimatés ou chez les travailleurs exposés au soleil dans les climats chauds. Ainsi, plusieurs heures après l’arrêt de l’exercice peuvent apparaître nausées, vomissements et fatigue. La température se prend donc après une période de 20-30min de repos. (À l’hôpital, prise de température le matin de très bonne heure) L’alimentation augmente la température corporelle (+ 0,5°C 3 à 4 heures après le repas). Prendre la température à jeun ou 3-4 heures après le repas Le stress, la colère et l’émotion en général augmentent la température de 0,5°C. Chez les consommateurs de tabac et de chewing-gum, la température orale est majorée La consommation d’alcool baisse la température risque d’hypothermie grave. Attention : La température ne carie pas avec l’âge. 3. Mesures de la température A. Recommandations L’idéal (mais infaisable) serait de mesurer la température centrale (au niveau de l’hypothalamus). On la mesure donc en périphérie, selon 2 critères : - Site très vascularisé et bien isolé de la température ambiante (pour la précision) - Absence de risque pour le patient La prise peut se faire par voie axillaire, buccale, auriculaire ou rectale. On peut même prendre la température lorsqu’on met un cathéter dans une veine ou artère, mais c’est une méthode un peu invasive. L’âge et la pathologie influencent le choix du site : Chez le nourrisson : prise rectale +++ Chez l’adulte : prise auriculaire +++ La mesure de la température se fait : Au repos : le matin avant toute activité ou après 30min de repos ou le soir après 30min de repos au lit (juste après l’effort, variation de quelques dixièmes de la température). A distance des repas et de tout effort. Dans une pièce relativement fraîche où le sujet est dévêtu. On parle de fièvre pour une T° > 37°5 le matin et > 37°8 le soir On peut prendre la température à différents moments de la journée et réaliser des courbes thermiques pour appréhender certaines maladies infectieuses. Avant les courbes thermiques étaient affichées devant le lit des patients, ce qui est aujourd’hui interdit (on les trouve dans des cahiers, dossiers). B. Les différentes voies 4 manières de mesurer la température, avec avantages et inconvénients : La voie rectale : a été longtemps considérée comme le site de référence (et cela reste vrai chez les petits). Elle correspond à la température corporelle la plus élevée, et reflète donc de façon infidèle la température centrale. De plus, outre le fait qu’elle soit aléatoire et peu reproductible, elle présente un risque d’ulcération (suivant la façon dont on le met) et est donc contre-indiquée chez les patients thrombopéniques (déficit plaquettaire) ou ayant des troubles de la coagulation. Cette voie a notamment été sujette à des intoxications au mercure lorsque le thermomètre se cassait. La voie orale : est plus facile d’accès (thermomètre sous la langue) mais reste peu utilisée. Les valeurs observées sont plus basse de 0,4°C par rapport à la température rectale. La température à ce niveau doit être prise au pied du frein de la langue (très vascularisé), au contact de l’artère linguale et la bouche fermée pour éviter les interférences. Les résultats obtenus peuvent être influencés par la mastication, les boissons chaudes et les fumées de cigarettes. Dans le creux axillaire (qui a eu son heure de gloire) : les valeurs obtenues sont plus basse de 0,5°C (donc il faut ajouter 0,5 au résultat). Les températures sont fiables si elles sont prises de manière prolongée pendant 10min mais restent peu précises car elles sont influencées par la conformation du creux axillaire, du positionnement du thermomètre et de la durée de la mesure. Ainsi, la forme du creux axillaire chez le sujet maigre peut fausser les résultats. La température tympanique (voie la plus utilisée de nos jours) : est prise au moyen d’un capteur sur lequel est placé un petit filtre en plastic (à usage unique pour limiter les risques d’infections nosocomiales) placé directement au contact du tympan (droit de préférence pour les droitiers). Le thermomètre mesure ici la chaleur infrarouge émise par le tympan et le tissu environnant. C’est la température périphérique la plus fiable et la plus reproductible même si les mesures peuvent être faussées lorsque le conduit auditif externe est obstruée par du cérumen. On note que les valeurs observées sont plus basses de 0,4°C par rapport à la température buccale et de 0,8°C par rapport à la température rectale. On appuie sur un bouton, ça fait un petit clic, et on a assez rapidement le chiffre qui s’affiche sur le thermomètre. Il n’y a pas vraiment de complications. Il faut bien le faire et tirer sur le lobe de l’oreille (d’après le schéma, il s’agit plutôt de l’hélix) pour viser le tympan. C. Les thermomètres Thermomètre à mercure en verre (ne sont plus utilisés) : Avantages : /Peu coûteux/peu encombrant/facile à utiliser/la T° doit être prise pendant 3 minutes/ Inconvénients : /Oubli de faire descendre le niveau d’Hg en secouant/risque d’infections nosocomiales/ /ulcération thermométrique du rectum/péritonites mercurielles/cassable (Hg dangereux)/ Thermomètre électronique (le plus utilisé): Avantages : /Lecture automatique/Résultat en moins d’1 minute par mesure continue jusqu’à équilibre/ /Aucun risque de pollution Hg/Limite le risque d’infections nosocomiales grâce aux embouts jetables/ Inconvénients : /Prix élevé/Risque d’infections nosocomiales et iatrogènes pas totalement éliminé /Risque d’ulcération thermométrique du rectum toujours présent Thermomètre à infrarouge (peu utilisé) Thermomètre à cristaux liquides (celui qu’on a tous à la maison, vendu en commerce). III. Rappels physiologiques Température corporelle normale : 36,5°C ± 0.7°C, soit en moyenne 37°C = 98,6° F Matin (fin de nuit) : 36,5°C = la + basse Soir (température vespérale) 37,5°C = la + haute 1. Thermorégulation L’homéothermie est maintenue aux environs de 37°C grâce à un équilibre entre thermogenèse et thermolyse. La thermogenèse (T°) : Suite à une stimulation sympathique (vasodilatation, etc.). Elle peut être également due à la production de chaleur par combustion des aliments, qui est sous la dépendance des hormones thyroïdiennes et hypophysaires ou par combustion due à l’augmentation de l’activité sportive (augmentation du catabolisme). La thermolyse (T°) : Par radiation (transport de la chaleur sous forme d’IR d’un objet + chaud à un objet + froid, sans contact) Par conduction (transmission de la chaleur d’un corps à un autre par contact) Par convection (transfert de la chaleur par un corps en mouvement = sudation pour nous) Par évaporation (conversion d’un liquide en vapeur : sudation, respiration). L’homme perd de la chaleur par respiration (surtout par perspiration cutanée = sudation ou encore pulmonaire) Le centre de la thermorégulation est l’hypothalamus. La thermorégulation est mise en jeu lors des variations de la température ambiante : Lorsque la température ambiante diminue (atmosphère très froide) : La stimulation sympathique aboutit à une production de chaleur par des frissons (contraction involontaire des muscles), la vasoconstriction cutanée périphérique (d’où les oreilles et doigts bleus en hiver) et l’augmentation de la sécrétion des hormones hypophysaires et thyroïdiennes. Quand la température ambiante augmente (atmosphère extrêmement chaude) : L’augmentation de la déperdition de chaleur est rendue possible par la transpiration cutanée (la sueur -signe clinique facile à rechercher-), vasodilatation cutanée et polypnée. Rq : la « chair de poule » et la blancheur cutanée apparente indiquent une tentative de conservation de chaleur (vasoconstriction, quand il fait froid) tandis que la rougeur cutanée (apparition de pseudo-éruption érythémateuse) ou « flush » facilite la perte de chaleur (vasodilatation, quand il fait chaud). 2. Mécanismes d’échanges de chaleur A. Rayonnement C’est la perte (ou le gain) de chaleur sous forme d’ondes infrarouges (énergie thermique). En condition normale, 50% de la déperdition de chaleur se fait par rayonnement. Le flux d’énergie radiante va du + chaud vers le + froid, sans contact. B. Conduction Le transfert de chaleur se fait entre deux objets qui sont en contact direct l’un avec l’autre. L’énergie thermique se déplace dans un milieu matériel, IL FAUT DONC UN CONTACT. Exemple : Dans un bain chaud, une partie de la chaleur de l’eau est transférée par conduction à notre peau. A l’inverse, pour faire baisser la fièvre, en particulier chez les enfants, on peut prendre un bain froid. Sur une chaise, une partie de la chaleur de nos fesses est transférée au siège. C. Convection Il s’agit du refroidissement de la peau, dans une atmosphère froide, par le vent ou par l’eau. L’air chaud a tendance à s’élever, donc l’air réchauffé qui entoure le corps est continuellement remplacé par des molécules d’air plus froid. D. Evaporation L’eau s’évapore car ses molécules absorbent de la chaleur de l’environnement et possèdent assez d’énergie pour s’échapper sous forme de gaz (vapeur d’eau, sueur) aux endroits où la peau est en contact avec l’air. On parle de chaleur de vaporisation pour la chaleur absorbée par l’eau au cours de l’évaporation. L’évaporation de l’eau des surfaces du corps retire une quantité importante de chaleur corporelle, car elle absorbe beaucoup de chaleur avant de se vaporiser. Il existe aussi une évaporation d’eau par les poumons, la muqueuse de la bouche et la peau ; ce sont des pertes d’eau et de chaleur très faibles qui sont dites insensibles. Durant un exercice ou la fièvre, la transpiration apporte des quantités d’eau supplémentaires à évaporer (pertes sensibles). Ainsi à l’exercice, on peut produire 1 à 2 L de sueur par heure qui seront évaporées pour éliminer la chaleur. Attention : Si la transpiration est abondante, les pertes d’eau et de NaCl peuvent causer des spasmes douloureux (=crampes de chaleur). Il est donc important de boire durant l’effort physique. Chez l’Homme, l’évaporation se fait beaucoup plus par la sueur que par le système pulmonaire (différence par rapport à certains animaux dont les chiens qui ont une polypnée quand il fait très chaud). 3. Physiopathologie La fièvre est due à une modification du niveau d’équilibre de l’horloge hypothalamique. Il s’agit d’un déséquilibre entre une perte de chaleur au niveau des tissus périphériques (transpiration, vasodilatation) et une production de chaleur au niveau des autres tissus (foie, muscles). La contraction musculaire est responsable des frissons, ce qui explique la sensation de froid en début de fièvre. Il peut y avoir élévation de la température centrale en l’absence de fièvre, car l’organisme essaie de faire face aux modifications de l’homéostasie, notamment dans les cas suivants : Exercice physique intense Immersion dans les liquides chauds Coup de chaleur Hyperthermie maligne : température > 40°C, due à un effort trop important, à l’exposition à une chaleur trop forte ou en réaction à certains médicaments Syndrome malin des médicaments neuroleptiques L’hyperthermie est le terme retenu pour ces dysrégulations thermiques. Si les mécanismes de régulation sont dépassés, la fièvre apparaît A. Mécanismes de la fièvre Les mécanismes ne sont pas tous liés aux maladies infectieuses. L’hyperthermie peut s’expliquer par : Un coup de chaleur : qui est une altération aiguë des mécanismes de thermorégulation (liés au SNC) lorsque la température ambiante est très élevée L’hyperthyroïdie : qui donne de la fièvre à cause d’une augmentation du métabolisme de base. Des affections du SNC : Lorsqu’il y a une stimulation sympathique excessive ou une atteinte de l’hypothalamus, la fièvre apparaît. Il peut y avoir une tumeur, une infection, une méningite, un hématome cérébral, etc. et on peut avoir aussi une atteinte du centre régulateur (par exemple, une tumeur cérébrale peut très bien entraîner une dys-régulation thermique, c’est quand même plus rare mais ça peut arriver). La déshydratation : En cas de déshydratation, l’organisme est privé de son mécanisme régulateur majeur, à savoir l’élimination de la chaleur par la sueur (évaporation). La déshydratation favorise donc la fièvre, et c’est un cercle vicieux car la fièvre entraîne la déshydratation. En effet, quand on a de la fièvre, on a des sueurs (on évapore de la chaleur), mais à l’extrême, cela mène à la déshydratation. A ce moment-là, on aura une hypotension, plus de mécanisme régulateur de la sueur, et donc la fièvre deviendra extrêmement grave. C’est pour cela également que lorsqu’on a des fièvres extrêmement élevées (38-38.5°C), ce n’est pas pareil si on est un nouveau-né ou un adulte (où ça ne pose pas de problème en général). Mais si on a 40°C de fièvre pendant quelques jours, on a évidemment un risque de déshydratation. C’est pour cette raison que, des fois, on hospitalise des patients et, sauf s’ils ont d’autres comorbidités, on leur met des perfusions de sérum salé (on peut leur donner 1 ou 2 L de façon à les réhydrater, puisque la fièvre peut être conséquence de déshydratations extrêmement importantes). Des maladies infectieuses : On observe une production de pyrogènes exogènes, comme les produits bactériens, les toxines, les endotoxines ou les exotoxines, qui sont libérées au niveau de l’hypothalamus, qui entraînent une dys-régulation et provoquent la fièvre. La régulation thermique peut aussi être perturbée par le relargage de protéines pyrogènes endogènes par les cellules de l’immunité (macrophages ++), comme les cytokines (TNF = Tumor Necrosis Factor, interleukines IL-1, IL-2, sécrétés par les leucocytes = GB) entraînant la sécrétion de prostaglandines (qui régulent le thermostat) par les organes péri-ventriculaires du SNC (=substances puissamment vasodilatatrices, donc pyrogènes), augmentant la thermogenèse et diminuant la thermolyse. Ex : PGE2, PGF2α, TxA2). B. Equivalent de la fièvre - Le « flush », visage un peu rouge, érythémateux - La pâleur - La sudation - Les frissons (peuvent apparaître avant la fièvre), sont souvent associés à une bactériémie (passage de bactéries dans le sang), on fait dans ce cas des hémocultures - Les sensations anormales de froid ou de chaud A l’interrogatoire des patients, ils ne disent pas souvent qu’ils ont le flush, etc. mais la sensation de froid ou de chaud. Aussi, à la Réunion, ils n’ont pas toujours de thermomètres (ils disent qu’ils ont de la fièvre mais souvent la température n’est pas prise). Il faut les croire même s’ils ne disent pas qu’ils ont une T° > 38.5°C mais une sensation de froid/chaud depuis plusieurs semaines. C’est au médecin de transformer l’interrogatoire du patient en termes médicaux et de savoir exactement s’il a véritablement de la fièvre ou pas. On peut être même amené à hospitaliser un patient pour voir si c’est vrai, pour prendre sa température plusieurs fois par jour, de façon à faire une courbe thermique. A l’interrogatoire, il faut poser ces questions : “Est-ce que vous avez la sensation d’avoir eu froid/chaud ? D’avoir le visage tout rouge ? C’était plutôt le soir/le matin ? Est-ce que vous avez eu des frissons ? Des sueurs ? (avoir des sueurs ne signifie pas forcément avoir la fièvre, certaines maladies donnent des sueurs nocturnes. Il faut un suivi de la température et un interrogatoire approfondi pour diagnostiquer la fièvre). A part : l’hypothermie : T° < 35° Urgence médicale Exposition aux grands froids, sepsis, hypothyroïdie, alcoolisation excessive Attention : L’hypothermie, en particulier la température < 35°C, est un mécanisme équivalent de la fièvre, c’est-à-dire qu’un patient qui aurait moins de 35°C est à prendre comme un facteur de risque, comme un patient qui avait plus de 40°C. L’hypothermie est une urgence médicale. Elle touche les gens qui sont exposés aux grands froids (Ex des SDF), qui ont des sepsis très importants, de l’hypothyroïdie et est fréquente dans le cas d’alcoolisation excessive (l’alcool fait baisser la température). Il n’est pas rare d’avoir chez des ivresses aigues, des températures extrêmement basses, ce qui est également une situation d’urgence médicale et un signe de mauvais pronostic. Les patients qui ont développé une tumeur cérébrale ou avec un gros traumatisme crânien perturbant le thermostat, peuvent avoir des pics de température à 40-41°C et redescendre dans la journée à 34-35°C, la courbe thermique est alors complètement anarchique. En métropole, l’hiver, parmi les SDF qui dorment dehors et qu’on trouve dans les rues, il n’est pas rare qu’il y en ait qui ont 32-33°C de température (plus on baisse sa température, plus le risque de mortalité augmente). Une température inférieure à 30°C peut exister et constitue un cas extrêmement grave. Il faut réchauffer très lentement les patients. Cela donne pas mal de troubles hydro-électrolytiques. Des patients qui ont moins de 35°C de température, sont considérés comme hypothermiques ; Il faut leur faire des hémocultures (prises de sang et recherche de bactéries), les garder à l’hôpital et rechercher une étiologie à cette hypothermie. 4. Conséquences de l’hyperthermie (la fièvre : bénéfique ou délétère ?) Une augmentation du métabolisme basal La FC va augmenter de 15 pulsations/°C on peut donc avoir une tachycardie (chez quelqu’un d’âgé qui aurait une insuffisance cardiaque, à 40°C il peut avoir une tachycardie extrêmement importante qui peut entraîner par exemple une arythmie complète, des complications cardiovasculaires…). L’hyper catabolisme protidique Perte de protéines, surtout en cas de fièvre prolongée, entraînant une déperdition de poids, qui peut évoluer vers la dénutrition (seulement en cas d’hyperthermie importante et qui dure). La déperdition hydrique Risque de déshydratation, notamment chez une personne très âgée, chez l’enfant ou quelqu’un qui a des diurétiques. Il faut perfuser ces patients. Des convulsions chez l’enfant Chez l’enfant, et en particulier le petit enfant, la conséquence de la fièvre n’est pas du tout pareil que chez l’adulte. En maladies infectieuses chez l’adulte, on n’aime pas trop utiliser les produits antipyrétiques, en particulier le paracétamol, qui fait baisser la température et fausse donc la courbe thermique. On peut l’utiliser une fois qu’on a le diagnostic, mais c’est un traitement symptomatique et, en général, il n’y a pas de conséquences extrêmement graves à avoir de la fièvre chez un adulte jeune sans comorbidités. Ce qui n’est pas du tout le cas chez l’enfant de moins de 2 ans où la fièvre, même relativement modérée, peut entraîner crises comitiales (par abaissement du seuil épileptogène) et convulsions. Il faut un peu combattre la fièvre chez l’enfant (c’est moins vrai chez l’adulte). Lorsque la T° est supérieure à 41°C Les enzymes sont dénaturées, la fonction mitochondriale est perturbée, les membranes cellulaires sont déstabilisées et les voies métaboliques oxygènes-dépendantes sont arrêtées. Cas des patients en réanimation qui ont des tumeurs cérébrales avec atteinte de l’hypothalamus. L’hyperthermie maligne entraîne souvent des complications neurologiques (coma). La fièvre est-elle bénéfique ou délétère ? Origine infectieuse bénéfique : Mode de réaction, de défense vis-à-vis d’une pathologie (en particulier les infections) Ere pré-antibiotique : fièvre considérée comme bénéfique lorsque l’origine était infectieuse, d’où le recours aux bains chauds pour traiter la syphilis au XVe siècle Aspects délétères : Augmentation de la FC et du débit cardiaque de 3L/min/°C (embêtant chez les patients présentant une insuffisance cardiaque, une coronaropathie par exemple) Augmentation de la consommation d’oxygène de 10%/°C Augmentation de la production de CO2 Augmentation de la dépense énergétique de 580cal/mL, risque de dénutrition pour fièvres prolongées Aggrave le pronostic des traumatismes crâniens Chez la femme enceinte (malformations fœtales, accouchement prématuré, mort fœtale in utero) Suivant le terrain, on peut choisir alors de combattre ou pas la fièvre, selon les risqué qu’elle représente. Faut-il traiter la fièvre ? NON, car : 1) C’est un mécanisme de défense. 2) On masque un signe clinique de réponse au traitement, notamment lors de l'administration de paracétamol chez les enfants et sujets âgés. 3) Les antipyrétiques sont toxiques et les antibiotiques ne sont pas des antipyrétiques. On privilégie donc l'interrogatoire, mené avec précision et les explorations diagnostiques au traitement d'épreuve. Rq : Le refroidissement externe est anti-physiologique. OUI : Chez le jeune enfant, la femme enceinte, ou si : - Le patient présente une atteinte neurologique à l'origine de la fièvre, il faut intervenir rapidement. - Cardiopathie sous-jacente, et notamment d'endocardite, les risques thromboemboliques (sujet âgé) IV. Examen clinique du patient fébrile L'interrogatoire du patient est primordial (un bon interrogatoire donne déjà souvent une orientation sur l’origine de la fièvre). Il comprend: - Les antécédents - L’histoire de la maladie (Comment est apparue la fièvre ? De manière brutale ? Elle est aigue ? Elle est permanente ? D’où l’utilité des courbes thermiques = visualisation sur plusieurs jours de la courbe de fièvre, oriente vers certaines pathologies) - Les signes fonctionnels du patient : Des fois, ce n’est pas uniquement que la fièvre cela oriente évidemment rapidement vers une cause : Si quelqu’un a de la fièvre et mal à la tête, ou des signes méningés, s’il tousse, crache, s’il a des douleurs thoraciques, abdominales, des brulures urinaire, ça oriente très rapidement vers le diagnostic et dans ce cas-là c’est assez facile. On a fait 90% du trajet pour avoir un diagnostic étiologique. L’examen physique est également très important. 1. Interrogatoire A. Type de fièvre (à bien distinguer) Fièvre aigüe (rien à voir avec l’intensité de la fièvre) : elle a une durée inférieure à 3 semaines. Si elle dure moins de 5 jours, il est très probable qu'elle soit d'origine infectieuse. Fièvre prolongée ou au long cours ou persistante : la température du patient est supérieure à 38°C depuis plus de 3 semaines. Souvent il y a eu quelques examens biologiques (les patients consultent avant les 3 semaines, le médecin traitant a déjà fait des examens, il a pu éventuellement venir à l’hôpital, on a fait quelques explorations). Si on n’a toujours pas de causes, on va pousser plus loin le bilan étiologique. Les fièvres entre 5 jours et 3 semaines sont assez fréquentes. La cause peut être non précisée au terme d’un bilan hospitalier de 7 jours. B. Contexte et mode de début Le contexte et le mode de début de la fièvre sont à prendre en compte et donnent souvent des indications concernant le diagnostic. Les germes et les infections diffèrent en fonction du mode d'installation de la fièvre : La date de début de fièvre doit être déterminée (ce n’est pas toujours facile, il faut bien interroger le patient) avec le plus de précision possible (le patient doit se rappeler du jour où la fièvre a commencé, il n’a pas forcément de thermomètre…) Le mode d’installation peut être : Aigu : On observe une ascension thermique brutale (on a des frissons, des sueurs), la température passant en une à quelques heures de 37°C à 40°C voire plus. Ce changement thermique peut provoquer des malaises lors de syndromes grippaux, et est également observé lors du paludisme (+ nfection à pneumocoques, bactéries qui donnent la pneumonie) Progressif : L'ascension thermique est croissante, atteignant 39°C-40°C en 4 à 5 jours. On l'observe dans les cas de brucellose (maladie qui n'existe pas à la Réunion) et de salmonellose (maladie qui peut engendrer des fièvres typhoïdes). Insidieux : Le début de la fièvre est très imprécis (impression d’avoir un peu de fièvre, un peu froid). Son installation s’est faite sur plusieurs (pas 3-4jours) –entre 5 à 10 jours-. Les températures ne sont pas toujours très élevées au début mais c’est évident que, si on attend, les gens vont avoir de plus en plus de fièvre. L'endocardite d'Osler (infection des valves cardiaques – dans le cadre des fièvres prolongées >3semaines, faire une échographie cardiaque) et la tuberculose viscérale peuvent entraîner ce type de fièvre. L’aspect de la courbe thermique renseigne sur l’étiologie de la fièvre : Suivant aigu, progressif, insidieux, on a déjà une orientation sur l’étiologie et on va, surtout si le patient est à l’hôpital, lui mesurer sa température 4-6 fois/jour. Un certain nombre de courbes thermiques sont alors assez suggestives de pathologies. Fièvre cyclique du paludisme Clochers thermiques des fièvres canalaires (courbe en clocher) Quelqu’un qui n’a pas de fièvre monte soudainement à 40, puis redescend. Ce sont les fièvres des canaux (les voies urinaires, les voies digestives). Exemple : les voies biliaires -une cholécystite-, une pyélonéphrite -une infection urinaire-). Les gens ont des poussées, ils redeviennent apyrétiques puis ils refont des pics fébriles Exemple de fièvre en clocher Un patient à 38°C et redevient apyrétique. (Il y a souvent des gens qui arrivent à 40, on trouve ce qu’ils ont, ils redescendent car ils sont guéris. La courbe thermique, pour les infectiologues, c’est l’idéal ! Des fois les gens qui arrivent n’ont pas de fièvre puis ils en ont, et puis il y a des gens qui ont de la fièvre prolongée et on poursuit alors les investigations…) C. Modalité évolutive Les modalités d'évolution de la fièvre orientent le diagnostic, et contribuent à la recherche étiologique. On distingue ainsi plusieurs modalités évolutives: Continue : En permanence, on n’observe pas de période d’apyrexie. Stable, en plateau avec une variation nycthémérale minime de la température n’excédant pas 1°C. Exemple : La fièvre typhoïde au 2ème septénaire, la tuberculose Rémittente : Variations nycthémérales très importantes de la température ; subnormale (apyrexie) le matin, élevée + sueurs profuses fréquentes le soir. En général ces fièvres apparaissant dans le cadre de pathologies chroniques, pour les observer, on établit des courbes thermiques sur 4-5 jours. Exemple : Infections localisées avec abcès; maladies hématologiques comme les lymphomes, Hodgkin. Intermittente ou pseudo-palustre : La température est normale le matin, mais on a des accès de fièvre en 3 phases avec frissons, pics à 40° suivis de sueurs et d'une défervescence thermique. Exemple : Paludisme, qui peut donner une fièvre tierce. Bactériémie, passage éphémère de bactéries dans le sang, d’où la nécessité de renouveler les hémocultures (Exemple : maladie de Still). Oscillante : Clochers thermiques. Exemple : Septicémies, angiocholite, colique hépatique, pyélonéphrite (infection du rein et voies urinaires). Récurrente ou ondulante : Périodes d’ascensions et de défervescences thermique progressives sur plusieurs jours, séparées de périodes d’apyrexie totale. On observe des courbes ondulantes (contrairement aux pics à 40° suivis de périodes d’apyrexie). Ex : leptospirose, brucellose, borréliose Cyclique : Accès fébriles se répétant à intervalles réguliers. Exemple : paludisme surtout (Fièvres tierce = J1 fièvre, J2 sans fièvre, J3 fièvre […], Fièvres quarte = J1 fièvre, J2-J3 sans fièvre, J4 fièvre […]). Désarticulée ou hectique : Fièvre irrégulière sans aucun rythme s'accompagnant de grands frissons (Ex : Pics fébriles à 40°C et périodes d’apyrexie avec aucun rapport nycthéméral) Nécessitent hospitalisation et hémocultures. Exemple : états septiques Normalement, quand la température augmente, le pouls augmente. Cependant, la dissociation pouls température est classique (Exemple : fièvre typhoïde (salmonelle)). On observe beaucoup de fièvre mais pas de tachycardie voire un pouls légèrement diminué. Question élève : Quelle est la différence entre fièvre récurrente et fièvre intermittente ? Réponse : Les périodes d'apyrexie permettent de différencier ces deux types de fièvres. La fièvre récurrente présente des périodes d'apyrexie totale, variant de 2 à 3 jours. Question élève : Quelle est la différence entre fièvre cyclique et intermittente? Réponse : La différence entre ces deux fièvres est difficilement perceptible. Ce qui est important à retenir c'est qu'elles peuvent toutes deux se manifester en cas de paludisme. D. Antécédents Il faut rechercher et prendre en compte les comorbidités, à savoir des pathologies chroniques sous-jacentes en plus de la fièvre (IC, IR, insuffisance respiratoire, diabète). Notion de terrain (Exemple : un adulte jeune en pleine santé, un éthylique chronique diabétique ou un sujet de 80 ans poly-pathologique ne présenteront pas la maladie de la même façon et celle-ci n’aura pas les mêmes conséquences). - Médicaux : Tuberculose, valvulopathie (la recherche d'une valvulopathie en cas de fièvre prolongée est très importante. En effet, la valvulopathie peut engendrer une endocardite) - Chirurgicaux : Intervention sur foyer septique, PTH, matériel étranger qui peut être surinfecté. Exemple : Endocardite si implantation d'une nouvelle valve cardiaque, une bactériémie qui peut se loger sur une ProThèse de Hanche, … - Cancer - Chambre implantable : Risque d’infection (cathéter inséré continuellement dans une veine pour une chimiothérapie par exemple). - Investigation invasive : cathéter, endoscopie, KT - Hospitalisations récentes : risque d'infections nosocomiales. - Âge : Apprécier l’âge physiologique (état général) - Origine ethnique (liée à certaines maladies infectieuses), géographique - Mode de vie (profession, habitat rural ou urbain, loisirs… - Toxicomanie : notamment en IV - Habitudes sexuelles : risque de VIH, d'hépatites - Voyages : même séjour bref et où ? (Madagascar, Afrique du Sud, Comores) ; risque de paludisme. Baignades dans une rivière ou un étang en zone tropicale - Contacts avec les animaux : notion de morsure, notion de piqûre - Traitements habituels : AINS, antibiotiques, antipyrétiques. Peuvent être à l’origine de la fièvre ou au contraire la masquer. Exemple : Un patient qui prend 3 paracétamol/jour peut être porteur d’une infection sous-jacente sans que l’on puisse apprécier sa fièvre). Une infection urinaire décapitée par les antibiotiques, on ne trouvera pas de germes, les antibiotiques faussent le diagnostic. - Transfusion sanguine - Vaccinations antérieures: voir le carnet de vaccinations, s’il a été correctement vacciné E. Contage Recherche d’un contage : - Contacts avec des personnes malades (dans son entourage) : Il y a souvent des virus qu’on se communique, ou autres. Participe activement au diagnostic, ex : tuberculose, maladie virale qui entraîne toux et fièvre. Ça paraît être un détail, mais ça a son importance. Ex : Les corona virus que l’on a dans le Moyen Orient. Si ça survient dans les 11 jours après le déplacement, on suspecte une contamination liée au voyage. Si ça survient 2 mois après ou plus, cette hypothèse n’est plus valide. - Recherche de cas semblables dans l’entourage (dépend de leur durée d’incubation). Etat antérieur des réactions cutanées à la tuberculine = statut du patient par rapport à la tuberculose. Consommation d’aliments susceptibles de transmettre certaines infections Exemple : en cas de fièvre associée à des troubles digestifs F. Terrains particulier Il est très important de préciser le contexte médical, c'est-à-dire à quel type de malade fébrile on a à faire. On distingue différents « terrains » médicaux : - Femme enceinte : risques de listériose, c’est souvent une infection banale urinaire, toxoplasmose (immunisation ancienne), date du terme. Nécessité que la femme soit apyrétique, notamment car la fièvre peut induire un accouchement prématuré. - Nouveau-né : Risques de méningite néo-natale. Une ponction lombaire est souvent réalisée chez les nouveau-nés fébriles pour prévenir ce risque de méningite. - Nourrisson : risques d'infections ORL, urinaire, pulmonaire, méningées (ponction lombaire nécessaire) Risque de convulsions fébriles donc il faut traiter la fièvre et déshydratation. - Sujet âgé : C’est souvent un sujet trompeur. On a souvent des infections respiratoires (pneumonie) ou urinaires (même s'il n'y a pas de signes cliniques, il faut faire une radio des poumons et un ECBU = Examen Cyto-Bactériologique des Urines). Ils peuvent avoir des infections sans fièvre. Tableau trompeur : présence d'une infection (exemple : pyélonéphrite) comme une pneumonie ne se manifestant ni par une fièvre ni par des signes pulmonaires, mais par des chutes à répétition, et une déshydratation. - Immunodéprimés : Infections opportunistes (c’est à dire rares). La t. Patients en chimiothérapie, VIH (même si le pronostic et maintenant meilleur, les infections sont moins fréquentes), patients greffés. - Sujet à risque valvulaire : risques d'endocardite (infection des valves). - Toxicomane : risques de septicémie, endocardite. - Sujet ayant subi une splénectomie : risques d'infections à pneumocoques (très souvent, car la rate fait office de filtre bactérien). - Sujet ayant subi une opération récente : risques d’infection post-opératoire ou de maladie thromboemboliques (phlébite, Embolie Pulmonaire) si le patient est resté longtemps alité. 2. Signe de gravité et paramètres vitaux Observer le patient donne déjà pas mal d’indices concernant son état. Selon la gravité de son état, il sera peut être nécessaire de prendre des mesures (antibiotiques, l’envoyer en réanimation au cas où). La déshydratation, l’altération de la conscience, les déséquilibres de fréquence cardiaques et de respiration ainsi que la tension (<80 mmHg) sont des signes indiquant un état grave/urgent. L’oligoanurie (= baisse intense de diurèse), est aussi un signe à prendre en compte. Selon la gravité des signes et les paramètres vitaux, la prise en charge du patient est plus ou moins urgente et peut conduire à une hospitalisation en médecine ou en réanimation. Chez un patient fébrile, rechercher les signes de gravité : FR > 28 cycles/min -> polypnée (indique une mauvaise tolérance) Une tachycardie : FC > 120 battements/min (mais il peut y’avoir dissociation entre pouls et fièvre, avec la légionellose par exemple) Une hypotension : tension artérielle systolique basse, < 80-100 mmHg (indique un état infection sévère) Un purpura : lésions cutanées rouges, érythémateuses, généralement disséminées, qui ne s’effacent pas à la pression. Marbrures : cela traduit des troubles circulatoires, à la fois une vasoconstriction, ou dans le cas de choc septique avec une pression systolique inférieure à 80 mmHg + Extrémités froides Un souffle cardiaque si c’est une endocardite Des troubles neurologiques jusqu’au coma Une déshydratation d’autant plus grave qu’elle se produit chez le sujet âgé ou le jeune enfant. Une hyperthermie avec une fièvre > 41°C. Risque de convulsions hyperthermiques chez l’enfant de 6 à 24 mois. Une hypothermie avec une température < 35-36°C Signes hémorragiques Rq : Fièvre + purpura = urgence car méfiance d’une méningite à méningocoque faut souvent donner des antibiotiques. 3. Signes d’accompagnement On distingue les signes d'accompagnement non spécifiques et les signes fonctionnels spécifiques d'un organe ou d'un système. A. Non spécifiques Les signes généraux : Retentissement de la fièvre sur l’état général, surtout en cas de fièvre prolongée. Asthénie, Anorexie, Amaigrissement (est-ce que les gens mangent ou pas ?), Insomnie. Tout cela pour rechercher des pathologies chroniques (tuberculose, cancer) Les frissons : Tremblements du corps et claquements de dents Souvent présents au début d’un état fébrile. Intenses, répétés et prolongés, ils évoquent une bactériémie, septicémie ou un accès palustre hémocultures. Les sueurs : Signe banal au cours de la défervescence thermique spontanée ou induite par la prise d’un antipyrétique (exemple : paracétamol). Défervescence thermique souvent suivie d’une sensation de bien-être après les sueurs. Possible au cours de la brucellose, de la tuberculose (prédominance nocturne), de la maladie de Hodgkin en particulier (mauvais pronostique), voir des dérégulations au niveau de la thyroïde (hyperthyroïdie). B. Spécifiques Quand on a un patient devant nous avec de la fièvre, il y a des signes spécifiques d’un organe. C’est cela qui conditionne l’étiologie initiale. Peau, Poumon (toux et crachats : infection respiratoire, pneumonie ?), ORL (maux de gorge, fièvre, ...) Tube digestif (Ventre distendu + défense (péritonite ? appendicite ?)), Système urinaire (brûlures) Le SNC : méningite (se traduisant par céphalées intense, photophobie, attitude en « chien de fusil » et raideur de nuque, attitude confusionnelle). On recherche une porte d’entrée, si on pense à une septicémie: voie cutanée par ex. Il faut regarder les dents car des dents en mauvais état sont une porte d’entrée. On examine « Tout » : l’auscultation des vaisseaux, cardiaque... pour rechercher une plaie par exemple/ Le 1er coup d’œil sur le malade peut être bénéfique (attitude en «chien de fusil » dans la méningite). Si le diagnostic ne s'impose pas au premier abord et que les hémocultures révèlent une septicémie, on recherche une « porte d’entrée », cutanée, pulmonaire, digestive, pour arrêter la propagation des germes. L’examen clinique doit être rigoureusement complet. 4. Examens cliniques des organes et systèmes A. La peau L'inspection cutanée doit être consciencieuse, sur un patient déshabillé, et concerner tout le corps jusqu’à la plante des pieds, car elle peut révéler : Des lésions évocatrices d’une étiologie : - Erysipèle (rougeur résultant d'une infection à streptocoque souvent au niveau des jambes) - Purpura nécrotique rouge violacée ne s’effaçant pas à la pression (surtout en cas de méningocoque, par ex au niveau des jambes) - Erythème centrifuge (maladie de Lyme) - Alopécie en clairière (perte de cheveux en plaques, syphilis secondaire) Des lésions évocatrices d’une étiologie mais fugaces : - Faux panaris (= petite lésion nécrotique au niveau du doigt ou d'un orteil lié à des petits embolies) d’Osler, observé lors d'endocardite* (pathologie assez insidieuse). Nb : En cas de fièvre chronique, une échographie cardiaque est conseillée dans le dépistage de l'endocardite, et ce même en l'absence de souffle cardiaque. Des rashs éruptifs : - Fièvres éruptives, en particulier chez l'enfant (rougeole, varicelle) - Vésicules cutanées qui grattent qui évoquent la varicelle. - Chikungunya : éruptions cutanées fugaces, idem pour la dengue. Des boutons de fièvre ou herpès labial (grippe, pneumococcies) Œdème Ictère ou jaunisse (les hépatites sont souvent cause d’ictère) Pâleur : (infection maligne, état septique grave) Une inflammation. Examen de la bouche +++ car de nombreuses infections peuvent partir de là. Exemple : septicémies à partir des amygdales, des dents. Atteintes de la langue peuvent orienter le diagnostic. La joue présente des lésions blanchâtres, typiques de la rougeole. Cas de rubéole, Purpura Erysipèle B. L’ORL Un examen des muqueuses en particulier buccales. Un examen bucco-pharyngé : langue saburrale (typhoïde, tuberculose), carie ou abcès dentaire, haleine fétide (ça peut orienter vers des pathologies anaérobie), candidose buccale, leucoplasie chevelue, aphtose. Un examen des amygdales, du voile du palais et du pharynx : angine, purpura du voile (très rouge) faut chercher si c’est viral ou bactérien, rhinopharyngite Un examen des sinus : pression des cavités sinusiennes (recherche de sinusite) Un examen des tympans très important surtout chez l'enfant (recherche d'otites). C. Neuro-rhumatologie Des céphalées Un examen neuro-méningé : raideur de la nuque (+ photophobie, chien de fusil) Des troubles de la conscience : pouvant aller jusqu’au délire (sujet âgé ++) et être causés par la maladie qui donne la fièvre ou être la conséquence de la forte fièvre (ex : encéphalite ou abcès du cerveau) Des convulsions (chez les enfants surtout) Un examen ostéo-articulaire : on fait un examen de tout l’appareil locomoteur. - Possibilité d’arthrites: infections bactériennes avec épanchements intra-articulaires (importance de tout ponctionner). - Plein de maladies infectieuses donnent des arthralgies (douleurs articulaires sans inflammation) qu’on recherche. - Myalgies, courbatures D. Autres examens cliniques Au cours de l'examen de l'appareil circulatoire, on recherche : - La FC (élevée la plupart du temps, sauf exceptions comme fièvre typhoïde) - La présence d'un souffle cardiaque à l'auscultation (recherche d'endocardite). Au cours de l'examen de l'appareil respiratoire, on recherche : - Douleur thoracique pouvant être une atteinte de la plèvre (= pleurésie associée) ; Ce sont des infections qui donnent de la fièvre) - La FR - Le foyer pulmonaire (recherche de pneumonie). Au cours de l'examen de l’abdomen, on palpe l’abdomen pour trouver une défense. On recherche : - Une splénomégalie (cas de paludisme, typhoïde, mononucléose infectieuse, septicémie). - Une hépatomégalie (si douleur hypochondre droit, abcès amibien du foie). - Des douleurs abdominales (troubles digestifs). - Une péritonite - On peut avoir de la fièvre sans vraie douleur thoracique, avec une découverte de cancer après la radio Rq : mégalie = « augmentation du volume de… » On examine les aires ganglionnaires : on cherche : - Ganglions cervicaux - Dans le cas des lymphomes on regarde les ganglions axillaires (inguinaux sans grand intérêt…) (Adénopathies : localisées ou sur plusieurs sites ? Cela orientera le diagnostic) L'examen génito-urinaire comprend : - Un examen des organes génitaux externes : inflammation, écoulements vulvaires, troubles urinaires ? (dysurie, pollakiurie, oligurie). - Un examen des seins (toute pathologie néoplasique peut donner de la fièvre) Lors de l'examen ophtalmologique. Pour voir s’il y a des atteintes des conjonctives, de l’œil. La palpation de la thyroïde. L'examen vasculaire : Souffle éventuel dans les gros vaisseaux. On palpe les artères partout. Exemple : artère temporale indurée ? 5. Examens complémentaires (liste non exhaustive) Les Tests de laboratoire : Hématologie : NFS, VS, CRP (qui augmente lors d’une inflammation) Parasitologie : coproculture, FM, GE, selles (exemple : si diarrhée) POK, scotch test. Microbiologie : hémocultures +++ (détection de bactéries dans le sang. On peut réaliser jusqu'à 6 hémocultures), ECBU systématique si fièvre, bandelettes urinaires, Procalcitonine (hormone qui permet de différencier infections bactérienne et virale, mais n’est pas sûre) ponction lombaire si il y a des signes cliniques. On regarde le foie. Sérologie : recherche d’anticorps contre des virus ou bactéries ou parasites, souvent il faut les renouveler après 15 jours pour augmentation du taux d’anticorps. Souvent on a un diagnostic rétrospectif alors qu’on a déjà traité le patient (diagnostic rétrospectif, parfois même 3 semaines après guérison : on observe l’évolution des taux d’anticorps), technique bactériologique ou virale par PCR. Les Tests Cutanés : IDR (Réaction IntraDermique) à la tuberculine, (quantiféron sanguin) Imagerie médicale : Radiographie (de poumon systématique si fièvre), échographie, scanner et IRM. TEP Scan qui est le scanner couplé à la scintigraphie, au glucose marqué, qui nous aide. Exemple : Pour le SNC, une IRM est mieux. Devant une fièvre prolongée, quand on ne sait pas quelle est l’origine, on fait un scanner corps entier. « On va à la pêche ». Théoriquement, scanner avant la 3e semaine. Anatomo-pathologie: Biopsies, études cellulaires Examen endoscopique: gastrique, colonoscopie (cancer du côlon), bronchique. On peut explorer le grêle avec des capsules. Exemple : en cas de suspicion de syndrome inflammatoire. On peut boiser les choses (la peau si anomalies). Fond d’œil : taches purpuriques de Roth (endocardite), tubercules de Bouchut (tuberculose), rétinite à CMV (VIH) Malgré les exams, parfois on ne trouve pas la cause de la fièvre. V. Etiologie des fièvres 1. Quelques définitions Bactériémie : Passage éphémère de germes dans le sang, responsable parfois de fièvre. Si on fait l’hémoculture au moment du passage, on a l’hermoc positive mais pas toujours. Septicémie : Passage répété, continu ou discontinu (le plus souvent), de germes dans le sang à partir d’un foyer infectieux persistant (recherche de la porte d’entrée, qu’on ne trouve pas toujours). C’est l’hémoculture positive qui confirme la septicémie. Ce serait scandaleux de ne pas faire d’hémoc devant une fièvre persistante (à l’hôpital). Le choc infectieux : se caractérise par fièvre (39-40°C), avec des signes de gravite: pâleur, cyanose, sueurs et extrémités froides (vasodilatation importante), tachycardie, polypnée, soif, anurie, collapsus (hypotension artérielle systémique majeure avec PAS < 80mmHg). 2. Fièvre aigue récente Ces patients fiévreux, on leur fait une radio pulmonaire, des hémocultures et un ECBU puis éventuellement un scanner, on peut rechercher un abcès profond, etc. Certaines pathologies associées à ce type de fièvre constituent des urgences thérapeutiques : - Le syndrome méningé ou coma fébrile (voire uniquement des troubles de la conscience) est diagnostiqué suite à une ponction lombaire et un scanner (diagnostic rapide) - Sepsis sévère : hémocultures et recherche de porte d’entrée, peut aller en réanimation, on doit mettre des antibiotiques (on est quasi surs de l’infection bactérienne) - Le purpura fulminans (lésions très extensives) : PL + hémocultures - La dermohypodermite nécrosante, c'est-à-dire une cellulite, une infection cutanée qui est rapidement extensible et qui constitue donc une urgence thérapeutique : Hémocultures - Fièvre au retour des tropiques et notamment palustre (infection parasitaire au plasmodium que l’on peut attraper à Madagascar, en Afrique du Sud, aux Comores) : Frottis sanguin, goutte épaisse. - Les douleurs abdominales fébriles doivent être rapidement diagnostiquées (scanner abdominal) pour éliminer appendicite ou péritonite car les médicaments n’agiront pas, ces pathologies requièrent une intervention chirurgicale. Les fièvres aigües récentes sont observables notamment en cas de virose commune. En général, ce sont des fièvres isolées, bien tolérées : Recherche des foyers infectieux aigus : sinusite, pneumonie, pyélonéphrite (ORL, bronchopulmonaire, urinaire sont les 3 + représentés en médecine de ville), cutané, dentaire, génital, … Si critères de gravité, terrains particuliers ou fièvre persistante bilans infectieux et examens complémentaires Attention : Les antibiotiques ne sont pas des antipyrétiques! Leur administration ne doit pas devenir systématique. Ne prescrire des antibiotiques que si la fièvre est confirmée d’origine bactérienne. 3. Fièvre prolongée Si aucun indice n’est isolé, si les symptômes persistent plus de 3 semaines et si on a éliminé les pathologies infectieuses banales après une semaine d'investigations en milieu hospitalier (durée nécessaire à la réalisation d'un minimum d'explorations infectieuses), c’est une fièvre prolongée isolée. De plus, si la température est supérieure à 38,3°C, on élimine les variations physiologiques et notamment les «hyperthermies habituelles», ce qui conforte le diagnostic. Les étiologies des fièvres prolongées sont multiples : - Dans 60% des cas, on a une infection banale. - Dans 20% des cas, on a à faire à des néoplasies, donc à un cancer. - Dans 10% des cas, il s'agit de maladies inflammatoires systémiques (souvent les vasculaires) - Dans 5 à 10% des cas, aucun diagnostic n'est posé (en général plus ça dure moins c’est grave, le patient redevient spontanément apyrétique). Fièvres prolongées infectieuses (60%) : On identifie différentes fièvres infectieuses suivant le type de germe : Fièvres bactériennes lors : D'endocardites : échographie cardiaque (ETO) De zoonoses (Lyme, brucellose, leptospirose) serologies D'abcès profond : scan thoraco-abdominal. De tuberculose (radio pulmonaire). Fièvres virales lors : De CMV (peut donner des fièvres pendant un mois) ; Virus de la Mononucléose. D'EBV ; Epstein-Barr Virus. De VIH (lors de la primo-infection peut exister une fièvre prolongée). D'hépatites B et C. Fièvres parasitaires lors: D'amibiase hépatique. De leishmaniose. Fièvre fungiques lors : De candidose D’aspergillose Le type de fièvre infectieuse est déterminé grâce aux sérologies et examens complémentaires. D’affections malignes (20% des cas) : Si le patient présente des tumeurs solides (en cas de cancer du rein, du foie, des ovaires, du pancréas, de myxome de l’oreillette gauche (tumeur bégnine du cœur) ou des hémopathies (lymphomes, leucémies). De maladies de système (10 % des cas) : connectivites Lupus (= maladie auto immune), vascularites, maladie de Behçet (=rectocolite hémorragique), maladie de Crohn (= maladies du colon), maladie de Horton, Still, PAN, MICI… De mécanismes divers dont les étiologies varient (10% des cas) : - Allergies médicamenteuses : Antibiotiques (par mécanisme immuno-allergique), barbituriques, quinine, laxatifs. - Dys-régulation hormonale liée à la thyroïde (on fera un dosage des hormones thyroïdiennes) - Fièvre liée aux maladies thromboemboliques (phlébite, embolie pulmonaire) - Hématomes profonds (exemple : suite à un traumatisme)… Causes métaboliques : hyperthyroïdie, insuffisances surrénaliennes Fièvre liée à une atteinte tissulaire : infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, anémie hémolytique, drépanocytose (car atteinte de la rate). - Fièvres factices ou simulées, syndrome de Munchausen. Il faut se méfier des fausses fièvres, qui sont soit factices, soit simulées: syndrome de Shausen. Des examens complémentaires tels que scanner corps entier ou IRM peuvent être effectués au cours de la recherche étiologique des fièvres prolongées : - Bilan inflammatoire - Bilan infectieux - Bilan immunologique, hématologique, allergologique - Bilan scannographique - Biopsie - Fibro-gastries, colonoscopies… Traitement : Eviter les antibiothérapies probabilistes Parfois, il est possible d’administrer un traitement d’épreuve au cas par cas (antiBK, corticoïdes…), mais l’on préfère de loin être certain du diagnostic avant de traiter. 4. Fièvre post chirurgicale Ces fièvres s'observent en cas de : - MTE - D’'abcès de paroi ou d'abcès profond, - D'infection sur matériel étranger (prothèses de genou, PTH…) - D'infections nosocomiales. 5. Fière simulée ou factice ou thermopathomimie Elles ne sont pas exceptionnelles voire plutôt fréquentes chez l'adolescent, le personnel paramédical… (Manipulation du thermomètre, pathomimie, ingestion de toxique) On a une augmentation de la température sans augmentation de la FC, une biologie normale et pas d’altération de l'état général. Il est aujourd'hui moins aisé de simuler une fièvre, car la température est en permanence contrôlée par l’Infirmière à l'aide d'un thermomètre tympanique. 6. Fièvre auto-induite La fièvre peut être induite par auto injection de toxiques tels que des selles ou de la boue. Il peut donc y avoir des suppurations cutanées trompeuses ou des plaies, des lésions de grattage suite à des mutilations, qui peuvent ressembler à des éruptions de certaines maladies. Flore polymorphe à l’examen bactériologique 7. Dys-régulation thermique autonome Elle s'observe fréquemment chez la femme jeune, et à la suite d'une virose banale. Elle a peu de fièvre et celle-ci disparait après quelques mois. Examens clinique et biologique normaux, T < 38°C, Ne plus faire d’exploration. 8. Fièvre d’origine centrale Elle peut être secondaire à des tumeurs au niveau du SNC, à un AVC, ou encore à une hémorragie cérébrale. Elle touche l’hypothalamus et se traduit par une perte de la variation diurne, une absence de transpiration et une résistance aux antipyrétiques.
