SOUTENANCE A CRETEIL
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-1- SOUTENANCE A CRETEIL UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ****************** ANNEE 2011 N° THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale ------------ Présentée et soutenue publiquement le : à : CRETEIL (UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL) -----------Par Aurore CHANNET épouse ANDRE Née le 27 Août 1981 à Colmar ------------TITRE : Les évacuations sanitaires pour motif cardio-vasculaire du militaire français en projection. A propos d’une étude réalisée de 2005 au premier semestre 2010 auprès des trois Hôpitaux d'Instructions des Armées parisiens. DIRECTEUR DE THESE : Professeur Philippe Héno Signature du Directeur de thèse LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHÈQUE UNIVERSITAIRE Cachet de la bibliothèque universitaire -2A Monsieur le Médecin Général Inspecteur Jack DOROL Directeur régional du Service de Santé des Armées de Saint-Germain-en-Laye Commandeur de l'Ordre National du Mérite Officier de la Légion d'Honneur A Monsieur le Médecin Général Inspecteur Maurice VERGOS Directeur de l’Ecole du Val de Grâce Professeur Agrégé du Val de Grâce Officier de la Légion d’Honneur Officier de l’Ordre National du Mérite Récompenses pour travaux scientifiques et techniques – échelon vermeil Médaille d’honneur du Service de Santé des Armées A Monsieur le Médecin Général Jean-Didier CAVALLO Directeur adjoint de l’Ecole du Val de Grâce Professeur Agrégé du Val de Grâce Chevalier de la Légion d’Honneur Officier de l’Ordre National du Mérite Récompenses pour travaux scientifiques et techniques – échelon argent Médaille d’honneur du Service de Santé des Armées -3- A Monsieur le Médecin Général Eric RENOUX Médecin-chef de l’Hôpital d’Instruction des Armées BEGIN Chevalier de la Légion d’Honneur Officier de l’Ordre National du Mérite A Monsieur le Médecin Général Thierry DEBORD Inspecteur technique des services médicaux des Armées Inspecteur du Service de Santé pour l’Armée de Terre Professeur Agrégé du Val de Grâce Officier de la Légion d’Honneur Officier de l’Ordre National du Mérite Récompenses pour travaux scientifiques et techniques – échelon bronze Médaille d’honneur du Service de Santé des Armées Vous m’avez encadré comme tuteur . Je vous remercie pour vos conseils et votre patience. A Monsieur le Médecin Chef des Services Philippe HENO Référent pédagogique de l’Hôpital d’Instruction des Armées PERCY Professeur agrégé du Val de Grâce Chevalier de l’Ordre National du Mérite Chef du service de cardiologie et de médecine aéronautique de l'hôpital d'instruction des Armées Percy Vous m'avez accompagnée dans mes premiers pas d'interne avec bienveillance et m'avez fait l'honneur de devenir mon maitre de thèse. Soyez assuré de ma profonde reconnaissance. -4A Monsieur le Médecin en Chef Christophe RAPP Référent pédagogique de l’Hôpital d’Instruction des Armées BEGIN Chef du service de Pathologies Infectieuses et Tropicales de l’Hôpital d’Instruction des Armées BEGIN Professeur Agrégé du Val de Grâce Chevalier de l’Ordre National du Mérite Vous m'avez encadré comme tuteur, Je vous remercie pour vos conseils et votre patience. A Monsieur le Professeur Claude ATTALI Coordinateur du Département Universitaire d’Enseignement et de Recherche en médecine générale de la Faculté de Médecine de Créteil PARIS XII Référent pédagogique de la Faculté de Créteil A Monsieur le Médecin Chef des Services hors classe CHANUDET Professeur Agrégé du Val de Grâce A Monsieur le Médecin en Chef Dominique LE CHEVALIER Professeur Agrégé du Val de Grâce Chef du service de rhumatologie de l'HIA Bégin A Monsieur le Médecin Chef des Services hors classe PONTIES Professeur Agrégé du Val de Grâce Chef du service de gynécologie de l'HIA Bégin A Monsieur le Médecin Chef des Services hors classe HORNEZ Chef du service de pédiatrie de l'HIA Bégin A Monsieur le Docteur Julien Le Breton pour sa relecture attentive -5Aux Chefs de service de pathologies cardiovasculaires des hôpitaux d'instruction des Armées parisiens, à qui j'exprime toute ma gratitude pour le recueil des données de cette thèse: A Monsieur le Médecin Chef des Services Jacques MONSEGU Professeur agrégé du Val de Grâce Chef du service de pathologies cardio-vasculaires de l'hôpital d'instruction des Armées du Val de Grâce A Monsieur le Médecin Chef des Services de classe normale Lionel BONNEVIE Professeur Agrégé du Val de Grâce Chef du service de pathologies cardio-vasculaires de l'hôpital d'instruction des Armées de Bégin A Monsieur le Médecin Chef des Services Pierre LASSELIN Cette thèse n'aurait jamais pu voir le jour sans vos précieuses données. Je vous en remercie. A Monsieur le Médecin Chef des services Réné MIGLIANI Chef du DESP NORD Professeur agrégé du Val de Grâce Chevalier de la Légion d'honneur Chevalier de l'Ordre National du mérite A Madame le Médecin Principal Aurélie MAYET Adjoint au DESP Nord Vous avez été une aide précieuse dans l'exploitation des données et vous remercie de votre dévouement. A Monsieur le Médecin en Chef Philippe KERLEGUER Chevalier de la Légion d'Honneur A Madame le Médecin Principal Carine CHILLAUD A Monsieur le médecin en Chef VIANT A Monsieur le Médecin-en-Chef Christophe GUEVILLE Médecin-Chef du CMA de CREIL -6A mon clan: A François-Xavier, mon époux Merci pour ton soutien à toute épreuve et ton incroyable foi en moi. Avec tout mon Amour. A mes Enfants, Benoist et Marin et ceux à venir pour leur inéxorable joie de vivre. A mes parents, Je vous remercie de m'avoir guidée sur ce chemin, d'être là au quotidien, réconfort inébranlable pour mes traversées du désert. A mes frères, Laurent et Pierre-Louis, "Un pour tous et tous pour un" A ma belle-famille, Gersende, Hervé,Vérane, Pascal, Thibaut et Emilie et leurs enfants. A toute ma famille, Ma grand-mère Marie, Anne-Marie, Jean-Marc M., Jean-Marc B.,Nadine, Jean-Pierre, Béatrice,Doris Emmanuelle et Philippe, Jacques, Mes cousins, Mes neveux. A ceux qui nous ont quittés, Suzanne CHANNET,ma grand-mère Nous sommes liées par cette affection toute particulière Le Général Michel ANDRE, mon beau-père A ses valeurs de la famille et des traditions qui me sont si chères. -7A mes ami(e)s Clémouille, Alice "le faux-filet", Pierre-Etienne "el gourdino", Christiane pour son aide précieuse, Isabelle,et ma PM. A mes camarades de promotion, A mes Anciens, A ma famille de la "boate": Victor, Julie,Brice, mon Cob' Romain,Delphine, Julian, ma grosse bizuthe Marie-Charlotte, ma petite-bizuthe Ophélie. Aux anciens enfants de troupe (AET) en particulier , le LMA d'Autun, A tous ceux qui, au quotidien, mettent leur vie au service des autres, parfois au péril de celleci, sur le territoire français et en projection. A tout le personnel médical et paramédical que j'ai cotoyé pendant ces belles années d'interne et qui m'ont transmis la passion de leur métier En particulier,l'équipe de cardiologie de Bégin, L'équipe de rhumatologie, l'équipe de gynécologie et pédiatrie L'équipe du SAU de Bégin, en particulier Guillaume MARTIN et Stéphane SABOURRAUD, toute l'équipe infirmière , Carine, Christine, Fabienne, Lorie, Christelle,Priscillia, Anne-Céline, Magali, Gaétan, Elie, Maude, Damien,Wen, la gueuse, Chloé A mon équipe de l'antenne médicale, le Médecin en Chef (R) Daniel SZYMEZAK, Major Isabelle ROUSSELLE, Adjudant-Chef Sandrine CAPELLE( E.R), Adjudant-Chef William JEAN-MARIE (R), Adjudant Sébastien OLIVETTO, Brigadier Chef Sabine ANDRAL,Brigadier Abdallah SAINDOU. -8SOMMAIRE INTRODUCTION ...........................................................................................................................10 LE SOLDAT FRANCAIS EN PROJECTION .............................................................................12 1. Les missions ................................................................................................................................12 1.1. Définitions ............................................................................................................................12 1.2. Théâtres d'opérations de 2005 à 2010 et effectifs en place ..................................................13 1.3. Sélection des personnels aptes à la mission .........................................................................14 1.3.1. Critères de sélection ..................................................................................................14 1.3.2. Le risque cardio-vasculaire .......................................................................................15 1.3.3. Méthode d'évaluation du risque individuel cardio-vasculaire ..................................16 2. Le soutien sanitaire en opération extérieure ................................................................................18 2.1. Définition .............................................................................................................................18 2.2. Notion de planification du soutien sanitaire ........................................................................18 2.3. Organisation du soutien sanitaire .........................................................................................19 2.4. Organisation des évacuations sanitaires stratégiques ..........................................................20 3. Logistique médicale .....................................................................................................................22 3.1. Les personnels de Santé .......................................................................................................22 3.2. Les dotations ........................................................................................................................22 3.3. Les moyens de transport ......................................................................................................22 3.3.1. Le niveau 3 ................................................................................................................22 3.3.2. Le niveau 4 ................................................................................................................24 METHODE ......................................................................................................................................25 RESULTATS ....................................................................................................................................27 1. Population ....................................................................................................................................27 1.1. Effectifs ................................................................................................................................27 1.2. Sex ratio ...............................................................................................................................27 1.3. Age .......................................................................................................................................27 1.4. Grade militaire .....................................................................................................................27 1.5. Répartition des effectifs par armée ......................................................................................28 2. Théâtre d'opération d'origine .......................................................................................................28 3. Risque cardio-vasculaire .............................................................................................................29 4. Evaluation de l'aptitude initiale....................................................................................................35 5. Pathologies ..................................................................................................................................35 5.1. Motifs d'évacuation initiaux .................................................................................................35 5.2. Etude du sous-groupe « douleur thoracique » ......................................................................38 5.3. Etude du sous-groupe « trouble du rythme et trouble de la conduction » ............................43 5.4. Etude du sous-groupe « thrombose veineuse profonde » .....................................................44 5.5. Etude du sous-groupe « péricardite et myopéricardite » ......................................................45 6. Evacuations de 2005 au premier semestre 2010 inclus ...............................................................46 DISCUSSION ...................................................................................................................................48 1. Population ....................................................................................................................................48 2. Pathologies ..................................................................................................................................51 CONCLUSION ................................................................................................................................64 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ......................................................................................65 ANNEXES ........................................................................................................................................69 -9GLOSSAIRE ANAES: agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé AVC: accident vacsulaire cérébral BA: base aérienne CISAT: centre d'instruction de Santé de l'armée de Terre CPOpex: centre de préparation aux missions extérieures CRH: compte-rendu d'hospitalisation CS: convoyage sanitaire DOM: département d'Outre-mer EMA: Etat major des Armées ETT: Echographie transthoracique EVASAN: Evacuation sanitaire FRCV: facteur de risque cardio-vasculaire GMC: groupe médcio-chirurgical. HAS: haute autorité de la Santé HIA: hôpital d'instruction des Armées HM: hélicoptère médicalisé HTA: hypertension artérielle IDM: infarctus du myocarde IM: instruction ministérielle IMC: indice de masse corporelle MCD: missions de courte durée MDR: militaire du rang MEDEVAC: moyen d'évacuation médicalisé MLD: mission de longue durée NC: non connu car non spécifié dans le CRH OM: Outre-mer Opex: opérations extérieures PC: perte de connaissance PECC: personnel en charge de la coordination PM: poste médical RAPASAN: rapatriement sanitaire SC1: sauvetage au combat de niveau 1 SC2: sauvetage au combat de niveau 2 SMU: service médical d'unité TDC: trouble de la conduction TDR: trouble du rythme TOE: territoire d'opération extérieure TOM:Territoire d'Outre-mer VAB: véhicule de l'avant blindé - 10 INTRODUCTION Chaque année, la France déploie environ 10 000 militaires d'un âge moyen de 34 ans, sur des terrains d'opérations diversifiés. Un soutien sanitaire est engagé sur l'ensemble des théâtres d'opération extérieures à hauteur d'environ 4% des effectifs militaires présents, avec un renforcement à 8% en Afganistan, comportant une coopération multinationale et le renfort de réservistes. La survenue de différentes pathologies en contexte de projection peut facilement rendre une troupe inopérationnelle si la prise en charge est inadaptée. L'évacuation sanitaire représente donc un moment-clé dans la stratégie thérapeutique du patient ainsi que dans le maintien opérationnel des forces en projection. Pendant les batailles napoléoniennes, les Barons Pierre-François Percy et Dominique Larrey avaient déjà mis en évidence les défaillances et la nécessité de mettre en place un système de drainage et d'évacuation des blessés. Dans son "Journal des campagnes"[45], Percy rapporte ce triste constat lors de la bataille d'Eylau, le 9 Février 1807: " De retour du champ de bataille, où plus de trois cents blessés français restaient étendus, sans qu'il fut possible d'aller jusqu'à eux, je suis revenu à nos hangars. J'ai trouvé le service chirurgical de nos hangars en pleine activité. Mais quelle activité! Des jambes, cuisses et bras coupés jetés avec les corps morts devant la porte; des chirurgiens couverts de sang; des infortunés ayant à peine de la paille pour eux et grelottant de froid!" Les guerres ont été un mal nécessaire au perfectionnement des méthodes d'évacuation [42] [27]: d'abord de courte distance, avec des brancards et transports de fortune (à dos de chameau pendant la campagne d'Egypte, puis à bord de voitures à cheval), l'utilisation d'un train sanitaire puis de l'aviation ont permis la prise en charge du malade dans une structure adaptée et optimale dans un contexte d'urgence. Parmi toutes les pathologies nécessitant une évacuation sanitaire, nous trouvons en chef de file, la traumatologie (36%), la psychiatrie (25%) chez les militaires. Les pathologies cardiovasculaires nécessitant une évacuation sanitaire n'arrivent que loin derrière alors, qu'en milieu civil, elles sont de loin, les plus courantes (30% derrière la traumatologie) en médecine des voyages. Pourtant, elles posent plusieurs problèmes importants: tout d’abord à la prise en charge, d'une part par leur gravité potentielle qui peut mettre en jeu le pronostic vital, avec pour corollaire la nécessité de mettre en oeuvre le plus souvent un traitement immédiat comme on pourrait le rencontrer en préhospitalier dans le civil, d'autre part par le contexte de l'opération et la nature de la mission. La sélection des hommes et la prévention, ainsi que la formation des personnels soignants prennent ici toute leur dimension. - 11 Ce travail a pour but de décrire les caractéristiques de la population de militaires français évacués sanitaires pour motif cardio-vasculaire et ses facteurs de risque cardio-vasculaire, d'étudier les différentes pathologies cardio-vasculaires rencontrées en projection, d'évaluer la prise en charge initiale (en adéquation avec les recommandations actuelles admises) de 2005 au premier semestre 2010, par une étude rétrospective sur 123 patients, avec pour objectif, de renforcer, en amont, les critères de sélection à l'engagement et avant le départ en opération extérieure, et d'améliorer, en aval, la prise en charge pré-hospitalière en situation dégradée. - 12 LE SOLDAT FRANCAIS EN PROJECTION 1. Les missions 1.1. Définitions La dissuasion est au coeur des moyens garantissant à la France l'autonomie stratégique dont découle sa politique de défense. Elle implique de disposer de moyens diversifiés permettant d'assurer sa crédibilité face aux évolutions des menaces, quelles que soient leur localisation et leur nature. La prévention repose sur une capacité d'anticipation et d'appréciation des situations. Elle nécessite la poursuite d'un effort en matière d'observation spatiale et de renseignement, et s'appuie sur le maintien d'un dispositif interarmées de forces pré-positionnées, de façon permanente ou temporaire. Ainsi, la projection et l'action sont la base de la conception du modèle d'armée pour 2015 [46][6]. D'après la loi de programmation militaire 2003-2008, les forces armées sont capables de déployer à plusieurs milliers de kilomètres, avec leur support et leur logistique associés, sous commandement interarmées: • Pour l'Armée de Terre: Soit jusqu'à 20 000 hommes-dont 12 000 peuvent être engagés dans le cadre d'une opération européenne- renouvelable sans limitation de durée, engagés sur un ou plusieurs théatres. Ce niveau de projection peut être augmenté à 26 000 hommes pour une période limitée à une année, en tenant compte d'une durée de mission moyenne n'excedant pas 4 mois. En cas d'engagement majeur dans le cadre de l'Alliance Atlantique, 50 000 hommes sont projetables, sans relève. • Pour la Marine, une force navale comprenant un groupe aéronaval et son accompagnement, un groupe amphibie capable de projeter un groupement mécanisé de 1500 hommes, ainsi que des sous-marins nucléaires d'attaque. • Pour l'Armée de l'Air, une force aérienne de combat constituée d'une centaine d'avions de combat (dont 75 peuvent être engagés dans une opération européenne) et les ravitailleurs associés, un groupe de transport capable de projeter 1500 hommes à 5000 kilometres en trois jours, ainsi que des moyens de commandement, de détection et de controle aérien et les bases aériennes nécessaires. • Pour la Gendarmerie, pour faire suite aux décisions des conseils européens d'Helsinki, Feira et Nice, en matière de développement de capacités de police, un contingent de 600 gendarmes peut être engagé à l'extérieur des frontières dans des opérations de soutien et de rétablissement de la paix, ainsi que des éléments spécialisés et d'accompagnement des forces. - 13 On distingue 3 types de missions hors métropole : • Des missions de courte durée ( M.C.D), souvent dans les DOM ou les TOM. • Des opérations extérieures (Op.Ex.) pour des situations de crise ou conflit, le plus souvent dans le cadre d’un mandat international. • Des missions de longue durée (M.L.D), en pays étranger (mission de coopération) ou dans les DOM et TOM, pour une période de 2 ans, renouvelable. 1.2. Théatres d'opération de 2005 à 2010 et effectifs en place Le nombre de militaire en opérations extérieures s'éleve à environ 10 000. A ceux-ci s'ajoutent ceux en affectation outre-mer se qui porte à 30 000 le nombre de militaires hors métropole[1][2]. • AFRIQUE Depuis 1986 : TCHAD- Opération EPERVIER : 1200 personnels Force de l'Union européenne Tchad-RCA : 1850 hommes Depuis 2003 : RCA- Opération BOALI : 240 personnels Mission des nations unies MINURCAT : 350 personnels De 1996 à 2007 : CAMEROUN- Opération ARAMIS Depuis 2002 : Cote d'Ivoire- Opération LICORNE : 770 personnels Depuis 2004 : Cote d'Ivoire- Opération ONUCI : 8 personnels Golfe de Guinée- Opération CORYMBE : 100 hommes République Démocratique du Congo -Missions des Nations unies : 30 hommes SOUDAN- missions des Nations unies au Darfour MINUAD : 25 hommes CAP-VERT (SENEGAL)- 530 hommes GABON : 640 hommes ( 220 permanents+420 tournants) • BALKANS Depuis 1992 : BOSNIE - Opération ASTREE Depuis 1999 : KOSOVO - Opération TRIDENT KFOR 650 hommes • PROCHE-ORIENT Depuis 1978: LIBAN- Opération FINUL/DAMAN:1440 personnels Depuis 2006: LIBAN- Opération BALISTE: 300 hommes GOLFE D'ADEN-Opération ATALANTE et force maritime européenne ( EuNavFor) : 100 hommes Mer Rouge, Mer d'Oman, Mer d'Arabie, Golfe Arabo-persique- TASK Force - 14 150: 600 hommes PALESTINE-SINAI- Rafah-UE-FMO: 20 hommes • ASIE CENTRALE Depuis 2001: TADJAKISTAN- Opération HERACLES AFGANISTAN- 3700 hommes sur Opération PAMIR, EPIDOTE et HERACLES et depuis 2007:OMLT • DOM-TOM GUYANE: 1725 hommes (944 permanents +781 tournants), Opération HARPIE 89 hommes POLYNESIE: 560 hommes (310 permanents et 250 tournants) ANTILLES: MARTINIQUE- 530 hommes GUADELOUPE-260 hommes NOUVELLE-CALEDONIE: 720 hommes (220 permanents+500 tournants) LA REUNION: 630 hommes (340 permanents +290 tournants) MAYOTTE : 230 hommes (90 permanents +140 tournants) • Autres : HAITI en 2009: Mission des nations unies pour la stabilisation:25 hommes 1.3. Sélection des personnels aptes à la mission 1.3.1. Critères de sélection La sélection des personnels participant à la mission va s'effectuer selon plusieurs critères: − D'après un ensemble de compétences professionnelles et sportives faisant de l'individu, un combattant de qualité, apte à supporter les contraintes d'une mission, en situation plus ou moins isolée. − d'après des critères médicaux, évalués après une visite d'aptitude médicale à l'opération extérieure. Ces aptitudes sont établies selon l'IM 2100[35] pour l'armée de Terre, et permettent de statuer sur le SIGYCOP du combattant, propres à chaque arme : S: ceinture scapulaire et membres supérieurs I: ceinture pelvienne et membres inférieurs G: l'état général ce qui induit que toute affection évolutive ou non, déjà cotée dans d'autres sigles, peut influencer le coefficient attibué, car susceptible de retentir sur l'organisme dans son ensemble par des complication ou une diminution de la résistance et de l'activité du sujet ( par exemple: les pathologies cardio-vasculaires) Y: yeux et vision ( sens chromatique exclu) C: sens chromatique O: oreilles et audition - 15 P: psychisme Toutes affublées d'un coefficient allant de 1 à 6 pour SIGYO, de 1 à 5 pour C et de 0 à 5 pour P. Le profil minimum requis pour servir en projection est 3335431 pour l'Armée de Terre,[36] 2224321 avant 40 ans et 2235331 après 40 ans pour la gendarmerie[37], 3225331 pour l'Armée de l'Air[38], 3225331 pour la Marine [39]. Il existe une mention particulière exigeant une bonne adaptation cardio-vasculaire à l'effort. Depuis 2004, une modification de l' instruction ministérielle 2100[35]est venue faciliter la décision quant à l'évaluation des facteurs de risques cardio-vasculaire, en s'appuyant sur le calcul du risque par la méthode SCORE, admise en Europe et s'appuyant sur les recommandations de l'HAS. Cette méthode tient compte de la pression artérielle, du taux de LDL-cholestérol. Ainsi on classe les militaires en fonction de leur niveau de risque: • Risque faible à modéré: G=2 à 3, G=3 pouvant rendre le soldat inapte dans certaines armées et armes. • Risque élevé :G=4 à 5, ce qui rend le patient inapte à l'Opex ou OM . Nous rappelons que depuis 2007, il est proposé aux militaires de plus de 35 ans, tabagiques ou avec deux facteurs de risque cardio-vasculaires de réaliser un dépistage de la maladie athéromateuse au sein des hôpitaux militaires. 1.3.2. Le risque cardio vasculaire Les facteurs identifiés comme facteurs de risque cardio-vasculaire [19] sont : • Les facteurs de risque non modifiables : - L'âge : plus de 50 ans pour les hommes, plus de 60 pour les femmes - Le sexe : Avant 70 ans, deux tiers des infarctus surviennent chez l'homme, ceci étant expliqué par l'influence des oestrogènes naturels de la femme qui diminue l'incidence des complication de l'athérome. - L'hérédité : si il existe des antécédents familiaux cardio-vasculaires, coronaires, d'AVC ou de mort subite, chez un parent du premier degré, survenant à moins de 55 ans chez les hommes et moins de 65 chez les femmes. • - Les facteurs de risque modifiables : Le tabagisme, avec un risque relatif multiplié par 5 pour l'infarctus et par 2 pour l'artériopathie des membres inférieurs. Le bénéfice du sevrage est total au bout de 3 ans et on observe une diminution de 50% du risque de récidive chez un coronarien. - L'hypertension artérielle, qu'elle soit permanente, paroxystique, traitée ou non. - Les dyslipidémies : l'élévation du LDL-cholestérol est corrélée positivement au risque de maladie cardio-vasculaire alors que le HDL-cholestérol a une corrélation négative, donc est un facteur protecteur si supérieur à 0,4 g/L. L'élévation des triglycérides isolemment n'est pas un - 16 facteur de risque. L'élévation du LDL-cholestérol entraine un risque relatif de 3 pour les maladies coronariennes. - Le diabète, associé à une augmentation du risque cardio-vasculaire avec des complications cardio-vasculaire plus précoces à partir de 30 ans pour le diabète de type 1. Son risque relatif est supérieur à 2. • On trouve d'autres facteurs favorisants qui agissent par aggravation des facteurs principaux, tels que : - La sédentarité : le risque relatif d'infarctus pour la sédentarité est de 2 à 3 comparé à la population active physiquement. Elle aggrave l'HTA, le diabète, les dyslipidémies et le surpoids. - L'obésité, définie par un IMC supérieur à 30. Mais les études [60] ont révélé que le risque cardio-vasculaire était plutot corrélé au périmètre abdominal (obésité abdominale pour un tour de taille supérieur à 102 cm chez l'homme et 88 cm chez la femme). L'obésité est souvent associée au diabète, à l'HTA. - Le syndrome métabolique, qui est l'association d'au moins trois des éléments suivants: d'une obésité abdominale, un abaissement du HDL-Cholestérol (inférieur à 0,4g/L pour l'homme et 0,5g/L chez la femme), une élévation des triglycérides, une élévation de la TA et de la glycémie à jeun (supérieure à 1,1g/L) • On trouve également des facteurs de gravité dont l'influence statistique sur l'évolution de la maladie n'a pas été clairement démontrée : - Le stress - L'excés d'alcool - L'élévation de la CRP, corrélée avec l'apparition de complication cardio-vasculaires - L'élévation du fibrinogène - L'hyperhomocystéinémie 1.3.3. Méthode d'évaluation du risque individuel cardio-vasculaire D'après les recommandations de l'ANAES de Juin 2004[5], la prédiction du risque cardio-vasculaire concerne les sujets qui n'ont aucune pathologie cardio-vasculaire cliniquement exprimée. En France, la méthode préconisée est la sommation des facteurs de risque car elle est facile à utiliser. Il n'existe pas de consensus international sur le choix de la méthode d'estimation de risque (il existe 41 modèles de risque). Il est également possible de retenir des modèles adaptés à la population française issues de l'étude de Framingham et de ceux du projet SCORE. Que signifie ce calcul de risque? C'est la probabilité pour que survienne un évènement cardio-vasculaire dans un horizon de temps fixé (4 et 10 ans). Le risque SCORE n'évalue que la mortalité par accident d'origine cardio- - 17 vasculaire à 10 ans et ne prend pas en compte le diabète dans son calcul du risque. Le risque par Framingham évalue quant à lui, la survenue d'un accident cardio et cérébro-vasculaire dans les 4 à 12 ans (adaptation fançaise faite par Laurier prenant en compte le faible risque coronarien de la population française) . Ainsi, 3 niveaux de risque sont définis: • risque faible: de 0 à 1 facteur de risque • risque intermédiaire: deux facteurs de risque • haut risque cardio-vasculaire : - antécédents de maladie coronaire avérée (angor instable et stable, revascularisation, IDM, IDM silencieux documenté) - maladie vasculaire avérée (Accident vasculaire cérébral ischémique, artériopathie périphérique à partir du stade I) - diabète de type 2 avec atteinte rénale ou au moins deux des facteurs de risque suivants: âge (homme de 50 ans ou plus, femme de 60 ans ou plus), antécédents familiaux de maladie coronarienne précoce (IDM ou mort subite avant 55 ans chez père ou parent premier degré sexe masculin, 65 ans chez mère ou parent du premier degré de sexe féminin), tabagisme actif ou sevré depuis moins de 3 ans, HTA permanente traitée ou non, HDL-cholestérol inférieur à 0,40 g/l, microalbuminurie (supérieure à 30 mg/24h) - patient ayant un risque supérieur à 20% de faire un évènement coronarien dans les 10 ans (risque calculé à partir d'une équation de risque) ou plus de 2 facteurs de risque Le modèle Score permet d'évaluer le risque global cardio-vasculaire en fonction du sexe, du tabagisme, du taux de LDL-cholestérol, du niveau de tension artérielle et de l'âge. Il permet de classer les individus en 3 catégorie de risque: faible (0 à 4%), intermédiaire de 5 % et haut si supérieur à 10. Dans la population générale, le risque cardio-vasculaire global doit être évalué : - si il existe des antécédents familiaux de premier degré - avant de débuter un traitement modifiant les lipides plasmatiques (ex:contraception, corticothérapie) - lors de la découverte d'un signe de pathologie athéromateuse - chez une personne entre 20 et 70 ans, présentant un ou plusieurs facteurs de risque cardio-vasculaire - chez une personne sans facteur de risque: un dosage de référence (exploration d'une anomalie lipidique (LDL, HDLcholestérol, triglycérides, glycémie à jeun), une prise - 18 de pression artérielle, à renouveller à partir de 45 ans chez l'homme et 55 ans chez la femme, en dehors d'événement intercurrent. 2. Le soutien sanitaire en opération extérieure 2.1. Définition Il vise à mettre et maintenir en condition le potentiel opérationnel des personnels militaires. Il a donc plusieurs dimensions: temporelles, géographiques, et selon la nature de la mission. On distinguera plusieurs phases: • Une phase de préparation avant la projection : - mise à jour des informations sanitaires locales et spécifiques à la mission et élaboration d'une planification du soutien médical - mise en condition sanitaire du personnel, avec évaluation de l'aptitude opex du personnel, application des mesures de prévention, séances d'information et de vaccination des personnels - prévision de la logistique: stocks nécessaires, dotation, constitution de l'équipe médicale (effectif, formation) • • Pendant la mission : - Soins médicaux courants - Prise en charge des malade et blessés - Prévention sanitaire - Ravitaillement et approvisionnement sanitaire Au retour de la mission : - suivi du personnel engagé - rapport sur la mission, notamment les points à améliorer 2.2. Notion de planification du soutien sanitaire La planification du soutien médical qui vise à ce que tous les patients soient traités dans une structure compatible avec leur état, évacués dans les délais cliniques de prise en charge, quelque soit le cadre espace – temps, est donc une étape ESSENTIELLE à la préparation et à la réussite de la mission. Elle s'effectue en 3 étapes : • Facteurs déterminants : population à soutenir, cadre espace-temps (géographie, contrainte de temps), ressources (humaines, dotations, matériels et capacité d'emport), risques sanitaires, facteurs opérationnels (mode d'action militaires, natures des armes) - 19 • Les pertes attendues : Percy, le jour de la bataille d'Eylau, a cette conversation avec Napoléon [45]: « Avez-vous beaucoup de blessés? » Demande l'empereur. Sire, je crois que nous en avons pansé quatre mille.-Les blessures sont-elles graves?-Il y en a mille qui sont de la plus grande gravité. -Combien perdrez vous de blessés sur ce nombre? -Le tiers, parce que la mitraille et les éclats d'obus ont fait les plus grands ravages. » A l'aide de simulations et modèles, on estime un nombre de pertes théoriques (blessés et morts confondus) ce qui permettra au médecin de prévoir la quantité de matériel nécessaire au soutien de sa mission. • Organisation du soutien : définir la composition de l'équipe médicale, les modalités d'évacuation médicales, les hôpitaux, et l'évacuation stratégique 2.3. Organisation du soutien médical Le soutien sanitaire s'articule en plusieurs niveaux [26] : • Niveau 1 : la médicalisation de l'avant, une spécificité française Cette entité est entièrement intégrée dans l'unité combattante et a pour objectif d'assurer la relève et le conditionnement des blessés (Secours au Combat 1 et Secours au Combat 2), en vue de les mettre rapidement à l'abri et de prodiguer les gestes et soins d'urgence dans un délai de 10 minutes (notion de "10 platin minutes"). Ce rôle est tenu par le médecin d'unité et son équipe médicale (infirmier, brancardiers secouriste), dans un poste médical (PM) de l'armée de terre ou dans un bâtiment médicalisé de la Marine, et correspond au rôle 1. A l'issue de cette prise en charge, le patient conditionné sera évacué dans l'heure vers un niveau 2. Ces délais peuvent paraitre long en métropole, mais sur le terrain et en condition hostile, sous le feu, l'équipe médicale peut être ralentie à 200m par heure pour extirper le patient, le “techniquer” et l'évacuer. Il faut spécifier que les Américains n'utilisent pas cette méthode et que les combattants sont mis en condition, sommairement, à l'avant par des infirmiers spécialisés (medics) et rapidement évacués vers une équipe médicale dans une structure de niveau 2. A ce jour, aucune étude n'a encore été réalisée pour montrer la supériorité d'une des deux méthodes. • Niveau 2 : Triage médico-chirurgical et chirurgicalisation-réanimation de l'avant Moment délicat du bilan lésionnel, le triage aboutit à la classification des blessés en fonction du degré d'urgence selon la nouvelle classification OTAN [33] : T1 Immediate- immédiat, blessé & en danger de mort T2 Delayed- différé, attente d'un geste chirurgical sans incidence sur la survie T3 Minimal-traitement minimal, état sans gravité - 20 T4 Expectant- traitement d'attente, peu de chance de survie Comment améliorer la prise en charge médicale de l'avant? Le tableau ci-dessous, met en évidence les objectifs "temps" à atteindre lors de la prise en charge sur le terrain (colonne de gauche) et les éléments permettant l'optimisation de celles-ci avec la formation de brancardiers-secouristes au sauvetage de combat, l'augmentation en moyens d'évacuation par hélicoptères et la mise en place de GMC (ancien hopital de campagne) au plus près des troupes. 10 mn Première prise en charge Sauvetage de combat SC1 – SC2 1H Arrivée MEDEVAC Augmenter nos capacités HM 2H Chirurgie Placer nos unités à l’avant La chirurgicalisation-réanimation de l'avant consiste à traiter de façon simple et rapide (le "damage control" qui se structure en trois étapes: une laparotomie écourtée, durant moins d'une heure, suivie d'une réanimation en unité de soins intensifs, puis une reprise programmée au bloc plus tardive) des blessés dont l'état est instable et n'admettent aucun délai de prise en charge. Ce rôle est tenu par les antennes chirurgicales. Le délai de prise en charge initiale et l'arrivée entre les mains du chirurgien doit être de 2 heures maximum. • Niveau 3 : traitement et évacuations sanitaires dites tactiques Dédié aux patients pour lesquels une évacuation longue distance n'est pas envisageable, ayant déjà fait l'objet d'un "damage control" et nécessitant une reprise, dans un antenne chirurgicale s'il y a peu de blessés, ou dans un hôpital militaire de campagne en cas d'afflux massif de blessés. C'est également le niveau qui gère la réalisation des évacuation tactiques, c'est-à-dire les évacuations s'effectuant dans les limites géographiques du théatre d'opération. • Niveau 4 : évacuation sanitaires dites stratégiques [50] vers un hopital d'instruction des armées sur Paris ( HIA Val de Grâce, Bégin ou Percy en fonction de la pathologie). Ces évacuations ont pour but d'évacuer le blessé vers la métropole pour un traitement définitif. Les évacuations sanitaires stratégiques sont réalisées entre les théatres d'opération et la France par voie aéroportée, à l'aide d'avion médicalisé ou non , selon la gravité du patient. 2.4. Organisation des évacuations sanitaires stratégiques Nous avons bien compris qu'il existait deux possibilités d'évacuations stratégiques: médicalisées - 21 (EVASAN) et non médicalisées (RAPASAN), ainsi que des évacuations collectives et individuelles. D'après l'instruction de l'EMA (Etat major des Armées), n° 208 du 28/01/1998, l'évacuation sanitaire est schématisable sous la forme de 3 boucles : - La boucle d'amont, qui englobe les évacuations tactiques terrain d'opération extérieure (TOE)-aéroport d'embarquement - La grande boucle, concernant les évacuations dites stratégiques,qui assure la liaison aéroport d'embarquement-aéroport de débarquement métropolitain - La boucle d'aval, qui est chargée de la liaison aéroport de débarquement- HIA de destination Ces 3 boucles sont animées par 4 acteurs, sous l'égide du Chef santé du TOE (le ComSanté), de la Direction régionale du service de santé des Armées de Saint-Germain en Laye, de l'Etat-Major opérationnel du service de santé des Armées à Vincennes : • Un demandeur : la demande, à caractère urgent, est exprimée par le ComSanté qui va organiser l'évacuation tactique (boucle d'amont), à partir du théatre d'opération et à partir des informations communiquées par le médecin d'unité, les médecins du GMC sous forme d'un message codifié : le "nine line MEDEVAC" par téléphone cellulaire ou radio • Un régulateur, le PECC (personnel en charge de la coordination) , receveur de la demande du ComSanté, qui va s'assurer du bien-fondé de la demande (rôle de régulateur médical comme dans les services d'urgence pré-hospitalière) et des moyens nécessaires, en répondant aux questions suivantes: Justification, délai de réalisation, type d'avion souhaité, équipe de convoyage, matériels, destination Hospitalière. Il restera le pivot central et l’interlocuteur commun à tous les acteurs de l'évacuation. • Un convoyeur : l'équipe médicale composée pour une evasan individuelle d'un médecin, un infirmier et une convoyeuse de l'air avec renfort possible d'un médecin anesthésiste, partant de la BA de Villacoublay. Pour une EVASAN collective, 4 médecins et 8 infirmiers sont déployés pour une astreinte de veille opérationnelle. Cette équipe de convoyage va, avec les renseignements donnés par le régulateur, planifier les besoins logistiques en fonction du type de blessé à évacuer. • Un receveur : c'est l'HIA de destination, soit Val de Grâce, Percy ou Bégin, adapté aux nécessités thérapeutiques du patient. Donc le receveur est le chef de service où le patient sera transferé, lorsqu'il s'agit d'une Evasan individuelle, avec un passage obligé par le service d'accueil des urgences de l'HIA s'il en dispose. En cas d'EVASAN collective , la prise en charge des évacués militaires est une priorité au dépend du soutien des civils (par exemple: fermeture du SAU aux urgences non institutionnelles). Ceci ne peut, bien évidement, se faire qu'avec l'accord du commandement militaire des vecteurs aériens et décideur aéronautique qui va autoriser l'embarquement du blessé à bord d'un aéronef. - 22 3. Logistique médicale 3.1. Les personnels de santé Projetés sur 8 théatres d'opération dont 65% en multinational, le Service de Santé fournit 1500 personnels santé sur un an (dont 113 réservistes), dont 450 déployés en permanence, qui se répartissent de la façon suivante [2] : • 36 équipes chirurgicales dont 6 à 7 deployées simultanément • 40 postes de secours composés d'un médecin, un infirmier, 3 brancardiers secouristes, un conducteur, mais la composition peut varier en fonction de la mission et de l'amée. • 6 chefs santé interarmées de théatre. Les personnels sont formés avant la mission de manière spécifique. Il est important, même en l'absence de mission de maintenir et actualiser les connaissances des équipes afin de les maintenir opérationnelles. Ainsi, il faut réaliser des exercices au sein de son unité, encourager les personnels à suivre des formations telles que le secours au combat niveau 1 et 2 pour nos brancardiers secouristes. Ces formations viennent d'être actualisées et sont désormais beaucoup plus complètes. Il incombe au Médecin Chef du centre médical de former ses personnels. De plus, le service de santé dispose de centres de préparation: le Centre d'Instruction Santé de l'Armée de Terre à Metz, le Centre de Préparation aux Opérations extérieures à Lyon Bron. 3.2. Les dotations Les dotations de matériel médical sont pré-établies par instruction ministérielle [15] (le LPI: lot de projection initial), ainsi que la dotation de médicaments [15]. Il reste cependant, au médecin d'unité, la liberté de compléter sa dotation selon ses besoins et les besoins de la mission. Cette dotation supplémentaire doit être justifiée et planifiée avant le départ, en fonction des pathologies locales, de celles imposées par la nature de la mission. Pour ce qui concerne les médicaments utiles dans le traitement des pathologies cardio-vasculaires, nous disposons des spécialités pharmaceutiques citées dans l'annexe1. 3.3. Les moyens de transport Ils sont adaptés au niveau de prise en charge du soutien sanitaire. 3.3.1. Le niveau 3 Les évacuations tactiques disposent de plusieurs moyens de transport : - VAB ( véhicule de l'avant blindé) sanitaire[40] : Ce véhicule tout terrain en version sanitaire permet théoriquement de circuler librement sur les lignes du front, résiste aux armes légères, permet de transporter 4 blessés couchés mais, en pratique, seulement 2 graves. Il est équipé - 23 de bouteilles d'oxygène et permet essentiellement d'assurer la relève des blessés les plus graves dans une stratégie de médicalisation précoce. Ce véhicule est très adapté aux missions de l'infanterie. Ses inconvénients sont marqués par son exiguité, le rendant peu confortable et peu adapté à la réalisation de gestes de réanimation en marche. - L'hélicoptère (PumaSA330 ou Cougar AS 532)[13], en concurrence directe avec le VABsan (véhicule de l'avant blindé équipé pour un soutien sanitaire), dans les zones de conflit urbain, existe en version sanitaire non médicalisée pour transporter 6 blessés couchés et de 2 à 4 assis. La version médicalisée peut en théorie, transporter 5 blessés couchés, mais en pratique, 3 blessés dont un grave et deux stables. Ils sont équipés de bouteilles d'O2, de materiel de ventilation et d’un sac médical bien doté, d’un cardioscope défibrillateur de type Propaq, d’un respirateur de transport, d’un aspirateur de mucosité, d’un matelas coquille, d’une barquette ferno (brancard rigide), et d’un pousse-seringue électrique. Il existe une astreinte 24h/24h, permettant une intervention rapide, sur terre comme en mer, l’hélicoptère pouvant être déployé à partir d’un pont d'envol d’un bâtiment de la marine (transport de chalands de débarquement (TCD), bâtiment de projection et de commandement (BPC) ou Porte-avions). Ses inconvenients sont marqués par son exiguité limitant les gestes, l’absence d'alimentation électrique 220V (nécessité d’emporter des appareils autonomes), l’existence de vibrations douloureuses chez les polyalgiques, la mauvaise luminosité. Par ailleurs les patients présentant une pathologie contre-indiquant l'altitude (tels que les syndromes coronaires aigüs) ne peuvent en théorie bénéficier de ce type d’évacuation, même si des vols tactiques à basse altitude sont possibles. - Les moyens maritimes : certains batiment de la marine nationale [44], tels que transports de chalands de débarquement (TCD) et les bâtiments de projection et de commandement (BPC), peuvent être amenés à tenir un rôle 3, avec l'adjonction de 8 modules médicochirurgicaux en containers ISO de 20 pieds, dans le hangar attenant à l'infirmerie. La notion de "sea basing" est un concept de support logistique complet d'une opération terrestre depuis la mer. - Les Avions [14] peuvent transporter de manière raisonnable 30 blessés couchés, type Transall C160 (jusqu'à 61 brancards maximum possibles, en théorie, mais plutot 35 brancards et 40 assis), Hercules C130, Casa CN 235. Ils offrent une grande disponibilité, avec une courte mise en oeuvre, ainsi que la capacité de se poser sur des pistes courtes ou sommaires, mais offrent un confort rustique. Ils ne possèdent pas d'électricité 220 V, ce qui explique qu'ils ne peuvent transporter des blessés graves pendant plus de 2 heures mais disposent d'un lot de convoyage sanitaire CS 7/NG94. L'équipe médicale et paramédicale est composée de 14 personnels. - 24 3.3.2. Le niveau 4 Cest l'évacuation stratégique vers un hopital d'instruction des armées sur Paris (HIA du Val de Grâce, Bégin ou Percy en fonction de la pathologie)[14]. Elle peut être individuelle ou collective, et représente la convergence de moyens aéronautiques et médicaux, afin d'assurer la continuité des soins pendant le vol. On distingue les évacuations individuelle ou bi-individuelles effectuées par des 4 avions Falcon 50 (1 blessé), ou 2 avions Falcon 900 (2 blessés) existant en version sanitaire convertibles en 2 heures, équipé de courant 220V. Ces missions sont fréquentes (presque hebdomadaires). La modularité de l'équipe se fait selon la gravité du patient: 2 médecins dont un anésthésisteréanimateur, 2 infirmiers dont une convoyeuse de l'air. Malheureusement, les Falcon sanitaires ne répondent pas aux normes de l'agence européenne de sécurité aérienne, car la totalité des matériels n'est pas fixée. Les évacuations collectives sont réalisables sur des avions AIRBUS. Nous disposons de : - 2 Airbus A 340, avec une capacité de 25 blessés couchés. Ces appareils ne disposant pas d'électricité 220 V, ce moyen est donc réservé aux transports de blessés légers. - 3 Airbus A 310 ne répondant pas aux normes en version sanitaire quant aux moyens de fixation des blessés, mais représentant cependant un bon moyen d'évacuation stratégique collectif de 18 blessés de gravité intermédiaire, puisqu'équipés de deux prises électriques 220V. Une équipe médicale et paramédicale de 13 personnes est vouée à ces deux types de moyens. Le “must” de l'évacuation sanitaire stratégique en matière d'équipement médical, est l'avion "Morphée", Boeing C135 FR, posté sur la BA d'ISTRES en veille opérationnelle 24h sur 24, pour un délai de 24 heures maximum de mise en route, avec une équipe de 12 personnes (médecin anesthésiste, infirmier anesthésiste, médecin et infirmier des unités à vocation aéronautiques) . Cet avion possède un MOdule de Réanimation pour Patients à Haute Elongation d'Evacuation (MORPHEE) permettant un très haut niveau de médicalisation. Il peut accueillir plusieurs blessés graves, sous assistance respiratoire, ainsi que des blessés de gravité moindre soit de 6 à 12 blessés en fonction de leur gravité sur une distance de 7000 km (10 heures de vol). Il est équipé d'un réfrigerateur banque du sang, d’un trolley pour soins d'urgence. Dans le cadre d'intervention sur des théatres internationaux, nous avons déjà fait appel aux Allemands, comme lors de l'attentat de Karachi en Mai 2002, avec un AIRBUS A310 de la Luftwaffe allemande (mutualisation des moyens). - 25 METHODE Population Il s'agit d'une étude exhaustive réalisée entre le 1er Janvier 2005 et le 6 Mai 2010 dans les services de pathologies cardio-vasculaires des 3 Hôpitaux d'Instruction des Armées parisiens (HIA Val de Grâce, HIA Percy et HIA Bégin), lieux d'accueil de tous les rapatriés ou évacués sanitaires militaires en provenance des théâtres d'opération extérieure. Cette étude est rétrospective du 1 er janvier 2005 au 31 décembre 2007 puis prospective à partir de cette date. Critères d'inclusion: les patients militaires en activité répondant à 2 conditions: − avoir été rapatriés par voies aérienne d'un territoire situé hors métropole (qu'il s'agisse d'un théâtre d'opération extérieure, d'un département ou territoire d'outre-mer ou d’une autre localisation hors métropole) vers un des services de pathologie cardio-vasculaire des 3 hôpitaux d'Instruction des Armées parisiens (HIA Percy, Bégin et Val-de-Grâce). − avoir présenté des symptômes évocateurs de pathologies cardio-vasculaires: douleur thoracique, malaises, douleur des membres inférieurs, palpitations etc... Recueil des données Les données ont été recueillies par analyse rétrospective des listings des évacuations sanitaires fournis par la Direction régionale du Service de Santé de Saint-Germain-en-Laye (DRSSA) suivie d’une analyse des compte-rendus d'hospitalisation (CRH) des patients, sur fichiers Excel. Il s’agit de : − L'âge du patient, − Le sexe, − Les grades: Officier, sous-officier, militaire du rang (MDR). − L'Armée d'appartenance: Terre, Air, Marine, Gendarmerie, Légion étrangère. − le lieu de projection, − les facteurs de risque cardio-vasculaire, étudiés selon les données d'interrogatoire relevées dans le CRH de chaque patient, donc retenus comme tels si ils avaient été diagnostiqués antérieurement à l'évènement : • • • • • • HTA Hypercholestérolémie Diabète Antécédents familiaux et personnels Tabagisme Surpoids et obésité: évalué après recueil du poids et de la taille et calcul de l'indice de masse corporelle (IMC) = P/T², le périmètre - 26 abdominal retenu pour l'évaluation du risque cardio-vasculaire n'étant pas encore intégré par les services sus-cités comme marqueur. Nous n'avons pas tenu compte du taux de HDL-cholestérol antérieur à l'évènement par manque de données dans les CRH. − L'évaluation du risque cardio-vasculaire global par la méthode de sommation et la table de SCORE en 3 catégories: faible, intermédiaire et haut. − Le motif d'évacuation ayant motivé son exécution − Le diagnostic final retenu, − La pré-existence de signes ou la mauvaise évaluation de l'aptitude initiale, avec cependant un biais puisque nous n'avions pas le SYGICOP d'aptitude à l'OPEX mais qu'avec les données médicales pré-existantes, il était aisé de reconstituer une évaluation du G en fonction du risque cardio-vasculaire et des antécédents du patient, − Le traitement initial mis en œuvre sur le terrain, − La réalisation ou non d'une coronarographie dans le cas d'une évacuation pour douleur thoracique, avec comme résultat: coronarographie normale, ou anormale avec le type d'atteinte mono, bi ou tri-tronculaire. L'ensemble des données a été exploité par le système statistique SAS avec la procédure FREQ qui permet : • de produire des tableaux de fréquences à une dimension, et des tableaux croisés • d’analyser des associations entre variables dans des tables de contingence Ce qui nous permettra de comparer : - les FRCV en fonction de 2 méthodes d'évaluation grâce au test de symétrie ( ces deux méthodes évaluent-elles le même niveau de risque pour chaque patient ou existe-il de grande disparité entre les 2 méthodes?) et au coefficient de kappa qui détermine le degré de concordance entre les 2 méthodes pour chaque niveau de risque,compris entre 0 et 1 ( plus il est proche de 1, plus la concordance est grande) - les motifs d'évacuation et les diagnostics finaux ( détermination de la cohérence de diagnostic) Nous obtenons donc des résultats sous forme de fréquence et pourcentage, permettant de dégager les grandes tendances et spécificités des différentes caractéristiques étudiées. - 27 RESULTATS 1. Population 1.1. Effectifs 123 patients ont été inclus dans l'étude de 2005 au 1er semestre 2010 dont : − Dans le sous-groupe douleur thoracique: 59 personnels soit 47,96% des motifs de rapatriement. − Dans le sous-groupe moins de 35 ans et plus de 35 ans: 61 personnels d'âge inférieur et égal à 35 et 61 personnels d'âge supérieur à 35 ans (manquant=1) soit 50-50% de l'effectif. 1.2. Sex ratio Dans notre étude, il y a 4 individus de sexe féminin (3,25%) versus 119 individus de sexe masculin (96,75%). 1.3. Age L'âge moyen de la population étudiée est de 36,26 ans avec un écart type de 9,33 (figure 1). Le patient le plus jeune est âgé de 21 ans de et le plus âgé à 56 ans. La médiane est de 35,5. 120,00% 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% 23<-25 45<-49 21-22 28<-35,5 52<-55 Figure 1: Répartition par classe d'âge 1.4. Grade militaire Pour 45 patients soit 36,58% de l'effectif, il manquait cette donnée dans le dossier. Sur le restant de la population, nous distinguons une majorité de sous-officiers (41 soit 52,26%), puis les militaires du rang, les plus nombreux en terme de personnels projetés (24 soit 30,77%) et enfin les officiers (13 soit 16,67%). - 28 1.5. Répartition des effectifs par armée L'Armée la plus représentée est l'Armée de Terre avec 55,93% (n= 66/118) des patients. 17,80% (n=21/118) des rapatriements sont des militaires issus de l'Armée de l'Air puis, de la Marine avec 10,17% (n=12/118) des cas, la Légion Etrangère, la Gendarmerie avec 6,78% (n= 8/118) et enfin les corps de soutien dont le service de santé des Armées avec 2,54% des évacués sanitaires (n=3/118). Il manquait cette donnée pour 5 patients ( figure 2). 3 corps de soutien Légion étrangère 8 Gendarmerie 8 Fréquence 12 Marine 21 Air 66 Terre 0 20 40 60 80 Figure 2 : Répartition des effectifs par armée 2. Théâtre d'opération d'origine Nous constatons (figure 3) que la majorité des patients évacués pour motif cardio-vasculaire sont originaires de Djibouti (n= 29/119 soit 24,37%), puis de la Guyane (n= 15/119 soit 12,61%), suivis de la Yougoslavie et la Côte d'Ivoire (n= 11/119 soit 9,24%) et le Tchad (n= 10/119 soit 8,4%) . L'Afghanistan ne représente que 7,56% (n=9/119) des rapatriements, la Nouvelle-Calédonie avec 5,88% (n= 7/119) , le Kosovo 3,36% (n=4/119)et le Liban, le Gabon et le Sénégal 2,52% (n=3/119). Viennent ensuite, la République Centre-africaine, la Réunion, le Togo, Cap-Vert avec 1,63% (n=2/119) et enfin la Guadeloupe, la Martinique, Chypre et le Tadjikistan avec 0,84% des évacuations (n=1/119). Il manque cette donnée pour 4 patients. - 29 - Chypre 0,84 Tadjikistan 0,84 Martinique 0,84 Guadeloupe 0,84 Cap-vert 1,63 Togo 1,63 Réunion 1,63 RCA 1,63 Sénégal 2,52 Gabon 2,52 Liban 2,52 Kosovo 3,36 Nouvelle Calédonie 5,88 Afghanistan 7,56 Tchad 8,4 Yougoslavie 9,24 Cote d'Ivoire 9,24 Guyane 12,61 Djibouti 24,37 0 5 10 15 20 25 Figure 3 : répartition de la population par théâtre 3. Risque cardio-vasculaire Le tabagisme est le facteur de risque cardio-vasculaire le plus fréquent (figure 4) avec 55,08% des patients (n=65/118 manquants=5). L'existence d'antécédent familial est retrouvé dans 20,66% des cas (n=25/121, manquants=2). La dyslipidémie est existante chez 24/118 (manquants = 5) patients soit 20,34% et l'HTA chez 15/119 patients soit 12,61% (manquant = 4). 4 patients sont diabétiques (manquant = 2) soit 3,36% des patients. − moins de 35 et plus de 35 ans Le tabac reste le facteur de risque le plus fréquent (figure 5) quelque soit la catégorie avec 49,23% (n=32/65)des fumeurs ayant moins de 35 ans et 50,77% plus de 35 ans (n=33/65). 52,45% (n=32/61) des moins de 35 ans sont fumeurs et on retrouve 54,1% (n=33/61) de fumeurs chez les plus de 35 ans. Les antécédents familiaux constituent le deuxième FRCV le plus rencontré chez 11,47% (n=7/61) des moins de 35 ans (28,86% (n=17/61) chez les plus de 35 ans), alors que pour les plus de 35 ans, la dyslipidémie arrive en deuxième position dans 31,14% des cas (n=19/61) et 8,19% (n=5/61) - 30 chez les moins de 35 ans. Parmi les dyslipidémiques, 79,16% (n= 19/24) ont plus de 35 ans et presque 71% des antécédents familiaux ( n=17/24) sont retrouvés chez les plus de 35 ans. L'HTA est largement plus rencontrée chez les plus de 35 ans: 86,7% (n=13/15) des hypertendus ont plus de 35 ans. Au sein de chaque catégorie : - l'HTA est rencontrée chez 3,27 % ( n=2/61)des moins de 35 ans - 21,31% des plus de 35 ans ( n=13/61)sont hypertendus. Le diabète est le FRCV le moins fréquent retrouvé dans la population avec 1,64% des moins de 35 ans (n=1/61) et 3,27% des plus de 35 ans.(n=2/61). 3,31 Diabète 12,61 HTA dyslipidémie 20,34 atcd familiaux 20,66 55,08 tabac 0 10 20 30 40 50 60 Figure 4 : Fréquence des FRCV dans la population d'étude en pourcentage 1 2 Diabète 2 HTA 13 5 dyslippidémie 7 atcd familial Sup 35 ans =<35ans 19 17 32 Tabac 0 10 39 20 30 40 50 60 70 80 Figure 5 : Distribution des FRCV chez les moins de 35 ans et les plus de 35 ans - 31 − armée et grade 2 5 41 10 40 12 20 0 16 1 0 2 0 0 0 Gendarmerie 3 2 1 Marine 3 2 0 Légion étrangère 3 3 6 1 0 Corps de soutien 3 4 0 Terre Air Marine Gendarmerie Légion étrangère Corps de soutien 0 Air 8 1 Terre 0 atcd familial HTA Tabac dyslipidémie Diabète Figure 6 : Répartition des FRCV dans les différentes Armées. 63% (n=41/65)des fumeurs appartiennent à l'Armée de Terre, 15,4% (n=10/65) à l'armée de l'Air, 7,7% (n=5/65) à la Marine, 6,1% (n=/465) à la gendarmerie, 4,7% (n=3/65) à la Légion étrangère et enfin, 3,1% (n=2/65) au service de Santé (figure 6). Les antécédents familiaux sont également les plus fréquents dans l'Armée de Terre avec 50 % (n= 12/24) des antécédents familiaux, puis l'Air (25% (n= 6/24)), puis la Gendarmerie et la Marine avec 12,5% (n= 3/24) chacune. Il manque cette donnée pour un patient. Pour les dyslipidémies (il manque cette donnée pour un patient) , on les retrouve dans 69,6% (n=16/23) des cas dans l'Armée de Terre, 13% (n=3/23) des cas dans la Marine, et 8,7% (n=2/23) des cas dans l'Armée de l'Air et la Gendarmerie. Aucun cas parmi les légionnaires et le Service de Santé. 57,1% (n=8/14) des hypertendus font partis de l'Armée de Terre, 21,4% (n=3/14) de l'Armée de l'Air, 14,3% (n=2/14) de la Marine et 7,2% (n=1/14) du service de Santé. Il manque cette donnée pour un patient. Les cas de diabète sont plus rares avec 3 patients seulement (un cas pour de l'Armée de Terre, un pour la Marine et un pour le Service de Santé des Armées). - 32 Pour la population d'évacués appartenant à l'Armée de Terre : − 62,12% sont fumeurs, − 18,2% ont des antécédents familiaux CV − 24,2% sont dyslipidémiques − 12,1% sont hypertendus − 1,5% ont du diabète Pour la population d'évacués appartenant à l'Armée de l'Air : − 47,6% sont fumeurs − 28,6% ont des antécédents familiaux − 9,5% sont dyslipidémiques − 14,3% sont hypertendus − Pas de cas de diabète Pour la population d'évacués provenant de la Marine : − 41,7% sont fumeurs − 25% ont des antécédents familiaux − 37,5% sont dyslipidémiques − 16,66% sont hypertendus − 8,3% ont du diabète Pour la population issue de la Gendarmerie : − 50% de fumeurs − 37,5% d'antécédents familiaux − 25% de dyslipidémie − Pas d'hypertendu, ni de diabète Pour la population de légionnaires : − 37,5% sont fumeurs − Aucun autre FRCV présent dans cette population Pour la population du corps de soutien dont le service de santé : − 66,6% de fumeurs − 33,3% d'hypertendus − 33,3% de diabètique. - 33 - Diabète 0 2 2 HTA 6 3 dyslipidémie 0% 3 9 7 Tabac 0 8 1 atcd familial 0 3 23 20% 40% MDR Sous-off icier Officier 16 60% 80% 100% Figure 7: Répartition des FRVC en fonction de la catégorie socio-professionnelle Parmi les hypertendus, 25% sont des officiers, 75% sont des sous-officiers (figure 7). 100% des diabétiques sont des sous-officiers. 21,43% des patients dyslipidémiques sont des officiers, 57,14% sont des sous-officiers, 21,43% sont des MDR (manquant=11) Parmi ceux qui ont des antécédents familiaux, 7,7% sont officiers, 69,2% sont sous-officiers, 23,1% sont MDR (manquant=12) La distribution des tabagiques se fait de la façon suivante: 15,2% d'officiers, 50% de sous-officiers et 34,8% de MDR (manquant=19) Parmi les officiers de notre population, 53,8% sont tabagiques, 7,69% ont des antécédents familiaux, 23% sont dyslipidémiques, 15,4% sont hypertendus et il n'y a aucun diabétique. Parmi les sous-officiers, 47,9% sont tabagiques, 18,75% ont des antécédents familiaux, 16,66% ont une dyslipidémie, 12,5% sont hypertendus et 4,2% sont diabétiques. Parmi les militaires du rang, 72,7% sont tabagiques, 13,6% ont des antécédents, 13,66% ont une dyslipidémie et aucun n'est hypertendu et/ou diabétique. - Surpoids 18,7 % de la population a un IMC supérieur à 25, avec 8,9% de la population qui est obèse. Parmi les patients en surpoids, 11,3% sont officiers, 53,8% sont sous-officiers et 19,2% sont MDR. 23% des officiers de notre population sont en surpoids, 29,1% des sous-officiers, 22,72% sont MDR. - 34 - 100% 90% 80% 70% 43 99 60% 56 50% poids normal IMC+25 40% 30% 20% 18 23 10% 5 0% Sup 35 ans <=35 ans total Figure 8. Répartition du surpoids en fonction de la tranche d'âge 8,2% (n=5/61) des moins de 35 ans sont en surpoids et 29,5% (n= 18/61) des plus de 35 ans (figure 8) . Il manque cette donnée pour un patient. Evaluation du niveau de risque en fonction de la population selon les 2 - méthodes Sommation et Score 109 120 89 100 80 haut intermédiaire faible 60 40 20 11 6 20 4 faible 0 haut SCORE Sommation Figure 9: Répartition du niveau de risque dans la population d'après les 2 méthodes d'évaluation D'après la méthode SCORE, la population est répartie de la façon suivante (figure 9) : faible risque pour 91,60% de la population, risque intermédiaire pour 5,04% des patients, risque haut pour 3,6% (manquant= 4). - 35 D'après la méthode Sommation, 73,95% de la population présente un risque faible, 9,24% un risque intermédiaire et 16,81%, un haut risque (manquant=4). Les variations de détermination du niveau de risque sont réparties comme suit dans le tableau 1: Sommation Faible Intermédiaire Haut Total SCORE Faible 88 (73,95%) 10 (8,40%) 11( 9,24%) 109 (91,60%) Intermédiaire 0 1(0,84%) 5 ( 4,20%) 6 ( 5,04%) Haut 0 0 4 ( 3,36%) 4 (3,36%) Total 88 (73,95%) 11 (9,24%) 20 (16,81%) 119 (100%) Tableau 1. répartition des niveaux de risque en fonction des 2 méthodes d'évaluation Le coefficient de Kappa permet d'évaluer les différences de ces deux méthodes d'évaluation. Le coefficient simple de KAPPA est de 0,3005 avec un écart-type de 0,0779. L'intervalle de confiance 95% est compris entre 0,1477 et 0,4532 ( p< 0,0001) 4. Evaluation de l'aptitude initiale 28/123 patients auraient dû être mis inaptes outre-mer et opérations extérieures, soit 22,76% des évacués pour motifs cardio-vasculaires. Parmi eux : - 4 ont caché leur affection, soit 3,25% de la population. - 9 présentaient des symptômes avant le départ qui n'ont pas été explorés, soit 7,31% des patients. - 15 présentaient de multiples facteurs de risques cardio-vasculaires +/associés à une obésité (IMC supérieur à 30), soit 12,2% des patients. 5. Pathologies 5.1. Motifs d'évacuation initiaux Les motifs initiaux ayant motivé l'évacuation sanitaire sont par ordre de fréquence (Figure 10) : • une douleur thoracique pour 47,97% des motifs, • un trouble du rythme (TDR) pour 15,44% des patients, • une thrombose veineuse profonde (TVP) dans 13,8% des cas, - 36 • une perte de connaissance pour 5,7% des cas, • un trouble de la conduction pour 3,25% des motifs, • une dyspnée pour 1,6% des patients • des FRCV nombreux pour 1,6% • une hypertension artérielle (HTA) dans 0,81% des cas • autres: 4%. Comparaison des motifs initiaux et diagnostics finaux Après évacuation et exploration dans les HIA parisiens, nous pouvons donner le diagnostic final en fonction du motif initial (tableau 2) : − Parmi le motif « douleur thoracique », on retrouve 39% de SCA, 37,3% sans étiologie cardiaque retrouvée, 11,8% de péricardites, 3,4% d'hypertension artérielle (HTA), 3,4% de trouble de la conduction (TDC) et de trouble du rythme (TDR) et 1,7% de maladie de takayashu. − Pour le motif « TDR », le TDR est confirmé dans 84,2% des cas. Le type de TDR sera détaillé plus loin dans le paragraphe " Etude du sous-groupe TDR et TDC".La péricardite associée est retrouvée pour ce motif dans 10,4% des cas et une thrombose veineuse profonde (TVP) associée dans 5,2%. − Pour le motif « TVP », la TVP est confirmée dans 88,2% des cas et infirmée (varices) dans 11,8% des cas. Pour un seul de ces patients, la TVP s'est compliquée d'une embolie pulmonaire ( soit 6,25% des TVP). − Le motif « TDC » est concordant avec le diagnostic final dans 75% des cas, et dans 25% aucune étiologie n'a été trouvée après exploration.. Le type de TDC sera détaillé plus loin dans le paragraphe " Etude du sousgroupe TDR et TDC" − Pour le motif « Perte de connaissance », on ne retrouve pas de cause cardiologique dans 57,1% des cas. Parmi les diagnostics finaux, nous avons un défaut d'entrainement physique (14,3%), un TDC (14,3%), un SCA (14,3%). − L'HTA est confirmée dans 100% des cas. − La dyspnée était un symptôme initial de SCA (50%) et de valvulopathie (50%). - 37 − Les autres motifs d'évacuation ont été réalisés pour une valvulopathie (diagnostic étiologique d'un accident ischémique transitoire (AIT) en motif initial), une pathologie artérielle, une TVP, un défaut d'entrainement et aucune étiologie cardiaque pour un cas. DF SCA TDR TVP FRCV Péricardite Varices Valvulopathie Douleur 23 (39) thoracique 2(3,4) 0 0 7(11,8) 0 0 TDR 0 16(84,2) 1(5,2) 0 2(10,4) 0 0 TVP 0 0 15(88,2) 0 0 2(11,8) 0 TDC 0 0 0 0 0 0 0 PC 1(14,3) 0 0 0 0 0 0 HTA 0 0 0 0 0 0 0 FRCV 0 0 0 2(100) 0 0 0 Dyspnée 1(50) 0 0 0 0 0 1(50) Autres 0 0 0 0 0 1(20) 1(20) Pas d'étiologie Défaut HTA cardiaque d'entrainement physique TDC total Douleur 1(1,7) thoracique 22(37,3) 0 2(3,4) 2(3,4) 59 (47,97) TDR 0 0 0 0 0 19( ( 15,44) TVP 0 0 0 0 0 17(13,8) TDC 0 1(25) 0 0 3(75) 4(3,25) PC 0 4(57,1) 1(14,3) 0 1(14,3) 7(5,7) HTA 0 0 0 1(100) 0 1(0,81) FRCV 0 0 0 0 0 2(1,6) Dyspnée 0 0 0 0 0 2(1,6) Autres 1(20) 1(20) 1(20) 0 0 5(4) MI DF MI Pathologie artérielle Tableau 2: répartition des motifs initiaux (MI) en fonction des diagnostics finaux (DF) (pourcentage %) - 38 Distribution des motifs initiaux selon la catégorie socio- professionnelle Le motif « dyspnée » s'est manifesté exclusivement pour des sous-officiers dans 100% des cas (figure 10). Parmi les patients présentant une douleur thoracique, il y a 21,6% d'officiers, 43,2% de sousofficiers et 35,1% de MDR. Pour les TVP, on trouve 30% de MDR et70% de sous-officiers. Aucun officier n'a présenté de TVP. Pour les TDR, la répartition se fait de la manière suivante: 29,4% d'officiers, 47% de sous-officiers, 23,5% de MDR. Les TDC sont représentés dans 50% des cas par des MDR et dans 50 % des cas par des sousofficiers. Les PC se distribuent ainsi: 25% de MDR et 75 % de sous-officiers. L'HTA et les FRCV multiples ne comptent que des sous-officiers parmi leurs cas. dyspnée douleur thoracique Autres TVP TDR TDC PC HTA FRCV 0% 10% 20% MDR 30% 40% Sous-Officier 50% 60% 70% 80% 90% 100% Officier Figure 10. Répartition des motifs initiaux en fonction de la catégorie socio-professionnelle 5.2. Etude du sous-groupe « douleur thoracique » • Population Nous retrouvons 1 femme (1,66%) pour 59 hommes (98,34%). La moyenne est de 36,52 ans et la médiane à 37, avec un écart-type de 8,95 ans. • FRCV Parmi le sous-groupe douleur thoracique, il y a 61% de tabagiques, 28,8% de patients ayant des antécédents familiaux, 25,4% de dyslipidémie, 20% d'HTA, 5,1% de diabète (figure 11). - 39 - 60 50 23 40 44 42 47 56 30 20 non oui 36 10 15 17 12 3 0 Tabac dyslipidémie HTA Diabète atcd familial Figure 11. Répartition des FRCV au sein du sous-groupe "douleur thoracique" Avec les 2 méthodes de calcul du niveau de risque, la répartition de la population se fait de la manière suivante : Pour la SOMMATION − 18,2% de risque haut avec 20% de MDR, 10% de sous-Officiers, 20% d'Officiers et 50% NC ( non connus). − 12,7% de risque intermédiaire avec 0% de MDR, 57,1% de sous-Officiers, 28,6% d'officiers et 14,3% NC. − 69,1% de risque faible avec 31,6% de MDR, 26,3% de sous-officiers, 7,9% d'officiers et 34,2 % de NC Pour SCORE − 5,5% de risque haut avec 0% de MDR, 33,3% de sous-officiers, 0% d'officiers, 66,7% de NC − 1,8% de risque intermédiaire avec 100% de sous-officiers. − 92,7% de risque faible avec 27,5% de MDR, 25,5% de sous-officiers, 13,7% d'officiers er 33,3% NC. On retrouve donc également une discordance entre les deux méthode dans l'évaluation et la répartition du niveau de risque cardio-vasculaire. • Caractéristique de la douleur L'étude des caractéristique permet de classer 74% des douleurs atypiques et 26% de douleurs typiques. • Modification ECG réalisé à la prise en charge initiale parmi le groupe douleur thoracique On retrouve dans 60,4% des cas, une modification de l'ECG à la prise en charge initiale contre 39,4% d'ECG normal pour le motif initial « douleur thoracique ». - 40 - • Etude des diagnostics finaux pour motif initial "douleur thoracique" 1 Takayashu HTA 2 TDC 2 7 Péricardite-myopéricardite 23 SCA 2 TDR 22 pas étologie cardiaque 0 5 10 15 20 25 Figure 12. Répartition du sous-groupe « douleur thoracique » par diagnostic final Le diagnostic final après évaluation et exploration se répartit de la façon suivante parmi les patients du sous-groupe douleur thoracique (figure 12) : 39% de SCA, 37,3% sans étiologie cardio-vasculaire retrouvée, 11,8% de péricardites, 3,4% de TDR,TDC et HTA et 1,7% de pathologie artérielle. • Etude des diagnostics finaux "SCA" évacués pour motif initial "douleur thoracique" Population La population est exclusivement masculine: 23 hommes La moyenne est de 41,26 ans, la médiane est à 41 ans avec un écart-type de 8,89 ans. Répartition des SCA en fonction de la catégorie socio-professionnelle Parmi les patients ayant pour diagnostic final un SCA, 20% (n=2/10) sont des MDR, 60% (n=6/10) des sous-officiers et 20% (n=2/10) des officiers. Dans 56,6% des cas (n=13/23), cette donnée est manquante. - 41 Facteurs de risque et évaluation du niveau de risque Diabète 1 HTA 5 dyslipidémie 7 atcd familial 7 Tabac 11 0 2 4 6 8 10 12 Figure 13. Répartition des FRCV dans la population sous-groupe "SCA" Chez les patients évacués ayant un SCA, 47,8% sont tabagiques, 30,4% ont un antécédent familial, 30,4% sont dyslipidémiques, 21,7% sont hypertendus et 4,4% sont diabétiques (figure 13). 18 18 16 14 12 12 10 7 8 SCORE Sommation 6 3 4 3 2 2 0 faible intermédiaire haut Figure 14. Evaluation du niveau de risque dans la sous-population "SCA" Dans le sous-groupe « SCA », les différences de stratification du niveau de risque entre les deux méthodes ( p= 0,95) sont réparties comme suit (figure 14) : − par sommation, faible= 56,52% (n=13/23), intermédiaire=13,04% (n=3/23), haut=31,44% (n=7/23) − d'après SCORE, faible=78,3% (n=18/23), intermédiaire=8,7% (n=2/23), haut=13% (n=3/23). Distribution du type de douleur parmi le sous-groupe SCA On retrouve, parmi les SCA, une symptomatologie atypique pour 65,2% (n=15/23) des cas et - 42 typique dans 34,8% (n=8/23) des cas. Répartition des SCA ST+ et ST- au sein de la population On retrouve, après étude de l’ ECG ( électrocardiogramme), 76,2% de SCA ST+ et 23,8% SCA ST-. Répartition des caractéristiques des SCA dans le sous-groupe SCA en fonction de la tranche d'âge La population SCA se décompose de la façon suivante : − 26% de sujets âgés de 35 ans ou moins et 74% de plus de 35 ans. 50% des modifications de l'ECG sont observés chez les moins de 35 ans et 50% chez les plus de 35 ans. Dans 40% des cas de présentation typique de la douleur, les patients étaient âgés de moins de 35 ans et 60% avaient plus de 35 ans. 42,8% des présentations atypiques avaient moins de 35 ans et 57,2% plus de 35 ans. Nous constatons donc qu'il n'y pas de différence dans notre sous-groupe SCA concernant la présentation clinique entre les moins de 35 et les plus de 35 ans. • Prise en charge initiale dont thrombolyse, troponine, coronarographie et type d'atteinte si anormale, échographie dans le sous-groupe « douleur thoracique » et « SCA » Réalisation d'examens complémentaires Un ECG a pu être réalisé dans la majorité des cas initialement (96,6% n=57/59) (tableau 3) . Celuici a révélé des anomalie pour 61,4% (n=35/57) d'entre eux. D'autres examens complémentaires, non disponibles sur le terrain, ont pu être réalisés secondairement (soit dans un GMC, soit dans un HIA) dont: La troponine dans 90% des cas, avec 18,9 % des patients qui présentaient un mouvement enzymatique. Une Echographie transthoracique (ETT) dans 96,6% des situations avec 38,6% d'anomalie. Une coronarographie pour 35,6% des patients avec des anomalies dans 61,9% des cas. Examens complémentaires réalisés réalisés secondairement anomalies Troponine 53/59 (89,83%) 10/53 ( 18,86%) ETT 57/59 (96,61%) 22/57 (38,6%) Coronarographie 21/59 (35,6%) 13/21(61,9%) Tableau 3 : Réalisation et distribution des anomalies des examens complémentaires réalisés dans le sous-groupe " douleur thoracique". - 43 Prise en charge thérapeutique initiale NC 7 Thrombolyse 3 HBPM 6 HNF 3 dérivés nitrés 4 statine 2 IEC 2 AA 24 BB 10 0 5 10 15 20 25 Figure 15 : fréquence du traitement initial dans le sous-groupe « douleur thoracique » Dans notre population parmi le sous-groupe «douleur thoracique», 40,67% des patients ont reçu des antiaggrégants plaquettaires et 13,56 % ont été traités par des anticoagulants. Dans le cas des patients présentant un SCA, 26% n'ont reçu aucun traitement initial. Parmi les patients n'ayant reçu aucun traitement, 84% présentaient un tableau de douleur atypique et 16 % avaient un SCA ST-. 13% (n=3) des SCA ont bénéficié d'une thrombolyse. Type d'atteinte à la coronarographie Les atteintes révélées par la coronarographie se distribuent ainsi : Atteinte mono-tronculaire dans 16,7% des cas Atteinte bi-tronculaire pour 22,2% des patients Atteinte tri-tronculaire pour 11,1% des cas Spasme mis en évidence dans 22,2% des cas. 5.3. Etude du sous-groupe « trouble du rythme et trouble de la conduction » • Population 1 femme soit 3,8% pour 25 hommes soit 96,2% de la population TDR-TDC. L'âge moyen est de 35,58 ans avec une médiane à 35,5 et un ecart-type de 9,86 38,5 % des patients présentaient un tableau de palpitations ayant motivé la réalisation d'un ECG mettant ou non en évidence une anomalie à l'ECG. Pour la population évacuée pour motif initial "TDR" (n=19): 30 - 44 le TDR est confirmé en diagnostic final dans 84,2% des cas évacués pour ce motif . On retrouve des pathologies associées: une péricardite est retrouvée dans 10,4% des cas, une thrombose veineuse profonde (TVP) dans 5,2% des cas. Au final, 18 cas de TDR dont 2 patients présentaient un tableau de douleur thoracique: - ACFA= 55,55% des TDR - Tachycardie jonctionnelle=16,67% - TV= 16,67% - ESV= 11,11% Pour la population évacuée pour TDC (n=4) Les patients du groupe "TDC" l'ont été pour suspicion de syndrome de prééexcitation dans100% des motif initiaux, qui a été confirmé dans 75% des cas. Le diagnostic final de TDC (n=6) retrouve: - 3 syndrômes de prééxitation, - 2 évacués pour douleur thoracique initiale: 1 syndrome de prééxitation et un BAV1 - 1 perte de connaissance= bloc trifasciculaire. • effectifs Traitement initial béta-bloquant Digoxine et BB digoxine cordarone Flécaine isoptine 3 1 1 4 1 Tableau 4: distribution des thérapeutiques mises en oeuvre pour le sous-groupe "TDR" La distribution thérapeutique lors de la prise en charge initiale se fait de manière suivante (tableau 4) (donnée manquante pour n= 9). • 40% des patients traités ont bénéficié d’amiodarone • 30% ont reçu des béta-bloquants (BB) initialement. • 10% ont eu en association de la digoxine et des béta-bloquants, • 10% ont reçu la digoxine en monothérapie, • 10% ont eu de la Flécaine associée à l'Isoptine (n=1) Aucun traitement initial n'a été instauré pour les TDC. 5.4. Etude du sous-groupe « thrombose veineuse profonde » 1 femme soit 6,25% pour 93,75% d'évacués de sexe masculin. La moyenne d'âge est de 32,25 avec la médiane=29,5 et un écart-type= 8,9 • Motif initial et - 45 100% des patients évacués pour TVP présentaient une douleur dans le mollet droit dans 31,3% (n=5/15) des cas et gauche dans 68,7 % (n=10/15) des cas. On trouve des facteurs favorisants dans 66,66% des cas. Il n'existe pas de facteurs favorisants donc pour 33,34% des patients. • Prise en charge initiale des suspicions de TVP Moyens diagnostiques Les D-Dimères ont pu être dosés pour 18,75% des patients et se sont tous révélés positifs (tableau 5). Un écho-doppler a pu être réalisé dans 81,25% des cas et a mis en évidence une thrombose dans 100% des cas. Moyens diagnostiques D-Dimères Echo-doppler des MI positif 3 13 négatif 0 0 Non fait 13 3 Tableau 5 : Moyens diagnostiques mis en oeuvre initialement devant la suspicion de TVP Traitement initial 6,25% (n=1/16)des évacués n'ont pas reçu de traitement initial devant une suspicion de TVP. 12,5% ( n=2/16) ont reçu des héparines de bas poids moléculaire (HBPM) à dose préventive et non curative. 81,25% (n=13/16) ont bénéficié d'un traitement initial par HBPM à dose curative. Pour 25% des patients, un bilan de thrombophilie à la recherche d'une anomalie des facteurs de la coagulation a été réalisé avant traitement. On a retrouvé une anomalie dans 25% des cas. 5.5. Etude du sous-groupe « péricardite et myopéricardite » 100% de l'effectif est masculin. La moyenne d'âge est de 29,4 ans. La médiane est à 26 ans et l'écart-type est de 8,35. Le motif initial était dans 60% des cas une douleur thoracique et dans 40% des cas un trouble du rythme qui a révélé la péricardite. • Diagnostic final On retrouve 75% de péricardite et 25% de myopéricardite. • Traitement initial 80% des patients ont bénéficiés d'un traitement par aspirine à dose anti-inflammatoire (3g/jour) initialement et dans 20% des cas un traitement par lovenox et digoxine. - 46 6. Evacuations de 2005 au premier semestre 2010 inclus • Répartition des évacuations par années Sur cette période, les évacuations sanitaires pour motif cardio-vasculaires représentent 2,69% des évacuations totales (tableau 6). Sur la période de 2005 à 2007, elles constituent 2,53 % des évacuations et de 2008 à 2010, 2,9%. On ne note pas de modifications de fréquence des évacuations pour douleur thoracique et SCA entre la période 2005-2007 (avant la campagne de dépistage de la maladie athéromateuse et la mise en place des critères de sélection en tenant compte des FRCV) et après (tableau 7). En effet, de 2005 à 2007, les motifs pour douleur thoracique représentent 1,13% des évacuations et les SCA 0,56 % des évacuations. De 2008 au premier semestre 2010, les motifs pour douleur thoracique représentent 1,01% des évacuations et les SCA 0,43% des évacués. Année Evacuation pour motif cardio- Total évacuation sanitaire vasculaire 2005 19 813 2006 19 821 2007 25 849 2008 35 898 2009 20 796 1er semestre 2010 5 381 Total 123 4558 Tableau 6 : Répartition par année / nombre d'évacuation sanitaire totales Années Évacuation pour douleur thoracique Evacuation pour SCA 2005 11 (CV=57,9% / Evatot=1,35%) 7 (36,84% / 0,86%) 2006 7 ( 36,84%/ 0,85%) 2 (10,5% / 0,24%) 2007 10 ( 40% / 1,18%) 5 (20% / 0,59%) 2008 14 ( 40% / 1,56%) 7 ( 20% / 0,78%) 2009 5 ( 25% / 0,63%) 2 ( 10% / 0,25%) 1er semestre 2010 2 ( 40% / 0,52%) 0 Tableau 7 : Répartition des évacuation pour douleur thoracique et SCA (CV= pourcentage des évacuation pour motif cardio-vasculaire et Evatot= pourcentage des évacuations de l'année) - 47 • Orientation des évacués vers les 3 HIA parisiens: Val de Grâce (VDG), Bégin, Percy La répartition des évacués en fonction de l'HIA de destination se fait de la manière suivante : - 41,46% (n= 51/123) des évacués vers le service de pathologies cardio-vasculaires de l'HIA Val de Grâce - 27,64% (n=34/123) des évacués vers le service de pathologies cardio-vasculaires de l'HIA Bégin - 30,9% (n=38/123) des évacués vers le service de pathologies cardio-vasculaires de l'HIA Percy 1 Malaise 1 TVP 3 1 5 11 28 Douleur thoracique 18 Rythmologie 0% 20% 12 12 11 40% 60% Bégin Percy VDG 10 80% 100% Figure 16. Distribution des motifs initiaux principaux d'évacuation dans les 3 HIA parisiens Les pathologies rythmologiques sont réparties comme suit: 46,2% (n=18/39) au Val- de-Grâce, 28,2% à Percy (n=11/39) et 25,6% (n=10/39) à Bégin (figure 16). Les douleurs thoraciques sont majoritairement orientées vers le Val-de-Grâce avec 54% (n=28/52) des évacués présentant une douleur thoracique, 23% (n=12/52) sont orientés sur Percy et 23% (n=12/52) sur Bégin. Cette donnée est manquante pour 7 patients du groupe « douleur thoracique ». Les TVP sont essentiellement dirigées vers Bégin avec 64,7% (n=11/17) des patients présentant une douleur dans les mollets. 5,9% (n=1/17) sont orientées vers le VDG et 29,4% (n=5/17) vers Percy. Les malaises et pertes de connaissance sont orientés pour 20% (n=2/5) des patients vers le Val-deGrâce, 20% (n=2/5) vers Bégin et 60% (n=3/5) vers Percy. - 48 DISCUSSION Notre étude, qui traite des évacuations pour motif cardio-vasculaire chez le militaire français en projection, est la première étude du genre. Elle permet de dresser un état des lieux des différentes pathologies cardio-vasculaires rencontrées en Opex et OM, de dégager les caractéristiques de la population étudiée, de démontrer la difficulté diagnostique et de prise en charge dans des conditions souvent très dégradées, voire isolées, et l'application de nouvelles réglementations (intégration du niveau de risque) dans la détermination de l'aptitude initiale, ainsi que la mise en place de campagne de dépistage de la maladie athéromateuse dès 2007 dans les armées, pour une certaine catégorie de personnes-cibles. 1. Population • L'âge L'âge de la population de notre étude ainsi que celle du sous groupe douleur thoracique et SCA est nettement inférieure aux grandes études réalisées telles que FACT [25]67,2 ans+/- 14,3 ans. Elle est dans la continuité de l'étude de Bérend [10] pour les SCA chez les militaires français (40,7 ans avec écart type de 8,7 ans), conséquence du recrutement d'une population jeune. Notre population est majoritairement masculine (exclusivement pour les SCA). Même si l'on sait que le sexe masculin constitue dans certaines classifications un facteur de risque cardio-vasculaire, la majorité masculine de la population est lié au faible taux de féminisation des effectifs projetés en opération extérieure. • Le théâtre d'origine Les médecins militaires sont d'autant plus stricts dans l'application des instructions ministérielles concernant les critères de sélection pour les candidats à l'Outre-mer et l'opération extérieure que la mission est dangereuse, en situation isolée. Ceci explique que les théâtres les plus dangereux (Afghanistan, Kosovo, Tchad) sont les moins touchés avec 7,56% des patients pour chaque théâtre. Djibouti est le théâtre le plus « générateur » d'évacuation pour motif cardio-vasculaire, alors que celui-ci dispose d'un hôpital militaire (BOUFFARD) mais qui ne possède pas de plateau technique de cardiologie. C'est également une destination de projection d'une grande population de militaires (environ 3200 hommes en 2000). Comme nous le soulevions dans la première partie, les critères d'aptitude du SIGYCOP sont moins élevés pour l'armée de Terre [35][36][37][38][39] par rapport aux autres armées. L'armée de Terre est également la plus pourvoyeuse d'effectifs. C'est pour toutes ces raisons qu'elle représente la majorité des évacués sanitaires. - 49 • Etude des facteurs de risques cardio-vasculaires dans la population ainsi que dans le sousgroupe douleur thoracique et SCA On retrouve 55,8% de tabagiques au sein de la population évacuée, 59,3% au sein du sous-groupe douleur thoracique. Le tabagisme est présent chez 47,8% de l'effectif du sous-groupe SCA. Ce qui va à l'encontre des études précédentes. En effet, des études plus anciennes sur les SCA du sujet jeune retrouvaient des taux très important de tabagisme à 76,5% pour les patients de moins de 46 ans,et 75% pour les 46-54 ans dans l'etude de Doughty[23], 70% dans la thèse de Bérend[10], 65% chez les moins de 50 ans pour l'étude EUROASPIRE 1 [54], 87% chez les moins de 45 ans versus 64% chez les 45-75 ans dans l'étude de Nazzi[47]. Une étude débutée par Beauduceau[9], en 2003, dans l'armée française sur une population de 2045 gendarmes dont les caractéristiques générales (âge, sexe, sélection initiale) sont proches de notre population d'étude, a pour but d'évaluer les facteurs de risques cardio-vasculaires et le syndrome métabolique avec les conséquence cliniques de celui-ci sur une période de 10 ans. Elle met en évidence un taux de tabagiques de 24% dans le groupe ne présentant pas de syndrome métabolique et 31% chez le groupe syndrome métabolique, soit des pourcentages nettement inférieurs à ceux de notre population. Il est nécessaire de souligner que les gendarmes étaient, jusqu'à récemment peu sollicités pour des missions extérieures, mais effectuaient beaucoup de séjour outre-mer. Ce taux est donc bien inférieur à celui trouvé dans notre étude mais avec une population évoluant dans une ambiance différente (moins d'isolement, de stress, d'attente). La baisse du tabagisme pourrait être directement liée à la loi interdisant de fumer dans les lieux publics (diminution significative des IDM chez les moins de 60 ans de -11% d'après une étude italienne de Barone-Adesi[7], et une diminution de 27% des IDM dans le Colorado, à Pueblo après un décret municipal d'interdiction de fumer dans l'étude de Bartecchi [8]), et surtout les moyens de substitution qui sont plus nombreux et plus efficaces tel que la varénicline ( taux d'abstinence à 12 semaines significativement plus élevé que les patchs à 10 semaines, aucune différence à 6 mois et à un an), en second intention en tenant compte des effets indésirables, après échec des substituts nicotiniques comme le recommande la HAS. Les longues périodes d'attente en opération extérieure, la pression psychologique et le stress engendrés par la mission sont des circonstances propices à l'augmentation de la consommation tabagique ce qui explique également en partie le pourcentage plus élevé de fumeurs dans notre étude en comparaison de celui retrouvé par Beauduceau. − Viennent ensuite en deuxième position, les antécédents familiaux (20,66%) dans la population évacuée, Bérend[10] en retrouvait chez 30% des patients militaires de sa série. Pour des populations plus âgées, Wolfe retrouve 60% d'antécédents chez les plus de 65 ans[59]. - 50 − Les dyslipidémies sont retrouvées chez 20,34% des patients, ce qui est relativement faible par rapport à la population de Bérend [10] et de FACT[25] (43%). − Les autres facteurs tels que l'HTA et le diabète sont peu représentés car souvent cause d'inaptitude à l'outre-mer et l'Opex s'ils ne sont pas équilibrés. A partir des facteurs de risque, nous avons pu calculer le niveau de risque de la population et des sous-groupes. Nous avons utilisé 2 méthodes recommandées par l'HAS [5]: la sommation et Score et nous les avons confrontées. Ainsi, le test de symétrie et l'indice Kappa à 0,3005 permettent de dire que l'accord est médiocre (beaucoup de disparités entre les 2 méthodes d'évaluation). Les différences retrouvées entre les deux méthodes sont statistiquement différentes dans notre groupe (p < 0,0001) et donnent donc des résultats différents en stratification du niveau de risque cardiovasculaire individuel. Nous pouvons donc nous interroger sur le choix de la méthode d'évaluation du niveau de risque. Ces 2 méthodes présentent chacune leur avantage et leur inconvénient. La sommation est très facile à calculer mais beaucoup moins fine, alors que SCORE se réfère à des tables et est donc plus difficiles à ettre en place dans le suivi au quotidien. Cependant, SCORE est plus percutante pour le patient puisque, en termes de prévention et d'impact du message de prévention sur le patient, elle permet de déterminer un pourcentage de survenue d'un évènement sur un laps de temps donné. Les faibles niveaux de risque obtenus pour les sujets encore jeunes de notre étude mais présentant d’importants facteurs de risque apparaissent comme faussement rassurants pour l'évaluation par SCORE. Dans l'IM2100, c'est la méthode SCORE ou Framingham qui est utilisée pour déterminer l'aptitude. Il paraît bien difficile de juger d'une aptitude sur l'évaluation d'un risque hypothétique statistique individuel. D'ailleurs cette instruction n'est pas appliquée strictement car il y aurait eu beaucoup plus d'inaptitude initiale. Cependant, elle doit amener à demander un avis spécialisé avec réalisation d'examens complémentaires pour les patients à risque élevé. Pour la population de notre étude, nous pouvons constater que la méthode SCORE a bien évalué le niveau de risque de la population « pas d'étiologie cardiaque » car elle retrouve 0% de risque haut (vs 23,34% par sommation). Cependant pour le groupe « SCA », elle a évalué un pourcentage moins important de risque élevé (13%) par rapport à la sommation (31,82%). Il pourrait donc être envisageable de réviser l'IM afin d'envisager un autre moyen d'évaluation du risque cardiovasculaire que SCORE. L'obésité est un facteur favorisant et un motif d'inaptitude puisque pour un IMC supérieur à 30, le classement est G=3 à 5. Parmi nos patients, un grand nombre est en surpoids avec une majorité de sous-officiers et principalement dans la catégorie des plus de 35 ans. On trouve parmi eux, 11 présentant un IMC supérieur à 30, dont 1 supérieur à 35. Cette évolution est expliquée par la - 51 sédentarisation de cette catégorie de personnels de plus de 35 ans mais probablement en concordance avec l'obésité croissante dans la population générale. L'obésité est un des éléments dont l'association constitue le syndrome métabolique et peut engendrer un corolaire de complication en favorisant l'apparition de facteurs de risque tels que l'HTA, le diabète de type 2 (les patients présentant un syndrome métabolique ont un risque 24,5 fois plus élevé de développer un diabète de type 2). L'étude de Beauduceau retrouve un IMC à 24,8 ± 2,9 pour le groupe de gendarmes ne présentant pas de syndrome métabolique et de 29,5 ± 3,4 pour ceux présentant un syndrome métabolique. Cependant, il a été démontré que l'IMC n'est pas un bon indice car il ne tient pas compte de la masse maigre et grasse. Il est donc préférable d'utiliser le périmètre abdominal [56]. Notre rôle de médecin de prévention se joue également dans ce domaine, avec d'autant plus d'impact et de résultats sur une population jeune. Il conviendra également d'instaurer un suivi régulier des personnes en surpoids et de les orienter vers des spécialistes (endocrinologues, nutritionnistes, diététiciens) si la perte de poids était difficile à obtenir par eux-mêmes. 2. Pathologies • H.I.A d'évacuation La DRSSA de Saint-Germain-en-Laye répartit les évacuations sur les 3 HIA parisiens car ils sont les plus proches du lieu d'atterrissage (Villacoublay). La répartition est proposée de manière équitable (alternance des 3 HIA) mais se fait en fonction des disponibilités des HIA au moment de la décision d'évacuation et du délai de réactivité à la demande (celui qui répond le plus vite et régulièrement est plus sollicité). Mais, on peut dégager des spécificités des différents HIA parisiens. En effet, le service de cardiologie du Val-de-Grâce est le seul doté d'un plateau technique de coronarographie justifiant l'orientation préférentielle pour 54% des patients présentant une douleur thoracique. Bégin dispose d'un angiologue à plein temps ce qui motive l'orientation des suspicions de TVP vers cet établissement avec 64,7% des évacués présentant une douleur du mollet. L’hôpital Percy est lui spécialisé en rythmologie, notamment interventionnelle. • Douleur thoracique Dans notre étude, le principal motif des pathologies cardio-vasculaires est la douleur thoracique (n=60 soit près de 50%). Dans le rapport annuel sur l'activité des structures d'urgence en MidiPyrénées de 2008[48], les douleurs thoraciques constituent le premier motif avec 31,7% des prises en charge par les SMUR, suivi de la dyspnée (15% des cas), le malaise (14%), l'arrêt cardiorespiratoire (9,6%). Une mission sur deux (50%) a pour motif une affection cardio-vasculaire, avec - 52 42,6% de patients âgés de plus de 75 ans et donc 7,4% de patients de moins de 75 ans. L'apparition des douleurs thoraciques et des pathologies cardio-vasculaires augmente avec l'âge, le pic étant à 80 ans dans ce rapport. Les affections traumatiques sont le motif le plus fréquent chez l'adolescent et l'adulte jeune. Entre 25 et 30 ans, ce sont les pathologies psychiatriques et les affections obstétricales qui sont les plus fréquentes et à partir de 30 ans, les affections cardio-vasculaires deviennent les diagnostics les plus fréquents pris en charge et de façon croissante avec l'âge. Cette tendance est la même dans les Armées avec en premier motif d'évacuation, les traumatismes, puis les pathologies psychiatriques. Les motifs pour affection cardio-vasculaire ne représentent que 2,7% des évacuations. Dans l'étude menée par Pommerie et al.[51] analysant les pathologies cardiaques et rapatriement sanitaire sur 10 ans, l' IDM constitue 58,3% des pathologies cardio-vasculaires chez les 10-39 ans, 66,4% chez les 40-59 ans soit une moyenne de 62,35% d'IDM pour les 10-59 ans. Dans notre étude, on retrouve 23 SCA soit 18,7% des pathologies cardio-vasculaires pour une population de 21-56 ans. La thèse de F. Bérend [10] portant sur 35 SCA de 2000 à 2003 retrouve 0,96% d'évacuations sanitaires pour SCA. Dans notre étude de 2005 à 2010, les SCA constituent 0,5% des évacuations soit presque 2 fois moins (mais il existe un biais, puisque nous n'avons pas étudié les dossiers des patients décédés car non accessibles ni ceux évacués en réanimation directement). Ce résultat est donc à interpréter prudemment. Cela tend donc à prouver que nos militaires sont moins touchés par ces maladies que la population générale car bien sélectionnés initialement, mais également qu'il y aurait une baisse des SCA en projection entre la période de 2000- 2003 et 2005-2010. Les modifications des critères de sélection notamment l'intégration du risque cardio-vasculaire dans l'aptitude[8], les mesures de prévention par sensibilisation des médecins d'unité à la campagne de dépistage de la maladie athéromateuse des plus de 35 ans dès 2007 ont très certainement joué en faveur de cette diminution. Cependant, dans notre pratique quotidienne de médecin d'unité, le calcul du risque cardio-vasculaire est peu réalisé et donc l'instruction peu appliquée. En effet, dans notre étude, l'évaluation de l'aptitude initiale est erronée dans 22,76% des cas et pour la grande majorité, par négligence du niveau de risque. Il serait donc pertinent d'évaluer les pratiques professionnelles des médecins de SMU dans l'application des textes, même s'il est nécessaire de rappeler que nous ne sommes que «conseiller du commandement» et que celui ci peut sursoir à notre décision par nécessité de service. De plus, l'erreur d'évaluation initiale incombe également à l'oubli de ré- ou d’évaluation par un spécialiste pour des signes préexistants. Plusieurs de nos patients devaient être réévalués dans le cadre d'un suivi par le spécialiste, en particulier les 9 patients (7,31%) qui présentaient des symptômes avant le départ et qui n'ont pas été explorés. Ce suivi est rendu difficile par les mutations successives impliquant un changement de médecin, et par le fait que le médecin militaire n'est pas systématiquement le médecin traitant. - 53 Sur le plan économique, le coût d'une évacuation sanitaire (RAPASAN et EVASAN) s'élevait en 2007 à 11 000 euros hors coût du billet retour d'après l'article de T.Cotton [22]. Si l'on prend en considération tous les frais directs et indirects liés au rapatriement, à l'inactivité du personnel rapatrié, à l'hospitalisation et à la convalescence, une étude menée au Canada [55] estime à 42 000 euros le coût d'une EVASAN après reprise des activités après guérison et 113 000 euros pour un RAPASAN. Notre étude fait état de 22,8% d'évacuations qui auraient probablement pu être évitées, ce qui signifie autant d'économie réalisées (soit 1 177 848 euros minimum frais directs et indirects confondus). Il faut prendre également en compte les dommages collatéraux: impact psychologique sur le restant de la troupe face au départ d'un des leurs, retentissement financier sur le militaire évacué (retour précoce de mission). Dans notre étude, 4 patients (3,25%) ont caché leur affection. Dans ce contexte, l'idée soulevée dans la discussion de T.Coton [22] quant à l'instauration d'une mention « sous réserve de l'absence d'omission de la part de l'intéressé » lors de la rédaction du certificat d’aptitude est pertinente et dissuaderait ceux qui tentent de cacher des pathologies à leur médecin d'unité, mais elle ne ferait qu'accroitre les difficultés financières pour ceux qui, déjà omettent volontairement de transmettre des problèmes de santé par motivation économique. Prise en charge initiale des douleurs thoraciques Dans notre population parmi le sous-groupe « douleur thoracique », 40,67% des patients ont reçu des antiagrégants plaquettaires et 13,56% ont été traités par anticoagulants. Dans le cas des patients présentant un SCA, 26% n'ont reçu aucun traitement initial. 13% (n=3) des SCA ont bénéficié d'une thrombolyse. Le rapport annuel de ORU MIP en 2008 [48], fait apparaître que 18,4% des patients concernés par des douleurs thoraciques ont bénéficié d'antiagrégants plaquettaires et 8,9% ont été traités avec des anticoagulants. Dans le cas des patients présentant un SCA, 26,1% ont bénéficié d'une thrombolyse et 68,5% d'antiagrégants plaquettaires. La thrombolyse n'est pas accessible dans tous les SMU compte-tenu des conditions de conservation puisque les diverses molécules ne supportent pas de températures supérieures à 30°C et donc sont impossibles à transporter sur le terrain dans la trousse d'urgence du médecin. La thrombolyse est le plus souvent réalisée dans un GMC, ce qui explique que nous y ayons moins recours que dans le civil en milieu préhospitalier. Nous rappelons qu'ils sont recommandés pour les SCA ST+ en cas d'impossibilité d'accès à un plateau de coronarographie dans un délai de 1h30, situation facilement rencontrée en opération extérieure. Donc, du fait de l'isolement et de la quasi impossibilité d'accès à un plateau technique de coronarographie, il est nécessaire de discuter de la dotation systématique en thrombolytique du médecin d'unité en opération extérieure puisque l'on sait que ce traitement - 54 permet de réduire la mortalité de 50% s’il est réalisé dans la première heure et de 30% dans la deuxième heure. La prise en charge initiale des SCA n'a donc pas été optimale, puisque l'on connait la nécessité de mettre en route le traitement initial le plus rapidement possible compte-tenu du bénéfice sur la survie. Parmi les 6 cas n'ayant pas reçu de traitement initialement, la présentation clinique est probablement à l'origine d'une incertitude diagnostique puisque il y avait 5 tableaux de douleur atypique et 1 syndrome coronaire aigu sans sus décalage du segment ST. La prise en charge pré-hospitalière du SCA en France s'est modifiée du fait d'une diminution de la fréquence des SCA ST+, « au profit » des SCA non ST+ [43] qui constituent une vraie crainte pour le médecin militaire isolé, disposant de peu de moyens diagnostiques (pas d'échographie, pas de dosage de troponine). La réalisation d'un ECG complet (18D) est la clé du diagnostic, qui peut être facilité par la confrontation avec un ECG antérieur. Cela justifie donc la présence de la copie d'un ECG de référence dans le livret médical réduit que le militaire emmène avec lui lorsqu'il est projeté. Il conviendrait également d'uniformiser la prise en charge des douleurs thoraciques sur le terrain avec un protocole qui se baserait sur des critères cliniques essentiellement, « avec les moyens du bord ». Dans tous les cas, la HAS [58] [32] recommande un traitement initial par anticoagulant, antiagrégant plaquettaires (le clopidogrel ne faisant pas partie de la dotation pharmaceutique du médecin en opération extérieure) et antalgique. Il nous apparaît nécessaire de revoir la dotation avec intégration du clopidogrel ou depuis peu, du prazugrel. Le traitement des SCA non ST+ [43] est fondé sur l'évaluation du TIMI Risk Score (annexe 2). Ce calcul de risque est basé sur des critères cliniques et ECG avec à l'issu, en fonction du risque, élaboration d'une stratégie thérapeutique à la prise en charge initiale. Il est donc indispensable devant l'augmentation des SCA non ST+, de sensibiliser et former les médecins militaires avec des protocoles uniformes au niveau national avec des diagnostics basés sur des critères essentiellement cliniques, donc adaptés à une prise en charge en situation isolée. L'intervention de cardiologues des HIA de métropole pour un avis spécialisé devant un tableau problématique de douleur thoracique par «télémédecine» avec éventuellement mise en place d'un numéro de permanence 24h/24H, dans la mesure où des moyens de communications sont accessibles, le recours aux nouvelles technologies en communication tels que les smart-phones (qui permettraient de transmettre rapidement la photographie d'un ECG suspect pour avis) constitue un soutien indéniable à la prise en charge initiale et une optimisation des soins pour le patient. Les différentes lésions mises en évidence à la coronarographie ne permettent pas de déterminer une atteinte préférentielle dans notre population. On retrouve cependant 25% de spasme sur coronaires saines dans notre étude chez des patients de plus de 30 ans. Pour Bérend [10], il existait 15% de - 55 spasme à la coronarographie, alors que les études précédentes retrouvaient 30% chez les moins de 30 ans et 10% chez les 30-40 ans [28]. Ce taux anormalement élevé, (à exploiter prudemment compte-tenu du faible effectif de l'étude) pourrait avoir été favorisé par les contraintes liées aux missions. En effet, le spasme intense et prolongé entraine une hyperactivité plaquettaire avec un relargage de thromboxane A2 suivi d'une cascade d'activation de facteurs de coagulation et donc de thrombose, qui peut être également favorisé par une ambiance inflammatoire (favorisée par le stress) et par le tabagisme. Pour 37,3% des douleurs thoraciques, il n'y pas eu d'étiologie cardiaque retrouvée. Ceci ne signifie pas forcément que les évacuations étaient injustifiées, compte tenu de l'isolement, de la pauvreté des moyens diagnostiques à disposition, de la nature de la mission, de la charge représentée par le patient dans l'accomplissement de la mission et pour la sécurité de tous. Parmi les étiologies non cardiaques retrouvées, 22,7% sont des douleurs pariétales, 4,5% sont psychogènes, 9% sont des gastrites. Dans 63,8% des cas, aucune étiologie n'a été retrouvée. L'intérêt de la transmission rapide de l’ECG et de la télémédecine trouve ici toute sa place. • TVP On retrouve des facteurs favorisants (voyage en avion avec immobilisation prolongée, posttraumatique) dans 66,66% des cas. Il est recommandé de réaliser un bilan de thrombophilie chez les sujets jeunes même s’il existe un facteur favorisant. Parmi nos patients, 33,34% n'ont pas de facteur favorisant mis en évidence: 75% d'entre eux ont eu un bilan de thrombophilie à la recherche d'une anomalie des facteurs de coagulation. 25% d'entre eux n'en ont pas eu, probablement par difficulté à réaliser les prélèvements avant la mise en route du traitement. Le prélèvement [29]doit en effet se faire sur 2 tubes citratés (bouchon bleu), remplis à 90% du volume du tube, conservés à 4°C et exploités avant 3 heures. Ces conditions ne peuvent donc être réunies pour un prélèvement sur le terrain en opération isolée. Les recommandations de l'Afssaps[3] concernant le traitement des thromboses veineuses sont en faveur de l'utilisation d'une héparine non fractionnée (HNF), des héparines de bas poids moléculaires (HBPM) et du fondaparinux en première intention, en fonction du contexte ( annexe 4). Dans notre étude, il n'existe pas de patients insuffisants rénaux sévères (ce qui est une cause d'inaptitude pour un départ OM ou Opex). De plus, compte-tenu du risque de thrombopénie induite par l'héparine, une surveillance régulière de la numération plaquettaire est recommandée. Ce traitement est donc peu adapté à une situation telle que l'opération extérieure. Les héparines de bas poids moléculaires (HBPM) et le fondaparinux sont plus faciles d'emploi, ne nécessitent pas d'adaptation de doses en fonction des tests d'hémostase. Ils sont donc préférables à l'HNF et semblent être le meilleur choix pour une situation isolée. - 56 La majorité de nos patients ont été traités par HBPM (enoxaparine). Le fondaparinux coûte 15,57 euros par jour versus 14,64 euros pour l’enoxaparine (HBPM). Donc dans notre situation, l'HBPM est bien le traitement de choix de la TVP et on le préférera d'un point de vue économique les HBPM au fondaparinux, qui n’est de toute façon pas disponible dans les dotations. Notre étude montre que 81,25% (n=13/16) des patients ont été correctement traité initialement. 6,25% (n=1/16) n'ont pas eu de traitement initial en raison du doute diagnostique. En effet, il est recommandé de ne débuter le traitement que dès la certitude diagnostique. Cependant, dans l'attente de tests diagnostiques objectifs et en cas de forte probabilité clinique, le traitement peut être débuté. Le score de Wells est un bon moyen diagnostique clinique. C'est un score de probabilité qui permet de s'affranchir d'imagerie en cas de fort probabilité (annexe 3). La prévalence de la TVP d'après les études utilisants le score de Wells[57], dans les groupes à faible, moyenne et haute probabilité était de 5 %, 17 % et 53 %. L'intégration de ce score dans le protocole de conduite à tenir devant une suspicion de TVP paraît pertinent. • Embolie pulmonaire Un seul de nos patients à présenté une embolie pulmonaire découverte suite à une thrombose veineuse ayant motivé l'évacuation. En effet, peu de temps après l'évacuation, ce patient a ressenti une douleur thoracique suivie d'un malaise. Ce patient n'a pas été traité immédiatement par HBPM, dans le cadre de sa thrombose veineuse, ce qui peut expliquer la complication par embolie pulmonaire. Les recommandations de la société française de cardiologie de 2008 [30], insistent sur la nécessité d'évaluer la gravité de l'embolie pulmonaire en fonction du risque de décés (pronostic), en perhospitalier et à 30 jours et non plus en fonction de l'amputation vasculaire pulmonaire et de la stratifier en niveaux de risque avec l'évaluation des marqueurs d'instabilité hémodynamique clinique, biologique, échographique (annexes 5). Il est évidemment impossible d'obtenir toutes ces données sur le terrain et pourtant, en fonction du délai d'évacuation, une prise en charge initiale thérapeutique doit se faire le plus précocement possible. Il existe le score clinique de Wells (annexe 6) permettant d'évaluer la probabilité clinique d'embolie pulmonaire de l'embolie pulmonaire conditionnant ainsi la stratégie thérapeutique. L'ECG peut également conforté l'orientation diagnostique (tachycardie sinusale, signe de coeur pulmonaire avec S1Q3, onde T négative de V1 à V3, déviation axiale droite, bloc de branche droit, fibrillation auriculaire) mais dans 25% des cas d'EP, celui-ci est normal. Dans l'attente d'une confirmation diagnostique et devant une forte probabilité clinique ou intermédiaire, le traitement doit être immédiatement instauré. Les HBPM sont le traitement de - 57 référence, sauf s'il existe une contre-indication à celles-ci (insuffisance rénale sévère inférieure à 30 ml/min, ou existence d'un risque hémorragique élevé). Le fondaparinux présentant un risque plus élevé d'accident hémorragique, il lui sera préféré les HBPM. Le traitement des embolies pulmonaire à haut risque est la thrombolyse. Mais avant la mise en route de celui-ci, il est indispensable d'éliminer les autres diagnostics à évoquer devant un choc cardiogénique: dissection aortique, tamponnade, dysfonction valvulaire aigue et ce avec une échographie cardiaque transthoracique (à la recherche de signes indirects d'hypertension pulmonaire ou d'insuffisance ventriculaire droite) ou transoesphagienne ( visualisation directe du thrombus dans l'artère pulmonaire) , examen non disponible pour le médecin d'unité sauf pour certains médecins de la Marine qui ont bénéficié d'une formation échographique et disposant d'un appareil échographe portable ( en particulier dans les sous-marins). Le scanner est également suffisamment performant mais est difficilement accessible sur le terrain, à moins d'avoir recours aux scanners locaux et de pouvoir disposer localement d’un niveau d'interprétation locale correct et fiable, d'où l'intérêt pour le médecin militaire de bien préparer sa mission et d'évaluer les moyens médicaux locaux avec la fiabilité de ceux-ci (informations régulièrement mises à jour par l'Etat major opérationnel). Nous pouvons donc souligner ici l'intérêt d'une dotation en appareil portable échographique dans chaque poste médicale de l'avant, avec la formation de plus de médecins d'unité en imagerie diagnostique. • Péricardite La présentation clinique était une douleur thoracique dans 60% des cas et un trouble du rythme dans 40% des cas. Une étude française de Cohen [18] sur 3 ans (55 cas) retrouve 90% de présentation clinique inaugurale par une douleur thoracique, 5% par un trouble du rythme. Dans la majorité des cas, la péricardite est d'étiologie idiopathique/virale, ce qui est retrouvé dans 85% des cas dans la population générale et dans 80% des cas dans notre étude. Parmi les autres causes (15%) on retrouve les maladies auto-immunes (5%) dans 3 séries occidentales rapportées par Imazio [34] (20% dans notre étude avec 1 cas de maladie de Still), 5% de péricardite tuberculeuses (0% dans notre étude), environs 5 % de néoplasie (0% dans notre étude) et moins de 1% de péricardites purulentes (0% dans notre étude). Les critères diagnostiques retenus pour la péricardite aigue, admis par la Société Européenne de Cardiologie (ESC) en 2004 [31] sont essentiellement cliniques donc accessibles sur le terrain. Nos patients ont reçu dans 80% des cas le traitement recommandé par l'ESC (annexe 8). Dans les 20% restants, le traitement initial était un traitement antiarythmique compte-tenu du mode de présentation clinique (trouble du rythme). La réponse au traitement est en général obtenue après quelques jours de traitement. Mais devant la persistance d'une douleur au delà de 15 jours de traitement par aspirine, Imazio [34] suggère de - 58 rajouter de la colchicine plutot que d'avoir recours aux corticostéroides qui pourraient favoriser la réplication virale et augmnter ainsi le risque de récidive. 20% de nos patients ont bénéficié d'un rajout de colchicine au cours de leur hospitalisation devant la persistance des symptômes. La colchicine a également démontré une efficacité dans la prévention secondaire des péricardites dans l'étude CORE (Colchicine for Reccurent pericarditis), sans effet secondaire sérieux, seulement 7% des patients ayant arrêté leur traitement à cause de diarrhées. • Trouble du rythme et trouble de la conduction Les TDR et TDC sont dépistables par la réalisation d'un ECG. Ce dépistage est mis en place lors des visites de recrutement pendant laquelle est systématiquement réalisé un ECG qui est interprété par le médecin militaire en charge de la visite, afin de déceler les syndromes de Wolf Parkinson White, les répolarisation précoces, les syndromes de Brugada etc... S'il existe des anomalies, le patient est, avant incorporation et dans le but de déterminer s'il est apte ou non, adressé à un cardiologue pour avis spécialisé et réalisation d'examens complémentaires. Au cours de la carrière du militaire, l'ECG sera renouvelé tous les 5 ans avant 40 ans puis tous les 2 ans ou annuel en cas d'existence d'antécédent cardiaque. De même, il est essentiel que le militaire possède dans son livret médical réduit qui le suit en opérations, une copie de l'ECG le plus récent, de manière à avoir un ECG de référence. De nombreux toxiques chimiques utilisés comme arme de guerre ou issue d'industries dans des pays en guerre peuvent entrainer des TDR et des TDC. Mais cette étiologie est à évoquer devant des cas groupés ce qui n'a pas été le cas dans notre étude. • Influence des conditions de mission sur la survenue de pathologies cardio-vasculaires On distingue deux catégories de contraintes rencontrées en Opex : les contraintes physiologiques et psychologiques. Les contraintes physiologiques se retrouvent dans la pression de l’environnement, avec d'une part, ses contraintes thermophysiologiques (chaleur, sables et poussières) et d'autre part, ses contraintes sensorielles (bruits, vibrations). En fonction de la nature de la mission, et donc de la nature du travail opérationnel, le combattant va être soumis à un rythme de travail intense (7/7 et 24h/24), un travail posté, une variation des rythmes de récupération, avec une privation de sommeil et une difficulté à la récupération, une nécessité de vigilance intense et variable imposée par des phases opérationnelles alternées avec l'ennui des phases de stabilisation. Ces conditions sont fréquentes dans les pays tels que l'Afghanistan, la Yougoslavie et certains pays africains en fonction des évènements politiques. Par ailleurs, on retrouve des contraintes physiologiques spécifiques aux différentes spécialités - 59 rencontrées dans les Armées (également retrouvées dans la pratique de certains sports d'extrême): − le parachutisme La contrainte physique [16] liée au port de charges lourdes, à l'effort physique mais qui reste supportable pour un individu correctement entraîné La contrainte environnementale : l'altitude entraîne une hypoxie relative et augmente le rythme cardiaque mais les variations barométriques n'ont pas d'influence en dessous de 4000m. Le froid (dont l'intensité dépend de la durée de la chute) entraîne de brusques accélérations et décélérations cardiaques et respiratoires Le stress psychologique. Une étude réalisée par Luc Aigle [4], à partir d'enregistrement par holter-ECG du rythme et de la fréquence cardiaque, ainsi que de la pression artérielle , a permis d'observer de grandes variabilités de ces paramètres lors des différentes phases du saut (la fréquence cardiaque moyenne est passée de 69+/- 8 battements par minutes (bpm) à 158+/-12 bpm, la valeur de repos étant retrouvée une heure et demi après le saut). Ces variables sont également modifiées par le type de saut (automatique, chute libre), la fréquence des sauts dans la journée (limitée à 4 sauts par jour pour limiter la fatigue). La pression artérielle systolique est également augmentée passant de 127 ±7 mmHg. Elle est passée à 168 ±35 mmHg au moment du saut. Les accidents cardio-vasculaires restent des évènements rares (5 accidents sur 330 000 sauts de Janvier 1990 à Décembre 1994) avec une poussée tensionnelle sur 24 heures spontanément résolutive, un angor d'effort révélant une coronaropathie chez un parachutiste tabagique, 3 tachycardies soutenues chez des patients porteurs de pré-exitation ventriculaires. L'hypersympaticotonie peut déclencher ou aggraver des troubles du rythme. Les conditions peuvent démasquer une pathologie cardio-vasculaire. Par ailleurs le risque théorique de varice ou phlébite (port du harnais) n'a jamais été confirmé en pratique ( aucun cas rapporté). − la plongée L'immersion et le froid [12] augmentent le travail cardiaque par augmentation de la précharge et de la post-charge par vasoconstriction périphérique. La pression favorise la bradycardie. La ventilation de gaz comprimés et denses augmentent le travail ventilatoire par augmentation de la pression intrathoracique. Les gaz ventilés ont une toxicité par effet vasomoteur puissant de l'oxygène, vasoconstriction et augmentation de la post-charge, entrainant une vasoconstriction coronarienne avec variation de la pression artérielle avec pour conséquence la déstabilisation d'une coronaropathie ou d'une hypertension. 2 évènements sont particulièrement redoutés: l'accident barotraumatique lié à la modification des volumes de gaz (dilatation des gaz lors de la remontée) et l'accident de décompression par effet de - 60 solubilité des gaz créant ainsi des bulles au niveau du sang (thromboses) et des tissus (lésions par dilacération, compression). − la montagne La diminution de la sensation de soif est une constante, l'air est sec, la diurèse est augmentée et les apports sont moindres entrainant ainsi une déshydratation qui va diminuer le volume d'éjection systolique entrainant une baisse du débit cardiaque [24]. La chaleur augmente la déshydratation avec une diminution du débit cardiaque et de la performance jusqu'au collapsus cardio-vasculaire, rencontré lors des coups de chaleur. La contrainte thermique liée au froid augmente le volume d'éjection systolique, avec diminution de la fréquence cardiaque. La dépense calorifique est élevée. On observe une vasoconstriction périphérique. Ainsi à 36°C, on observe une vasoconstriction, à 29°C une bradycardie sévère, à 28°C (hypothermie sévère) un trouble du rythme auriculaire ou ventriculaire, à 25°C le décès par fibrillation ventriculaire ou asystolie. En l'altitude, l'hypoxie aigue entraine une sécrétion de catécholamines, avec HTAP, augmentation du débit cardiaque, de la fréquence cardiaque et du débit coronarien. Un phénomène d'adaptation par diminution de la sensibilité des récepteurs adrénergiques, diminuant ainsi la fréquence respiratoire, le débit cardiaque et la fréquence respiratoire. L'entrainement, l'acclimatation sont des phases indispensables à la prévention de la survenue des accidents, et permettent également de connaître les signaux d’alarme. La tenue [52] peut également se révéler « nocive » sur le plan cardio-vasculaire: une tenue particulièrement lourde et imperméable, non poreuse a pour conséquence une hyperthermie et une déshydratation, ce qui est le cas pour les tenues NRBC (nucléaire, radiologique bactériologique et chimique) qui pour résister à toutes ces attaques, doivent être hermétiques. Il en découle donc certaines précautions d'emploi afin de prévenir tout accident (coup de chaleur) Pour des températures d’air de 35 à 40°C mesurées sous abri, la durée maximale de tolérance sous protection individuelle NRBC de niveau 4 (équipement maximal), pour tout personnel réalisant un travail physique, même d’intensité modérée et moyenne, est estimée à 2 heures. Les contraintes psychologiques en OPEX sont représentées par l'incertitude de la mission et de l’adversaire (Maintien de paix ou conflit ou action humanitaire) avec notion de dangerosité de cette mission, l'isolement culturel (contexte multinational des missions, pays avec autre culture). On doit également tenir compte des contraintes sociologiques avec l'éloignement des familles (incapacité à agir sur les problèmes familiaux de métropole, isolement affectif). Ces 2 types de contraintes vont entretenir le stress chez le combattant de manière aigue et chronique. Nous savons que lorsque le combattant est soumis à un stress de manière plus ou moins prolongée, - 61 son organisme va développer plusieurs réponses : - Une réaction physiologique : cardio-vasculaire avec une tachycardie, une hypertension. - Une réaction psychobiologique : émotionnelle, comportementale… - Une réaction immuno-inflammatoire Ces différentes réponses vont entrainer des conséquences médicales cardio-vasculaires si le stress devient chronique, avec des phénomènes d'inflammation à bas niveau (Athérome), une insulinorésistance, un diabète gras, une dyslipidémie, une HTA. Il est légitime de se poser la question donc de considérer ces contraintes comme facteurs de risque cardio-vasculaire ayant une incidence immédiate et à long terme, ainsi que leur réversibilité. Le stress, l'émotion et l'effort ont un rôle déclenchant dans la survenue de fibrillation auriculaire en raison de la décharge adrénergique entrainant une hyperactivité parasympathique réactionnelle. L'influence d'évenements traumatisants ou du vécu émotionnel sur les chiffres tensionnels est connue de longue date: le rôle de l'ambiance de combat, d'un tremblement de terre, d'une explosion dramatique font augmenter le niveau de tension artérielle avec persistance de cette élévation parfois longtemps après le retour du front ou de la survenue de la catastrophe. Parmi les contraintes sensorielles, le niveau de bruit et la durée d'exposition à cette nuisance ont été corrélés positivement avec les chiffres tensionnels. L'effet sur la PA de contraintes cognitives est également connu. Mais il convient de souligner que les hypertendus semblent plus receptifs et réactifs hémodynamiquement aux stimuli nociceptifs de toute nature par rapport aux normotendus. Les modifications hémodynamiques au stress font partie d'une mise en alerte générale de l'organisme, avec une élévation de la vigilance : élévation du débit cardiaque et de la pression artérielle avec augmentation des résistances vasculaires globales au profit d'une vasodilation musculaire pour préparer une réponse motrice et impliquant le système nerveux sympathique et la sécrétion de noradrénaline. Ces situations de stress impliquent des modifications lipidiques et hémostasique: élévation des acides gras libres, élévation de la cholestérolémie, élévation de l'aggrégabilité plaquettaire et de la viscosité sanguine [11]. Ces observations soulignent l'importance de la préparation des missions, ainsi que l'évaluation psychologique avant départ et après départ afin de dépister les personnalités pathologiques et les états de stress post-traumatique. Il serait donc intéressant d'étudier la survenue de pathologie cardiovasculaire dans une population de militaire ayant vécu un état de stress post-traumatique maintenant que les éléments du diagnostic sont bien établis. Il existe également une approche pyschomatique de l'insuffisance coronarienne [20][53]. En 1959, Friedman et Rosenman décrivent un ensemble d'attitudes et de réactions émotionnelles qui, régroupées, constituent un facteur de risque de syndrome coronaire. Ce profil est appelé profil comportemental de type A ou "pattern A". Il s'agit de comportements sollicités par des contextes - 62 stressants au cours desquels certains individus réagissent plus intensément que d'autres, mais aussi en raison de prédispositions personnelles. Il s’agit de personnalités vives, marquant des signes d'impatience, supportant mal les temps morts, stimulées par les échéances à tenir et exprimant cette disposition à l'agir et cette combattivité en puissance, avec une tension permanente de leur musculature faciale, ainsi que certaines caractéristiques prosodiques du language (rythme rapide, voix explosive, anticipation des paroles de l'interlocuteur). Differentes études dont la Western collaborative group study a mis en évidence une morbidité coronarienne 2,24 fois supérieure chez les individus de type A. D'autres travaux portant sur les sous-groupes à risque (ayant déjà eu un infarctus ou présentant des lésions à la coronarographie) tendent à souligner le caractère prédictif d'un pattern A dans la survenue d'une récidive non fatale d'infarctus mais n'a pas de valeur prédictive sur la mortalité ultérieure. D'autres traits psychologiques viennent enrichir le patern A: le niveau de stress, l'isolement social (facteurs tous les 2 retrouvés en opération extérieures). Ainsi, les sujets souffrant de troubles paniques présentent une surmortalité liée à des causes cardiovasculaires. Une étude de Dora L.Costa[21] a évalué les effets de la cohésion dans les unités et du stress sur la probabilité de développer de l'athérosclérose et une élévation de la pression artérielle et tend à prouver des effets positifs de la cohésion au sein des troupes sur la diminution de survenue de pathologie cardio-vasculaire. Nous ne disposons pas de ces informations lors du recueil des données, mais ce paramètre mériterait d'être évalué dans nos armées. Une étude américaine réalisée par Jonhson [41] de 1987 à 2004, a évalué l'impact des combats (seconde guerre mondiale, guerre du Vietnam et guerre de Corée) sur le risque de survenue de maladie coronarienne et vasculo-cérébrale chez les vétérans combattants. Celle-ci n'a pas retrouvé d'élévation siginificative du risque cardio-vasculaire entre les vétérans combattants, les vétérans non-combattants et les non-vétérans, 20 à 30 ans après l'exposition (13,24%, 11,28% et 11,56% d'événements par groupe). Cependant, une autre étude comparant des vétérans prisonniers de guerre et des vétérans non-prisonniers de guerre pendant la deuxième guerre mondiale et la guerre de Corée confirmait le risque accru de survenue de maladie coronarienne et infarctus parmis les prisonniers, 50 ans après l'exposition [49]. Ainsi, il parait indispensable de mettre l'accent dans la préparation des personnels aux missions, sur la cohésion du groupe, en formant et évaluant les chefs de groupe dans leur façon de manager leur groupe, de réaliser des brieffing et debrieffing avant et après les missions (un psychologue intervient pour les retours d'Afghanistan) dans le but de dépister et suivre les états de stress post - 63 traumatique, et ainsi diminuer le risque cardio-vasculaire. On pourrait également envisager une instruction à la sophrologie ou au yoga pour diminuer les effets liés au stress. • Dotations Comme nous l'avons évoqué successivement dans notre discussion, la dotation en médicaments et matériels n'est pas optimale. En effet, nous avons constaté l'absence de dotation en clopidogrel, qui n'est pas cohérente avec les recommandations actuelles dans la prise en charge du SCA. Les thrombolytiques sont en dotation mais sont difficilement transportables sur le terrain, lors de manoeuvres collectives compte-tenu des conditions de conservation déjà mentionnées précédemment. Cependant, ils peuvent rester stockés dans des postes moins isolés dotés d’un réfrigérateur, à l'abri de la chaleur. Un dispositif type réfrigérateur en modèle réduit, marchant sur batterie indépendante rechargeable, pourrait être envisageable dans un VAB. Un échographe portable peut s'avérer fortement utile dans le diagnostic d'embolie pulmonaire, TVP. Ces appareils sont coûteux et à cela s'ajouteraient les frais de formation à l'échographie diagnostique des médecins d'unité. Même si ces appareils pourraient être utiles dans le diagnsotic lésionnel initial des traumatisés et blessés de guerre, il parait donc illusoire, d'équiper tous les postes médicaux de l'avant en échographe portable et en médecins formés. - 64 CONCLUSION Cette étude est la première dans le domaine militaire en France. Elle permet d’apporter des données peu connues sur l’importance des évacuations sanitaires pour motif cardiovasculaires et leurs différentes étiologies dans cette population. Elle met par ailleurs en évidence le rôle central et majeur du médecin militaire servant en unité dans la prévention, le dépistage et la prise en charge sur le terrain en mission ou en OPEX de ces pathologies. Cette étude couvre une période au cours de laquelle ont été mise en œuvre des modifications concernant les modalités de sélection (prise en compte du niveau de risque cardio-vasculaire), ainsi qu'une campagne de dépistage de la maladie athéromateuse en 2007, amenant ainsi à une plus grande rigueur dans la sélection et la détermination des aptitudes et au recours à un avis spécialisé. Le décret n°2006-1386 du 15 novembre 2006 fixant les conditions d'application de l'interdiction de fumer dans les lieux affectés à un usage collectif a également fait évoluer la consommation de tabac probablement dans l'armée, ce qui a permis de faire décroitre la fréquence de ce facteur de risque. Ce travail, en montrant la part importante en proportion de la pathologie coronaire dans les évacuations sanitaires, souligne la nécessité de déterminer le bon moyen de dépistage chez des sujets jeunes, par exploration complémentaire : l’épreuve d'effort (sensibilité entre 60 et 80%, et possibles faux-positifs chez les sportifs) ou le scanner coronaire, examen fiable pour le sujet jeune asymptomatique mais coûteux et irradiant. La maitrise des facteurs de risque cardio-vasculaire avec la mise en application des textes et le dépistage représente un élément clef dans la prévention de la survenue d'événement cardiovasculaire en opération extérieure. Des évaluations des pratiques professionnelles semblent pertinentes pour faire un état des lieux de nos pratiques avec pour finalité, une meilleure prise en charge des patients et un gain financier pour le service. Cependant, nous avons vu que les facteurs de risque communément admis, sont encore à préciser, notamment avec la considération du surpoids et de l'obésité, sans cesse croissante dans notre société et donc dans les Armées. Les conditions extrêmes des missions mériteraient également d'être explorées comme facteurs favorisants et éventuellement aboutir à la reconnaissance d'une imputabilité au service, à court ou long terme. - 65 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1]. Actu Santé Mars -Avril 2009. Opérations extérieures 2008.n°110.DICOD. Paris.pp10-21. [2]. Actu Santé Mars-Avril 2010. OPEX 2009.n°116.DICOD.Paris.pp 10-19. [3]. Affsaps. Recommandations de bonne pratique: Prévention et traitement de la maladie thromboembolique veineuse en médecine. Décembre 2009. [4]. Aigle L. 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Annexe 2: TIMI score disponible sur www.timi. org: Age supérieur à 65 ans ; Plus de 3 facteurs de risques cardio-vasculaires ; Sténose coronarienne connue supérieure ou égale à 50% ; Sous-décalage du segment ST ; Plus de 2 douleurs thoraciques en 24 h 00 ; Patient sous antiagrégants plaquettaires ; Marqueurs biologiques de l’ischémie myocardique augmentés TIMI score 0/1 2 3 4 5 6/7 Taux morbi-mortalité (%) 4,7 8,3 13,2 19,9 26,2 40,9 Annexe 3:Phlébite: score de probabilité de Wells : 1-Cancer actif (en cours de traitement ou découvert depuis moins de 6 mois ou en traitement palliatif) : Non= 0/oui=1 2-Paralysie, parésie, immobilisation plâtrée du membre suspect : Non= 0/oui=1 3-Alitement récent de plus de 3 jours ou chirurgie majeure datant de moins de 4 semaines: Non= 0/oui=1 4-Douleur localisée sur un trajet veineux profond : Non= 0/oui=1 5-Tuméfaction de tout un membre : Non= 0/oui=1 6-Tuméfaction unilatérale du mollet de plus de 3 cm par rapport au mollet controlatéral: Non= 0/oui=1 7-Oedème prenant le godet : Non= 0/oui=1 - 71 8-Veines superficielles (non variqueuses) collatérales: Non= 0/oui=1 9-Présence d'un diagnostic alternatif au moins aussi probable que celui de la thrombose veineuse profonde: Non= 0/oui=1 Score= total RESULTATS: Score égal ou supérieur à 3 = probabilité élevée Score à 1 ou 2 = probabilité moyenne Score à 0 = probabilité faible Annexe 4: Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Recommandation de bonne pratique: Prévention et traitement de la maladie thromboembolique veineuse en médecine. Décembre 2009 L’HNF - peut être prescrite indifféremment par voie sous-cutanée ou intra-veineuse continue (Grade A) ; - doit être prescrite selon une posologie adaptée au poids corporel puis adaptée à un test d’hémostase comme le TCA ou par la mesure de l’activité anti-facteur X activé (Grade A) - compte tenu des difficultés d’adaptation du TCA, une alternative peut être une dose fixe d’HNF sous-cutanée adaptée au poids (333 UI/kg la première injection puis 250 UI/kg toutes les 12 heures) (Grade B) - représente à ce jour le traitement recommandé chez les patients insuffisants rénaux sévères (clairance de la créatinine < 30 ml/mn) et pour les patients instables ou susceptibles de subir des interventions nécessitant un arrêt temporaire du traitement (Accord professionnel). L’utilité de la surveillance régulière de la numération plaquettaire n’a pas été démontrée. Compte tenu de l’incidence des TIH, cette surveillance reste recommandée (Accord professionnel). Les HBPM et le fondaparinux sont préférés à l’HNF (Grade A) compte tenu : - d’une plus grande commodité d’emploi, - de l’absence d’adaptation des doses à des tests d’hémostase, - d’une réduction du risque de thrombopénie induite (sous HBPM et surtout sous fondaparinux). L’utilité de la surveillance régulière de la numération plaquettaire sous HBPM n’a pas été démontrée. Compte tenu de la rareté de l’incidence des TIH, une surveillance systématique ne paraît pas indispensable (Accord professionnel). Sous fondaparinux, il est recommandé de ne pas réaliser cette - 72 surveillance (Grade B). L’utilisation des thrombolytiques n’est pas recommandée en première intention à la phase aiguë (Grade B). Ils peuvent être utilisés par voie veineuse en cas de syndrome obstructif sévère ou phlegmentia caerulea dolens (phlébite bleue) en situation de sauvetage de membre (Grade C). Il est recommandé de débuter le traitement dès la certitude diagnostique. Néanmoins, dans l’attente des tests diagnostiques objectifs, en cas de forte probabilité clinique, le traitement peut être débuté (Accord professionnel). Annexe 5: Recommandations de la société française de cardiologie. Guidelines on the diagnostic and management of pericardial disease. ESC. Eur heart J 2004. pp:1-28 Stratification de la gravité de l'embolie pulmonaire : • non-élevée dont la différence se fait par l'existence des marqueurs d'une dysfonction ventriculaire droite et d'ischémie myocardique - bas risque, avec une mortalité précoce inférieure à 1%, caractérisé par l'absence des marqueurs de gravité cités ci-dessous. - risque intermédiaire dont la mortalité est comprise entre 3 et 15%: dilatation du ventricule droite, élévation des pressions pulmonaires et des BNP ou NT proBNP, élévation troponine (I ou T). • à haut risque avec une mortalité précoce supérieure à 15% se caractérise par un choc cardiogénique initiale ou une hypotension artérielle systémique. - 73 - Annexe 6 : Score de Wells d'évaluation de la probablité clinique d'embolie pulmonaire Eléments Points Antécédents de TVP ou EP Pouls > 100 / min Chirurgie/immobilisation récente Signes de TVP Diagnostic alternatif moins probable que l’EP Hémoptysie Cancer +1.5 +1.5 +1.5 +3 +3 +1 +1 Probabilité clinique Faible Moyenne Forte 0-1 2-6 ≥7 Annexe 7: Guidelines on the diagnostic and management of pericardial disease. ESC. Eur heart J 2004. Les critères diagnostiques de la péricardite aigue sont : • une douleur de poitrine évocatrice avec deux caractéristiques importantes: augmentation de la douleur lors de l'inspiration ou efforts de toux et modification de l'intensité lors de changements de position, • frottement péricardique à l'auscultation, • modifications ECG: élévation du ST ou dépression PR importante, • épanchement péricardique à l'échographie. Annexe 8: Guidelines on the diagnostic and management of pericardial disease. ESC. Eur heart J 2004. L’ESC recommande pour le traitement de la péricardite aigue l'utilisation d'aspirine à dose antiinflammatoire (2 à 4 g par jour) ou les anti-inflammatoires non- stéroidiens (AINS) tel que l'ibuprofène (1200 à 1800 mg par jour) moins aggressifs au niveau gastro-intestinal.
