EVALUATION DE LA DOULEUR .

EVALUATION DE LA DOULEUR .
Astrid Caillaud et Christine Voisin – IDE Ressource Douleur – Janvier 2009
PLAN.
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Pourquoi évaluer la douleur ?
Les objectifs.
Les outils d’évaluation.
La démarche d’évaluation.
L’entretien d’évaluation.
Quelques principes.
Conclusion.
I - INTRODUCTION
POURQUOI EVALUER LA DOULEUR ?
L’évaluation de la douleur est une mesure qui permet
d’objectiver une expérience personnelle subjective.
Seul le patient peut évaluer l’intensité de sa douleur.
La douleur n’est pas un symptôme comme les autres :
la douleur est un phénomène multi-dimensionnel, il
n’existe pas de relation entre la lésion tissulaire et
l’intensité de la douleur.
Evaluer la douleur devient aujourd’hui un impératif.
II - LES OBJECTIFS
Identifier systématiquement les patients douloureux.
Croire à la plainte douloureuse
Evaluer la cause, le mécanisme, l’intensité et le
retentissement de la douleur par des outils adaptés.
Adapter un traitement en fonction du type de
douleur et de son intensité.
Contrôler l’efficacité du traitement mis en œuvre par
une réévaluation, prévenir et/ou dépister les effets
secondaires.
Avoir un outil commun de communication entre le
patient et les soignants.
III - LES OUTILS D’EVALUATION DE LA DOULEUR
A - Les échelles globales ou uni-dimensionnelles
B - Les échelles multi-dimensionnelles
C - Les échelles d’hétéro-évaluation ou comportementales
A - Les échelles globales ou unidimensionnelles.
E.V.A. – E.N. – E.V.S. – Echelle des visages
Echelles d’auto-évaluation : le patient évalue lui-même sa douleur. Elles
permettent de mesurer l’intensité de la douleur à différents moments.
Echelles validées, fiables, sensibles, simples d’utilisation et donc
reproductibles.
Les avantages :
- une auto-évaluation
- un signal (drapeau rouge) alertant l’équipe médicale
- une administration d’un traitement antalgique
- une évaluation rapide de l’efficacité du traitement
- un suivi de la douleur du patient
- une traçabilité sur la feuille de température
Les limites :
- la compréhension du patient
- une seule mesure possible
E.V.A : Echelle Visuelle Analogique
E.N. : Echelle Numérique
• Donnez une note de 0 à 10 pour situer le
niveau de votre douleur.
– La note 0 pas de douleur
– La note 10 douleur extrême
E.V.S. : Echelle Verbale Simple
Quel est le niveau de votre douleur au
moment présent ?
– 0 : pas de douleur
– 1 : faible
– 2 : modéré
– 3 : intense
– 4 : extrêmement intense
Echelle des Visages
B - Les échelles multidimensionnelles
Q.D.S.A. : Questionnaire De St Antoine
Qualificatifs permettant une orientation
diagnostique du mécanisme en cause, ainsi
qu’une appréciation du retentissement affectif de
la douleur.
Schéma corporel
Le patient est invité à localiser sa ou ses douleurs
sur un schéma
Topographie de la douleur
Le patient dessine les zones douloureuses
C - Les échelles d’hétéro-évaluation ou
comportementales
Ce sont des échelles d’observation comportementale qui mesurent l’aspect
qualitatif et quantitatif de la douleur.
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EDIN : Echelle Douleur et d’Inconfort Nouveau-Né (0 à 3mois)
NFCS : Néonatal Facial Coding System (0 à 18 mois)
CHEOPS : Echelle Enfant Post-Opératoire (1 à 5ans)
D.E.G.R : Douleur Enfant Gustave Roussy ( 2 à 6 ans)
DOLOPLUS, E.C.PA, ALGOPLUS (personne âgée)
E.O.C : Echelle Observation Comportementale ou de F.BOUREAU
D.E.S.S : Douleur Enfant San Salvadour ( personne polyhandicapée)
Les avantages :
Une facilité de prise en charge des patients présentant des difficultés de
communication.
Les limites :
Un temps d’évaluation long
Les échelles d’hétéro-évaluation
Qu’est-ce qu’une échelle d’hétéro-évaluation?
Quelques-uns des outils d’évaluation de la douleur en fonction de l’âge.
------------------------------Hétéro- évaluation----------------------------------0
1 mois
2 mois 1 an
18 mois 2 ans
3 ans
4 ans
6 ans
EDIN (3mois)
NFCS (abrégée)
AMIEL-TISON
OPS (13ans)
CHEOPS (7ans)
DEGR
Grille de douleur et d’inconfort du nouveau né (EDIN)
ITEM
Visage
Corps
Sommeil
Relation
Réconfort
PROPOSITIONS
0 Visage détendu
1 Grimaces passagères :
froncement des sourcils/lèvres pincées/plissement du menton/tremblement du menton
2 Grimaces fréquentes, marquées ou prolongées
3 Crispation permanente ou visage prostré, figé ou visage violacé
0 Détendu
1 Agitation transitoire, assez souvent calme
2 Agitation fréquente mais retour au calme possible
3 Agitation permanente : crispation des extrémités et raideur des membres ou motricité
très pauvre et limitée, avec corps figé
0 S’endort facilement, sommeil prolongé, calme
1 S’endort difficilement
2 Se réveille spontanément en dehors des soins et fréquemment, sommeil agité
3 Pas de sommeil
0 Sourire aux anges, sourire réponse, attentif à l’écoute
1 Appréhension passagère au moment du contact
2 Contact difficile, cri à la moindre stimulation
3 Refuse le contact, aucune relation possible. Hurlement ou gémissement sans la
moindre stimulation
0 N’a pas besoin de réconfort
1 se calme rapidement lors des caresses, au son de la voix ou à la succion
2 Se calme difficilement
3 Inconsolable. Succion désespérée.
RESULTAT
Echelle NFCS: Neonatal Facial Coding System
JOUR
ACTE DE SOIN
HEURE
Sourcils froncés
Paupières serrées
Sillon naso-labial accentué
Ouverture des lèvres
Bouche étirée verticalement
Bouche étirée horizontalement
Langue tendue, redressée, creusée
Protrusion de la langue
Tremblement du menton
Lèvres pincées, fait la moue
SCORE
(Traduction Pédiadol)
Chaque item est coté
absent(o) ou présent (1)
au cours de l’acte
douloureux. Score
maximum de 10.
Score CHEOPS
(Children’s Hospital of Eastern Ontario Postoperative Scale)
Evaluation de la douleur postopératoire de l’enfant de 1 à 5 ans.
CRITERE
Cris-pleurs
Expression du visage
Verbalisation
Attitude corporelle
Désir de toucher la plaie
Membres inférieurs
COMPORTEMENTS
OBSERVES
Absents, cris…sanglots
Sourire…faciès figé
Sans plainte….plainte
repos…debout dans son lit
Non…oui
Repos…debout…accroupit
SCORE
De 1 à 3
De 0 à 2
De 0 à 2
De 1 à 2
De 1 à 2
De 1 à 2
Echelle DOLOPLUS
Evaluation comportementale de la douleur chez la
personne âgée
3 groupes d’items
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retentissement somatique (5 sous-groupes)
retentissement psychomoteur (2 sous-groupes)
retentissement psychosocial (3 sous-groupes)
score entre 0 et 30 (si < 5 pas de douleur)
coter en équipe pluridisciplinaire (IDE,AS, kiné,..)
tous les items ne sont pas nécessairement remplis
réévaluation quotidienne ou biquotidienne
jusqu’à sédation des douleurs : importance de la
variation du score
Echelle E.C.P.A
Evaluation comportementale de la douleur chez la
personne âgée
2 groupes d’items
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observation avant les soins (4 sous-groupes)
observation pendant les soins (4 sous-groupes)
score entre 0 et 32
peut-être coter par une seule personne
tous les items ne sont pas nécessairement remplis
importance de la variation du score
Echelle ECPA
ALGOPLUS
Echelle d’évaluation comportementale de la douleur aiguë
chez la personne âgée
5 items :
1. Visage : froncement des sourcils, grimaces, crispation, visage
figé
2. Regard : regard inattentif, fixe, lointain ou suppliant, pleurs
3. Plaintes : gémissements, cris, «aie», «ouille»
4. Corps : retrait ou protection d’une zone, refus de mobilisation,
attitudes figées
5. Comportements : agitation ou agressivité, agrippement
ALGOPLUS
• La présence d’un seul comportement dans l’item
défini suffit pour coter «oui» l’item considéré.
• Chaque item coté «oui»
1 point
• Score total sur 5
• Un score ≥ 2
prise en charge antalgique
• Réévaluation nécessaire et régulière
• Si score < 2
prise en charge satisfaisante
Echelle d’Observation Comportementale : E.O.C.
Douleur modérée = 3 ≤ EVA ou EN < 6
Douleur sévère = EVA ou EN ≥ 6
0 < EOC < 8
EOC ≥ 8
LA GRILLE D.E.S.S:
Douleur Enfant San Salvadour
Première grille d’hétéro-évaluation validée chez la
personne polyhandicapée
Toute approche de la douleur passe par la communication
avec le sujet qui souffre.
Pour la personne polyhandicapée, le diagnostic est
d’autant plus difficile que la communication verbale est
souvent restreinte, voire impossible.
L’entourage familial, les soignants, l’ensemble des
professionnels qui sont à son contact, doivent alors
recourir à un outil d’évaluation spécifique, basé sur
l’interrogatoire et l’observation du comportement.
LA GRILLE D.E.S.S
L’utilisation de la grille D.E.S.S comprend 2 volets :
• un dossier de base en dehors des situations
douloureuses, caractérise la personne
polyhandicapée : la diversité des handicaps, leur
expressivité, les modalités d’expression et de
relation.
• une grille d’évaluation de la douleur lors de
situations douloureuses ou de modification du
comportement habituel, avec ses 10 items, en
comparant avec le dossier de base.
LE DOSSIER DE BASE
Il caractérise le polyhandicapé en dehors de toute
situation douloureuse.
Il est rempli en équipe pluridisciplinaire (famille,
infirmières, auxiliaires, éducateurs, kiné, médecins, …)
Il sera le reflet le plus fidèle et le plus précis, dans les
situations de la vie quotidienne, des modes de
communication, des modes de réaction, des potentialités
cognitives, mais aussi motrices du patient.
Il suivra toujours le patient, en particulier s’il doit être
admis dans un établissement ou un service hospitalier
dans lequel il est inconnu.
LA GRILLE D’EVALUATION
• Reflet des phénomènes douloureux.
• Validée, reproductible et très sensible.
• Remplie dès lors que l’on suspecte un
phénomène douloureux, ou s’il existe une
simple modification du comportement
habituel, en se basant sur l’observation des
8 dernières heures.
LA GRILLE D’EVALUATION
3 grands groupes d’items :
- les signes d’appels de la douleur (les plus faciles à reconnaître)
item 1: pleurs
item 3 : mimiques
item 5 : gémissements et pleurs silencieux
- les signes moteurs
item 2 : réaction de défense
item 4 : protection des zones douloureuses
item 7 : accentuation des troubles du tonus
item 9 : accentuation des mouvements spontanés
- les signes de régression psychique
item 6 : intérêt pour l’environnement
item 8 : capacités d’interagir
item 10 : attitude antalgique
MODE D’UTILISATION DES ITEMS
Cotation de chaque item sur 5 niveaux :
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0 : manifestations habituelles
1 : modification douteuse
2 : modification présente
3 : modification importante
4 : modification extrême
Total de la cotation sur 40.
• à partir de 2 sur 40 : il y a un doute
• à partir de 6 sur 40 : la douleur est certaine
Remplie par les soignants en se référant au dossier de base qui
indique le comportement habituel.
Réévaluation régulière, toutes les 8 heures, afin de pouvoir adapter
les traitements antalgiques, ainsi que les actions associés
(installations, balnéothérapie, massages,…)
IV - LA DEMARCHE D’EVALUATION
A – Une démarche d’équipe
démarche multi-disciplinaire
implication de toute l'équipe (famille, paramédicaux et
médecins)
relation de confiance
recours à tous les savoirs et observations de chacun
B- Trois points essentiels
"Notion de temps"
– disponibilité
– écoute
– croire à la plainte
Privilégier l'auto-évaluation, si celle-ci est difficile, utiliser
l’hétéro- évaluation.
L'évaluation s'inscrit dans une démarche de soins (comme
d'autres soins)
IV - LA DEMARCHE D’EVALUATION
C – Les Transmissions :
Alerter le médecin ou l’infirmière si patient douloureux (EVA ≥ 3)
Noter les données recueillies
– sur la feuille de température ou le diagramme : l’intensité de la douleur en utilisant
l’EVA ou l’EN
– dans le dossier de soins : D.A.R
Cible : Douleur
Données :
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intensité
localisation
caractéristiques
mode d’apparition
Actions :
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administration du traitement
surveillance des effets secondaires
anticipation des gestes douloureux (toilette, mobilisation, réfection de lit,…)
manutention antalgique
Résultat :
• évaluation du soulagement du patient par une réévaluation de l’intensité
de sa douleur (EVA ou EN) et de son comportement (visage détendu, …)
EVALUATION
Les quatre critères à noter impérativement
dans les données du D.A.R sont :
L’intensité
La localisation
Les caractéristiques
Le mode d’apparition
V - ENTRETIEN D’EVALUATION
Recueil de données auprès du patient
depuis combien de temps avez-vous mal ?
comment la douleur est-elle apparue ?
où avez-vous mal ?
comment avez- vous mal ? (schéma corporel possible)
comment est votre douleur ? (proposer des
qualificatifs :QDSA)
la douleur est-elle permanente ? (le jour, la nuit)
avez-vous des moments plus douloureux que d’autres ?
pouvez-vous quantifier votre douleur à l’aide de la
« réglette »? (E.V.A)
la douleur a-t-elle des répercussions sur les activités de la
vie quotidienne ( sommeil, appétit, mobilisation,
distractions,…)
Recueil de données auprès de l’entourage
VI - QUELQUES PRINCIPES
Choisir une échelle en fonction de la compréhension du
patient
Utiliser la même échelle pour l'évaluation initiale et le
suivi de la douleur
Avoir tous le même message lors des premières
explications de l'utilisation des échelles
Evaluer initialement :
– au moment présent
– dans les pires et les meilleurs moments
Evaluer quotidiennement en fonction de l'intensité de la
douleur et des besoins du patient (sans le harceler pour
autant)
Réévaluer
L'évaluation d'une douleur ne se limite pas à une mesure
de l'intensité mais tient compte d'autres paramètres.
VIII - CONCLUSION
L’évaluation de la douleur est une étape indispensable
pour la qualité de la prise en charge du patient.
Elle ne se résume pas à en mesurer l’intensité. Nous
devons tenir compte des dimensions psychoémotionnelles, familiales et sociales qui sont des facteurs
potentiels de « chronicisation » de la douleur.
On peut penser que, grâce à une évaluation
systématique et régulière, la douleur sera mieux gérée.