BPO urgence Partie 1
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Réduire les temps d’attente et de passage aux urgences Retours d’expériences Tome 2 – Partie 1 MINISTERE DE LA SANTE, DE LA JEUNESSE, DES SPORTS ET DE LA VIE ASSOCIATIVE L’organisation au service de la qualité et de l’efficience dans les hôpitaux et les cliniques Charte éthique des projets d’amélioration en organisation conduits par la MeaH L’objet des interventions MeaH est d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients, de façon directe ou indirecte ainsi que les conditions de travail des professionnels dans le contexte de « vie réelle ». Les établissements sont volontaires et informés des modalités de collaboration. En accord avec la MeaH, les professionnels décident des actions d’amélioration et les conduisent en veillant à leur impact sur la qualité des soins. Les données utiles au projet sont recueillies par les établissements avec le concours des consultants. La diffusion des données est anonyme. Sur accord de l’établissement, cet anonymat peut être levé. Le financement des chantiers est assuré sur fonds publics (Fond de Modernisation des Établissements de Santé Publics et Privés). La sélection des consultants est réalisée après appel d’offres en application du Code des Marchés Publics. Les agents de la MeaH déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt avec les cabinets de conseil. Les documents produits sont relus par un comité de lecture interne à la MeaH, incluant un médecin si le thème impacte directement la prise en charge des patients. Dans un souci de qualité et d’éthique, chaque chantier fait l’objet d’une évaluation et d’un rapport selon les recommandations de publication sur l’amélioration de la qualité des soins. 1 SOMMAIRE Introduction........................................................................................................................................5 Remerciements ..................................................................................................................................7 Rappel du dispositif proposé par la MeaH .....................................................................................11 Des chantiers « pilotes » au dispositif de déploiement ........................................................................................................11 Bref rappel du dispositif d’appui proposé aux établissements .............................................................................................12 Se comparer aux autres services ........................................................................................................................................12 Périmètre des travaux conduits par les quarante services d’accueil des urgences...................15 Quarante services d’accueil des urgences accompagnés par six cabinets conseil .............................................................15 Les natures d’actions majeures mises en oeuvre................................................................................................................15 Les fiches de bonnes pratiques organisationnelles .....................................................................17 Définition des bonnes pratiques organisationnelles observées ...........................................................................................17 Objet et limites des bonnes pratiques..................................................................................................................................18 Les bonnes pratiques impactant l’ensemble du service...............................................................19 Sensibiliser les équipes à la gestion des flux et mettre en place un coordonnateur de flux ................................................19 Démarche de mise en place de la bonne pratique...........................................................................................................20 Communiquer les nouvelles règles de gestion des flux - Centre Hospitalier de Vienne ..................................................22 Décrire les règles de base pour améliorer le flux des patients à l’intérieur du service (accueil / UHCD) - Centre Hospitalier de Vienne.......................................................................................................................................................23 Procédure de régulation des flux et de l’activité aux urgences – Centre Hospitalier de Salon de Provence....................24 Mettre en œuvre une adaptation des flux en temps réel - Centre Hospitalier de Melun ..................................................27 Mission du régulateur de flux - CHU de Grenoble............................................................................................................29 Fiche de poste du médecin coordonnateur de flux - Centre Hospitalier de Roanne ........................................................31 Partager et définir les règles de fonctionnement du service d’accueil des urgences...........................................................33 Démarche de mise en place de la bonne pratique...........................................................................................................34 Grille de tri « couleur » à l’accueil par indice de gravité clinique – Centre Hospitalier de Carcassonne ..........................35 Protocole de prise en charge de la douleur aiguë en urgence – Centre Hospitalier de Carcassonne .............................37 Règles de gestion des patients à l’accueil – Centre Hospitalier de Vienne......................................................................38 Circulation de l’information – Centre Hospitalier de Beauvais..........................................................................................39 Règles d’utilisation du logiciel 4D Urgences – Centre Hospitalier de Vienne...................................................................41 Rappeler les bonnes pratiques de fonctionnement SU / ZSCD - Centre Hospitalier de Vienne.......................................43 Définir le mode de fonctionnement du SAU en cas de départ SMUR..................................................................................44 Démarche de mise en place de la bonne pratique...........................................................................................................45 Fonctionnement lorsque l’équipe est au complet et que l’équipe SMUR est sortie - Centre Hospitalier de Vienne .........47 Règles de fonctionnement du service accueil et support du bureau des entrées - Centre Hospitalier de Vienne............48 Profil de poste d’un ambulancier......................................................................................................................................49 Avoir un objectif zéro attente « indigne ».............................................................................................................................51 Démarche de mise en place de la bonne pratique...........................................................................................................52 Fiche d’analyse des situations – Centre Hospitalier de Martigues ...................................................................................54 Créer une zone d'attente couché.........................................................................................................................................55 Démarche de mise en place de la bonne pratique...........................................................................................................56 Géolocalisation ....................................................................................................................................................................58 Démarche de mise en place de la bonne pratique...........................................................................................................59 Géolocalisation – Centre Hospitalier de la région de Saint Omer ....................................................................................60 Les bonnes pratiques relatives aux étapes de prise en charge ...................................................61 Accueil et tri des patients................................................................................................................61 Mettre en place une filière courte ........................................................................................................................................61 Démarche de mise en place de la bonne pratique...........................................................................................................62 Modalités de prise en charge par la filière courte – CHU de Grenoble ............................................................................66 Types de patients à prendre en charge dans la filière « ultra courte » - Centre Hospitalier de Châteauroux ..................67 2 Fiches techniques de prise en charge par pathologies – Centre Hospitalier de la région de Saint Omer........................68 Organisation de la filière rapide de soins externes – Centre Hospitalier de la région de Saint Omer ..............................69 Organisation paramédicale par secteurs – Centre Hospitalier de la région de Saint Omer .............................................73 Mise en place d’une filière de soins « courte » au sein du service des Urgences Adultes – CHU de Brest.....................75 Mettre en place une filière d'hospitalisation .........................................................................................................................77 Démarche de mise en place de la bonne pratique...........................................................................................................77 Organisation du circuit d’hospitalisation – CHU de Limoges............................................................................................78 Mettre en place une Infirmière Organisatrice de l'Accueil - IOA ..........................................................................................79 Démarche de mise en place de la bonne pratique...........................................................................................................80 Protocole de réorientation des patients – Centre Hospitalier de Lons le Saunier ............................................................84 L'organisation de l'accueil – Centre Hospitalier de Beauvais ...........................................................................................85 La répartition des rôles à l'accueil – Centre Hospitalier de Beauvais...............................................................................86 Protocole de prise en charge initiale par l’IOA – Centre Hospitalier de Carcassonne......................................................87 Description de poste Infirmière organisatrice de l’accueil – CHU de Limoges .................................................................88 Le rôle de l'IOA régulatrice de flux – Centre Hospitalier de Cahors .................................................................................90 Profil et fiche de poste IOA – Centre Hospitalier de la région de Saint Omer ..................................................................91 Fiche de poste de l’Infirmier Organisateur de l’Accueil – Hôpital Lariboisière..................................................................94 Fiche IOA – Centre Hospitalier de Dax ............................................................................................................................98 Prise en charge du patient à l’entrée par l’IOA – Centre Hospitalier de la région de Saint Omer ....................................99 La formation IOA - CHU de Grenoble ............................................................................................................................100 Mettre en place un MAO....................................................................................................................................................102 Démarche de mise en place de la bonne pratique.........................................................................................................103 Médicalisation du Poste d’Organisation de l’Accueil – CHU de Limoges .......................................................................105 Profil du médecin d’accueil et d’orientation – CHU de Grenoble....................................................................................106 Fiche de poste médecin coordonnateur – Hôpital Foch.................................................................................................107 Fiche de poste médecin facilitateur – Centre Hospitalier de Martigues .........................................................................108 Fiche de poste médecin coordonnateur de flux – Centre Hospitalier de Roanne ..........................................................110 Impact de la mise en place d’un binôme d’accueil – Hôpital Privé d’Antony ..................................................................112 Mettre en place une échelle de tri......................................................................................................................................113 Démarche de mise en place de la bonne pratique.........................................................................................................114 Les « 5 + 1 questions » - Centre Hospitalier de Cahors.................................................................................................115 La variante des « 5 + 1 questions » - CHU de Limoges.................................................................................................116 Critères de priorisation des patients (ETG) – Centre Hospitalier de Carcassonne ........................................................117 « Echelle de Tri Lorientaise » de l’IOA - Centre Hospitalier Bretagne Sud ....................................................................118 Grille de tri – Centre Hospitalier de Melun .....................................................................................................................119 Grille de tri « couleur » à l’accueil par indice de gravité clinique – Centre Hospitalier de Carcassonne ........................121 Assurer la prise en charge initiale avec des protocoles spécifiques ..................................................................................123 Démarche de mise en place de la bonne pratique.........................................................................................................124 Protocole de prise en charge d’un syndrome coronaire – Centre Hospitalier de Vienne ...............................................125 Protocole de prise en charge initiale des malades aux urgences – Centre Hospitalier de Carcassonne.......................126 Prise en charge des plaies – Centre Hospitalier de Carcassonne .................................................................................126 Prise en charge cardio-pulmonaire – Centre Hospitalier de Carcassonne.....................................................................127 Prise en charge d’un syndrome infectieux – Centre Hospitalier de Carcassonne..........................................................128 Prise en charge d’un traumatisme grave – Centre Hospitalier de Carcassonne ............................................................128 Prise en charge neurologique – Centre Hospitalier de Carcassonne.............................................................................129 Prise en charge gastro-entérologie – Centre Hospitalier de Carcassonne ....................................................................129 Prise en charge d’une intoxication – Centre Hospitalier de Carcassonne......................................................................130 Prise en charge d’un enfant – Centre Hospitalier de Carcassonne................................................................................130 Aménager le poste d'accueil et le box IOA ........................................................................................................................131 Démarche de mise en place de la bonne pratique.........................................................................................................131 Optimiser l'utilisation des ressources affectées à l'accueil : administratif, IOA, MAO, standard et SAMU .........................134 Démarche de mise en place de la bonne pratique.........................................................................................................135 Réduire les délais de prise en charge par l’IOA en diminuant le volume d’appels téléphoniques reçus à l’accueil ...........136 Démarche de mise en place de la bonne pratique.........................................................................................................137 Gérer l'information des familles .........................................................................................................................................138 Démarche de mise en place de la bonne pratique.........................................................................................................139 Fiche explicative du document remis aux accompagnants – Centre Hospitalier de Vienne ..........................................140 Charte d’accueil des accompagnants ............................................................................................................................142 Guichet d’accueil – Centre Hospitalier de Beauvais ......................................................................................................143 Information des personnes en salle d’attente – Centre Hospitalier de Dax....................................................................145 La mise en box...............................................................................................................................146 Adapter les surfaces d'attente des patients aux flux..........................................................................................................146 3 Démarche de mise en place de la bonne pratique.........................................................................................................147 Exemple de fiche action de réaménagement de la zone d’attente des patients en sortie du SAU – CHU de Dijon.......148 Réaménagement des zones de stockage – Centre Hospitalier de Vienne ....................................................................149 Ne pas utiliser les boxes comme salle d'attente de résultats.............................................................................................150 Démarche de mise en place de la bonne pratique.........................................................................................................151 La réalisation d'examens complémentaires.................................................................................152 Améliorer le brancardage ..................................................................................................................................................152 Démarche de mise en place de la bonne pratique.........................................................................................................153 La réalisation d'examens de biologie ...........................................................................................155 Mettre en place un plan de tournée pour collecter les prélèvements.................................................................................155 Démarche de mise en place de la bonne pratique.........................................................................................................156 Procédure de transport des prélèvements - CHU de Grenoble......................................................................................158 Mettre en place un protocole de prélèvement sanguin pour limiter les hémolyses............................................................159 Démarche de mise en place de la bonne pratique.........................................................................................................159 4 Introduction Les services des urgences font face à une augmentation continue de leur activité dont la cause tient à la fois à des changements de comportement des usagers et à une évolution de l’organisation des soins de ville. Ils sont en outre dans une situation de contradiction majeure : obligés d’accueillir et de traiter toute personne qui se présente, ils demeurent, pour l’hospitalisation de leurs patients et la réalisation de certains examens complémentaires, dépendants de l’accord et des contraintes organisationnelles des services partenaires. La résultante de ces deux phénomènes est un engorgement des services et un allongement des temps de passage des patients, qui engendre l’insatisfaction des usagers, l’altération des conditions de travail des professionnels, la dégradation de la qualité des soins et la recrudescence d’actes violents. Aussi, avec huit premiers services des urgences volontaires pour réduire leur temps d’attente et de passage, la MeaH a souhaité aborder ce problème d’engorgement des services sous l’angle organisationnel. Sans préjuger de la qualité de la prise en charge des patients, les premiers travaux menés de 2003 à 2005 ont permis de repérer des dysfonctionnements de nature organisationnelle, comme par exemple : • des attentes de plus d’une heure pour certains patients avant de voir un médecin ; • des temps de passage qui excèdent 6 heures pour une prise en charge qui aurait pu durer une heure ; • des attentes d’hospitalisation de plus de 24 heures (« nuits couloir ») ; • des patients qui, las d’attendre, quittent le service avant soins. Face à ces constats, l’allocation de ressources supplémentaires (personnels, lits, équipements techniques dédiés) peut être perçue comme la seule solution. Or, les travaux conduits dans le premier chantier de 2003 par la MeaH et les urgentistes impliqués dans la démarche ont mis en évidence une fluctuation des ressources allouées aux services et l’absence de corrélation entre ce niveau de ressources et les symptômes décrits ci-dessus. Plus encore, les professionnels des services des urgences ont démontré qu’il était possible, à l’aide de solutions organisationnelles, d’apporter quelques améliorations à la situation constatée : réduire les dysfonctionnements aux interfaces avec les services supports, redonner sa vocation à l’unité d’hospitalisation de courte durée, optimiser les modalités de rotation des boxes d’examens, etc. Certains ont ainsi obtenu des réductions sensibles des délais de prise en charge, d’autres ont pu limiter l’impact sur les temps de passage des patients d’une augmentation de leur activité. Une majorité d’entre eux a aussi obtenu une réduction sensible du nombre de patients concernés par des temps de passage très longs (plus de 8, 10 ou 12 heures avant une hospitalisation ou un retour à domicile). Mais au-delà des améliorations qu’ont pu obtenir les urgentistes des huit premiers sites et des « bonnes pratiques organisationnelles » qu’ils souhaitent faire partager, leur travail aura permis : • de confirmer l’importance pour un service des urgences de se fixer un objectif de réduction de l’engorgement et des temps de passage des patients : il s’agit d’un objectif légitime pour les usagers et pour les soignants et structurant pour l’organisation des services ; • de poser certains principes de gestion : tout patient, quelles que soient sa gravité clinique ou la pertinence de son recours aux services des urgences, « consomme » les ressources du service (temps médecin, temps infirmier, box), ralentissant la prise en charge de l’ensemble des patients, qui, « stagnants », mobilisent des ressources et concourent à leur tour à l’engorgement des services… Il convient donc de prendre en charge tous les patients, lourds ou légers, dans un temps le plus proche possible de leur optimal ; • de faire la démonstration qu’il existe des marges d’amélioration à l’intérieur même des services des urgences et non pas seulement en amont (permanence des soins) ou en aval (lits d’hospitalisation). Reste que certaines problématiques n’ont été que partiellement abordées au cours du premier chantier sur la réduction des temps d’attente et de passage aux urgences. C’est le cas notamment de l’hospitalisation, de la prise en charge des patients âgés, de l’obtention d’avis spécialisés, de la réorientation des patients ne relevant pas d’une prise en charge aux Urgences et de l’ensemble des questions d’ordre médical (pertinence des prescriptions, pertinence des hospitalisations, qualité médicale des soins délivrés). Depuis ce premier chantier, du chemin a encore été parcouru. Un chantier d’approfondissement a permis de valider de nombreuses bonnes pratiques identifiées au cours du premier chantier. Aujourd’hui, ce sont plus de 120 services d’accueil des urgences qui sont ou ont été accompagnés par la MeaH. Ce recueil présente un enrichissement du premier recueil de bonnes pratiques publié en décembre 2005. Il propose notamment un nombre accru d’exemples issus des actions mises en 5 œuvre dans les services des urgences afin que les professionnels puissent enrichir leurs réflexions organisationnelles, mais aussi partir de documents existants et confrontés à la réalité du terrain. Après un rappel du dispositif proposé par la MeaH aux services des urgences et des travaux conduits par les 40 établissements dans le cadre du projet de déploiement de 2006, ce guide présente les bonnes pratiques organisationnelles observées en quatre parties. La première est consacrée à celles ayant un impact sur l’ensemble de la prise en charge des patients, la seconde à celles ayant un impact sur une étape particulière de la prise en charge, la troisième à celles ayant un impact sur une population particulière, et la dernière aux actions managériales. 6 Remerciements Centre hospitalier Bretagne sud GASAN Mme PAYSANT Dr SABLE Mme TEXIER Dr Françoise Yannick Isabelle Sabine Cadre de santé des urgences Chef de service des urgences Cadre de santé des urgences Médecin urgentiste Centre hospitalier d'Aubenas PARTENSKY M Jacques Cadre de santé des urgences Centre hospitalier de Beauvais MALLEM FOURRIER Dr VOLPATO Mme Nathalie Josiane Chef de service des urgences Directrice qualité et affaires médicales Centre hospitalier de Bigorre BLANC Mme KHAZAKA Dr Marie Paule Jérôme Cadre de santé des urgences Chef de département Centre hospitalier de Cahors DELPLANCKE M KRETTLY Dr OBASA Mme PEULMEULLE M Patrick Philippe Joanna Patrick Directeur des soins Chef de service des urgences Directrice adjointe Cadre de santé des urgences Centre hospitalier de Carcassonne GARCIA Mme LAZAROVICI Dr Catherine Sonia Cadre de santé des urgences Chef de pôle Centre hospitalier de Carpentras COLIN Dr Bernard Chef de service des urgences Centre hospitalier de Châteauroux BLONDET Mme SOULAT Dr Evelyne Louis Cadre supérieur de santé Chef de service des urgences Centre hospitalier de Coulommiers COMPAGNON NOEL Dr Frédéric Karine Médecin urgentiste Centre hospitalier de Dax BAILLE Mme SENJEAN Dr CHENU Dr DEHEZ Mme Yolande Pierre Vanick Christine Cadre supérieur de santé Responsable de pôle urgences / SMUR Chef de service des urgences Cadre de santé des urgences Centre hospitalier de Dieppe GAUTHIER Mme ZAHAF Dr Jacqueline Sylvie Cadre de santé des urgences Chef de service des urgences Centre hospitalier de Dreux BRUNET Dr GUERIN Mme Jean-Marie Lydie Chef de service des urgences Cadre de santé des urgences 7 Centre hospitalier de la région de Saint Omer KHODR Ziad Dr RUCKEBUSCH Véronique Mme LECLERCQ Lydie Mme Chef de service des urgences Cadre supérieur de santé Cadre de santé des urgences Centre hospitalier de Lons-Le-Saunier ELISSEEFF Antoine Dr LETONDEL Francoise Mme SONZOGNI Corinne Mme Chef de service des urgences Cadre de santé des urgences Direction des soins Centre hospitalier de Martigues HAMON Dr Michel Chef de service des urgences Centre hospitalier de Roanne CANNAMELA Dr LABDAOUI M Alain Aziz Cadre de santé des urgences Centre hospitalier de Saint Denis LISSILLOUR M PREVEL Dr Etienne Marc Directeur adjoint Chef de service des urgences Centre hospitalier de Saintes BERTRAND Mme DUPONT Dr Odile Philippe Directrice adjointe Direction projets / qualité Chef de service des urgences Centre hospitalier de Salon de Provence BOUSSOUAK Christine Mme GINEYT Guy Dr LECOMTE Cathy Mme Cadre supérieur de santé Médecin urgentiste Cadre de santé des urgences Centre hospitalier de Vienne BEC Dr FAVIN Mme MATAS Dr Jean François Chef de service des urgences Marie Dominique Cadre de santé des urgences Olivier Chef de service adjoint des urgences Centre hospitalier d'Haguenau FRITSCH Dr HAUSBERGER Mme SCHULLER M Patricia Rosa Laurent Chef de service des urgences Cadre de santé des urgences Cadre supérieur de santé Centre hospitalier du Dr Schaffner - Lens PIGNON Philippe Dr Chef de service des urgences Centre hospitalier Le Mans CHOUKROUN Dr DELANNOY Mme DEROUET Dr Jacques Corinne Nathalie Chef de service des urgences Cadre de santé des urgences Médecin urgentiste Centre hospitalier M. Jacquet - Melun CERFONTAINE Dr HAMDI Dr Catherine Kheir-Eddine Chef de Service des urgences Médecin urgentiste CHD La Roche sur Yon JUVIN Dr MAISONNEUVE Dr MERIT Dr Alexandre Jean-Bernard Médecin urgentiste Médecin urgentiste Chef de service des urgences 8 CHD Saint Denis de la réunion HENRION Dr Guy Médecin urgentiste CHI André Grégoire - Montreuil BARADEZ Mme CAPRA Mme PHLIPPOTEAU Dr Béatrice Muriel Catherine Directeur des soins Cadre de santé des urgences Chef de service des urgences CHU de Brest L'HER Dr Erwan Médecin urgentiste CHU de Clermont-Ferrand JEHLE Dr LAPORTE M RENARD Mme SCHMIDT Dr Eric Eric Marie Ange Jeannot Médecin urgentiste Médecin urgentiste Cadre supérieur de santé SAU Chef de service des urgences CHU de Dijon BLANDIN Mme HONNART Dr Aline Didier Cadre de santé des urgences Chef de service des urgences CHU de Limoges BERTHOUIN Mme FEYDEL M VALLEJO Dr Michèle Alain Christine Cadre Supérieur de Santé Directeur adjoint - qualité Responsable de l'Unité Fonctionnelle de l'Accueil des Urgence CHU de Pointe à pitre - Abymes SIMONETTI Dr Maurice Chef de service des urgences CHU Grenoble CARPENTIER Dr KADDDOUR Dr LUCHE Dr VIDY Mme Françoise Affif Béatrice Catherine Chef de service du service des urgences Médecin urgentiste Responsable de l’UF accueil médecine SAU Cadre de santé Clinique du Parc LLOBERA Dr Sophie Responsable service UPATOU Hôpital Ambroise Paré ELKHARRAT Dr David Chef de service des urgences Hôpital Foch MATHIEU Dr RAFFIN Mme Emmanuel Laurence Chef de service des urgences Surveillante SAU Hôpital Lariboisière PLAISANCE Dr Patrick Chef de service des urgences Hôpital Notre Dame du perpétuel secours HUYNH-BA Chantal Dr RAHMANI Jamil Dr SANTERRE Sylvie Mme Médecin urgentiste Chef de service des urgences Cadre de santé des urgences Hôpital privé d'Antony LE BIHAN Mme Cadre de santé des urgences 9 Marcelle Christophe Chef de service des urgences Hôpitaux Civils de Colmar Mme EDEL EHNINGER Mme GOTTWALLES Dr Stéphanie Monique Yannick Directeur qualité Cadre Supérieur de Santé Chef de Service d'Accueil des Urgences - SMUR Polyclinique du Parc Rambot Dr VIALA Thierry Médecin urgentiste ADOPALE M. KRIEF Jonathan Associé AGAMUS Consult M. STEPHANY Didier Directeur AGEAL Conseil Dr NATHAN Guillaume Directeur associé BPI M. François Directeur du Développement FORALDA M. HVALKOF M. MIEDEMA Stephan Jelle Consultant senior Consultant senior SANESCO Dr COLLIN Jean Noël Directeur Général Dr QUILLIEC LEVY Et leurs équipes 10 Rappel du dispositif proposé par la MeaH Des chantiers « pilotes » au dispositif de déploiement Parfois stigmatisé par le public et les médias, l’allongement du temps de passage dans les services d’accueil des urgences est la conséquence d’une augmentation de la fréquentation de ces services. Cet allongement est un facteur de moindre qualité du service rendu et une source d’insatisfaction, tant pour les usagers que les professionnels. Deux chantiers ont été conduits depuis 2003. Le premier chantier conduit auprès de huit établissements volontaires visait à analyser les améliorations possibles en menant une démarche en quatre phases : • Recueillir les temps de passage et conduire une description qualitative et quantitative de l’organisation des services • Rechercher des liens entre les temps de passage, les ressources consacrées et les modalités d’organisation • Identifier des axes d’amélioration prioritaires • Mettre en place des actions choisies et évaluer les résultats obtenus Ces travaux exploratoires ont permis d’observer des situations difficilement acceptables : • « des temps de passage qui excédent 6 heures pour une prise en charge qui aurait pu durer une heure » • « des attentes d’hospitalisation de plus de 24 heures (nuits couloirs) » • « des patients qui, las d’attendre, quittent le service avant les soins » Ils ont également contribué à constituer une base de données de temps de passage, d’identifier la formation des goulots d’étranglement et de repérer les catégories de patients qui subissent les plus longs délais d’attente. L’analyse organisationnelle réalisée pour chaque service a conduit à la définition de plans d’actions dans le but de diminuer ces délais. Ces travaux ont également contribué à améliorer des méthodes et des outils d’analyse de l’organisation des services d’accueil des urgences. Dans le cadre de ce premier chantier, les professionnels des urgences ont démontré qu’il était possible, à l’aide de solutions organisationnelles d’apporter des améliorations : • Certains ont ainsi obtenu des réductions sensibles des délais de prise en charge (4 établissements sur 8) ; • Malgré l’augmentation de leur activité et/ou de leur taux d’hospitalisation, deux services sont parvenus à stabiliser le temps de passage des patients ; • La proportion de patients pris en charge en plus de 6 heures a diminué de près de 10 % dans deux services et de 20 % dans deux autres ; • La proportion de patients pris en charge en plus de 8 heures a diminué dans 5 sites jusqu’à 30 % selon les services ; • La proportion de patients pris en charge en plus de 10 heures a diminué dans 6 services sur 7, cette diminution atteignant plus de 50 % dans un site ; • La proportion de patients pris en charge en plus de 12 heures a diminué de près de 60 % dans un site et de plus de 70 % dans un autre service. Pour diffuser ces premières expériences, la MeaH a produit des rapports d’étape et publié un ouvrage « Recueil de bonnes pratiques organisationnelles » aux Editions Berger Levrault. Ces premiers travaux ont aussi confirmé l’attente des professionnels en matière de conseil et d’accompagnement dans l’amélioration du service rendu au patient. Ils ont été ensuite enrichis par un chantier d’approfondissement. Cette seconde vague a permis à neuf services d’accueil des urgences de définir des objectifs spécifiques tant sur le pilotage de l’activité (mieux exprimer et communiquer les objectifs, améliorer la capacité à suivre les temps de passage dans la durée et être capable de mieux rendre compte des résultats) que sur la sectorisation (définition et déclinaison de la fonction de médecin coordonnateur). Ce chantier a également vu une première médicalisation des objectifs poursuivis par les établissements. Les résultats obtenus ont fait l’objet de publications de différents rapports, mais aussi d’un colloque en 2007 qui a regroupé 142 professionnels de 97 établissements. Il restait toutefois que le nombre d’établissements qui bénéficiaient du dispositif demeurait restreint et le déploiement des travaux limité à une vingtaine d’établissements. La MeaH a donc souhaité accompagner un plus grand nombre 11 d’établissements volontaires dans ce type de démarche d’amélioration et diffuser plus largement les « bonnes pratiques organisationnelles ». Pour cela, un dispositif de déploiement a été mis en mettre en œuvre. Il a permis d’accompagner 40 établissements en 2006 puis 40 en 2007 et 25 en 2008. Bref rappel du dispositif d’appui proposé aux établissements Le dispositif proposé par la MeaH vise à accompagner des services d’accueil des urgences pour mettre en œuvre des actions d’amélioration sur la gestion et l’organisation de leurs services. Il prévoit deux types de prestations : une offre de formation afin de transférer aux professionnels les expériences de leurs collègues et les outils utilisés issus des chantiers précédents ainsi qu’un appui conseil délivré par des consultants sélectionnés par la MeaH. L’appui est organisé en quatre grandes étapes : • Le lancement Il permet de bien cerner les priorités d’amélioration du service, de se fixer des objectifs et de définir un plan projet. L’alignement des acteurs sur les objectifs de la démarche constitue un des enjeux majeurs de cette phase. Elle s’achève par la formalisation d’une « feuille de route » partagée avec la direction et le chef de service voire la CME. • Le diagnostic Il analyse l’ensemble de l’organisation du service d’accueil des urgences, objective les temps de passages des patients par typologie de patients et nature de parcours et détaille plus précisément le périmètre d’intervention délimité. Cette phase se conclut par la formalisation d’un plan d’actions. Il doit être validé par l’ensemble des acteurs concernés (direction et professionnels concernés voire CME). La validation conditionne la suite de l’accompagnement. Dans le cas contraire, la mission financée par la MeaH peut cesser ou être reportée. • L’appui à la mise en œuvre Cette phase est consacrée à mettre en œuvre les actions qui ont été décidées. Décisive, elle mobilise en moyenne 50 à 70 % des journées de conseil allouées à chaque opération. • La capitalisation Elle constitue la dernière étape de l’accompagnement délivré aux établissements. Elle est consacrée à l’évaluation et à la diffusion des résultats obtenus. Elle peut donner lieu à la réalisation de colloques ou de guides de bonnes pratiques organisationnelles. L’appui est proposé sur douze mois. Toutefois, compte tenu des contraintes des établissements et des disponibilités des professionnels, la durée effective du chantier peut s’étendre sur douze à vingt quatre mois. Se comparer aux autres services Un des apports des chantiers de la MeaH est de constituer au fur et à mesure des déploiements une base de données relative aux services d’accueil des urgences. Deux types d’informations sont ainsi collectés au cours des projets : • Les données organisationnelles du service d’accueil des urgences • Les temps de passage des patients Ces données permettent aux différents services de se comparer les uns aux autres. L’objectif n’est pas d’établir un classement des services en fonction de leurs temps de passage ou de la quantité de ressources utilisées, mais plutôt de leur permettre de se poser des questions afin d’améliorer leurs organisation. Dans ce cadre, une courbe de distribution des temps de passage a été établie pour 26 services d’accueil des urgences. Les temps correspondent aux temps de passage moyens au début du chantier. 12 Distribution des temps de passage 3 100 90 80 % cumulés de patients 70 1 60 50 40 2 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Durée en heures L’analyse du profil de la courbe permet de se comparer à d’autres établissements. Par exemple : • De 55 à 92 % des patients ont quitté le service des urgences au bout de 4 heures (1) • La première partie de la courbe permet d’appréhender l’organisation de la prise en charge des patients plutôt concernés par la petite traumatologie et les consultations « simples ». Le profil permet de s’orienter vers la mise en place d’IOA, de MAO ou d’un circuit court (2) • La dernière partie de la courbe permet d’appréhender l’organisation de la prise en charge des patients plus lourds, au diagnostic incertain, poly-pathologique ou de plus de 75 ans. Le profil permet de s’orienter vers la mise en place d’une filière gériatrique ou d’une amélioration de la gestion des lits d’aval (3) Ainsi, un service de 35 000 passages annuels pourra étudier les écarts entre sa courbe de distribution de temps de passage et celle d’un autre service d’accueil des urgences proche pour d’une part mieux prendre en compte leurs contextes (taux d’hospitalisation, taux de consultations sans acte, nombre de boxes, etc.) et d’autre part lancer des actions d’amélioration. Dans l’exemple ci-dessous, pour deux services d’accueil des urgences proches, il existe quand même des écarts notables qui doivent être analysés : • La rapidité de prise en charge varie de 33 à 40 % des patients sortis en moins de 2 heures • Le taux de patients restant plus de 8 heures varie de 90 à 95 % Au-delà des données liées au temps de passage, un service comprend 14 boxes sur 1300 m2 alors que l’autre dispose de 32 boxes et 3000 m2. Distribution des temps de passage 100% 90% 90% 80% 80% % cumulés de patients % cumulés de patients Distribution des temps de passage 100% 70% 60% 50% 40% 30% 60% 50% 40% 30% 20% 20% 10% 10% 0% 0:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00 7:00 8:00 9:00 10:00 11:00 Consultation Hospitalisation 12:00 0% 0:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00 7:00 8:00 9:00 10:00 11:00 Durée en heures Durée en heures Total Centre hospitalier de 34 000 passages annuels 13 70% Consultation Hospitalisation Total Centre hospitalier de 35 500 passages annuels 12:00 Les fiches utilisées pour la collecte des données sont fournies en annexes (fiche organisationnelle, description des temps de passage). Des exemples de données de comparaison sont donnés ci-dessous (rapporté à 10 000 passages annuels). Indicateur (pour 10 000 passages) Surface du service Nombre de boxes ETP médicaux (hors SMUR) ETP Paramédicaux (IDE + AS) Valeur minimale Valeur moyenne Valeur maximale 107 m2 3 2 3 458 m2 5 5 13 843 m2 9 10 18 Nous rappelons que ces chiffres sont à prendre en fonction du contexte de chaque service d’accueil des urgences. 14 Périmètre des travaux conduits par les quarante services d’accueil des urgences Quarante services d’accueil des urgences accompagnés par six cabinets conseil Quarante services ont participé au chantier 2006 – 2007 : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Centre hospitalier Bretagne sud – Lorient (56) Centre hospitalier d'Aubenas (07) Centre hospitalier de Beauvais (60) Centre hospitalier de Bigorre – Tarbes (65) Centre hospitalier de Cahors (46) Centre hospitalier de Carcassonne (11) Centre hospitalier de Carpentras (84) Centre hospitalier de Châteauroux (36) Centre hospitalier de Coulommiers (77) Centre hospitalier de Dax (40) Centre hospitalier de Dieppe (76) Centre hospitalier de Dreux (28) Centre hospitalier de la région de Saint Omer (62) Centre hospitalier de Lons-Le-Saunier (39) Centre hospitalier de Martigues (13) Centre hospitalier de Roanne (42) Centre hospitalier de Saint Denis (93) Centre Hospitalier de Saint Quentin (02) Centre hospitalier de Saintes (17) Centre hospitalier de Salon de Provence (13) Centre hospitalier de Vienne (38) • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Centre hospitalier d'Haguenau (67) Centre hospitalier du Dr Schaffner – Lens (62) Centre hospitalier du Mans (72) Centre hospitalier M. Jacquet – Melun (77) CHD La Roche sur Yon (85) CHD F. Guyon - Saint Denis de la Réunion (974) CHI André Grégoire – Montreuil (93) CHU de Brest (29) CHU de Clermont-Ferrand (63) CHU de Dijon (21) CHU de Limoges (97) CHU de Pointe à pitre – Abymes (972) CHU Grenoble (38) Clinique du Parc – Castelnau le nez (34) Hôpital Ambroise Paré (92) Hôpital Foch (92) Hôpital Lariboisière (75) Hôpital Notre Dame du Perpétuel Secours (92) Hôpital privé d'Antony (92) Hôpitaux Civils de Colmar (68) Polyclinique du Parc Rambot – Aix en Provence (13) Chaque centre a été accompagné par une équipe de consultants provenant de six cabinets de conseil : ADOPALE, AGAMUS Consult, AGEAL Conseil, BPI, FORALDA, et SANESCO. Les natures d’actions majeures mises en oeuvre L’un des enjeux principaux de l’accompagnement proposé par la MeaH est de recentrer le service d’accueil des urgences sur les actions sur lesquelles il peut agir. Dans cette optique, les équipes se sont focalisées sur quatre axes principaux d’amélioration « à portée de main » : améliorer le circuit de prise en charge du patient au sein du service d’accueil des urgences, mieux s’articuler avec l’imagerie et le laboratoire, bénéficier plus facilement des avis spécialisés et se doter d’outils de pilotage du service. Le tableau suivant détaille par établissement les natures d’actions majeures qui ont été conduites. 15 Etablissement CH Bretagne Sud CH de Beauvais CH de Cahors CH de Saint Denis CH de Vienne CHU de Grenoble Hôpital d’Antony CHU 3 CH 6 CH 7 CH 8 CHU 9 Privé 10 CH 11 CH 12 CH 13 CHU 14 CH 15 PSPH 16 CH 18 CH 19 CH 20 CH 21 CHU 22 CH 23 CH 24 CH 25 CH 26 PSPH 27 CH 28 CH 29 CH 31 CH 32 CH 33 CH 34 CH 36 Pourcentage d’établissements concernés 16 Circuit de prise en charge du patient Accueil et tri Mise en box Sortie ou et examen hospitalisati on X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Examen complémentaire Imagerie Laboratoire X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 75 % X X 50 % X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Pilotage X X X Avis spécialisé X X X X X X X X X X X X X 45 % 36 % 53 % 14 % 47 % Les fiches de bonnes pratiques organisationnelles Définition des bonnes pratiques organisationnelles observées Les bonnes pratiques organisationnelles observées correspondent à des éléments mis en oeuvre par les services des urgences pour améliorer les temps de passage des patients. Les pratiques décrites dans ce document ont contribué à obtenir des résultats significatifs. Les gains constatés par les établissements sont : • Une réduction de 11 % du temps de passage moyen avec un accroissement d’activité de 6 % en moyenne sur 18 services d’accueil des urgences • Une plus grande cohésion d’équipe et une synergie améliorée entre l’encadrement médical et soignant • Une meilleure implication de l’ensemble des personnels dans la gestion des flux avec pour résultat l’amélioration de la qualité des soins offerts aux patients et l’accroissement de la solidarité entre les personnels • Un travail transversal avec les services d’aval et les plateaux techniques • Une dynamique d’amélioration du fonctionnement des services d’accueil des urgences • Une mise en évidence des difficultés d’adéquation entre moyens humains et flux de patients Par ailleurs, la diffusion de pratiques et de savoir faire s’est appliquée à : • La méthodologie de conduite de projet qui ouvre la perspective d’un développement de projets de service plus efficients • La démarche d’analyse des processus et la gestion des flux • L’approche du chemin critique pour anticiper les tâches Les résultats quantitatifs sont exploitables pour dix huit services soit 50 % des établissements accompagnés. Ils montrent une amélioration moyenne de 11 % des temps de passage avec de fortes variations allant d’une dégradation de 26 % à une amélioration de 44 % avec une croissance d’activité variable de 0 % à 19 %. Le détail est donné par établissement dans le tableau ci-dessous. Croissance d'activité Temps passage moyen Etablissement Hôpital privé d'Antony CH 2 Centre hospitalier Bretagne sud Centre hospitalier de Cahors CH 6 CH 8 CH 9 CH 16 CH 22 CH 25 CH 25 CH 26 CH 27 CH 30 CH 31 CH 32 CH 33 Centre hospitalier de Vienne Avant 161 242 161 169 139 192 208 385 270 142 215 102 138 158 172 139 140 172 184 Après 136 162 189 140 129 161 208 313 253 114 270 91 125 89 165 135 115 150 164 Ecart (mn) -25 -80 28 -29 -10 -31 0 -72 -17 -28 55 -11 -13 -69 -7 -4 -25 -22 -20 Note : Les taux de croissance précisés sur fond jaune sont des estimations 17 Ecart (%) -16% -33% 17% -17% -7% -16% 0% -19% -6% -20% 26% -11% -9% -44% -4% -3% -18% -13% -11% 7% 2% 2% 16% 5% 19% 2% 2% 0% 12% 2% 2% 2% 11% 11% 2% 2% 2% 6% Objet et limites des bonnes pratiques Ce document présente de la manière la plus concrète possible des pratiques mises au point par différents services des urgences pour traiter au mieux leurs patients, compte tenu de leurs ressources, du recrutement et du contexte régional. Chaque « bonne pratique organisationnelle observée » est décrite par trois éléments : • Un tableau synthétique présentant la bonne pratique • Un descriptif détaillé présentant la démarche mise en œuvre par les services d’urgences qui l’ont mise en œuvre ainsi que les résultats qu’ils ont obtenu • Des documents formalisés par les équipes des services des urgences. Le tableau synthétique comprend : • La problématique constatée dans les services d’accueil des urgences et à laquelle répond la bonne pratique • L’objectif de la pratique • Un descriptif sommaire de la bonne pratique • Les facteurs clés de succès : c’est-à-dire les éléments à réunir pour permettre d’atteindre aisément le but recherché • • • • • Les points de vigilance : c’est-à-dire les éléments qui sont de nature à freiner, voire à obérer, la mise en œuvre de la pratique Les éventuels documents relatifs à la pratique (ces éléments sont fournis pour faciliter la mise en application des bonnes pratiques décrites). Un lien avec d’autres bonnes pratiques permettant d’aller plus loin dans la mise en place d’une bonne pratique Des indications sur les délais de mise en œuvre de la pratique et de la complexité liée à sa mise en oeuvre La description détaillée de la pratique En aucune manière ce document n’a pour objet de définir des bonnes pratiques médicales ou de préciser, modifier, voire définir des normes. Ces éléments sont du ressort des sociétés savantes ou du Ministère de la Santé. 18 Les bonnes pratiques impactant l’ensemble du service Sensibiliser les équipes à la gestion des flux et mettre en place un coordonnateur de flux Problématique • • Objectif • • Description de l’action envisagée • • • • Facteur de succès • • • • • Points de vigilance SAU ayant mis en œuvre la BPO 19 • • • • • • • • • • • Régulièrement, des goulots apparaissent à certaines étapes de la prise en charge des patients et une file d’attente se crée. Ceci arrive en général en période de forte activité, alors qu’une planification légèrement différente ou une anticipation des ressources nécessaires auraient permis de l’éviter. Actuellement, peu de services disposent d’un professionnel (médecin ou soignant) qui a à chaque instant une vision globale de la situation de l’ensemble des patients et dispose d’une anticipation à quelques heures, des difficultés prévisibles Soit créer et développer une nouvelle fonction non pas centrée sur le soin mais sur la gestion des flux patients au sein du service d’accueil des urgences. Soit sensibiliser l’ensemble de l’équipe à la notion de « gestion de flux » de patients et de « coordination de l’équipe » au sein du service et modifier les règles de fonctionnement à certaines étapes de prise en charge. Décrire les fonctions de coordination de flux au sein du service d’accueil des urgences et les rassembler pour former un poste. Définir les responsabilités, modes d’actions et interfaces du poste et son rattachement hiérarchique. Sensibiliser l’équipe aux notions de : o Gestion de flux et son importance pour améliorer le fonctionnement du service en particulier dans les périodes de forte activité. o Coordination des différents soignants et médecins du service et des interfaces Définir des règles de fonctionnement permettant d’améliorer les flux (à l’accueil – en box – à l’UHCD) lors des périodes de forte activité. La fonction de coordinateur n’est intéressante que dans des services de grande dimension physique et / ou de forte activité. Elle est dépendante d’une participation de l’ensemble de l’équipe à l’amélioration des flux au sein du service : o Faire prendre conscience à l’équipe, l’encadrement en particulier, des possibilités d’amélioration par une gestion des flux. o Faire accepter par l’ensemble de l’équipe du service d’accueil des urgences les instructions données par le coordinateur de flux Définir une fiche de poste de coordonnateur de flux détaillée précise et connue de l’ensemble de l’équipe Faire participer plusieurs personnes à la définition et la réalisation de cette fonction En revanche, dans des services de taille plus réduite la définition de règles de fonctionnement différentiées peut se justifier en cas de surcharge d’activité Equipe non sensibilisée à la notion de gestion de flux et de coordination Nouvelles règles de fonctionnement peu ou pas appliquées Utilité non partagée par l’encadrement, en particulier médical Fonction floue et appliquée de façon hétérogène Manque d’évaluation de son utilité Difficulté, pour certains médecins, à ne pas faire que de la clinique Centre Hospitalier de Roanne Centre Hospitalier de Melun Centre Hospitalier de Salon de Provence Centre Hospitalier de Vienne CHU de Grenoble Outils ou documents • • • Pour aller plus loin … autres BPO • • • • • • • • • • • Communiquer les nouvelles règles de gestion des flux - Centre Hospitalier de Vienne Décrire les règles de base pour améliorer le flux des patients à l’intérieur du service (accueil / UHCD) - Centre Hospitalier de Vienne Procédure de régulation des flux et de l’activité aux urgences – Centre Hospitalier de Salon de Provence Mettre en œuvre une adaptation des flux en temps réel - Centre Hospitalier de Melun Mission du régulateur de flux - CHU de Grenoble Fiche de poste du médecin coordonnateur de flux - Centre Hospitalier de Roanne Mettre en place une filière courte Mettre en place une filière d’hospitalisation Mettre en place une Infirmière Organisatrice de l'Accueil – IOA Mettre en place un MAO Adapter les surfaces d’attente des patients aux flux Ne pas utiliser les boxes comme salle d'attente de résultats Mettre en place un plan de tournée pour collecter les prélèvements Communiquer la disponibilité des lits Mise en œuvre rapide Délai de mise en place de la bonne pratique X Faible Complexité de mise en place de la bonne pratique Mise en œuvre longue Moyenne Forte Très forte X Démarche de mise en place de la bonne pratique Les acteurs Dans l’ensemble des services ayant réfléchi soit à l’amélioration des flux soit à la notion de coordinateur, la réflexion s’est organisée avec la mise en place d’un groupe de travail pluridisciplinaire. La démarche En fonction des établissements concernés, les axes d’étude et les modalités de mise en œuvre ont été différents. Quelques exemples sont donnés ci-dessous. Les documents illustrant ces démarches sont données par la suite. Au Centre Hospitalier de Vienne La notion de gestion de flux s’est focalisée sur quelques points majeurs, compte tenu de la spécificité du service et de ses problématiques : • Mettre en place des points de coordination des flux : horaires, participants et contenu • Définir les modes de fonctionnement de la filière courte. • Définir le mode de fonctionnement en cas de départ SMUR • Rajouter une sonnette d’alerte « départ SMUR » • Revoir les règles de fonctionnement entre l’accueil, l’UHCD et la gestion des lits UHCD. • Réaménager le PC médical Résultats La mise en œuvre de la gestion des flux a contribué à réduire le temps de passage de 14 %, de 2 h 54 à 2 h 30. Au Centre Hospitalier de Melun L’amélioration de la gestion de flux s’est focalisée sur les règles de fonctionnement des deux filières internes (circuit court et circuit long) en période de forte affluence. L’objectif était d’avoir un rapport instantané entre le nombre de patients en salle d’attente et le nombre de patients en zone de soin inférieur à 0,5. 20 Résultats Suivant les secteurs, la réduction des délais de prise en charge des patients a diminué de 6 à 20 %. Elle s’explique essentiellement par une amélioration de la gestion des flux et son adaptation en temps réel pour faire face aux variations d’activité dans la journée. Au CHU de Grenoble L’amélioration de la gestion de flux s’est réalisée essentiellement par la mise en place d’un régulateur de flux. A travers sa mise en place, les règles de fonctionnement aux différentes étapes de prise en charge ont été adaptées, notamment sur les étapes amont. La problématique initiale se caractérisait par une faible anticipation des étapes en aval du processus de prise en charge, un manque de visibilité du chemin critique des patients et le souci permanent de ne pas s’immiscer dans le travail des collègues. L’objectif premier recherché fut « la mise en place d’un médecin d’un cadre ou d’une IDE régulateur de flux. Dégagé des soins directs, il devait organiser la prise en charge de chaque patient afin de minimiser le temps de sa prise en charge en ayant une vision globale de l’activité traumatologie et de la ZES, et de la disponibilité à l'UHCD afin d’enchaîner les étapes pour réduire la prise en charge de chaque patient » Par définition, le régulateur de flux est exclu de toute intervention de quelque nature qu’elle soit auprès des patients. Il intervient de façon directe auprès des différents acteurs internes au service d’accueil des urgences. Il n’a donc pas de poste de travail fixe. Il intervient par téléphone auprès des partenaires de la prise en charge externe au service (imagerie, laboratoire, services d’aval, médecins de spécialités, etc.). Résultats • En valeur absolue les gains sur le temps de passage total sont de : o 47 minutes pour les consultations sans acte o 29 minutes pour les consultations avec acte o 78 minutes pour les patients hospitalisés • La filière courte et les personnes âgées de plus de 75 ans sont les principales bénéficiaires des actions mises en œuvre en termes de proportion de temps gagné. • Le délai entre l’arrivée du patient et la première prise en charge médicale baisse en moyenne de 52 à 27 minutes. La progression enregistrée dans ce domaine pour les patients venus en consultation sans acte est un peu en retrait par rapport à celle observée pour les autres patients. Au Centre Hospitalier de Roanne L’amélioration de la gestion de flux s’est réalisée essentiellement par la mise en place d’un régulateur de flux et de façon concomitante à celle d’un circuit court. La mise en place de cette nouvelle fonction a modifié les règles de fonctionnement aux différentes étapes de prise en charge. Le chemin parcouru et les modalités de mise en place ont été comparables à ceux du CHU de Grenoble. Résultats En valeur absolue les gains sur le temps de passage total sont difficiles à différencier de la mise en place concomitante du circuit court. Il est également à noter que les délais initiaux de prise en charge des patients étaient relativement faibles. Toutefois, les gains pour les patients retournant à domicile avec ou sans examens complémentaires, sont de : • 17 minutes (- 18 %) pour les consultations sans examens complémentaires • 23 minutes (-17 %) pour les consultations avec examens complémentaires 21 Documents Communiquer les nouvelles règles de gestion des flux - Centre Hospitalier de Vienne La mise en place d’une nouvelle organisation s’est accompagnée d’une communication à l’ensemble du personnel précisant les horaires, lieux et acteurs intervenant dans ce nouveau processus. A PARTIR DU 2 MAI 2007 NOUVELLES REGLES DE GESTION DES FLUX - SU VIENNE Lieu de coordination des flux : PC médical 9h 11 h 30 Médecins Internes Cadre Infirmier IDE Aide-soignante Assistante Sociale 14 h 30 Médecins Internes Cadre Infirmier IDE Aide-soignante Médecins Internes Cadre Infirmier IDE IDE UHCD Aide-soignante 17 h Médecins Internes Cadre Infirmier IDE IDE UHCD Aide-soignante • Contenu : o base : liste des présents (par ordre d'arrivée) o statut des patients (attente médecin, examens, résultats) o patients en attente de lits • Objectif : Redéfinir les priorités 20 h Médecins Internes IDE IDE UHCD Aide-soignante 21 h 30 Médecins Internes Cadre Infirmier IDE Aide-soignante Filière courte : principe : 1 médecin seul prend complètement en charge les patients relevant de ce type de soins dans 1 box traumato (B ou C); la décision de mise en place de cette filière sera prise lors des points journaliers effectués pour les flux Etat des disponibilités des lits d’aval : 22 10 h 14 h 17 h 30 21 h 30 ETAT DES LITS ETAT DES LITS ETAT DES LITS ETAT DES LITS Décrire les règles de base pour améliorer le flux des patients à l’intérieur du service (accueil / UHCD) - Centre Hospitalier de Vienne La mise en place d’une nouvelle organisation s’est accompagnée de la formalisation de certaines tâches dévolues aux IDE de l’UHCD. DOMAINE D’APPLICATION : Service des Urgences DOCUMENTS DE REFERENCE : aucun DESCRIPTION DE LA PROCEDURE : L’IDE de l’UHCD participe aux points avec l’accueil à : • 14 h 30 • 17 h • 20 h 30 ce qui permet de déterminer le nombre de départs et d’entrées prévu et de commencer à planifier ces entrées dès que des lits sont libérés en UHCD, de savoir si l’état des patients nécessite une chambre seule, un scope… Prise en charge en UHCD • Accueil du patient • Dossier administratif • Dossier de soins • Préparation comprimés + examens biologiques. Le jour Tant que le patient est à l’accueil, les prescriptions le concernant doivent être faites sur 4D et non sur la feuille de prescription blanche même s’il est en attente de lit en UHCD. Ceci implique que la mutation administrative en UHCD ne doit être faite qu’au dernier moment. C’est l’IDE de l’UHCD qui va chercher le patient à l’accueil dès qu’un lit se libère ; il prend la relève auprès de son collègue de l’accueil et récupère le dossier. On essaye de garder 2 lits en UHCD pour la nuit pour des patients qui ne pourront être mutés en médecine (IMV, etc.) en sachant par ailleurs qu’au tour des lits de 21h, on retrouve parfois des lits en médecine. La nuit Si prise en charge impossible en UHCD, l’IDE de l’ UHCD s’inquiète des patients hospitalisés en Box 4 et 5 : • Mise en route du traitement • Repas • Prise en charge des familles • Dossier patient Il est possible de mettre un patient dans une chambre, même momentanément, pour libérer les boxes plus vite. Dans ce cas on n’utilise que le lit qui peut être déplacé dans une autre chambre plus appropriée dès que celle-ci se libère. Les affaires du patients sont laissées à part en attendant (bureau cadre ou office infirmier) 23 Procédure de régulation des flux et de l’activité aux urgences – Centre Hospitalier de Salon de Provence La mise en place d’une nouvelle organisation s’est accompagnée de la formalisation d’une procédure définissant les responsabilités des médecins et des IDE dans la régulation des flux. PROCEDURE REGULATION DES FLUX ET DE L’ACTIVITE AUX URGENCES OBJET REGULATION DE L’ACTIVITE DOMAINE D'APPLICATION : Urgences PERSONNEL CONCERNE : • • Personnel médical et paramédical des urgences pour action Personnels des services partenaires (plateau technique et services d’hospitalisation) en collaboration RESPONSABILITES : • • Mise en application : Dr Gelly (pour le personnel médical) – Mme Lecomte (pour le personnel paramédical) Diffusion et mise à jour du protocole : : Dr Gelly – Mme Lecomte DOCUMENTS DE REFERENCE (FACULTATIF) Rapports d’étape et retours d’expérience publiés par la MeaH (mission Urgences) Urgences | Rapport d'étape déploiement Urgences - déploiement - Réduire les temps d'attente et de passage aux urgences DOC / 2527 Ko / 2007-01-23 Présentation de la synthèse des travaux de déploiement engagées par la MeaH sur le thème de la «réduction du temps d’attente et de passage aux urgences» depuis mars 2006 dans 40 services d'urgences Urgences | Rapport d'étape Réduire les temps de passage aux urgences DOC / 2329 Ko / 2006-10-06 Renforcement du management dans ses multiples dimensions : coordination opérationnelle, gestion des flux, outils de suivi, fixation d’objectifs, motivation des acteurs, travail sur des objectifs plus médicalisés (pertinence des prescriptions...) Urgences | Document de travail Guide méthodologique portant sur le chemin critique PDF / 267 Ko / 2005-07-08 Guide méthodologique portant sur le chemin critique - Document de travail remis le 6.07.2005 Urgences | Document de retours d'expériences Réduire les temps d'attente aux urgences - Retours d'expériences PDF / 2327 Ko / 2006-03-16 Recueil des pratiques organisationnelles sur lesquelles les urgentistes ont la main pour réduire les temps d'attente aux urgences (par étape de prise en charge, par catégorie de patients...) Urgences | Document d'appropriation Comment décrire et analyser un processus DOC / 2759 Ko / 2006-06-02 Guide méthodologique La régulation de l’activité a pour objet : 24 • • De fluidifier la prise en charge des patients dans le SAU De réduire l’encombrement du service, ce qui a pour effet : o De diminuer les temps de prise en charge o De diminuer la charge de travail o De limiter les tensions Le principe méthodologique consiste à : • Avoir une visibilité constante et exhaustive sur la position des patients présents (en box, en attente, dans le plateau technique, etc.) • Déclencher chaque étape de la prise en charge aussitôt que possible • Assurer le suivi de cette prise en charge pour limiter tout retard • Prendre en compte la durée prévisible de prise en charge pour décider de l’entrée des patients dans le service. La première analyse et le tri sont assumés par l’IOA en collaboration avec le médecin de la filière courte. En dehors de la prise en charge des urgences vitales, elle n’a pas d’action directe sur la régulation des flux. La régulation des flux d’entrée est assumée par le ou les médecins présents dans le SAU. La régulation de l’activité qui concerne uniquement les patients entrés dans la zone de soins est assumée par l’IDE. Le médecin du SAU Sa responsabilité dans ce domaine est la régulation des flux d’entrée. Il doit veiller à ce que le service ne soit jamais totalement engorgé par des patients à prise en charge longue. A cet effet il convient de : • Sélectionner parmi les dossiers stockés dans la bannette le patient à faire entrer en priorité tout en • Prenant en compte les critères de gravité • Equilibrant la charge des médecins et des soignants • Veillant à ce que la proportion de patients à prise en charge de durée intermédiaire (1 à 2 h maximum) soit constante dans le service : 2 boxes Il sera ménagé en permanence un « couloir » pour des patients ne relevant pas de la filière courte mais dont la durée prévisible de prise en charge n’excède pas 2 heures. Par convention il est admis que les boxes 6 et 7 sont réservés à l’accueil de ce type de patients. En pratique le médecin prend connaissance des dossiers en attente, évalue en premier lieu la notion d’urgence en absence d’IOA, puis, dans tous les cas, affecte ensuite les patients, au fur et à mesure des places disponibles de la façon suivante : (hors SAUV 1 et 2) • Boxes 1 à 3 : patients à prise en charge longue prévisible d’entrée (par exemple : hospitalisation probable, personnes âgées) • Boxes 4 et 5 : réservés à la ZAC (avec possibilité de dédoublement) • Boxes 6 et 7 : patients à durée de prise en charge prévisible inférieure à 2 h • Boxes 8 : salle de spécialité ou recours, de préférence pour les patients à durée de prise en charge courte NB : Lorsque les salles 1 à 3 sont occupées il convient de transférer au plus vite les patients en attente de résultats ou d’hospitalisation dans la ZAC (boxes 4 et 5 soit 4 places) L’infirmier du SAU Les phases de la prise en charge auxquelles il est particulièrement attentif, à partir de la disponibilité d’un box du patient, sont les suivantes : 25 • Dès la fin de la première prise en charge soignante : déclencher la première prise en charge médicale • Déclencher l’enregistrement et l’exécution des prescriptions • En cas de prescription de radiologie conventionnelle : avertir le manipulateur • En cas de prescription de scanner ou IRM : dès que l’heure de rendez-vous est connue o Déclencher le brancardage o Le cas échéant déclencher le brancardage retour o Relancer le cas échéant le service de radiologie pour obtenir le compte-rendu o Prévenir le médecin en charge du patient de l’arrivée des résultats 26 • En cas de prescription d’examen de laboratoire o S’assurer du départ des tubes o Surveiller la mise en ligne des résultats Au besoin relancer le laboratoire Editer et communiquer au médecin concerné les résultats au fur et à mesure de leur mise en ligne • En cas de passage au bloc opératoire (indication posée et heure fixée) o S’assurer que dossier est complet (dossier médical + examens complémentaires + feuille de liaison) o S’assurer que la préparation du patient est complète o Déclencher le brancardage • En cas de demande d’avis spécialisé o Veiller à la venue du spécialiste dans un délai normal, sinon faire relancer le spécialiste attendu o A son arrivée prévenir le médecin concerné • En cas d’hospitalisation : sitôt l’accord médical donné o Vérifier la disponibilité physique du lit (heure réelle) o Déclencher le brancardage o Vérifier que le dossier est complet • En cas de transfert o SAMU Vérifier que le dossier est complet Le cas échéant faire relancer le SAMU (si délai prévu dépassé) o Ambulance simple S’assurer de l’organisation du transport Vérifier le dossier Mettre en œuvre une adaptation des flux en temps réel - Centre Hospitalier de Melun Deux protocoles ont été décrits pour anticiper la gestion de la saturation du service d’accueil des urgences au niveau du circuit court et du circuit long. Ils permettent, sur des critères objectifs de taux d’occupation de la salle d’attente, de faire évoluer en temps réel les modalités de prise en charge des patients en accélérant la rotation des boxes et en optimisant l’occupation des surfaces du service. Circuit court en cas d’afflux “normal” Circuit court en cas d’afflux “important” 27 Circuit long en cas d’afflux “normal” Circuit long en cas d’afflux “important” 28 Mission du régulateur de flux - CHU de Grenoble La mise en place d’une nouvelle organisation s’est accompagnée d’une procédure décrivant les responsabilités du médecin régulateur de flux, notamment sur les différentes zones de prise en charge des patients. REGULATEUR DE FLUX Ont participé à ce profil de poste : F. Carpentier, B. Luche, A. Kaddour, C. Paquier, J.J. Banihachemi, C. Vidy, D. Ferley, Ph. Cattelin (AGEAL) 1.Rappel de la problématique L’optimisation de la gestion des flux au sein des services a été identifiée comme un axe d’amélioration prioritaire. C’est un problème complexe du fait du nombre de passages par jour, des horaires de venue, du devenir du patient, des pathologies prises en charge ou encore du degré de gravité. Le problème se caractérise par une faible anticipation des étapes du processus de prise en charge, par un manque de visibilité du chemin critique des patients et par le souci permanent de ne pas s’immiscer dans le travail des collègues. 2.Objectifs Avoir une vision globale de l’activité traumatologie, de la ZES, et de la disponibilité à l'UHCD. Permettre l’enchainement des étapes pour optimiser la prise en charge de chaque patient 3.En pratique Mise en place d’un médecin, d’un cadre ou d’une IDE régulateur de flux : dégagé des soins directs, il doit organiser la prise en charge de chaque patient afin de minimiser le temps de prise en charge. Le régulateur de flux est par définition exclu de toute intervention de quelque nature qu’elle soit auprès des patients. • Il interviendra de façon directe auprès des différents acteurs internes au SAU. Il n’aura donc pas de poste de travail fixe. • Il interviendra par téléphone auprès des partenaires de la prise en charge externe au service. • Il est bien entendu qu’il n’interviendra pas dans la recherche de lits. Il est indispensable qu’il soit en possession de toute information relative aux différentes étapes de prise en charge de l’ensemble des patients en temps réel. Il devra donc être équipé d’un moyen ultra portable de visualiser les informations du DMU. Par ailleurs il sera équipé d’un téléphone portable. Les phases de la prise en charge auxquelles il sera particulièrement attentif, à partir de la mise en box du patient sont les suivantes : - Sur la ZES 1. Première PEC Aide soignante : installation, déshabillage, prise de température + / - labstix dans le quart d’heure qui suit l'arrivée du patient. 2. Première PEC médicale : examen clinique, première prescription de biologie + / - radio, observation médicale dans l'heure qui suit l'arrivé du patient. 3. Première PEC infirmière – enregistrement exécution des prescriptions (biologie et traitements) , dans la demi heure qui suit la prescription. 4. Acheminement des prélèvements vers les laboratoires dans la demi heure qui suit la réalisation du bilan. 5. Sortie du patient du box et départ en radio, dès la fin du bilan biologique et de la mise en route des premiers traitements. Exception pour les patients de la salle chaude, départ en radio sur accord médecin et manip radio (cf procédure) 6. Contrôle du départ de la demande d'examens spécialisés a. Le déclenchement des transports de patients vers les examens spécialisés. 29 b. Le retour ou la mise en ligne des résultats d’examen c. La prise en compte des résultats par le médecin référent du patient 7. La demande d’avis spécialisé et l’arrivée du spécialiste 8. L'aide à l'utilisation d’une place d’hospitalisation. 9. Le départ du patient en hospitalisation 10. La décision de sortie et la commande de transport - Sur la traumatologie 1. Vérification que la partie « circonstance » soit bien remplie par l’IAO pour tous les patients et correctement…. Cela nous fait gagner beaucoup de temps pour la sortie du patient 2. Première PEC Aide soignante et IDE pour les patients de la salle de tri : installation, déshabillage. 3. Première PEC médicale : examen clinique, première prescription de radio + / - biologie, observation médicale dans l'heure qui suit l'arrivé du patient. Vérifier que dans le DMU (« URGO ») le nom du médecin référent du patient soit noté pour tout patient qui arrive, dés sa prise en charge, même par l’externe. Il faudrait la même chose pour les infirmiéres, leur nom doit apparaitre. Cela facilite la prise en charge du patient et fait gagner du temps. 4. Première PEC infirmière – enregistrement exécution des prescriptions (biologie et traitements) , dans le quart d’heure qui suit la prescription. 5. Acheminement des prélèvements vers les laboratoires dans la demi heure qui suit la réalisation du bilan. +++ 6. Sortie du patient du box et départ en radio, dès la fin du bilan biologique et de la mise en route des premiers traitements. 7. Contrôle du départ de la demande d'examens spécialisés. a. Le déclenchement des transports de patients vers les examens spécialisés. b. Le retour ou la mise en ligne des résultats d’examen, surtout pour Echo et scanner c. La prise en compte des résultats par le médecin référent du patient 8. La demande d’avis spécialisé et l’arrivée du spécialiste. S’assurer que le spécialiste a bien mis un mot dans le DMU. 9. L'aide à l'utilisation d’une place d’hospitalisation. 10. Le départ du patient en hospitalisation 11. La décision de sortie et la commande de transport Par ailleurs sur la base des informations qui seront les siennes il veillera à ce que soit prévus, commandés et distribués alimentation et boisson. A chacune de ces étapes son rôle consistera à veiller à ce que le déclenchement de l’action soit aussi précoce que possible. A cet effet il contactera personnellement les acteurs internes concernés ou les partenaires externes au service de la prise en charge Horaires : 10 h – 18 h, 5 jours sur 7 Sur cette tranche horaire il faut que le régulateur se répartisse entre les 2 zones de soins (ZES et traumato) en ayant la connaissance des lits disponibles de l’UHCD. Son activité se déroulera ainsi, au moins au moment de la prise de poste : • Faire le point à son arrivée pour savoir ce qui se passe sur les trois secteurs • Relever sommairement le « pourquoi le patient est au SAU » sur les secteurs en difficulté. Et noter éventuellement les erreurs d’orientations des patients d’un secteur à l’autre (pas tellement sur la prise en charge, mais sur les difficultés à organiser le devenir du patient…) • Faire le point avec les médecins concernés sur « ce qui manque pour que le patient quitte le SAU » 30 Fiche de poste du médecin coordonnateur de flux - Centre Hospitalier de Roanne Un groupe pilote constitué des docteurs T. GUERIN, D. GRUA et de mesdames M. MONIER et F. AUBRY a défini la fiche de poste d’un médecin coordonnateur de flux. Fiche de poste Médecin coordonnateur de flux Il est rappelé que le bon fonctionnement du service notamment en terme de fluidité des patients implique la participation de tous et qu’en aucun cas la création de ce poste de coordonnateur doit nous décharger de nos responsabilités propres pour maintenir cette fluidité. 1- OBJECTIFS 1. 2. Assurer l’évaluation et l’orientation des patients le nécessitant à l’accueil des urgences en collaboration avec l’IOA. Réguler les flux de patients aux urgences permettant la réduction du délai d’attente et l’accueil optimum du patient 2- QUI 1. 2. Il doit être joignable en permanence sur le poste dédié 2018. Le médecin assurant cette responsabilité sera identifié sur le planning de garde en tant que coordonnateur, et son nom sera inscrit tous les matins sur le tableau blanc. 3- QUOI : rôles et missions Postulat : lorsqu’il est en action, il n’assure plus d’activité clinique. 3. 4. Médecin référent pour l’IOA I. Etre à la disposition de l’IOA pour un conseil ou un appui II. Référent de l’IOA pour les orientations ou les réorientations et pour avis diagnostic et thérapeutique III. Accélérer la prise en charge de certains patients ambulatoires IV. Gérer les flux de patients triés et orientés par l’IOA V. Lui annoncer systématiquement toutes les admissions dont il a connaissance Quels rôles par rapport aux autres professionnels du service ? Gestion des flux VI. Garantir la fluidité dans la prise en charge des patients du service : patients en attente, patients en boxe, patients en UHCD… VII. Equilibrer les secteurs en fonction des pathologies et des activités VIII. Assurer la rotation dans les boxes, sur la base des règles définies plus bas, et en coordonnant l’ensemble des professionnels intervenant IX. Centraliser toutes les demandes d’admission de patients aux urgences par des médecins généralistes ou des médecins hospitaliers (transfert au 2018 des appels au 3335) 4- QUAND ? 3 Modes couleur sont mis en place estimant la fluidité du service (ces modes seront matérialisés afin d’être visibles dans le service en temps réel) : 31 5. Mode Vert : fonctionnement normal, service fluide X. Le médecin coordonnateur reste en activité clinique 6. Mode Orange : fonctionnement ralenti, service encombré XI. XII. 7. Ce mode est mis en place dès que 2 brancards sont en attente de prise en charge depuis 15 minutes Le médecin coordonnateur est alors mobilisé par l’IOA pour gérer les flux avec les outils dont il dispose. Il arrête alors toute activité clinique, le temps nécessaire à la gestion du flux. Mode Rouge : fonctionnement dépassé, service perturbé XIII. Ce mode est mis en place dès que 4 brancards sont en attente de prise en charge depuis 15 minutes XIV. Le médecin coordonnateur est alors mobilisé par l’IOA pour gérer les flux avec les outils dont il dispose. Il arrête alors toute activité clinique, le temps nécessaire à la gestion du flux. 5- COMMENT ? : Les outils à la disposition du coordonnateur 8. Mode Orange : XV. XVI. XVII. XVIII. XIX. XX. XXI. 9. Mode Rouge : XXII. XXIII. XXIV. XXV. XXVI. 32 Il alerte le cadre du service avec qui il va travailler en étroite collaboration Le cadre du service réalisera un état des lits et réservera ceux disponibles pour les malades en attente d’hospitalisation En cas de renseignement médical complémentaire demandé par le service accueillant le patient, il sera à la charge du médecin receveur de prendre contact avec l’urgentiste responsable du patient si il le souhaite Il peut anticiper l’orientation des patients qui en relèvent à l’UHCD, en s’assurant de ne pas perturber la continuité des soins (relève adaptée) Il fera tout, en collaboration avec le cadre du service, pour accélérer les mutations prévues de l’UHCD dans les services d’hospitalisation, de façon à libérer les chambres. Il accélère les orientations dans les services : en situation de crise et si la situation clinique du patient l’autorise, les examens complémentaires et notamment les prélèvements infectieux pourront être terminés dans le service receveur. De même, les résultats d’examens biologiques ne seront pas systématiquement attendus si cela n’est pas indispensable (notamment lorsque les médecins des services receveurs peuvent en prendre connaissance, ou pour tout examen qui ne modifiera pas l’orientation ou la prise en charge thérapeutique initiale). Il pourra répartir les tâches en affectant des patients à un médecin Les mêmes outils qu’en mode Orange restent à sa disposition Il alertera l’administration de la situation afin qu’elle contribue à la gestion des lits. Cette alerte sera faite auprès de : 1. la DSI la journée 2. Le cadre sup. de santé d’astreinte de 18h00 à 8h00 en semaine 3. Le cadre de santé d’astreinte le Week end. Il pourra organiser le service en binôme médico-infirmière et les limiter à un secteur géographique : Par exemple : 4. Equipe 1 : médecin SMUR I + IDE SMUR I : affectée aux salles d’examen 1 et 2 5. Equipe 2 : médecin SMUR II + IDE SMUR II : affectée aux salles d’examen 3 et 4 6. Equipe 3 : Un PH (éventuellement soustrait à l’UHCD si besoin) + Une IDE urgence : affectée au déchoquage 7. Equipe 4 : Un médecin et une IDE : affectée en traumatologie fonctionnelle en fonctionnement habituel 8. Une IDE urgence qui assurera la surveillance des patients en attente dans le couloir En cas de départ SMUR, la relève sera alors faite à l’infirmière responsable du secteur « couloir » et un des PH disponible mobilisable si besoin de l’UHCD. L’admission des patients en salle d’examen se fera en fonction du niveau de tri (les plus graves en premier), puis, à niveau de gravité identique on privilégiera les patients dont la prise en charge estimée par le coordonnateur est la plus rapide. Les patients à hospitaliser, dont le devenir est connu, qui ne nécessitent plus de soins aux urgences devront attendre dans le service receveur, de façon à rétablir la fluidité du SAU. Partager et définir les règles de fonctionnement du service d’accueil des urgences Problématique • Objectif • Description de l’action envisagée • • • • • Facteur de succès Points de vigilance SAU ayant mis en œuvre la BPO Outils ou documents • • • • • • • • Pour aller plus loin … autres BPO • • • • • • • • • • Les pratiques des différents acteurs intervenant dans un service d’accueil des urgences sont fréquemment très hétérogènes. Le plus souvent, le personnel soignant s’adapte à l’urgentiste et le système informatique est utilisé plus comme une contrainte qu’un moyen. Définir un mode de fonctionnement « optimisé », partagé et appliqué par l’ensemble du personnel Identifier les différentes pratiques et obtenir le consensus sur la « meilleure » façon de travailler : qui fait quoi et comment Documenter ces « bonnes pratiques » sous forme de procédures simples Recueillir les commentaires de l’ensemble de l’équipe Adapter ces procédures en fonction des commentaires retenus Adapter l’outil informatique (si nécessaire) et informer le personnel sur la bonne utilisation de l’outil Appliquer ces nouvelles procédures Implication et adhésion des acteurs S’assurer que le personnel est formé pour une bonne utilisation de l’outil informatique Centre Hospitalier de Beauvais Centre Hospitalier de Carcassonne Centre Hospitalier de Vienne Grille de tri « couleur » à l’accueil par indice de gravité clinique – Centre Hospitalier de Carcassonne Protocole de prise en charge de la douleur aiguë en urgence – Centre Hospitalier de Carcassonne Règles de gestion des patients à l’accueil – Centre Hospitalier de Vienne Circulation de l’information – Centre Hospitalier de Beauvais Règles d’utilisation du logiciel 4D Urgences – Centre Hospitalier de Vienne Rappeler les bonnes pratiques de fonctionnement SU / ZSCD - Centre Hospitalier de Vienne Définir le mode de fonctionnement du SAU en cas de départ SMUR Mettre en place une Infirmière Organisatrice de l'Accueil - IOA Mettre en place un MAO Mettre en place une échelle de tri Assurer la prise en charge initiale avec des protocoles spécifiques Définir et afficher les protocoles avant de contacter les spécialistes Mise en œuvre rapide Délai de mise en place de la bonne pratique X 5 à 6 mois à raison d’une réunion de travail d’1 h 30 tous les 15 jours Faible Complexité de mise en place de la bonne pratique 33 Mise en œuvre longue Moyenne Forte X Très forte Démarche de mise en place de la bonne pratique Les acteurs Constituer un groupe de travail avec des représentants de tous les postes concernés, le nombre d’acteurs reste dépendant de la taille du service : • Deux urgentistes • Deux IDE • Une à deux IOA • Deux AS • Support ponctuel de l’ « accueil », du secrétariat médical et de l’informatique Il convient d’impliquer également les équipes de jour et de nuit. La démarche La démarche est décomposée en sept étapes : • Recenser les étapes du processus posant problème • Identifier les différentes façons de travailler ; les avantages et inconvénients des différentes pratiques et en déduire la « meilleure façon de procéder » • Documenter ces procédures sous forme de documents simples et compréhensibles de tous. • Faire critiquer ces procédures par l’ensemble du personnel et recueillir les commentaires. • Reformuler les procédures en intégrant les commentaires retenus par le groupe. • Adapter l’outil informatique si nécessaire • Mettre en application par des informations en réunion de service, voire un émargement des procédures par l’ensemble du personnel et suivre la mise en œuvre (utilisation possible de l’outil informatique. Quelques résultats : Les résultats peuvent contribuer à une amélioration des temps de passage de l’ordre de 25 %. Ils sont également qualitatifs et se traduisent par une meilleure ambiance au sein des équipes. Bien sûr, il y a toujours quelques récalcitrants minoritaires qui mettront plus de temps à appliquer ces nouvelles règles ! 34 Documents Grille de tri « couleur » à l’accueil par indice de gravité clinique – Centre Hospitalier de Carcassonne La grille de tri précise, par motif de recours et en fonction de modes de présentation des patients, le degré de priorité du patient pour sa prise en charge au sein du service des urgences. Délai jusqu’à évaluation : PRIORITE 1 Immédiat Infirmier : immédiat Médecin : immédiat PRIORITE 2 Urgent IDE et / ou médecin : 30 minutes PRIORITE 3 Moins urgent IDE et / ou médecin : 60 minutes PRIORITE 4 Non urgent IDE et / ou médecin : 120 minutes EVA = 8 à 10 / 10* EVA = 4 à 7 / 10* En fonction de la cause EVA = 4 à 7 / 10* En fonction de la cause EVA < 4* Chroniques Polytraumatisé Polyfracturé Fracture ouverte Luxation grosse articulation Plaies importantes de la main ou œil ou lésion tendon Traumatisme modéré Luxation petite articulation Traumatisme mineur Traumatisme mineur DOULEUR TRAUMATOLOGIE Traumatologie Conscience normale, vomissements Traumatisme crânien avec Traumatisme sévère Avec conscience altérée ou déficit neurologique ou crise convulsive Conscience normale, vomissements sans NEUROLOGIE Etat de conscience altéré Glasgow < ou = 8 Inconscient Léthargie, somnolence, agitation récurante Crise convulsive Persistante > 20min (état de Isolée, patient conscient (1er crise) mal épileptique) Céphalées Brutales, intenses, fièvre inhabituelles ou avec fièvre et + cutanée lésions cutanées Récidivantes sans éruption Migraineuses ou non brutales < 3 H et < 80 ans > 80 ans et / ou > 3h, AIT Déficit neurologique INFECTIEUX Signes d’infection 35 Etat de choc Purpura Aplasie âge < 3mois Infectieux autre avec SV normaux : Suspicion méningite, pneumopathie, syndrome abdominal, … Brûlures urinaires sans fièvre IVRS (toux, myalgies, fièvre, douleur gorge… Sat > 95 CARDIOLOGIE PNEUMOLOGIE Douleur thoracique épigastrique Troubles cardiaque du ou rythme Détresse respiratoire ACR Etat de choc Traumatique ou atypique Hypotension / marbrures ATCD coronariens, typique non traumatique Tachycardie > 130, bradycardie < 45 sans baisse ou de TA Majeur, avec état de choc Légère à modérée Tachycardie >130, SaO2 > 92 % Bradycardie<45 avec baisse de la TA Asphyxie / cyanose / sueurs / dyspnée majeure Asthme Etat de mal asthmatique Autre crise d’asthme GASTROENTEROLOGIE UROLOGIE GYNECOLOGIE Douleur abdominale Vomissements ou diarrhée Saignement vaginal SV altérés < 2 ans ou traumatique Incoercibles < 2 ans Hématémèse ou rectorragie Méléna ou épisode active rectorragie Aigu avec SV conservés Aiguë avec douleur > 5 / 10 ou avec SV altérés SV conservés Chronique > 2 ans et SV conservés Vomissement isolé diarrhée isolée et normaux de TOXICOLOGIE Réaction allergique Sévère : dyspnée Hypotension, Urticaire généralisé Mineure Intoxication Par produit dangereux Autre ménagers, industriels, trycicliques, carbamates, Digitaline, Beta bloquant, - Champignon : signe entre ½ Nivaquine, Cardiotrope, h à 3 h Colchicine, etc… Quelque soit l’état de conscience Champignon : signes > 6 h Benzodiazépine conscient A produit chimique Exposition oculaire PSYCHIATRIE Episode psychotique Corps étranger cornéen Aigu avec agitation extrême TS grave HDT Aigu, tentative avortée + / - idéation suicidaire DIVERS Brûlures : Face + atteinte voies aériennes ; > 30 % surface corporelle Agression sexuelle Nouveau-né (Age < 7 jours) • 36 cf protocole douleur Hémorragie active avec SV conservés (épistaxis, plaie, etc.) CNH Chronique suicidaire + idéation Chronique, névrotique ou SV Protocole de prise en charge de la douleur aiguë en urgence – Centre Hospitalier de Carcassonne Le Groupe Expert Douleur Urgences a élaboré un protocole de prise en charge de la douleur aiguë au sein du service des urgences. * En l’absence de contre indication 37 Règles de gestion des patients à l’accueil – Centre Hospitalier de Vienne La mise en place d’une nouvelle organisation s’est accompagnée d’une procédure décrivant les modalités de prise en charge du patient et notamment les consignes à suivre relatives aux objets en possession du patient. REGLES DE GESTION DES PATIENTS A L’ACCUEIL INSTALLATION EN BOX • • • Pour tout patient (sauf petite traumato ⟨70 ans), la personne qui installe le patient en box, (IDE, médecin) prend les constantes et les notes dans le dossier du patient ce qui déclenche le début de la prise en charge dans 4D. Même si les constantes sont prises hors box (couloir, salle d’attente, etc.), les noter dans 4D pour valider la prise en charge. Il est nécessaire de déshabiller le patient chaque fois qu’un examen médical complet est requis (IDE, ASD, médecin). INVENTAIRE Consultant Patient hospitalisé Demander si en possession d’objets de valeur * Argent * Bijoux * CB * Chéquier * Lunettes * Téléphone portable * Prothèses dentaires et auditives OUI 1 2 3 4 5 6 7 8 38 Réaliser l’inventaire Ouvrir l’écran « inventaire » dans 4D Remplir la fiche Imprimer la feuille Faire signer le patient Si le patient est inconscient, 2 soignants doivent signer Si le patient refuse de déposer les objets de valeurs au coffre le noter sur l’inventaire (cocher « gardé sur lui ») et le faire signer par le patient Mettre la fiche inventaire dans le dossier d’hospitalisation Être vigilant avec les pièces d’identité et les cartes vitales et bien penser à les rendre aux patients Chaque fois que c’est possible, demander aux consultants de confier portables, montres etc. aux accompagnants Circulation de l’information – Centre Hospitalier de Beauvais Afin de faciliter le fonctionnement du service et la collaboration entre les différents intervenants, différentes zones d’affichage de l’information ont été mises en place. Acteurs intervenants dans chacun des secteurs affichés sur un tableau de sectorisation Visualisation des personnels présents avec sectorisation médicale et para médicale en fonction des secteurs médecine / chirurgie / SAUV / UHCD et UMPU (tableau blanc marquage journalier provisoire en attente du tableau définitif) Tableau de sectorisation Diminution de la perte de temps à la recherche du personnel spécifique par secteur Tableau d’occupation des boxes Visualisation des patients présents en boxes secteur médecine et en zone de transit : mise en place d’un tableau d’occupation des boxes avec différents items (ordre de priorité, pathologie, IDE et médecin assurant la prise en charge) au niveau du poste IDE en retrait arrière (tableau blanc marquage journalier provisoire en attente du tableau définitif) afin de diminuer l’attente de prise en charge médicale par méconnaissance du nombre de patients en attente en salle visu facile et d’augmenter le turn over des salles 39 Tableau d’occupation des boxes Tableau SAMU Visualisation des appels du SAMU avec items spécifiques (tableau blanc marquage journalier provisoire en attente du tableau définitif) aspect organisationnel en cas d’occupation de la SAUV importante / évacuation de patients 40 Tableau SAMU Règles d’utilisation du logiciel 4D Urgences – Centre Hospitalier de Vienne La mise à jour des protocoles d’utilisation du système d’information des urgences permet d’homogénéiser les pratiques et de disposer d’informations cohérentes pour l’exploitation des tableaux de bord. OBJET : Règles d’utilisation du logiciel 4D Urgences DOMAINE D’APPLICATION : Service des Urgences DOCUMENTS DE REFERENCE : Guide d’utilisation du Logiciel 4D DESCRIPTION DE LA PROCEDURE : 1- Principe • • • La saisie de l’identité des patients de l’hôpital se fait via le logiciel de gestion administrative Hexagone. Une interface avec 4D permet de récupérer l’identité et le mouvement (entrée aux urgences) sans ressaisie Les dossiers peuvent ainsi être complétés au niveau médical et soignant 2- Règle 1 • • Tout soignant doit ouvrir et horodater le dossier dés qu’il a pris en charge le patient. La prise en charge inclue: o La réalisation d’actes ou d’interrogatoire avant ou après la mise en box (pose de contention / décoquillage / ECG / BU / toilette / circonstances…) o L’installation en box o Le déshabillage / le vestiaire o La prise des constantes est systématiquement relevée par celui qui installe le patient en box puis inscrite dans 4D 3- Règle 2 • • Le professionnel qui réalise l’installation en box du patient effectue le relevé des constantes et les inscrits dans 4D La prise des constantes et systématique pour les patients médicaux et les PA de plus de 75 ans : TA / Température / FC / FR / SPO2 4- Page administrative (1ère page du passage) • • Il n’est plus obligatoire de cliquer sur le bouton PEC pour horodater la prise en charge : en effet, toute saisie dans un tableau du logiciel (acte, labo, relevé) met à jour ce champ. Les actes réalisés sans prescription préalable ne sont plus à inscrire ici : il faut utiliser la page Actes du dossier 5- Page Observations • • Un quatrième pavé contenant les informations du premier relevé d’informations soignantes (première ligne du tableau de la page surveillance) a été rajouté L’histoire clinique est à horodater avant saisie ; ce champ est accessible aux IDE également. 6- Règle n°3 : Page Labo • • • Les prescriptions doivent être séparées pour les Hémoc, BU et Groupes ABO Seuls les groupages prescrits dans 4D seront envoyés au laboratoire Le bilan pré opératoire n’est réalisé au SU que si l’intervention chirurgicale est prévue dans les 24 h. 7- Page Traitement • 41 Prescription Perfalgan est autorisée pour les IDE selon le protocole douleur en vigueur 8- Page Surveillance • • • Un champ permet de lire l’histoire clinique saisie en page Observations Celui-ci peut être directement complété par un soignant via un bouton spécifique (horodatage inclus). L’ IDE peut indiquer les premiers éléments de l’interrogatoire Trois nouveaux champs pour les AS apparaissent dans le tableau de relevé permettant de préciser si le patient a été changé, s’il a reçu un repas, si le patient est à jeun ou si une toilette a été effectuée. 9- Page Actes • • • • • 42 Sont à saisir ici TOUS les actes, les avis spécialisés, prescrits ou effectués. Les prescriptions se font via les boutons en haut de l’écran Les actes directs (médicaux ou soignants) se font via les boutons sous le tableau des actes Les actes « contention provisoires » sont accessibles pour tous les soignants y compris aux ambulanciers pour horodater la pose d’attelles et de collier cervicaux Des boutons d’accès directs sont créés pour les actes IDE les plus fréquents Rappeler les bonnes pratiques de fonctionnement SU / ZSCD - Centre Hospitalier de Vienne La mise en place d’une nouvelle organisation s’est accompagnée d’une procédure décrivant les actions principales à conduire par grandes étapes du circuit de prise en charge du patient. Fonctionnement à l’accueil des urgences 1- Installation du patient en salle d’examen : horaire de début de PEC - Prise des constantes par celui qui installe : IDE, ASD, médecin, interne Interrogatoire, début d’examen et rapidement (après ou en cours d’examen) prescription du BILAN BIOLOGIQUE et / ou du BILAN D’IMAGERIE Le médecin s’assure que le bilan prescrit est imprimé et à disposition de l’IDE Fin de l’examen clinique : essayer de rédiger immédiatement en box (si bureau médical « surchargé ») l’observation : intérêt si départ SMUR pour la relève et les conclusions Essayer au maximum de limiter la demande de dossiers GDM après 15 h, privilégier la consultation de PRIMA (sous réserve que les services le mettent à jour) 2- Devenir du patient : - Bilan biologique reçu et / ou examens d’imagerie : Interprétation et CONCLUSION (hospitalisation, sortie simple, transfert…) Conclusion rédigée sur le dossier (facilité des relèves) avec horaire de conclusion, le devenir (RAD, hospitalisation…) même si le patient ne quitte pas de suite le service : impression du dossier final conclu lors du départ, par l’agent qui effectue la mutation. 3- Hospitalisation en ZSCD ou en SOINS CONTINUS ou en service d’hospitalisation : - - Prévenir de suite l’IDE du secteur pour organiser le transfert, l’ASD de l’accueil de la destination et l’agent administratif pour impression des étiquettes Rédiger de suite la feuille de prescription : faire attention à ne pas faire figurer sur cette feuille des prescriptions qui seront faites à l’ACCUEIL du fait des délais de transfert, source de confusion pour les IDE Les prescriptions à faire à l’accueil du fait des délais de transfert doivent être faites sur le Dossier 4D, qui ne sera fermé et imprimé qu’au départ du patient Le dossier 4D peut être fermé et imprimé, avec les horaires de départ, par le médecin, l’IDE ou l’ASD au moment du transfert 4- Consignes en cas de manque de lits d’aval : - - Ne pas attendre le tour des lits fait par la surveillante de nuit si 2 à 3 patients sont à hospitaliser en fin d’après-midi ou en début de soirée : mettre ces patients en ZSCD avant la relève du soir de façon à éviter un afflux massif de patients en ZSCD sur la nuit (peu de lits « nouveaux » découverts par la surveillante) Garder 1 à 2 lits en ZSCD en fin d’après midi ou en début de nuit pour d’éventuels patients « chauds » (Intox, choc, psy) 5- Patients ambulatoires, sortants : - Préparer les ordonnances, arrêt et / ou déclaration accident de travail, certificats divers (CCB, CMI), dispenses de sport ou d’école, exemplaire dossier médical pour le médecin traitant et le patient, lettre pour les consultations ultérieures (chirurgie, médecine…) Mettre tous les documents prêts en attente dans le dossier patient de façon à ce que tout le monde puisse donner les documents au patient lors de la sortie, en cas de non-disponibilité du médecin qui s’est occupé du patient (sortie SMUR, appel en Soins Continus, pause …) - - Fonctionnement en ZSCD - - 43 S’occuper en priorité le matin des patients potentiellement sortants « directs » pour libérer les lits au plus vite. Le médecin de la ZSCD informe ses collègues de l’accueil de ces disponibilités éventuelles : organisation des transferts lors des « points de situation » Réfection des chambres dès que le patient est parti : discussion pour mettre en place un salon d’attente pour les patients sortants « valides ou ambulatoires » afin de libérer au plus vite le lit L’IDE de la ZSCD prévient rapidement ses collègues ou les médecins de l’accueil dès qu’un lit est disponible Les patients en attente d’hospitalisation depuis le matin passent en ZSCD dès que possible si aucune place n’est disponible ou retenue ailleurs (destination fixée lors des points de situation, feuille de prescription normalement déjà établie) Définir le mode de fonctionnement du SAU en cas de départ SMUR Problématique • Objectif • • • Description de l’action envisagée • Facteur de succès Points de vigilance • • • • • SAU ayant mis en œuvre la BPO Outils ou documents • • • • Pour aller plus loin … autres BPO • • Lorsque les équipes SMUR sont présentes dans l’établissement, elles peuvent venir renforcer l'équipe du service d’accueil des urgences pour absorber la charge. Par contre dès qu'il y a un départ SMUR, les équipes du service d’accueil des urgences se retrouvent avec leur effectif de base. Elles doivent également assurer la prise en charge des patients qui étaient gérés par l’équipe SMUR avec une transmission minimale. La situation peut être particulièrement critique lors d'un départ SMUR durant la nuit ou lorsque l’équipe de jour est réduite. Définir un mode de fonctionnement lors d'un départ SMUR Traiter le cas particulier des départs de nuit Evaluer l'impact des départs SMUR sur le temps de passage au service d’accueil des urgences. Préciser le mode de fonctionnement lorsque l'équipe SMUR est présente, notamment le rôle des médecins du SMUR et des ambulanciers Définir le mode de fonctionnement et les transmissions à effectuer lors d'un départ SMUR Traiter et documenter le cas particulier d'un départ SMUR de nuit Mettre en oeuvre Implication des acteurs Impliquer les ambulanciers et leur encadrement afin de bien comprendre l'objectif recherché et ne pas dénaturer le rôle de l'ambulancier Centre Hospitalier de Carcassonne Centre Hospitalier de Vienne Fonctionnement lorsque l’équipe est au complet et que l’équipe SMUR est sortie - Centre Hospitalier de Vienne Règles de fonctionnement du service accueil et support du bureau des entrées - Centre Hospitalier de Vienne Profil de poste d’un ambulancier – Centre Hospitalier de Optimiser l'utilisation des ressources affectées à l'accueil : administratif, IOA, MAO, standard et SAMU Mise en œuvre rapide Délai de mise en place de la bonne pratique X 3 mois à raison d’une réunion de travail d' 1 h 30 tous les 15 jours Faible Complexité de mise en place de la bonne pratique 44 Mise en œuvre longue Moyenne X Forte Très forte Démarche de mise en place de la bonne pratique Les acteurs Les acteurs impliqués sont : • Médecins urgentistes • IDE • AS • Accueil • Médecins SMUR • Ambulanciers La démarche La démarche de mise en œuvre est composée de quatre étapes : • Quantifier l’impact d’une sortie SMUR sur les temps de passage aux urgences • Définir un mode de fonctionnement lorsque l’équipe SMUR est présente • Définir un mode de fonctionnement lorsque l’équipe SMUR est sortie • Gérer le passage d’un mode de fonctionnement à l’autre Un groupe de travail pluri disciplinaire est constitué avec les différents acteurs afin d’adapter le mode de fonctionnement en fonction de la présence et du départ de l’équipe SMUR. Etape 1 : quantification de l’impact d’un départ SMUR sur le temps de passage aux urgences Une analyse quantitative a été réalisée sur trois ans dans le service d’accueil des urgences du Centre Hospitalier de Carcassonne. Elle a démontré que les départs SMUR étaient corrélés avec la charge du SAU : les départs SMUR sont plus fréquents dans les périodes de forte charge du SAU comme le montre la courbe suivante. Interventions des équipes SMUR de Carcassonne par tranche horaire 90,00 80,00 Pourcentage des Interventions 70,00 60,00 % 0 sortie % 1 sortie % 2 sorties simultanées % 3 sorties simultanées % 3 sorties simultanées et plus 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Tranches Horaires De la même façon, une mesure effectuée sur un mois de fonctionnement au Centre Hospitalier de Vienne a permis d’objectiver l’impact des 54 sorties SMUR sur le temps de passage des patients dans le service d’accueil des urgences : • Journée semaine : + 15 minutes • Nuit : + 21 minutes • Journée Samedi / Dimanche / Jour Férie : + 30 minutes 45 Toutefois, cet impact est différent selon le nombre de patients présents dans le service. Ainsi, l’impact maximum est de plus d’1 h 25 soit + 50 % de délai de prise en charge des patients dans les tranches horaires de forte charge. Etape 2 : Définir un mode de fonctionnement lorsque l’équipe SMUR est présente • Rôle des médecins SMUR et contribution à l’activité du service d’accueil des urgences (MAO, circuit court, etc.) • Rôle des ambulanciers : aide à l’accueil et à l’installation des patients. Ce mode de fonctionnement doit être étudié avec les ambulanciers en intégrant leur manager Etape 3 : Définir un mode de fonctionnement lorsque l’équipe SMUR est sortie Ce point permet notamment de préciser le fonctionnement avec l’équipe de nuit, c'est-à-dire lorsque les effectifs sont très réduits. Etape 4 : Gérer le passage d’un mode de fonctionnement à un autre Des points de coordination systématiques peuvent être mis en place pour s’assurer que le mode de fonctionnement est bien adapté. De plus, il est important que l’ensemble des équipes soit informé en temps réel des départs SMUR. Ceci peut être réalisé au moyen de bandeau d’information sur le système d’information, de sonnette ou encore d’annonce au haut parleur. Il convient de veiller à ce que le chef de service et son adjoint soient également informés dans le cas où ils ne sont pas sur le terrain. Quelques résultats : Les résultats de cette action n’ont pas pu être mesurés de façon précise car plusieurs actions étaient menées en parallèle au sein des services d’accueil des urgences. Les résultats sont avant tout qualitatifs. Ils se traduisent par une meilleure ambiance au sein des équipes et une entraide entre les équipes du SMUR et celles du service d’accueil des urgences. 46 Documents Fonctionnement lorsque l’équipe est au complet et que l’équipe SMUR est sortie - Centre Hospitalier de Vienne La participation du personnel du SMUR à l’activité du service des urgences requiert de définir les responsabilités des différents acteurs lorsque le SMUR est présent ou lorsqu’il est sorti. OBJET : Description du mode de fonctionnement lorsque l’équipe est au complet et lorsque l’équipe SMUR est sortie DOMAINE D’APPLICATION : Service des Urgences DOCUMENTS DE REFERENCE : aucun DESCRIPTION DE LA PROCEDURE : 1. L’équipe est au complet Il doit toujours y avoir au moins une personne à l’accueil pour recevoir les patients qui se présentent. Ceci demande de s’organiser pour les repas et les pauses ou de prendre ces repas dans l’enceinte de l’accueil notamment si le service est vide. 2. L’équipe SMUR est sortie Il doit toujours y avoir au moins une personne à l’accueil pour recevoir les patients qui se présentent : • Si l’équipe restante est occupée dans les boxes, c’est l’ASH qui doit assurer la permanence à l’accueil pour recevoir les patients, répondre à l’interphone ou au téléphone .Les autres tâches sont alors mises en attente. (Mutations, recherche de dossiers, tâches qui obligent l’ASH à sortir de l’accueil du service d’urgence) • Les tâches d’entretien seront redistribuées entre la nuit et le jour pour que l’ASH soit positionné le plus possible sur l’accueil (Par exemple : échange salle d’attente et sanitaires contre box consultations et salle de plâtre) • L’IDE ne pouvant quitter l’accueil si elle est seule, les plâtres ne seront fait qu’au retour de l’équipe SMUR. En cas d’absence prévisible du SMUR supérieure à 2 h, il pourra être fait appel à l’IBODE d’astreinte pour la réalisation du plâtre. • En cas de surcharge de travail à l’accueil, l’IDE de l’accueil peut décider de solliciter l’IDE d’UHCD pour l’aider jusqu’au retour du SMUR. • Si le nombre de patients hospitalisés est supérieur à 9 et / ou en fonction de la charge de travail, il est possible de demander un renfort en effectif. Effectuer cette demande de préférence avant minuit (présence du cadre de nuit du lundi au vendredi) 47 Règles de fonctionnement du service accueil et support du bureau des entrées - Centre Hospitalier de Vienne La participation du personnel du SMUR à l’activité du service des urgences peut avoir un impact sur les conditions d’accueil administratif des patients. Cette procédure permet de gérer l’intégration du brancardier SMUR dans l’accueil administratif des urgences. OBJET : Bureau des Entrées (BDE) - organisation du service d’accueil des urgences DOMAINE D’APPLICATION : Accueil du service des urgences DOCUMENTS DE REFERENCE : fiche de poste : accueil administratif des urgences DESCRIPTION DE LA PROCEDURE : Préalable L’observation des tâches dévolues à l’agent d’accueil souligne la charge de ce poste. Il est donc proposé la suppression ou le report de certaines tâches. Certaines tâches ont été « ventilées » sur des professionnels exerçants au service des urgences, cependant il revient au BDE la prise en charge des affaires administratives relevant de ses compétences. 1- Remplacement de l’agent d’accueil pendant la pause repas Compte tenu de l’activité du service des admissions, accueil central et accueil des urgences, l’agent du service des urgences prendra sa pause repas entre 12 h 30 et 13 h 30. A - En première intention C’est l’ambulancier qui remplace l’agent administratif des urgences. Cependant cet agent n’étant pas formé à la saisie des renseignements administratifs, il convient de procéder de la façon suivante : L’état de santé du patient nécessite des soins urgents et il est accompagné L’état de santé du patient nécessite des soins urgents et il n’est pas accompagné L’ambulancier informe par téléphone le BDE L’accompagnant se présente au BDE pour instruction du dossier administratif L’ambulancier demande téléphoniquement au BDE de constituer le dossier administratif (module urgence – renseignements minimum) Poste : 3232 Créer un dossier 4D Poste : 3232 Créer un dossier 4D B – En deuxième intention Si l’ambulancier n’est pas disponible - sortie SMUR ou entretien du matériel à l’issue de la sortie SMUR - c’est un agent du BDE qui remplace l’agent d’accueil des urgences pendant la pause repas (sous condition de la présence effective au BDE d’un agent formé à l’accueil des urgences). C’est l’agent du BDE qui appelle un de ses collègues pour venir le remplacer. 2 – Gestion du téléphone des patients Ouverture des lignes téléphoniques : Jour de semaine • Après 17 h 30 : Edition de la fiche téléphone permettant aux patients de recevoir leurs communications téléphoniques. • Les patients ou leurs familles seront invités à se présenter le lendemain au BDE pour l’ouverture des lignes téléphoniques Week end et jours • Edition de la fiche téléphone permettant aux patients de recevoir leurs communications téléphoniques fériés • De 8 h à 11 h : Ouverture des lignes téléphoniques 3 – Consultations en dehors des heures d’ouverture du BDE Possibilité de constituer un dossier « PRE- CONSULTATION » • A la demande du patient – au guichet et sur présentation des documents nécessaires à la bonne identification. • A la demande du secrétariat médical – production des documents nécessaires à la bonne identification du patient. 48 Profil de poste d’un ambulancier La participation du personnel du SMUR à l’activité du service des urgences peut avoir un impact sur les tâches des ambulanciers SMUR. Ce profil de poste détaille les tâches relatives à l’activité SMUT et celles pouvant être réalisées pour assister le service des urgences. Profil de poste ambulancier lundi 27 novembre 2006 TACHES DES AMBULANCIERS SMUR 1- Vérification tous les matins 6 h 45 et 8 h 00 Partie mécanique voir cahier de vérification journalière Partie matériel voir cahier de vérification journalière Présence du GPS avec chargeur Pleins des véhicules Présence téléphone mobile avec chargeur 2- Informatique Saisie des fiches d’intervention 3- Radio et téléphone Essais Maintenance Monter matériel SMUR et SU au BIOMEDICAL Cartographie Reprographie Présence et essais du bip départ SMUR N° 4- Intervention Appel de l’équipe Appel au SAMU 38 si le départ est déclenché par un autre SAMU 26, 42, 69, vitamine 5 pour SMUR interne Recherche de l’itinéraire Conduite aller Intervention Identification des patients Avant de quitter les lieux de l’intervention vérifier le matériel pour ne pas en oublier sur les lieux Conduite retour Conditionnement du patient dans le box des urgences Rassemblement et reconditionnement du matériel utilisé Nettoyage et désinfection du matériel Nettoyage et désinfection du véhicule Complément de renseignements pour dossiers administratifs Téléphoner à la régulation du SAMU 38 pour disponibilité 5- Service des urgences En cas de surcharge d’activité aux urgences et après avoir effectué ses taches l’ambulancier doit participer à l’accueil, au déchargement et à l’installation des patients. Si disponibilité de l’ambulancier et en fonction de son activité remplacement de la secrétaire de l’accueil administratif lors de sa pause déjeuner de 20 minutes 6- Lavage et désinfection des véhicules Vitamine 51 lundi, mercredi, vendredi lavage. Le mardi après midi désinfection au net-vap indisponible pendant 3 heures avertir la régulation du SAMU 38 Vitamine 52 mardi, jeudi. La désinfection au net-vap tous les mois le jeudi Horaire d’ouverture du service ambulance pour avoir le netvap et karcher 49 7- Dépoussiérage du meuble radio 8- Ménage et désinfection du local SMUR celui cote cour. 9- Transports internes Services des bosquets et de neuro pour les décès transports uniquement lorsque la table réfrigérée est occupée et que lorsque un deuxième décès est déclaré délai de deux heures. A partir de 8h ils seront pris en charge par le service ambulance jusqu'à 17 h00 sauf samedi, dimanche et jours ferrés Transferts : psy 14 – 15 → Su→ psy 14-15 Bosquet → Su→ bosquet Reeduction →Su → reeduction Neurologie →Su → neurologie Tous les transports seront accompagnés par un agent du service demandeur sauf pour le service neuro la nuit voir avec l’agent de sécurité. Tous les transports sera fait avec l’accord du médecin urgentiste Téléphoner à la régulation du SAMU 38 pour les avertir. Téléphoner au service pour la préparation du patient pour éviter les pertes de temps. Si l’ambulancier SMUR est en intervention téléphoner au 7740 ambulance de garde. 10- Héliport accueil des hélicoptères sur l’aire d’atterrissage uniquement pour les patients des urgences. 11- Couveuse à contrôler une fois par mois dans le service pédiatrie 12- Le plein des véhicules se fera de préférence la nuit. 13- A chaque prise de poste vérification des véhicules. Chef de service des urgences 50 Cadre infirmier des urgences Chef de garage Avoir un objectif zéro attente « indigne » Problématique Objectif Description de l’action envisagée • Les contraintes organisationnelles et opérationnelles des services d’urgences peuvent être génératrices d’attentes injustifiées pour les patients. Certaines de ces attentes peuvent être qualifiées d’attentes indignes et devoir être réduite afin d’offrir aux patients une prise en charge de qualité. Zéro attente indigne. Une attente indigne peut être, par exemple, une attente de : • Malade couloir pendant une durée supérieure à 10 minutes • Malade couloir qui ne peut se déplacer seul (déficit d’autonomie, accès aux toilettes, etc.) • Douleur : EVA >= 3 avant consultation Pour atteindre l’objectif général, une série d’objectifs opérationnels doivent être définis. Par exemple : • Réduire les attentes couloir • Réduire les délais d’attentes des consultations • Réduire les délais d’attente des sorties ambulance • Etc … Ainsi, la recherche de l’objectif du « Zéro attente indigne » est un levier pour propager sur l’ensemble du service des urgences de nouveaux modes de fonctionnement. Facteur de succès Points de vigilance SAU ayant mis en œuvre la BPO Outils ou documents Pour aller plus loin … autres BPO Cependant, deux actions doivent, quel que soit le diagnostic initial, être mises en œuvre : • Formaliser un tableau de bord de pilotage, afin de disposer d’un catalyseur pour le management du projet • Analyser quotidiennement les « attentes indignes ». Par exemple, un service a décidé d’analyser chaque jour trois attentes indignes, les discuter en équipe et définir des actions pour les traiter et les éviter • Définir avec des critères précis et objectifs ce qu’est une « attente indigne » • La communication du plan d’action et de ses résultats doit systématiquement montrer la relation entre les dites actions et l’atteinte de l’objectif de Zéro attente indigne • La périmètre est très large : il faut se concentrer sur un nombre maîtrisable d’actions prioritaires • Etre en mesure de sortir facilement et régulièrement les données concernant le nombre d’attentes indignes. Un investissement initial (mobiliser une ressource, adapter un outil informatique, etc.) peut être nécessaire. • Centre Hospitalier de Martigues • • • • Fiche d’analyse des situations - Centre Hospitalier de Martigues Exploiter le système informatique des urgences Mettre en place un système de signalement des dysfonctionnements Tableaux de bord et indicateurs qualité Mise en œuvre rapide Mise en œuvre longue Délai de mise en place de la bonne pratique X Faible Complexité de mise en place de la bonne pratique 51 Moyenne Forte X Très forte Démarche de mise en place de la bonne pratique Les acteurs Ensemble des personnels du service des urgences et des services interface. La démarche Le synoptique de la démarche est : Identification des critères d’une attente indigne Diagnostic des temps d’attentes et de passage afin d’identifier les objectifs opérationnels Plan d’action Mise en place du tableau de bord mensuel Construction et diffusion de la grille d’analyse des situations Analyses quotidiennes de situations Mise en œuvre des solutions Définition des objectifs Définition des objectifs opérationnels opérationnels Définition des objectifs Définition des objectifs opérationnels Miseopérationnels en œuvre des actions pour chaque objectif (ex : supprimer les examens bio qui n’ont pas d’incidence directe sur l’orientation du patient) Après avoir établi les critères caractérisant l’attente indigne, une procédure de relevé de faits (analyse de situation) est mise en place, avec un objectif d’un relevé par poste. Après un mois d’observation de l’indicateur, une instance d’analyse des pratiques composée à minima d’un médecin et d’une IDE se réunit afin de : • Analyser les situations d’attente indigne rencontrées comme on analyse une situation dangereuse, un problème de qualité ou de sécurité • Préciser le plan d’action • Suivre la mise en place des actions correctives ou préventives 52 Une communication dans le service est réalisée sur cet objectif : Les relevés à effectuer lors de l’occurrence d’une attente indigne sont : • Date et heure • Type d’attente indigne • Situation de l’occupation des chambres • Type d’attente 53 Document Fiche d’analyse des situations – Centre Hospitalier de Martigues Cette fiche permet la formalisation de la situation au sein du service des urgences lors de l’observation d’une situation d’attente indigne. Elle permettra d’analyser a posteriori la situation afin de lancer des actions correctives. 54 Créer une zone d'attente couché Problématique • Objectif • • • Description de l’action envisagée Facteur de succès Points de vigilance SAU ayant mis en œuvre la BPO Outils ou documents Pour aller plus loin … autres BPO • • • • • • • • • • • Une zone d’attente surveillée à proximité du PC soins est utilisée pour les patients couchés en attente d’hospitalisation ou de transfert mais aussi en attente de résultats d’examens complémentaires. Or cette salle ne peut théoriquement contenir que trois brancards. Comme elle est très souvent surchargée, les patients ne sont pas surveillés dans de bonnes conditions et la visibilité de leur devenir est assez floue lorsque l’activité est importante. Améliorer la gestion interne des flux des patients en attente de transport interne, de retour à domicile, de réalisation d’examens complémentaires ou d’avis spécialisés. Favoriser la libération des boxes en organisant différemment l’attente des patients. Permettre aux patients en attente de « retour à domicile » d’attendre dans une zone différenciée. Améliorer la lisibilité des « flux d’attente ». Définir de nouvelles zones d’attentes couchées différenciées et dédiées à certains patients : patients en attente de départ – patients en attente de résultats d’examens ou avis spécialisés. Les bénéfices pour l’équipe doivent être partagés dès le départ : o Rendre beaucoup plus lisible la « file d’attente de départ » (transferts ou attente d’hospitalisation) o Permettre un turn-over plus aisé des boxes o Limiter l’encombrement des couloirs Avoir un soutien de la direction lorsque des aménagements de locaux sont nécessaires Locaux limitant les possibilités d’organiser d’autres zones d’attente Nécessité d’un transport interne performant Changement de pratique (médicale ou soignante) long à se mettre en place Centre Hospitalier de Salon de Provence CHU de Dijon Néant Adapter les surfaces d’attente des patients au flux Mise en œuvre rapide Mise en œuvre longue Délai de mise en place de la bonne pratique X Faible Complexité de mise en place de la bonne pratique 55 Moyenne X Forte Très forte Démarche de mise en place de la bonne pratique Les acteurs • • L’ensemble de l’équipe du service des urgences est concernée par ce nouveau fonctionnement : médecins et infirmières. La réflexion a été menée conjointement par un cadre du service et un praticien hospitalier ou le chef de service selon les sites. La démarche La démarche est décomposée en quatre étapes : • Etudier les possibilités architecturales • Réaliser l’aménagement • Définir et diffuser les règles d’utilisation de la zone d’attente • Evaluer les bénéfices obtenus La première étape a été l’étude des possibilités architecturales de création ou de définition d’une zone d’attente couchée. Celle-ci s’est réalisée soit conjointement avec la direction dans un des sites (nécessité évidente de réaliser des travaux d’aménagements), soit de façon autonome par le chef de service et le cadre du service dans l’autre site. Dans le premier cas, le choix de la transformation de certains boxes a été fait compte tenu de : 1- L’absence de zone d’attente pour les patients couchés et de l’embolisation fréquente de tous les boxes par des patients en « attente ». 2- La nécessité d’indispensables travaux d’aménagements de la zone d’accueil IOA inexistante et du circuit court, dans un second temps. La direction et le service technique ont été impliqués dès le début de la réflexion. Dans le second cas, l’existence d’une zone patients couchés de très petite taille nécessitait de définir une seconde zone pour une catégorie de patients définie. L’utilisation du hall d’arrivée des patients couchés, de grande surface et à proximité immédiate du poste IOA a été envisagée. En revanche, l’absence de fluides possibles a limité l’utilisation de cette zone aux patients couchés ou assis, stabilisés, en attente de mutation et / ou transferts ne nécessitant pas de surveillance importante. La seconde étape a été celle de l’aménagement proprement dit Dans le premier cas la transformation (simple) de boxes existants en « zone d’attente couchée » (ZAC) a été réalisée rapidement dès le début de l’année 2007. Les travaux d’aménagement secondaires ont été réalisés 6 mois plus tard (Zone IOA et filière courte). Chacun des boxes peut se doubler. Dans le second cas, les cadres et le chef de service ont délimité une zone particulière dans le hall d’entrée nécessitant un marquage au sol et des cloisons mobiles légères. La simplicité des aménagements a permis une intervention rapide des services techniques. La troisième étape a été celle de la définition et de la diffusion des règles d’utilisation de ces nouvelles zones. Dans le premier cas, elle s’est réalisée conjointement à la mise en place d’une « procédure de régulation des flux et de l’activité aux urgences » destinée aux médecins et soignants du service. L’idée était de se donner un « cadre » formalisé de fonctionnement et de régulation de l’activité. Cette procédure a fait l’objet d’une action particulière portée par un groupe de travail distinct. Elle précise : 1- Le rôle du médecin référent et IOA 2- Les règles de fonctionnement de la filière courte 3- Les règles d’utilisation des boxes et des zones d’attente Dans le second cas, la nouvelle zone d’attente a été limitée aux patients couchés ou assis en attente de sortie du service. La prise en charge s’effectue alors directement par les brancardiers qui visualisent dans une zone l’ensemble des patients en attente de transport. Une check list a été mise en place par les cadres afin de s’assurer que ces patients soient bien en condition de départ. Enfin, dans tous les cas une première évaluation des bénéfices a été rapidement réalisée, en moyenne 30 à 45 jours après la mise en place. Elle s’est effectuée soit à l’aide des indicateurs de délais lorsqu’ils étaient disponibles, soit plus facilement 56 par une petite enquête qualitative auprès du groupe projet et des membres de l’équipe afin d’analyser la perception des bénéfices et difficultés éventuelles d’utilisation. Quelques résultats Les nouvelles zones d’attente pour les patients ont été mises en place rapidement. Elles permettent dans chaque cas, de désengorger et libérer plus facilement des boxes. Elles peuvent également faciliter la visualisation de la « file d’attente de sortie ». La mesure précise des effets directs de cette mesure est difficile à réaliser. En effet la conjonction avec d’autres actions visant à accélérer les flux de patients non hospitalisés (en particulier le circuit court) rend l’évaluation quantitative en terme de délai mal aisée. Dans un site, la première conséquence a été de favoriser les rotations des boxes qui ne sont plus des salles d’attentes .Les patients non hospitalisés ont eu un délai de prise en charge par le médecin réduit d’une heure. arrivée - 1ère consultation médicale avec IOA févr-07 PATIENTS < 15 ans 01:20 NON 16 - 74 ans 01:41 HOSPITALI 75 ans et plus 00:40 total 01:28 SES avr-07 00:27 00:40 00:30 00:33 1ère consultation fin de prise en charge avec IOA févr-07 avr-07 PATIENTS < 15 ans 00:41 00:26 NON 16 - 74 ans 00:55 00:52 HOSPITALI 75 ans et plus 02:05 00:52 total 00:59 00:40 SES Dans un autre site, la mesure précise de ce délai n’a malheureusement pas pu être effectuée. 57 Géolocalisation Problématique • • Objectif • Description de l’action envisagée Facteur de succès Points de vigilance SAU ayant mis en œuvre la BPO Outils ou documents Pour aller plus loin … autres BPO • • • • • Situer rapidement l’emplacement où se trouve le patient Avoir un système informatisé où se trouvent regroupées toutes les informations, comme les examens de bases, les rapports des infirmières, le compte rendu du médecin, les radios et les examens du laboratoire. Avoir un réel gain de temps pour les intervenants de l’hôpital. o Via l’écran, savoir où le patient se situe aux urgences o Quand on est avec le patient, avoir toutes les informations médicales disponibles Installer et fiabiliser le système de géolocalisation Faire le lien entre la géolocalisation et les dossiers patients Installation et test par étapes, afin de verrouiller et sécuriser chaque étape. Etant le premier à construire ce système, vérifier la logique des flux d’informations Centre Hospitalier de la région de Saint-Omer • • • Géolocalisation – Centre Hospitalier de la région de Saint Omer Avoir une visibilité globale des urgences Exploiter le système informatique des urgences Mise en œuvre rapide Mise en œuvre longue Délai de mise en place de la bonne pratique X Faible Complexité de mise en place de la bonne pratique 58 Moyenne X Forte Très forte Démarche de mise en place de la bonne pratique Les acteurs • • • Les médecins Le personnel administratif Les infirmières Quelques résultats Sur la photo 1, le patient reçoit un bracelet. Ce bracelet a une puce, qui émet un signal. Le signal transmet sa position géographiquement dans les locaux des urgences et permet de savoir où exactement le patient se trouve. Ceci se voit sur l’écran (photo 2, les positions vertes). Il n’y a pas donc plus de manipulation des vignettes patients sur l’écran pour les localisations des patients. Les premiers essais ont été prometteurs, mais pas à 100 % fonctionnels. Ceci était dû aux difficultés de positionnement des récepteurs. Il fallait un léger réajustement pour le rendre fiable. Ceci a pris une période de quelques jours pour analyser toutes les causes possibles et faire les adaptations nécessaires. Le système a été testé pendant plusieurs mois, et fonctionne maintenant avec satisfaction. Le Centre Hospitalier de la région de Saint-Omer, passe maintenant à une seconde phase. Elle vise à attacher tous les documents, analyses, radios au dossier patient d’après un schéma de flux de travail qui est en cours de programmation. 59 Document Géolocalisation – Centre Hospitalier de la région de Saint Omer Un article de presse a été réalisé à l’été 2008 dans le « Magazine Hospitalier » afin de présenter le projet. Le service d'accueil des urgences de St Omer met en place un système de suivi des flux patient par puce RFID. Une technologie qui semble promise à un bel avenir. Reportage François-Arnaud CASALIS Mettre en place un dossier médical d'urgence intégrant nativement une solution de géolocalisation des patients. A l'hôpital de St-Omer, c'est l'objectif que ceux sont fixés le Dr Ziad Khodr, chef du service des urgences et Arnaud Warot, directeur informatique. « L'activité explose, nous sommes passés de 11000 passages en 1998, à 19000 en 2005 et 23300 en 2007 » explique le Dr Khodr. Première étape, pour éviter d'être dépassé par les évènements, le chef de service a engagé son équipe dans une démarche de certification en collaboration étroite avec la MEAH (Mission nationale d'Expertise et d'Audit Hospitalier) afin de réaliser un audit de fonctionnement et d'améliorer les pratiques. Bénéfices immédiats. « Le temps d'attente est passé de 3h50 à 1h20 » remarque le chef de service. Soucieux d'aller plus loin et de réaliser un véritable management de la file d'attente des patients, le CH de St Omer a poussé la démarche en informatisant le service. « Nous avons commencé à réfléchir comment mettre en place un dossier médical d'urgence » explique Arnaud Warot. « Comme nous travaillons avec Prismedica depuis longtemps, nous nous sommes à nouveau tournés vers eux afin d'avoir un DMU directement intégré au SIH. » «Et comme le service est petit et les patients bougent beaucoup, le suivi des flux est rendu complexe » expliquent nos interlocuteurs pour qui la géolocalisation s'est imposée comme une évidence. Chez Prismédica, on se réjouit de la démarche avant-gardiste du CH de St-Omer. En effet, suite à la rencontre entre les dirigeants de l'éditeur de logiciel et Alain Subilia, fondateur de Kheops Technologie, société genevoise proposant un système de géolocalisation basé sur la technologie RFID active, la décision a été prise d'intégrer cette fonctionnalité au dossier médical d'urgence. « Nous proposons cela comme une option complémentaire à notre produit. C'est une réelle valeur ajoutée pour les services qui l'utilisent explique Stéphane Jeanneau, directeur associé chez Prismédica. A St-Omer, la géolocalisation est intégrée dans les vues informatiques du dossier médical, c'est un atout pour la gestion des flux. » Une interface pour suivre à la fois le patients et son dossier médical informatisé, que demander de plus? « Il ne faut pas créer de surchage de travail pour les soignants » précise le Dr Khodr. « La RFID active travaille toute seule, il n'y a rien à saisir » répond le Dsi. Du côté de St-Omer, on apprécie surtout la facilité de mise en oeuvre. « Pour capter le signal des puces RFID, nous avons installé des antennes Wifi dans les faux plafonds, les équipes de Kheops ont analysé les déplacements des patients et modélisé l'ensemble. Ensuite deux jours de tests ont suffit pour achever le paramétrage » explique Arnaud Warot. « Pendant les tests nous avons pu observer la réaction des patients, et c'est positif, ils savent que le port du bracelet avec la puce RFID débouche sur l'amélioration de la prise en charge » complète le Dr Khodr. La radiologie est également équipée de capteurs « comme ça on sait où en sont les patients » et à l'avenir le système sera dupliqué au bloc opératoire. « Avec ce système, on crée une nouvelle forme de management où l'information est disponible pour tous, sans lien hiérarchique. Et surtout c'est indiscutable » conclu le Dr Khodr. 60 Les bonnes pratiques relatives aux étapes de prise en charge Accueil et tri des patients Mettre en place une filière courte Problématique Objectif Description de l’action envisagée Facteur de succès Points de vigilance SAU ayant mis en œuvre la BPO Outils ou documents Pour aller plus loin … autres BPO 61 En fonction de la gravité des patients accueillis au service des urgences, le délai de prise en charge médicale va être plus ou moins long. Ainsi, si l’on décide de faire rentrer en box les patients « longs » en priorité, le temps d’attente moyen sera important, y compris pour les patients nécessitant une prise en charge rapide. En formalisant une filière courte, les objectifs attendus sont de diminuer le délai de passage des patients « courts », dans le but d’impacter le délai de passage global à la baisse. Outre la diminution des délais de passage, il est attendu à la fois un désengorgement de la salle d’attente et de la zone d’urgence ce qui favorise une meilleure qualité de prise en charge globale. Rappelons que ces patients « légers » sont valides. Ils sont parfois les premiers à venir se plaindre de leur attente et font peser une certaine pression sur les équipes. Formaliser une filière spécifique de prise en charge pour les patients « légers » : • Zone géographique • Affectation des ressources humaines (médecins, infirmières) • Définition des patients à prendre en charge dans cette zone • Disposer d’une proportion suffisante de patients « légers » • Faciliter le tri au niveau de l’accueil • S’adapter aux capacités du service des urgences : en fonction des ressources disponibles, il est possible de n’ouvrir la filière courte qu’à certaines heures de la journée ou en fonction de l’affluence • Il peut exister une résistance importante à cette action. Certains services d’urgence ont évoqué de manière légitime que si les patients « légers » étaient pris en charge rapidement, il est possible que de plus en plus de patients « légers » arrivent directement aux urgences, sans passer par le médecin généraliste. Il est donc important de disposer de chiffres pour montrer que le nombre de patients légers est déjà en augmentation depuis quelques années dans l’établissement et donc que circuit court ou non, l’augmentation allait perdurer. • Bien communiquer vers les patients pour ne pas risquer des malentendus lorsqu’un patient léger est pris en charge avant un patient lourd alors qu’il est arrivé après lui • Centre Hospitalier de Cahors • Centre Hospitalier de Châteauroux • Centre Hospitalier de la région de Omer • Centre Hospitalier de Lons Le Saunier • Centre Hospitalier de Saintes • Centre Hospitalier de Salon en Provence • CHU de Brest • CHU de Dijon • CHU de Grenoble • CHU de Limoges • Modalités de prise en charge par la filière courte – CHU de Grenoble • Types de patients à prendre en charge dans la filière « ultra courte » - Centre Hospitalier de Châteauroux • Fiches techniques de prise en charge par pathologies – Centre Hospitalier de la région de Saint Omer • Organisation de la filière rapide de soins externes – Centre Hospitalier de la région de Saint Omer • Organisation paramédicale par secteurs – Centre Hospitalier de la région de Saint Omer • Mise en place d’une filière de soins « courte » au sein du service des Urgences Adultes – CHU de Brest • Mettre en place une filière d’hospitalisation • • • • • • Mettre en place une Infirmière Organisatrice de l'Accueil - IOA Mettre en place un MAO Mettre en place une échelle de tri Assurer la prise en charge initiale avec des protocoles spécifiques Aménager le poste d'accueil et le box IOA Optimiser l'utilisation des ressources affectées à l'accueil : administratif, IOA, MAO, standard et SAMU Mise en œuvre rapide Délai de mise en place de la bonne pratique X Faible Complexité de mise en place de la bonne pratique Mise en œuvre longue Moyenne Forte Très forte X Démarche de mise en place de la bonne pratique Les acteurs La mise en place de cette action met en jeu l’ensemble des acteurs évoluant dans le service d’accueil des urgences : • Les médecins car ce sont eux qui vont prendre en charge les patients du circuit court. Ils interviennent dans la définition des types de patients à prendre en charge dans la filière courte et dans l’organisation des postes médicaux. • Le personnel paramédical car c’est lui qui intervient le plus souvent en première ligne afin d’orienter les patients dans la bonne zone. La démarche La démarche est décomposée en quatre étapes : • Valider la pertinence de la filière courte • Formaliser la filière courte • Mettre en place la filière courte avec une période test • Evaluer les résultats obtenus Tout d’abord, il convient de vérifier s’il est pertinent pour l’établissement de mettre en place une filière courte. Cette vérification est réalisée sur trois points : • Est-ce qu’il existe une proportion non négligeable de patients nécessitant une prise en charge médicale rapide ? En général, il faut réaliser un traitement spécifique sur les CCMU1 • Est-ce que ces patients attendent longtemps avant d’être pris en charge par un médecin ? • Existe-t-il un engorgement de la zone d’attente et / ou de la zone de traitement ? Si il s’avère que ces points sont vérifiés, il est pertinent de mettre en place une filière courte. Avant la mise en place, il convient de formaliser plusieurs points : • Réaliser une typologie de patients à orienter vers le circuit court • Etablir un document facilitant l’orientation de ces patients vers le circuit court • Délimiter la zone géographique affectée au circuit court (un box bien identifié, une zone aménagée bien identifiée) • Définir les horaires et les jours de fonctionnement de ce circuit • Formaliser les ressources mises à disposition pour ce circuit (médecin, infirmière, aide soignante…) • Formaliser le matériel et les équipements nécessaires à ce circuit • Disposer d’une orientation facile vers la radio pour les patients nécessitant un acte d’imagerie (fléchage…) Il arrive parfois qu’un service d’urgence mette en place un circuit court de manière ponctuelle afin d’évacuer rapidement des patients qui engorgent la salle d’attente. Ce mode de fonctionnement est en fait un mode dégradé mis en place lorsqu’il y a vraiment trop de monde en salle d’attente. Dans cette situation, il convient de formaliser ce fonctionnement et l’étendre dans le temps si le besoin s’en fait ressentir. 62 En ce qui concerne la formalisation de la zone géographique, un certain nombre d’établissements disposent d’une sectorisation historique de leurs boxes en « médecine / traumatologie ». Dans ce contexte, plusieurs choix ont pu être réalisés : abandonner cette sectorisation pour une sectorisation long / court (CHU de Limoges par exemple) ou bien mettre en place une zone « courte » dans la zone médecine et une autre dans la zone traumatologie. Cette dernière situation s’est présentée au CHU de Dijon. En effet, la substitution circuit court / circuit long à médecine / chirurgie a été rendue délicate par la présence en garde de médecins du CHU, avec une activité exclusive de traumatologie. Il peut être important de faire attention au vocabulaire employé, tant vis-à-vis du personnel que des patients. Ainsi, suivant les établissements, les circuits peuvent être « court – long » ou « ambulatoire – hospitalisation ». Une fois que ces éléments sont formalisés, la mise en place peut être facilitée par la définition d’une période test qui sera évaluée afin de constater, ou non, l’évolution vers les objectifs. Dans le but de conduire une évaluation qui ne soit pas seulement qualitative, il est pertinent de disposer d’un recueil des temps de passage permettant de réaliser une segmentation à la fois sur le score de gravité des patients (CCMU ou autre) et sur le circuit vers lequel le patient a été orienté (court ou long). Certains établissements ont voulu aller plus loin : disposant déjà d’un circuit court, ils voulaient mettre en place à des horaires précis un circuit « ultra court » pour les patients venant pour une simple consultation. Dans cette situation, la démarche de mise en place est la même que pour le circuit court. Quelques résultats : Le Centre Hospitalier de Cahors a réduit de 44 % le délai avant la prise en charge médicale des patients sans acte et a diminué de 42 % le nombre de patients présents en moyenne en salle d’attente. Le délai de passage total a diminué de 17 % Indicateur Valeur initiale Objectif Valeur mesurée Résultat Nombre de patient présents en moyenne en salle d'attente Nb patients % amélioration 1,57 1,1 30% 0,9 42% Délai de passage total Délai (en min) % amélioration 169 169 0% 140 17% Délais de prise en charge médicale des patients sans acte Délai (en min) % amélioration 63 55 38 30% 31 44% Le CHU de Limoges a pu évaluer l’orientation des patients dans ses deux zones, qu’il a intitulé ambulatoire et hospitalisation. Les consultations sans acte passent à 85 % par la filière ambulatoire, les patients hospitalisés passent à 96 % par la filière d’hospitalisation. Consultation sans acte 11% 16% 39% 89% 35% 96% 96% 4% 4% Février Mars 84% 61% Février Hospitalisation Consultation avec acte Mars Février 65% Mars Hospitalisation Hospitalisation Hospitalisation Ambulatoire Ambulatoire Ambulatoire Le Centre Hospitalier de Châteauroux a voulu aller plus loin. Il disposait déjà d’une sectorisation en court / long et a souhaité mettre en place une filière dite « ultra courte » afin de prendre en charge les patients ne nécessitant qu’une consultation. Pendant la période test de mise en place, 37 % des consultations sont passées par ce circuit ultra court et en moyenne, le temps de passage de ces patients était de 47 minutes, donc bien inférieur à l’objectif affiché de 1 h 30. Il a été décidé de mettre en place en routine ce circuit à partir de septembre 2007. Le Centre Hospitalier de Salon en Provence a diminué de 9 % le temps de passage global de ses patients avec une diminution de 39 % du délai avant la prise en charge médicale pour les patients non hospitalisés. Au Centre Hospitalier de la région de Saint Omer, le temps de passage moyen des patients pris en charge dans le « circuit court » s’est réduit de plus d’une heure (2 h 38 contre 1 h 29 depuis mai 2007). 64 Le Centre Hospitalier de Lons le Saunier a réduit de 23 % le temps de passage moyen des patients relevant d’une consultation sans acte. 04:45 04:35 04:31 4:30 04:23 04:23 04:13 04:14 4:00 03:28 3:30 03:25 03:28 03:25 03:24 TPS MOYEN 02:55 3:00 TPS INITIAL 02:41 TPS MOYEN SANS ACTES Linéaire (TPS MOYEN) 2:30 Linéaire (TPS MOYEN SANS ACTES) Linéaire (TPS INITIAL) 2:00 1:30 01:15 01:18 01:10 01:02 01:02 01:01 DEC JAN FEV 1:00 00:56 0:30 SEPT OCT NOV MARS AVRIL Il est important de noter que dans la plupart des établissements, la mise en place d’un circuit court a également eu un impact sur les délais de prise en charge des patients hospitalisés. 65 Documents Modalités de prise en charge par la filière courte – CHU de Grenoble Ce document détaille les motifs de recours des patients qui seront orientés vers la filière courte par l’IOA. FILIERE COURTE (TROISIEME VERSION) Tout patient se présentant à l’IOA avec les plaintes suivantes 1. douleurs dentaires 2. douleurs gorge 3. douleurs oreille 4. suspicion de pneumothorax 5. douleur unilatérale sur une articulation (suspicion de monoarthrite) 6. lumbago simple, sans température, de moins de 60 ans 7. suspicion de torsion de testicule 8. IPM (ivresse publique manifeste) patient toujours amené par la police 9. Piqûre d’insectes excepté choc anaphylactique 10. Morsure de serpent sauf envenimation Ces patients sont pris en charge sur le SAU traumato, à condition que : • Les infirmiers (es) soient en effectif normal Les patients sont orientés par l’IOA ou par le médecin d’accueil (MAO) sans que les médecins de la ZES ou de la traumato aient à accepter ou à refuser l’orientation. En présence du MAO, les patients venant pour les motifs 1, 2, 3, 8, 9, 10 sont gérés par le MAO Rédaction B. Luche, validation A. Kaddour, C. Vidy Mise en application le 25 / 06 / 07 66 Types de patients à prendre en charge dans la filière « ultra courte » - Centre Hospitalier de Châteauroux D’autres établissements, comme le Centre Hospitalier de Châteauroux ont réalisé une liste non exhaustive des motifs de recours à prendre en charge dans la filière courte. Ci-dessous les motifs à prendre en charge dans la filière « ultra courte » de Châteauroux. ORL Stomato Otite Ablation de corps étrangers Trauma nez Epistaxis simple post traumatique Douleur dentaire Corps étrangers Conjonctivite Douleur oculaire Projection chimique Chirurgie Médical Petit traumatisme (cheville, poignet, main) TC sans PC Petite plaie simple superficielle (2-3 points ou colle) Douleur sous plâtre Ablation de corps étrangers (épine, hameçon…) Constat de coups et blessures Ablation des tiques Consultation médicale simple : Syndrome grippal, Rhume, Mal de gorge, Diarrhée, Constipation, GEA, Infection urinaire sans fièvre Pédiatrie Gynécologie GEA Hyperthermie sans convulsion Maladie contagieuse (varicelle…) Constipation Exclure les douleurs abdominales + fièvre 67 Ophtalmo Spasmophilie, Angoisse Consultation psy hors TS Douleur pelvienne Saignements vaginaux Fiches techniques de prise en charge par pathologies – Centre Hospitalier de la région de Saint Omer Le Centre Hospitalier de la région de Saint Omer a été encore plus loin : il a réalisé des fiches techniques de prise en charge pour les motifs de recours suivants : • • • • • • • • • A.E.S Abcès panaris ongle incarne Brûlures thermiques CNH & certificats Corps Etranger ORL et oesophagiens Cystite Epistaxis , traumatisme des OPN Eruptions cutanées localisées • • • • • Ophtalmologie : œil rouge, conjonctivite, corps étranger Otalgie, angine (ORL), douleurs dentaires Plaie Rhumatologie Traumatisme crânien de l’enfant (sans critères immédiat de gravité) Traumatisme membres et articulations Ci-dessous un exemple de fiche technique pour la pathologie « Plaie ». Les autres fiches sont fournies en annexe. PLAIE Données à considérer : • Circonstances à énoncer • Localisation, situation (ex : articulation) • Vérifier si vaccination à jour • Vérifier si patient sous traitement anticoagulant • Constantes hémodynamiques si nécessaire (ATCD HTA, TC,..) ACTIONS de l’IAO: • Enlever les bijoux (si plaie au membre sup.) • Nettoyer • Protéger la plaie ORIENTATIONS : FILIERE RAPIDE : • Patient non vagal • EVA faible • Saignement modéré • Sans indication chirurgicale à priori • Si suspicion de « tendon » (souvent plaie de doigts) après consultation médicale ⇒ orienter ensuite en attente allongée pour avis chirurgical CIRCUIT CLASSIQUE : • Saignement important • Plaie profonde • Patient vagal ⇒ orienter en attente allongée • Nécessité d’une voie d’abord MEME CONDUITE A TENIR QUE POUR UNE PLAIE, POUR CORPS ETRANGER DANS TISSUS MOUS : • • • • 68 Hameçons Hématome sous l’ongle Plombs de chasse Echarde sous l’ongle Organisation de la filière rapide de soins externes – Centre Hospitalier de la région de Saint Omer Le Centre Hospitalier de la région de Saint Omer a mis en place une filière rapide au sein de son service d’accueil des urgences intégrant une évolution architecturale. Cette fiche pratique détaille la démarche mise en œuvre et les résultats obtenus. La mise en place d’une filière rapide peut nécessiter des aménagements architecturaux pour bénéficier pleinement des avantages qu’elle procure. Le Centre Hospitalier de la région de Saint Omer a organisé la prise en charge des soins externes sur quatre zones : 1. Bureau médical de consultation 2. Salle de suture et pansements 3. Salle de plâtre 4. Salle d’attente dédiée aux patients Et a également intégré le déplacement de l’accueil administratif dans une salle à l’entrée. En recentrant les activités des soins externes pour un volume de 40 passages par jour, dont 9 enfants / jour, il était possible de dispatcher sur 3 salles : • 1 salle de plâtre • 1 salle de consultation • 1 salle de suture En outre, la création d’une ouverture permettait de diriger environ 35 patients en soins externes vers l’accueil radio, sans faire de détour et gêner les patients en ZSTCD. SALLE DE CONSULTATION L’idée de séparer les flux entre soins externes, pédiatrie et salles d’examens a pour objectif de diminuer le groupement de patients et les gens qui les accompagnent. De ce fait, il y a plus de calme et une plus grande satisfaction lors des visites à l’hôpital. L’autre objectif recherché est qu’en ayant des salles dédiées, le médecin et les infirmières ont tout de suite tout le 69 matériel nécessaire, ce qui a comme avantage que l’on ne recherche plus ce qui manquait, d’où une réduction considérable du temps de passage. Photo 1 Photo 2 Photo 1 : Pour la première consultation des soins externes, un bureau a été défini et spécialement aménagé. Le groupe de travail a défini tout le matériel nécessaire pour l’utilisation de cette salle. Liste des documents nécessaires pour la salle de consultation médicale : • rapports de sortie • enveloppes petit format • bon de radiologie (violet) • certificat accident de travail • ordonnancier • imprimés conduite à tenir « surveillance de trauma crânien » • carton de RV pour consultation chir. • Bons de transport • CNH • 1 Tampon standard • 1 VIDAL • l’agenda de RV consultation • 1 répertoire téléphonique • le classeur AES • le classeur Accident de travail • 1 calendrier • 1 rame pour imprimante • crayons, règle, carbones Photo 2 : Si le patient a besoin de la radiologie, l’ouverture de la porte en face du bureau permet d’accéder sans détour en radiologie, en suivant le fléchage au sol. 70 SALLE D’ATTENTE ET SALLE DE PLATRE En dessous, vue sur la salle d’attente des soins externes et avec la porte entre ouverte, la salle de plâtre (photo à coté) La salle d’attente est uniquement utilisée pour les patients en soins externes. Matériel nécessaire à l’IDE en salle de plâtre : • Plateau pour prélèvement avec : o 1 évacubox o 10 tubes mauves o 10 aiguilles vertes et noires o coton boules o 1 flacon de biseptine o 1 garrot o 1 rouleau de sparadrap • 1 boîte de seringues HBPM : o 4 Innohep 2500 o 4 Innohep 3500 o 3 Fraxi 0.3 ml • 1 boîte de protection (alèses pour bilans) • nécessaire pour pansement alcoolisé : o 1 paquet de compresses o 1 flacon d’alcool • nécessaire pour réfection petit pansement (ex: dermabrasion): o 1 colonne de lot de 5 compresses stériles o 1 flacon de bétadine jaune o 3 petits flacons d’eau stérile o 1 gel bétadiné o quelques compresses de tulle gras Liste des documents nécessaires pour la salle de plâtre : • dossiers pour orthèses • bon de biologie pour plaquettes • 1 calendrier 71 SALLE DE SUTURE A coté du bureau de la consultation, il y a un accès direct pour la salle de suture. Le plan de travail, l’équipement, les définitions, les listes de matériel ont tous été vigoureusement discutés et écrits par les groupes de travail. Remarquez sur les photos, que chaque élément nécessaire a été pensé d’une manière ergonomique pour la fluidité du travail. 72 Organisation paramédicale par secteurs – Centre Hospitalier de la région de Saint Omer Cette procédure détaille l’organisation mise en place dans le cadre de la sectorisation tant pour les IDE et aides soignantes que pour les brancardiers. Organisation des 2 IDE et de l’Aide-soignant(e) : Le service des urgences et divisé en 2 secteurs : • secteur 1 : salles 6, 7, 8 et pédiatrique + déchoquage 1 • secteur 2 : Filière rapide + salles 4, 5 et attentes allongées + déchoquage 2 Chaque infirmier prend en responsabilité un secteur. L’aide soignant ne travaille pas sur la filière rapide. Si besoin, à la demande de l’IDE, il peut toutefois aller nettoyer le sol de la salle de plâtre. Le nettoyage de la salle de suture reste à sa charge. Lorsque deux aides soignants sont présents aux Urgences sur un poste de travail, ils se sectorisent avec les IDE. L’aide soignant du secteur 2 peut alors prendre en charge les patients de la filière rapide en fonction des besoins. Concernant la prise en charge des patients de la Filière Rapide : • La Filière Rapide est ouverte de 9 heures à 21 heures • L’infirmier de SMUR seconde l’IDE du secteur 2 dès que ses vérifications sont faites et en l’absence de sortie de SMUR Il est essentiel que l’IDE juxtapose son secteur de prise en charge à celui du médecin. 73 74 Mise en place d’une filière de soins « courte » au sein du service des Urgences Adultes – CHU de Brest SOMMAIRE 1. OBJET 2. DOMAINE D'APPLICATION 3. METHODOLOGIE 4. DEFINITIONS ET ABREVIATIONS 5. CONTENU 6. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 7. FICHE SIGNALETIQUE 1. OBJET : Ce document a pour objet de décrire le protocole de mise en place d’une filière de soins dite « filière courte » au sein du service des urgences adultes du CHU de Brest. Le protocole décrit ici correspond à une phase intermédiaire dans un projet de plus grande ampleur visant à remplacer l’organisation fonctionnelle actuelle du service des urgences en filières chirurgicale et médicale par une organisation fonctionnelle en filière « courte » (activité de consultation et de petite traumatologie) et filière longue (le reste). L’organisation médicale du CHU et l’architecture actuelle du service des urgences ne permettent pas une mise en place immédiate de ce nouveau mode de fonctionnement. La filière de soins « courte » décrite dans ce document est donc une filière de soins qui vient s’ajouter aux filières déjà existantes dans le service des urgences. En particulier, les filières « médicale » et « chirurgicale » sont laissées en place. 2. DOMAINE D'APPLICATION Cette procédure concerne tous les personnels médicaux, paramédicaux et administratifs exerçant dans le service des urgences adultes du CHU de Brest. 3. METHODOLOGIE : Ce protocole a été élaboré et validé par le groupe de travail « Réduire le temps de passage aux urgences » mis en place dans le cadre de la Mission nationale d’Expertise et d’Audit Hospitaliers en 2007. L’analyse des temps de passage aux urgences des patients présentant les pathologies les moins sévères montre, au CHU de Brest comme dans les autres centres hospitaliers, que cette population de patients attend souvent très longtemps pour un temps de prise en charge particulièrement court. On propose donc ici de mettre en place une filière spécifique dite « courte » visant à prendre en charge plus rapidement ces patients, sans pour autant ralentir la prise en charge des patients les plus graves qui reste la mission première du service. Les temps de passage des patients dans le service ont été analysés sur la période du dernier trimestre 2006. L’efficacité de la mise en place de cette filière en termes de temps de passage sera évaluée par l’analyse mensuelle du temps de passage des patients dans le service. L’activité de cette nouvelle filière sera également suivie mensuellement. L’absence de retentissement sur la prise en charge des patients les plus « lourds » sera évaluée par l’analyse concomitante du temps d’attente avant prise en charge et du temps de passage de ces patients. Une phase de test de « faisabilité » est organisée pendant une période de 3 semaines du lundi 3 décembre 2007 au dimanche 23 décembre 2007. Au terme de cette période, les problèmes éventuellement détectés seront analysés et pourront conduire à une modification du protocole décrit ici. 4. DEFINITIONS ET ABREVIATIONS 75 5. CONTENU Une nouvelle filière de soins appelée « filière courte » est mise en place au sein du service des urgences adultes du CHU de Brest à compter du 3 décembre 2007. Quels sont les horaires de fonctionnement de la filière ? La filière courte est ouverte du lundi au vendredi de 8h30 à 17h Dans quels locaux ? Aux heures indiquées ci-dessus, deux salles de consultations signalées « consultations médico-chirurgicales » pourront être utilisées pour cette filière. Quels médecins ? Les médecins en poste pour la filière chirurgicale assurent les consultations de cette filière. Un interne de médecine générale peut assurer ces consultations sous la responsabilité d’un médecin en poste pour la filière chirurgicale. Qui décide de l’orientation des patients vers la filière « courte » ? C’est l’infirmière d’accueil et d’orientation qui décide en fonction des critères explicités ci-dessous d’orienter un patient vers cette filière de soins. Elle peut si nécessaire faire appel au médecin d’accueil et d’orientation pour l’aider à prendre sa décision. Quels patients sont orientés vers la filière « courte » ? Les patients admis dans la filière courte sont les patients dont la symptomatologie relève de l’activité de consultation et pour lesquels on pense qu’une hospitalisation est très improbable. Cette filière est médico-chirurgicale généraliste. Elle prend en charge sans distinction les patients médicaux et chirurgicaux. Elle ne prend pas en charge les patients relevant d’une filière spécifique existant par ailleurs dans le service (psychiatrie, gérontologie …). En pratique, tous les patients dont le niveau de triage à l’admission est coté à 5 par l’infirmière d’accueil et d’orientation sont orientés vers cette filière. 6. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES : Néant Affiche IAO 76 Mettre en place une filière d'hospitalisation Problématique Objectif Description de l’action envisagée Facteur de succès Points de vigilance SAU ayant mis en œuvre la BPO Outils ou documents Pour aller plus loin … autres BPO Dans le cadre de la mise en place d’une filière dite « courte », il ne faut pas oublier de formaliser le fonctionnement des autres filières. La filière courte étant réservée aux patients légers, certains établissements ont appelé filière d’hospitalisation l’autre filière. L’objectif est de formaliser le fonctionnement de la filière d’hospitalisation pour s’assurer du bon fonctionnement global de l’organisation • Définition de la zone géographique • Définition des ressources mobilisées • Cette action doit être réalisée en même temps que la formalisation de la filière courte • Veiller à affecter les ressources aux différentes filières en fonction des besoins • CHU de Limoges • • Organisation du circuit d’hospitalisation – CHU de Limoges Sans objet Mise en œuvre rapide Délai de mise en place de la bonne pratique X Faible Complexité de mise en place de la bonne pratique Mise en œuvre longue Moyenne Forte Très forte X Démarche de mise en place de la bonne pratique Les acteurs Les acteurs concernés par la mise en place de cette action sont les médecins et le personnel paramédical. La démarche La démarche doit être menée simultanément à la démarche de mise en place de la filière courte. Elle consiste à estimer les besoins de chaque filière, de déterminer les ressources disponibles et de les affecter à chacune des filières. Il convient d’affecter : • Les zones géographiques • Les médecins • Le personnel paramédical Il peut arriver que les ressources soient affectées à certaines filières uniquement certains jours et / ou à des horaires bien précis. Quelques résultats : Il est difficile d’obtenir des résultats sur cette action. Toutefois il a été constaté qu’il est plus facile de mettre en place la filière « courte » une fois l’ensemble de l’organisation formalisée. 77 Document Organisation du circuit d’hospitalisation – CHU de Limoges Cette procédure décrit les principes et les tâches relatives au circuit d’hospitalisation. Zone géographique BOXES : 3 à 16 Personnel paramédical présent : Les infirmiers et les aides soignants non affectés au circuit ambulatoire : noter les noms sur le tableau blanc à chaque prise de poste (matin, soir, nuit) Si l’effectif présent est supérieur à l’effectif minimum (plus 2 AS), un aide soignant reste obligatoirement dans le circuit d’hospitalisation pour répondre aux besoins des patients. Il ne fait pas de transfert à l’extérieur des urgences. Organisation du travail Hors entretien des locaux (cf. procédure hygiène des locaux) GESTION ET MAINTENANCE DES MATERIELS : • Vérifier les stocks d’équipement de chaque box : tiroirs, chariots divers, imprimés divers (selon les listes établies) à chaque prise de poste IDE • Relancer les PC le matin et faire le plein des imprimantes • Vérifier le fonctionnement du fax, du photocopieur et des stocks de papier SOINS : • Réaliser les prescriptions médicales : pansements, injections, prélèvements • Réaliser les soins infirmiers relevant du rôle propre • Saisir les informations IDE dans le dossier patient SOINS : • Aider au déshabillage du patient IDE ET AS • Installer le patient dans le box de soins • Assurer les soins de confort, d’hygiène, d’alimentation et d’élimination du patient • Assurer l’information du patient et de son entourage sur le déroulement de la prise en charge ENTRETIEN DES LOCAUX ET MATERIELS : • Assurer, après le départ de chaque patient, le maintien en état de propreté de tous les matériels équipant le box de soins et refont les pleins si nécessaire AS ACTIVITE DE BRANCARDAGE : • Accompagner le patient vers les salles d’imagerie, de consultations diverses et d’hospitalisation 78 Mettre en place une Infirmière Organisatrice de l'Accueil - IOA Problématique Objectif Description de l’action envisagée Facteur de succès Points de vigilance SAU ayant mis en œuvre la BPO Outils ou documents Pour aller plus loin … autres BPO 79 L'IOA représente le "premier contact soignant" avec le patient dans un service des urgences. En orientant le circuit de prise en charge, cette fonction aura un rôle structurant pour l'organisation de l'ensemble du service. Elle a un rôle d'accueil, d’information, d'évaluation et d'orientation. Elle doit aussi permettre de limiter le délai entre l'accueil et le début de la prise en charge médicale. L'objectif peut être la mise en place de l'IOA, ou la redéfinition de son rôle si la fonction existe déjà. L'action peut se dérouler de la manière suivante • Définir, par l'intermédiaire d'une fiche de poste, les missions de l'IOA • Formaliser en parallèle le rôle de l'IOA dans le règlement intérieur, et préciser les organisations en fonction des heures de la journée • Sélectionner les personnes amenées à jouer le rôle d'IOA et les former éventuellement • Mettre en place et évaluer • Reconnaissance de l'importance de la fonction par le personnel paramédical et médical • Choix de professionnels expérimentés et reconnus • Possibilité pour l'IOA de solliciter rapidement un avis médical en cas de besoin • Si l'IOA n'est pas reconnue dans son rôle quant à l'orientation du patient, la fonction peut être assimilée à un accueil administratif et dévalorisée aux yeux de l'équipe • Il peut y avoir plusieurs intervenants dans l'accueil des patients (agents administratifs, médecin réfèrent ou MAO, IOA…). Les périmètres des responsabilités doivent être définis précisément pour éviter les conflits • Il convient de définir les horaires de présence nécessaire de l’IOA en fonction de l’activité du service des urgences et des ressources disponibles • Centre Hospitalier de Beauvais • Centre Hospitalier de Cahors • Centre Hospitalier de Carcassonne • Centre Hospitalier de Dax • Centre Hospitalier de la région de Saint Omer • Centre Hospitalier de Lons Le Saunier • Centre Hospitalier de Melun • Centre Hospitalier de Roanne • Centre Hospitalier de Saintes • Centre Hospitalier de Salon en Provence • Centre Hospitalier de Saint Denis de La réunion • Centre Hospitalier de Viennes • CHU de Clermont-Ferrand • CHU de Dijon • CHU de Grenoble • CHU de Limoges • Hôpital Lariboisière • Hôpital Privé d'Antony • Protocole de réorientation des patients – Centre Hospitalier de Lons le Saunier • L'organisation de l'accueil – Centre Hospitalier de Beauvais • La répartition des rôles à l'accueil – Centre Hospitalier de Beauvais • Protocole de prise en charge initiale par l’IOA – Centre Hospitalier de Carcassonne • Description de poste Infirmière organisatrice de l’accueil – CHU de Limoges • Le rôle de l'IOA régulatrice de flux – Centre Hospitalier de Cahors • Profil et fiche de poste IOA – Centre Hospitalier de la région de Saint Omer • Fiche IOA – Centre Hospitalier de Dax • Fiche de poste de l’Infirmier Organisateur de l’Accueil – Hôpital Lariboisière • Prise en charge du patient à l’entrée par l’IOA – Centre Hospitalier de la région de Saint Omer • La formation IOA - CHU de Grenoble • Mettre en place un MAO • Mettre en place une échelle de tri • Assurer la prise en charge initiale avec des protocoles spécifiques • Aménager le poste d'accueil et le box IOA • • • Optimiser l'utilisation des ressources affectées à l'accueil : administratif, IOA, MAO, standard et SAMU Réduire les délais de prise en charge par l’IOA en diminuant le volume d’appels téléphoniques reçus à l’accueil Optimiser le processus de prise en charge des patients présentant des traumatismes isolés des extrémités des membres (prescription anticipée) Mise en œuvre rapide Délai de mise en place de la bonne pratique X Faible Complexité de mise en place de la bonne pratique Mise en œuvre longue Moyenne Forte Très forte X Démarche de mise en place de la bonne pratique La majorité des services des urgences disposent aujourd'hui d'une Infirmière Organisatrice de l'Accueil (IOA). On retrouve encore l'ancienne appellation d'IAO (Infirmière d'Accueil et d'Orientation). Cette bonne pratique s'adresse donc autant aux services ayant déjà mis en place une IOA et qui souhaitent retravailler son rôle qu'à ceux qui partent de zéro. Les acteurs La mise en place de cette action met en jeu l’ensemble des acteurs évoluant dans un service d’accueil des urgences. Un groupe projet responsable de cette action doit contenir au minimum : • Le cadre de santé • Le chef de service ou un médecin le représentant • Un(e) ou plusieurs infirmière(s) qui assurent ou assureront le rôle d'IOA La démarche La démarche est décomposée en 4 étapes : • Définir la fiche de poste • Formaliser le rôle de l'IOA dans le règlement intérieur • Sélectionner les personnes qui seront IOA et les former • Mettre en place l'IOA et évaluer l'organisation Cette démarche est relativement classique. Plutôt que de détailler chaque étape, nous présentons ci-dessous les principaux points sur lesquels les établissements doivent se montrer vigilants. La répartition des responsabilités L'IOA n'est pas un médecin. Elle ne peut pas prendre de décisions de natures médicales. En revanche, sur la base de protocoles formalisés, elle peut prendre un certain nombre de décisions. Selon la taille et la nature des établissements, l'accueil des patients est plus ou moins "médicalisé". Dans certains services, il existe un médecin d'accueil en permanence et l'IOA assiste ce médecin qui prend l'essentiel des décisions. Dans d'autres services, l'IOA accueille seule le patient et l'oriente dans 90 % des cas environ. Elle doit en permanence pouvoir solliciter un arbitrage médical. Entre ces deux extrêmes, la répartition des rôles entre IOA et médecins peut varier. La diversité des services d'urgences est telle qu'il n'y a pas de meilleure organisation a priori. Le point essentiel est plutôt de formaliser les décisions qui sont du ressort de l'IOA, les outils dont elle dispose et que cette compétence soit reconnue dans le service. 80 La fonction tri L'IOA participe ou organise le premier tri des patients. Elle les oriente vers les différents secteurs de prise en charge (hospitalisation en médecine, filière courte, secteur "debout", consultation de traumatologie…). Pour cela elle doit disposer de critères tangibles. Plusieurs services ont mis en place des échelles de tri permettant de classer les patients selon une échelle de gravité. Ces échelles doivent permettre une orientation du patient sur la base de critères mesurables dès l'accueil (contrairement au score CCMU). Il s'agit souvent d'une prise en compte de constantes mais aussi d'éléments simples impactant la prise en charge (patient agité, patient couché, patient présentant une plaie, etc.). L'IOA doit donc disposer d'une échelle lui permettant d'évaluer les patients, de les classer et de les orienter. La fonction de régulation des flux dans le service L'IOA est une interface entre la zone d'accueil et la zone de soins. C'est donc le plus souvent elle qui a la meilleure vision globale de l'état du service et de la localisation des patients à un moment donné. Elle est donc à même d'informer le service d'une affluence éventuelle. Elle peut aussi proposer de faire évoluer l’organisation du service pour faire face à une situation de forte affluence. Certains services ont mis en place plusieurs modes d'organisation (à partir d'une certaine affluence, une personne est dédiée au circuit court par exemple). C'est souvent l'IOA qui doit déclencher la bascule d'une organisation à une autre. La participation éventuelle aux soins Selon la taille du service, il est envisageable ou non de dédier totalement l'IOA à sa fonction d'accueil. Dans certains services, de taille petite ou moyenne, l'IOA participe également aux soins, souvent la filière courte. Elle assure aussi la réévaluation périodique de l'état des patients. La participation aux soins peut tout à fait s'envisager, à condition que cela soit défini, organisé, et que ces soins ne risquent pas de mobiliser l'IOA sur un temps trop long, ce qui l'amènerait à quitter durablement son poste. Le rôle d'IOA aux différentes heures de la journée La fonction d'accueil doit être assurée 24 heures sur 24. En revanche, pour certains petits services, il n'est pas possible de dédier une personne exclusivement à ce rôle 24 heures sur 24. En fonction des courbes de fréquentation du service, il est donc important de distinguer différentes organisations dans des tranches horaires précises. La nuit, par exemple, le rôle d'IOA peut être attribué à une infirmière qui intervient dans le secteur de soins, mais peut être rapidement mobilisée lorsqu'un patient se présente. Il est également important de formaliser le "basculement" de la responsabilité de l'accueil dans les services qui s'organisent différemment en cas de sorties SMUR. Par exemple, le service d’accueil des urgences du Centre Hospitalier de la région de Saint Omer a planifié deux postes d’IOA : • Un poste matin de 8 h à 16 h • Un poste après-midi de 13 h 30 à 22 h La nuit de 22 h à 8 h, le nombre de passages ne justifie pas une présence à plein temps. Le poste est pris en charge par les IDE de service de nuit. Au-delà de ces points de vigilance, l'IOA va se voir attribuer de multiples responsabilités, accueil et information des familles notamment. La mise en place de cette pratique passe donc par une véritable réflexion sur le profil des personnes pouvant assurer ce poste. Il semble pertinent d'exiger une certaine expérience du service des urgences aux différents candidats. 81 Quelques résultats Centre Hospitalier de Cahors Les équipes du service d’accueil des urgences ont réduit de 44 % le délai avant la prise en charge médicale des patients sans acte et diminué de 42 % le nombre de patients présents en moyenne en salle d’attente. Le délai de passage total a diminué de 17 %. L'une des principales actions était de redéfinir le rôle de l'IOA et de lui attribuer un rôle de "régulateur de flux". Indicateur Valeur initiale Objectif Valeur mesurée Résultat Nombre de patient présents en moyenne en salle d'attente Nb patients % amélioration 1,57 1,1 30% 0,9 42% Délai de passage total Délai (en min) % amélioration 169 169 0% 140 17% Délais de prise en charge médicale des patients sans acte Délai (en min) % amélioration 55 38 30% 31 44% CHU de Grenoble Le délai entre l’arrivée du patient et la première prise en charge médicale est passée en moyenne de 52 à 27 minutes. CHU de Clermont – Ferrand Le service d’accueil des urgences est parvenu à réduire de 50 % les délais avant prise en charge par l'IOA Les délais avant médicalisation ont été réduits de 18 % pour le secteur chirurgical et 28 % pour le secteur de médecine Centre Hospitalier de Salon de Provence Le délai entre l'arrivée du patient et la mise en box a diminué de 37 % les jours où la filière courte fonctionne et l'IOA présente : temps entre arrivée et mise en box Salon 00:50 00:43 00:36 00:28 2006 2007 00:21 00:14 00:07 00:00 < 15 ans 16 - 74 ans 75 ans et plus total Centre Hospitalier de Lons le Saunier Le service d’accueil des urgences a revu le processus d'accueil. Il a notamment recentré le rôle de l'IOA sur ses missions. A ce jour, le climat en salle d’attente est bien meilleur du point de vue des infirmières et agents d’accueil. Les personnes attendent moins. 82 Centre Hospitalier de Beauvais Le service d’accueil des urgences a également réduit le délai entre l'accueil et la première consultation Centre Hospitalier de Carcassonne Le service d’accueil des urgences a mis en place un binôme IOA – Médecin coordonnateur. Les premiers résultats se sont traduits par une amélioration de 15 % du temps de prise en charge : passage de 1 h 07 à 57 minutes (objectif : 45 minutes). 83 Documents Protocole de réorientation des patients – Centre Hospitalier de Lons le Saunier Ce protocole formalise les motifs de recours au service des urgences pour lesquels l’IOA peut procéder à une réorientation vers d’autres services. Contrat de réorientation des patients par l’IOA vers des services de consultations ou d’hospitalisation. Objectif : éviter une attente inutile aux patients. Les patients concernés : • Les patients adressés par des médecins, et pour lesquels l’évaluation de l’IOA n’aura mis en évidence aucune détresse vitale avérée ou potentielle et dont les paramètres vitaux seront normaux. • Pour les patients venus d’eux mêmes au SAU ou sur conseil du centre 15, une réorientation sera possible après évaluation par le MOA. Les services concernés : Les services de gynéco obstétrique, pédiatrie, ophtalmologie, radiologie, ORL et les consultations externes éventuellement. Condition sine qua non : La réorientation n’est possible que si une présence médicale est effective dans le service destinataire, et que le médecin receveur a donné son accord. Pathologie concernée : L’avis spécialisé doit être dûment motivé par le motif de recours et ne doit pas concerner une pathologie habituellement gérée par le SAU. Par exemple : le traumatisme crânien bénin pour la pédiatrie, les corps étrangers pour l’ophtalmologie… 84 L'organisation de l'accueil – Centre Hospitalier de Beauvais Afin de faciliter l’orientation des patients et des accompagnants, la zone d’accueil a fait l’objet d’une spécialisation : accueil – enregistrement d’une part et renseignement – sortie d’autre part. Ces deux éléments ont été formalisés dans la fiche suivante. Organisation de l’accueil IAO/ Agent Administratif Administratif À positionner au dessus du guichet à côté du box IOA et au niveau du mur carrelé d’entrée PRIORITAIRE GUICHET A ACCUEIL/ ENREGISTREMENT À positionner au dessus du guichet à côté du box IOA et au niveau du mur carrelé d’entrée GUICHET B RENSEIGNEMENTS / SORTIE (PAPIERS) 1= guichet A = IOA = enregistrement du patient (motif de venue, lettre,ordonnance…..) 2= guichet B = agent administratif(AA) et/ou IOA (présence d’1 seul agent administratif posté sur le bureau en retrait au niveau de la main courante . Les 2 guichets sont ouverts en permanence pour créer 2 lieux distincts entre enregistrement des consultants et les sorties ou renseignements En fonction des horaires la présence de 3 personnes permet de mettre chacune d’entre elle postée à chaque guichet et au niveau du bureau en retrait IOA 8h30 19h 13h 23h AA 6H40 17h10 10h50 21h20 de 10h50 à 19h = 1 IOA 2 AA/ ou 2IOA avec un positionnement fixe de 8H30/ 10H50 et 19H/23h = 1IOA /1 AA le guichet B sera assuré en fonction de la disponibilité de chacun Définition du rôle et des missions de l’agent administratif 85 La répartition des rôles à l'accueil – Centre Hospitalier de Beauvais En complément de l’organisation de l’accueil, une répartition des rôles des différents acteurs a été formalisée. Le schéma de principe est donné ci-dessous. 86 Protocole de prise en charge initiale par l’IOA – Centre Hospitalier de Carcassonne Le protocole décrit les modalités d’accueil du patient, de son installation par l’IOA ainsi que les paramètres pris. PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE INITIALE DES MALADES AUX URGENCES Accueil du malade et de son entourage : Tout malade est vu par l’IOA afin d’être classifié selon l’Echelle de Tri et de bénéficier d’un interrogatoire complet selon le protocole pré établi (à élaborer). En cas de doute sur son état général, les constantes seront prises par l’IOA afin de le classer en priorité et de suivre son évolution. Si douleur : le malade bénéficie d’une évaluation de la douleur dés l’accueil grâce à l’EVA. En fonction du niveau de douleur donné par l’EVA, le protocole de prise en charge de la douleur est mis en place. Son évaluation est continu. Installation du malade : Le malade doit être installé sur un brancard de manière confortable et en sécurité. Cette installation se fait par l’ensemble du personnel soignant (infirmier(e) des unités, aide-soignants, infirmier(e) d’accueil, A.S.H.). Un malade grave est installé en box 1, 2 ou en box de lavage. Lors de sa prise en charge, le malade est déshabillé complètement en respectant son intimité et la pudeur. Il doit être revêtu d’une chemise d’hôpital et recouvert d’un draps. On veillera en permanence à ce que l’installation reste confortable, adapté à la pathologie (immobilisation en cas de fracture…) et à ce que le malade soit protégé du froid. Les paramètres sont pris pour tout les malades installés dans un box (pouls, TA, saturation et T°) ainsi que l’EVA en cas de dou leur. ils sont comparés aux paramètres précédents afin de détecter une évolution dans l’état de santé de la personne (feuille de soins d’URQUAL). 87 Description de poste Infirmière organisatrice de l’accueil – CHU de Limoges Le protocole décrit les missions générales de l’IOA, ses capacités ainsi que ses aptitudes requises. Au-delà de leur formalisation, ce document est important pour vérifier périodiquement qu’il n’existe pas de glissement de tâches de l’IOA vers d’autres activités (standard téléphonique, activité administrative, etc.) ou encore pour intégrer des évolutions à son activité. Le formalisme pouvant varier suivant les établissements, différents exemples de descriptions de poste sont donnés ci-dessous. MISSIONS GENERALES DE L’INFIRMIERE ORGANISATRICE DE L’ACCUEIL L’IOA, en collaboration avec le médecin référent du service et assistée par un aide soignant, contribue à l’organisation interne du service des urgences par : • Une évaluation immédiate de la gravité des patients, dans le strict respect du cadre juridique qui régit sa fonction. • Une gestion rationnelle du flux des patients • • • • • Il (elle) est le premier lien entre le patient, ses accompagnants et les différents professionnels de santé : Il (elle) réalise un accueil personnalisé et professionnalisé 24h / 24, de tous les usagers qui se présentent aux Urgences dès leur arrivée, dans un climat de confiance et dans un lieu adapté permettant de respecter la confidentialité. Il (elle) a un rôle essentiel dans l’évaluation physique, psychique et sociale du patient : o Définit les priorités de soins en fonction des besoins exprimés et / ou constatés o Assure les soins de première nécessité Il (elle) a un rôle essentiel dans le tri et l’orientation des malades : o Décide du lieu de soins le plus adapté à l’état du patient : seuls le médecin ou l’infirmier(e) peuvent décider de son orientation o Gère les flux en fonction de l’occupation des différents secteurs et du degré de gravité du patient. Il (elle) a un rôle essentiel dans la centralisation et la diffusion des informations concernant le suivi de la prise en charge du malade : o Organisation des soins, fonctionnement du service, délai et raisons d'une attente éventuelle. o Donne des informations significatives, claires, compréhensibles au patient et à son entourage o Renseigne le dossier informatisé du patient dans un souci de garantie médico-légale de la prise en charge hospitalière CAPACITES- APTITUDES- QUALITES REQUISES • • • • • • • • • • Aptitude à l’échange et à la communication Capacité de synthèse des observations et informations utiles Rigueur Capacités d’organisation Diplomatie Maîtrise du stress Adaptabilité Remise en question Prise de décision Collaboration multidisciplinaire CONNAISSANCES EXIGEES • • • • • • 88 Connaissances cliniques pour évaluer le degré de gravité Gestes d’urgences Procédure de triage Organisation interne du service des urgences Conception architecturale de l’établissement Organisation extra hospitalière : les réseaux, les associations, les hébergements possibles et les conventions passées avec les autres établissements • • • Principales situations médico-légales et conduites à tenir (CNH, décès, agression, prescription des stupéfiants, etc.) Différentes structures et spécialités exercées à l’hôpital (jours ouvrables et en garde) Logiciel d’informatisation du service des urgences (URQUAL) CONTRIBUTION ECONOMIQUE Elle s’exerce dans une démarche qualité : • Dans la gestion rationnelle des produits et matériels • Dans la maintenance et l’entretien régulier des équipements utilisés • Lors de la codification précise et complète des actes de soins réalisés • En priorisant la sécurité à tous les niveaux de la prise en charge du patient (prévention des risques) • Dans la gestion du temps PRE REQUIS : l’infirmier(e) est volontaire pour le poste et s’engage à respecter la description de poste. Seront obligatoires : • La formation interne au service (niveau 1 et 2) • La formation théorique IOA • Une présence dans le service depuis un an • Une période doublée lors de la prise de fonction initiale au poste IOA Seront recommandées : • La formation juridique • La formation sur la gestion du stress aux urgences • Les techniques de communication • La gestion de la violence en institution 89 Le rôle de l'IOA régulatrice de flux – Centre Hospitalier de Cahors 90 • L'IOA est la seule personne à avoir une vision de l'état de la salle d'attente et de la zone de traitement en raison de ses multiples allers-retours. • Par ailleurs, pour chaque patient se présentant en salle d'attente, l'IAO détermine le score de gravité (échelle de 1 à 5). Plus ce score est faible, plus le patient doit voir le médecin rapidement. • L'IAO est donc la personne la mieux placée pour décider de l'attribution des boxes. Elle prendra la décision de faire rentrer en zone de traitement les patients selon l'ordre de priorité qu'elle déterminera (gravité, délai d'attente, patient agité, etc.). Dans la mesure du possible, les patients "lourds" ne devront pas être placés dans le box pédiatrique. • En cas d'incertitude, elle s'adressera au médecin de l'UHCD qui prendra la décision. Le binôme IOA – médecin de l'UHCD aura donc l'entière responsabilité de l'orientation des patients vers les boxes. Profil et fiche de poste IOA – Centre Hospitalier de la région de Saint Omer Identification du poste : • • • Fonction : Infirmier d’organisation de l’accueil (IOA) Grade : IDE (titulaire du diplôme infirmier d’état) Position dans la structure : o Liaisons hiérarchiques : L., Cadre de santé o Liaisons fonctionnelles : - Agent administratif des Urgences - Médecin senior des Urgences - Médecin senior de l’UHCD - Internes des Urgences - Médecins spécialistes - IDE et AS des différents secteur du SAU - IDE ou Cadres des Unités d’hospitalisation - Personnel des archives - Brancardier - Secrétaires des différents services Critères de sélection / Pré requis : • • • • • • IDE polyvalente (c’est à dire n’assumant pas en permanence la fonction d’IOA) IDE expérimentée dans le service des urgences (au moins 3 ans d’ancienneté) Maîtrise de l’utilisation de l’outil de tri Maîtrise de soi, calme Qualités relationnelles pour l’accueil du patient Ecoute attentive Horaires de travail : • • Poste de travail U1 de 8 h 00 à 16 h 00. Poste de travail U2 de 13 h 30 à 22 h 00. Missions du poste : - Mission générale de l’IOA : L’IOA accueille de façon personnalisée le patient et ses accompagnants dès leur arrivée. Il (elle) définit les besoins de santé et les priorités de soins du patient. Il (elle) décide du lieu le plus adapté à la prise en charge du patient et est en lien permanent avec le médecin senior référent des Urgences (médecin UHCD) - 91 Missions permanentes de l’IOA : • Accueille, évalue le degré d’urgence et procède au tri (à partir d’un outil spécifique) dans son box, des patients arrivant aux Urgences • Décide de la filière de soins adaptée après recueil et synthèse en lien avec le médecin référent des Urgences • Transmet l’information à l’équipe paramédicale référent (IDE et AS) prenant en charge le patient • Informe et aide le patient et ses accompagnants • Fait installer le patient • Peut contacter rapidement l’assistante sociale du service face à l’admission d’un patient en détresse sociale • Rassure les familles et les informe des soins en cours (répercute l’information aux accompagnants car il (elle) est en lien permanent avec l’équipe soignante qui prend en charge le patient) • Surveille la salle d’attente et la zone d’attente « filière rapide » • Communique et coordonne : il (elle) centralise l’information et localise les patients • Enseigne aux étudiants sa spécificité et les encadre pendant le stage Fiche de poste : Descriptif du rôle de l’IOA dans l’accueil du patient : 1.) La prise en charge du patient est assurée dans le respect de « la procédure d’accueil par l’IOA aux Urgences » → cf annexe 1 2.) Recueil de données auprès du patient ou de ses accompagnants : a. L’IOA établit le recueil des informations sur la feuille verte d’entrée → cf chapitre 2 « dossier du patient » b. Il complète les données relevant de sa compétence sur le triptyque (= dossier patient des Urgences) 3.) Renseignement de la main courante 4.) Constitution du dossier de soins du patient : · Pour les soins externes : 1. la fiche verte d’entrée 2. le triptyque des Urgences 3. la fiche de circulation (cotation des actes) 4. l’autorisation de soins pour les mineurs 5. les étiquettes · Pour les hospitalisations : 1. la fiche verte d’entrée (fiche bleue pour la pédiatrie) 2. le triptyque des Urgences 3. les éléments de base du dossier de soins étiqueté (feuille de transmissions ciblées, diagramme de soins, feuille de température, feuille jaune de thérapeutique) sont établis par l’IDE de secteur 4. l’autorisation de soins pour les mineurs 5. les étiquettes 5.) Recherche du dossier médical du patient : a. b. Faxer au 7049 (Archives) l’étiquette du patient pour la demande de dossier En cas de signalisation du dossier dans un autre service par les archives : appeler le secrétariat concerné et envoyer le brancardier des Urgences récupérer le dossier 6.) Suivi du patient : a. b. L’IOA s’informe auprès de l’équipe référent de la prise en charge du patient de l’évolution et de l’avancée des soins, des résultats et du délai d’attente. Il s’assure que les patients sont pris en charge en fonction de la priorité de soins (en référence à la CIMU) 7.) Prise en charge des proches : a. b. c. d. L’IOA informe la famille ou la personne de confiance des formalités administratives Il installe les personnes en salle d’attente famille Il les informe sur le déroulement ou la progression des soins (peut s’aider de l’affiche « votre prise en charge aux Urgences » qui se trouve dans la salle d’attente) Il autorise les visites auprès du patient avec son accord (dans la limite d’une personne à la fois) Les tâches afférentes : • • • • • • • 92 A 8 h : l’IOA établit la fiche d’occupation des salles aux Urgences → cf annexe 2 Entre 8 h et 13 h 30, elle assure l’accueil des patients. Si période sans entrée : il (elle) veille à la réfection de sa salle et de son chariot de soins A 13 h 30 : transmissions orales avec son collègue IOA en U2. Ils établissent ensemble une nouvelle fiche d’occupation des salles A 14 h : o Pause repas pour l’IOA en poste U1, o L’IOA en poste U2 assure l’accueil des entrées A 14 h 30 : IOA en U1 reprend le poste d’accueil jusqu’à 15 h 45 De 14 h 30 à 15 h 45 : o L’IOA en U2 établit un compte rendu de l’occupation des lits dans les différents services de court séjour → cf annexe 3 o o Si forte activité au niveau des entrées, l’IOA en U2 seconde l’IOA en U1 Si activité normale (c’est à dire pas de rush au niveau des entrées), l’IOA en U2 est affectée aux tâches annexes suivantes : Réfection des chariots de soins Commandes Rangement des commandes Vérification des contrôles pour le matériel de biologie délocalisée Contrôle des chariots d’urgence adulte et pédiatrique NB : toute la réalisation de ces tâches n’est pas sous l’unique responsabilité des IOA, elle incombe à toute l’équipe infirmière. La mise en place de la vérification des chariots de soins reste sous la responsabilité de l’IDE de secteur où ils se trouvent. 93 Fiche de poste de l’Infirmier Organisateur de l’Accueil – Hôpital Lariboisière La fiche de poste de l’Infirmier(e) Organisateur de l’Accueil (I.O.A.) et les principes de fonctionnement de la zone d’accueil sont inspirés de la conférence d’experts éditée en juillet 2002 et des recommandations de la SFMU (2004). La zone d’accueil s’étend de l’entrée des urgences aux seuils des secteurs de soins (secteur médecine ou trauma, SAUV, UHCD, CUC, Polyclinique et ORL). Elle comprend une borne d’accueil pour la saisie d’identité, une zone d’attente pré-IOA, les boxes d’IOA, une zone d’attente post-IOA et pour des raisons fonctionnelles, le secteur administratif (caisse, dépôt, admission) et le secrétariat hospitalier. 1. Objectif Accueillir, évaluer, organiser l’orientation ou l’attente 24 h / 24 de toutes les personnes qui consultent aux urgences. • L’accueil assure un triage en vue de hiérarchiser les priorités. • L’accueil assure la surveillance des personnes présentes dans la zone d'accueil 2. • • • Missions Générales Accueillir de façon personnalisée 24 h / 24, à leur arrivée, tous les patients qui demandent une consultation à l’accueil des Urgences ou un conseil d’ordre médical. Définir les priorités de soins en fonction des besoins exprimés et / ou constatés, et, en fonction de ces derniers, décider du lieu de soins adapté. Ces actions sont menées en lien constant avec le médecin référent chargé de superviser le fonctionnement du service et la gestion des flux conformément à la procédure de tri en vigueur. 3. Missions Permanentes L’infirmier(e) doit : 94 • ACCUEILLIR, EVALUER ET PROCEDER A UN TRI DES PATIENTS ARRIVANT AUX URGENCES Il (elle) accueille, c’est-à-dire qu’il (elle) effectue un soin relationnel infirmier auprès du patient, afin de lui permettre de comprendre et d’accepter le soin dans les meilleures conditions : se présenter comme Infirmier(e) d’accueil, gérer le stress, informer, écouter ; • DEBUTER LES PREMIERS SOINS o Installation en fonction des besoins (chaise, brancard…), protection (froid), confort (position antalgique) ; o Antalgie selon protocole ; o Immobilisation membre, glaçage si possible ; o Désinfection de plaie + protection ; o Ressucrage selon protocole ; o Installation sur brancard (position, ridelles) et éventuellement en box ou SAS ; o Prévention du risque de transmission infectieuse en cas de contagion, épidémie, patient immunodéprimé (masques, sur-blouses…) ; o Décider du lieu de soins adapté. • EVALUER RAPIDEMENT LE DEGRE D’URGENCE afin de privilégier la prise en charge du patient présentant un caractère réel d’urgence. Le tri s’effectue suivant la procédure en vigueur validée par le chef de service des Urgences ; • DECIDER, EN LIEN PERMANENT AVEC LE MEDECIN REFERANT, DU LIEU DE SOINS APPROPRIE A SON ETAT, après recueil et synthèse des informations. Celles–ci sont obtenues par une observation, un entretien et la connaissance de tous documents en possession du patient. En cas de besoin, il (elle) peut faire appel à l’Assistant(e) Social(e) dès l’accueil ; • INFORMER, AIDER Il (elle) informe le patient et ses accompagnants sur l’organisation des soins et le fonctionnement du service, le délai et les raisons d’une attente éventuelle ; • INSTALLER Il (elle) installe ou fait installer le patient dans le box d’examen le plus approprié à son état, ou dans la zone d’attente qui est sous sa surveillance ; • RASSURER Il (elle) rassure les familles et les informe des soins en cours, de l’attente des examens de laboratoire, radiologiques. Il (elle) est en relation permanente avec les médecins et infirmiers (ères) effectuant les soins. Il (elle) transmet l’information aux accompagnants ; • SURVEILLER Il (elle) est amené(e) à surveiller la salle d’attente et le box d’accueil de premiers soins ; • COMMUNIQUER ET COORDONNER Il (elle) centralise les informations, localise les patients afin de pouvoir répondre à toute demande. Les familles doivent, par sa présence et ses informations, trouver un(e) interlocuteur(trice) référent(e) performant(e) ; • ENSEIGNER Dans le domaine de sa spécificité, il (elle) encadre les étudiants infirmiers lors de leur stage en rapport avec le module urgence et les infirmiers en stage d’intégration. 4. Responsabilités L’infirmier(e) Organisateur de l’Accueil (I.O.A.) accueille, directement ou après l’agent d’accueil, tous les patients qui s’adressent à l’accueil du service des urgences pour une consultation ou un conseil d’ordre médical. L’I.O.A. doit être en permanence en regard de l’entrée des urgences, à proximité de la salle d’attente dont elle a la responsabilité de la surveillance. En l’absence d’activité à l’accueil, elle peut renforcer un poste infirmier. Aucun patient qui sollicite une consultation médicale non programmée ne peut être orienté par l’agent d’accueil. Seul(e) l’I.O.A. peut le faire. Le matériel disponible dans le box est vérifié à chaque prise de poste par l’I.O.A.. Il contient du matériel fonctionnel pour les prises de constantes (un électrocardiographe, et par box au minimum : un tensiomètre électronique, un saturomètre, un thermomètre tympanique, un lecteur de glycémie, le matériel pour lecture de bandelette urinaire et un débitmètre), une pharmacie pour le traitement de la douleur, du matériel de désinfection et de contention, un distributeur de glace, des attaches et les documents administratifs spécifiques à l’accueil. Un registre des protocoles d’accueil est disponible à l’accueil. Toute carence ou dysfonctionnement est signalé au cadre infirmier. 5. Organisation générale L’infirmier(e) Organisateur de l’Accueil (I.O.A.) accueille, directement ou après l’agent d’accueil, tous les patients qui s’adressent aux Urgences pour une consultation ou un conseil d’ordre médical. • • • • Tous les malades ambulatoires sont accueillis par ordre d’arrivée, sauf urgence vitale patente ou douleur, dans une salle d’examen d’IOA pour ouverture du dossier IOA. Ils sont ensuite dirigés selon la procédure de triage en vigueur. Les malades couchés (ambulances ou pompiers) sont pris en charge directement en box IOA. L’accueil administratif est assuré par l’ambulancier ou le pompier. L’orientation dépend ensuite du triage. La décision de prise en charge d’un patient au SAS appartient au médecin coordinateur. Les malades transportés par une équipe médicalisée (SMUR, AR pompiers, sortie d’une équipe du SAU dans l’enceinte de l’hôpital ou aux abords de l’hôpital) sont conduits directement au SAS sans passer par l’accueil. L’accueil par l’IOA est convivial, confidentiel (porte fermée) et adapté à l’état psychologique et/ou somatique du patient et de l’entourage (assis, debout, ou couché sur un brancard). L’IOA explique au patient qu’elle(il) est infirmier(e) d’accueil, que son rôle est d’organiser le début de la prise en charge au sein des urgences. Elle est assistée par un aide soignant. Sa mission prioritaire est le tri des patients. 6. Modalités du TRI (ou triage) Orienter les patients dans les zones de soins selon leur degré d’urgence. L’urgence sous entend en premier la notion de gravité (pronostic fonctionnel ou vital) et en second la douleur (physique ou psychique). Elle prend aussi en compte la dimension sociale. • Le triage a donc pour but de définir des priorités de prise en charge. L’IOA doit : • Analyser et transcrire le motif de recours au soins ; • Rechercher les éléments qui vont permettre de pondérer la gravité du symptôme ; • Rechercher des signes et/ou des symptômes associés ; • Rechercher les antécédents essentiels, les traitements actuels ; • Rechercher un dossier antérieur ; 95 • • • Prendre 4 constantes systématiquement, quel que soit le motif de consultation, sauf refus du patient : tension artérielle, fréquence cardiaque, température et intensité de la douleur (EN ou EVS) ; Prendre d’autres constantes utiles en fonction des motifs de recours : o La douleur thoracique médiane : l’ECG est réalisé immédiatement soit par l’I.O.A. et montré immédiatement à un senior. Le niveau du triage peut être alors modulé en fonction de la lecture médicale ; o La dyspnée : FR, saturation capillaire en 02, le débit expiratoire de pointe (Peak Flow) ; o Le diabétique, le malaise, le coma : la glycémie capillaire. En cas d’hyperglycémie ≥ 13,7 mmol/l (2,5 g/l) proposer une analyse d’urine immédiate par B.U. au patient (bien expliquer). Si la cétonurie est positive ou si le patient ne peut uriner rapidement réaliser une cétonémie capillaire ; o L’altération de conscience : le Glasgow Coma Score. o La douleur abdominale, le trauma lombaire ou la fièvre : la bandelette urinaire Attribuer un tri en fonction de ces données en se référant à l’échelle de CIMU (novembre 2005). Quels sont les niveaux de priorité ? A chaque niveau d’échelle du tri, correspond un délai d’attente maximum avant prise en charge (PEC) médicale : état stable : pronostic non engagé o Tri 5 : consultation sans acte diagnostique ou thérapeutique PEC en moins de 240 mn o Tri 4 : consultation avec acte diagnostique ou thérapeutique PEC en moins de 180 mn état instable : pronostic vital ou fonctionnel engagé de façon possible ou patente o Tri 3 : état instable : état lésionnel susceptible de s’aggraver ou pronostic fonctionnel menacé de façon possible (ou latente) PEC en moins de 120 mn o Tri 2 : défaillance viscérale patente ou pronostic fonctionnel menacé de façon patente mais ne justifiant pas une technique de réanimation immédiate PEC en moins de 20 mn 1 Tri 1 : pronostic vital engagé justifiant une technique de réanimation immédiate PEC immédiate Remarques : • Une douleur intense permet de classer un malade en tri 3 (EVS 5-7) ou tri 4. Un BNA ou ivresse patente sur la voie publique (tri 4 à 5) doit être vu le plus tôt possible par un interne ou un senior. • Les malades transportés par une équipe médicalisée (SMUR, AR pompiers, sortie d’une équipe du SAU dans l’enceinte de l’hôpital ou aux abords de l’hôpital) sont conduits directement en sas de déchoquage sans passer par l’accueil NB : La durée optimale du passage dans le box IOA est de 5 minutes avec un maximum de 10 minutes « modulable » entre 5 et 10 min selon pic d’activité et motif de recours. 7. Orientation au terme de l’évaluation L’I.O.A. informe le patient et les accompagnants de la coexistence de différentes filières de soins dans la zone d’accueil (Urgences, UCMA) Le patient est pris en charge aux urgences • L’IOA explique qu’il existe deux files d’attente (traumatologie et médecine) et que les malades les moins graves passent après les malades les plus graves. • L’IOA répond aux éventuelles questions de l’entourage (qu’elle prévient ou fait prévenir en cas de mineur non accompagné). 1 le tri 1 est exclusivement réservé à une urgence médicale extrême (exigence d'un médecin), alors que le 2 correspond à un besoin de médecin dans les 20 minutes (le plus tôt si possible, bien sur) mais une prise en charge infirmière immédiate (exemple : convulsions hyperthermiques de l’enfant et celles de l’adulte). 96 Orientation du patient hors des urgences • Toute décision d’orientation du patient hors de l’hôpital pour une consultation médicale doit être validée par un senior. o Les enfants, les urgences stomatologiques, ophtalmologiques, MST, dermatologiques, ou autres, ne peuvent jamais être orientés isolément par l’IOA et doivent être inscrits de façon manuscrite sur le cahier légal (le senior complète les données médicales, l’orientation et indique son nom). o Si une consultation médicale a lieu avant réorientation, un dossier d’observation doit être utilisé, une inscription doit être effectuée sur Urqual et une feuille de facturation établie. • L’IOA peut diriger elle(lui)-même un malade hors des urgences pour une consultation médicale non programmée à condition que ce soit dans l’enceinte de l’établissement et après accords du malade et de la structure de soins qui va accueillir le malade. Le patient doit être ambulatoire et pas trop algique. En aucun cas cette décision ne peut être prise par l’agent d’accueil. L’orientation vers un médecin de la polyclinique (après appel direct au médecin coordinateur de la polyclinique) ou la maison médicale de Lariboisière est possible pour les patients : o tri 4-5 (ou motifs de consultation usuels en médecine générale) o pas trop algiques (en ≤ 5) o aux horaires d’ouverture o non traumato, psy, pédiatrie, ORL, stomato, OPH, demande de sevrage o ambulatoires o et pour la MMG : avec leur accord pour voir un médecin généraliste et le payer directement • En cas de doute, le médecin coordinateur est disponible 24 h / 24 pour valider ces orientations si besoin est. 8. Quel pré-requis avant de devenir I.O.A. ? Le personnel médical et paramédical affecté à l’accueil doit maîtriser un ensemble de procédures techniques et thérapeutiques (procédures de triage, prise en charge de la douleur, prise en charge de l’agressivité) • • • • 97 La formation interne au service est obligatoire Une formation théorique IOA est fortement recommandée (CESU 75 ou autre) Une présence dans le service depuis 3-6 mois est recommandée - souhaitable (à moduler en fonction de l’expérience de chacun avant la prise de poste IOA) pour connaître le fonctionnement propre à chaque service Une période doublée lors de la prise de fonction initiale au poste IOA est recommandée Fiche IOA – Centre Hospitalier de Dax Cette fiche permet de servir de support de recueil des constantes du patient. Elle peut ensuite être facilement communiquée aux autres acteurs intervenant dans la prise en charge du patient via le dossier patient. 98 Prise en charge du patient à l’entrée par l’IOA – Centre Hospitalier de la région de Saint Omer Ce protocole décrit le circuit de prise en charge du patient entre son arrivée et son orientation dans un circuit de prise en charge médicale. 1. Le patient arrive aux urgences : • en véhicule personnel (VP) • en ambulance • avec les sapeurs pompiers • avec le SAMU ou le SMUR 2. Le patient, ou un accompagnant, ou l’ambulancier ou encore les sapeurs pompiers présentent à l’agent administratif les attestations Sécurité sociale et Mutuelle afin d ‘établir le dossier administratif de la personne admise. 3. L’IOA prend en charge le patient dans son bureau dés que possible. Si il (elle) n’est pas disponible : • Les personnes valides (qu’elles soient arrivées en VP ou accompagnées par un ambulancier) sont invitées par l’agent administratif à patienter devant le bureau IOA, près de la salle d’attente « famille ». • Les autre patients arrivés allongés resteront sous la surveillance des ambulanciers ou des pompiers qui les accompagnent, au niveau du hall d’entrée, jusqu’à leur prise en charge par l ‘IOA. En attendant, le brancardier aide au transfert du patient sur un brancard du service. L’IOA évalue les critères de gravité à l’aide de l’interrogatoire, des fiches techniques et de la prise des constantes. Elle met en œuvre les actions nécessaires comme par exemple : désinfection, pansement, cryothérapie … En fonction de l’évaluation faite par l’IOA, le patient va intégrer : • La filière rapide • La filière hospitalisation • La filière pédiatrique Si l’IOA a un doute concernant l’orientation, elle peut prendre l’avis du médecin référent. L’admission, l’orientation et la CIMU sont consignées dans la main courante par l’IOA. Cette main courante est posée sur une tablette rehaussée, facile d’accès par la fenêtre du PC infirmier. Ceci en attente de l’informatisation du service. 4. Le patient intègre la filière rapide (Filière ouverte de 9 h à 21 h) Le brancardier accompagne le patient dans la filière rapide et dépose le dossier du patient dans une corbeille murale située dans le bureau de consultation. Le médecin prend en charge le patient dans le bureau de consultation, l’examine, fait son diagnostic et pose la CAT : • simple consultation et prescription d’un traitement ⇒ SORTIE • une radio est prescrite : le patient se rend dans le service de radiologie seul ou avec son accompagnant (ou avec le brancardier si pas d’accompagnant et non valide) en suivant le fléchage au sol (fléchage orange = ALLER / fléchage vert = RETOUR). • Au retour de la radio le patient revient en salle d’attente « soins externes ». Le médecin revoit le patient confirme le diagnostic et établit une nouvelle CAT : ⇒ soit SORTIE ⇒ soit installation en suture ou plâtre, puis sortie. C’est l’IDE du secteur Urgence salles 4, 5 et 2 qui prend en charge les patients de la filière rapide, sauf si l’IDE du SMUR est disponible. 5. Le patient intègre la filière hospitalisation ou pédiatrique L’IOA prévient l’IDE du secteur. Le brancardier ou le CCA emmène le patient dans la salle appropriée. 99 La formation IOA - CHU de Grenoble Cette fiche liste des éléments fondamentaux à intégrer lors de la formation des IOA. Ces éléments peuvent être comportementaux ou opérationnels. 1 / Voir le patient : • Accueil « chaleureux » : o L’accueil est le premier soin dispensé. L’IOA se doit d’avoir une attitude respectueuse, chaleureuse et empathique, il ou elle doit créer un climat de confiance et de sécurité dès le premier contact. De la qualité de l’accueil dépend le bon déroulement de la suite de soins. o L’accueil est un soin relationnel : écouter, rassurer, informer, faire reformuler. o L’accueil, c’est introduire quelqu’un dans un lieu en s’appliquant à aider le nouveau venu à se sentir bien. • Identifier le motif de consultation et en fonction de la première impression que l’on a du patient (fatigué, couché ou plutôt debout très souriant) poursuivre l’accueil ou passer à l’évaluation. • *Si pas de détresse apparente : poursuivre l’accueil : o o o o o o • Le patient a-t-il déjà consulté pour ce problème un médecin ou l’hôpital ? Qui est son médecin traitant ? A-t-il d’autres ATCD ? Lui expliquer le déroulement, lui dire que l’attente a lieu à l’intérieur du service, que les examens sont longs, que cela permettra de décider ou pas d’une hospitalisation. Donner le livret d’accueil de façon systématique Informer que les visites sont impossibles avant 4-5 heures à la ZES. *Il existe apparemment une détresse ou bien le patient est très fatigué : passer à l’évaluation avant de poser plus de questions 2 / Evaluer le patient et les fonctions vitales : • • • • Conscience respiration et pouls Douleur (EVA) Dès qu’il existera un box d’examen à l’accueil : dextro - saturation - température. hémocue En fonction des données de son examen (et avec l’aide aussi de fiches techniques), l’IOA oriente le patient vers la SAUV, la salle chaude, ou un box Ce temps ne pourra se faire que si l’on organise un petit local, qui permettra la confidentialité pour ce rapide examen ou pour des données supplémentaires que le patient ne pouvait dévoiler à la banque d’accueil. 3 / Orientation / communication aux médecins • • Communiquer c’est faire la synthèse de la lettre et de ce que raconte le patient. Ne pas lire la lettre au médecin qui est au téléphone. Décider l’orientation : SAUV – box – salle chaude – couloir (si pas de place) 4 / Informer • • • • 100 Les familles sur le déroulement à venir ou en cours S’assurer qu’il existe une famille et un moyen de la joindre. Pour les infos médicales passer au médecin concerné ou à l’interne mais pas dès l’arrivée du patient. En fonction de l’activité et si les informations demandées ne requièrent pas obligatoirement un médecin, passer l’IDE. 5 / Réorienter • • • Les patients qui ne relèvent pas des urgences (+ / - aide médecin trieur) : vers la gynéco, l’ORL, la dermato, la pédiatrie, Les patients qui ne requièrent qu’une consultation médicale : vers les cabinets de ville (après avis d’un médecin). Si le patient repart : bien penser à remplir le cahier prévu. Profil de l’IDE IOA : • • • • • • • • 101 Expérience de 2 ans minimum Bonne connaissance de l’hôpital Connaissance de la législation Bonne gestion de son stress Bonne gestion de l’agressivité des patients, des familles et des soignants. Bonne réactivité (pour observer et prendre la bonne décision) Avoir une attitude assertive Tenue et langage discrets et respectueux Mettre en place un MAO Problématique Objectifs Description de l’action envisagée Facteur de succès Points de vigilance SAU ayant mis en œuvre la BPO Outils ou documents Pour aller plus loin … autres BPO L’accueil et l’orientation des patients aux urgences ont bénéficié de la mise en place d’une Infirmière Organisatrice de l’Accueil et de l’émergence de circuits spécifiques, tel que le circuit court. Pour aller encore plus loin dans l’amélioration, la suite logique consistait à positionner un médecin à l’accueil. • Obtenir un contact du patient plus précoce avec le médecin • Prescrire des examens plus rapidement • Définir le rôle du MAO • Définir l’articulation avec l’IOA • Définir son articulation avec certains circuits spécifiques • Déterminer une période test et organiser le planning médical en conséquence • Disposer déjà d’une IOA • Disposer d’une filière courte • Disposer d’une organisation des médecins qui permette de placer un MAO • Avoir une forte confiance et une bonne collaboration entre IOA et MAO • Si le service des urgences ne dispose pas d’un circuit de prise en charge spécifique sur lequel positionner le MAO, ce dernier peut se retrouver sous occupé • La mise en place d’un MAO est fonction de l’activité du service. Sa valeur ajoutée n’est pas évidente pour des services des urgences de moins de 20 000 passages annuels, surtout en 24 heures sur 24 • Centre Hospitalier de Martigues • Centre Hospitalier de Roanne • CHU de Grenoble • CHU de Limoges • Hôpital Foch • Hôpital Privé d’Antony • Médicalisation du Poste d’Organisation de l’Accueil – CHU de Limoges • Profil du médecin d’accueil et d’orientation – CHU de Grenoble • Fiche de poste médecin coordonnateur – Hôpital Foch • Fiche de poste médecin facilitateur – Centre Hospitalier de Martigues • Fiche de poste médecin coordonnateur de flux – Centre Hospitalier de Roanne • Impact de la mise en place d’un binôme d’accueil – Hôpital Privé d’Antony • Optimiser l'utilisation des ressources affectées à l'accueil : administratif, IOA, MAO, standard et SAMU Mise en œuvre rapide Délai de mise en place de la bonne pratique X Faible Complexité de mise en place de la bonne pratique 102 Mise en œuvre longue Moyenne X Forte Très forte Démarche de mise en place de la bonne pratique Les acteurs La mise en place de cette action met en jeu : • Les médecins car il s’agit de mieux organiser leur activité pour dégager à effectif constant un poste de MAO • L’infirmière d’accueil et d’orientation du fait de l’articulation avec le MAO La démarche La démarche est décomposée en quatre grandes étapes : • Vérifier la faisabilité de l’action • Formaliser les modalités de fonctionnement du MAO (horaires du poste, ressources mobilisées) • Mettre en place avec une période de test • Evaluer Avant toute chose, il convient de vérifier s’il est possible de dégager un médecin sur ce poste. Cette étape peut être menée simultanément avec la deuxième, car en vérifiant qu’il est possible d’organiser les médecins pour placer un médecin au poste de MAO, les responsabilités du MAO ressortiront. Avant la mise en place, il convient de formaliser plusieurs points : • Horaire du poste (24 heures sur 24, plage de forte activité (10 h – 18 h par exemple), affectation temps réel en fonction de la charge du service, etc.) • Tâches du poste • Positionnement du MAO sur un circuit de prise en charge du patient ou non • Articulation et coordination avec l’IOA • Nature du médecin qui occupera le poste de MAO (médecin SMUR ou urgentiste) Le MAO est très souvent utilisé conjointement avec le circuit court. En effet, du fait de la prise en charge médicale courte des patients de ce circuit, le MAO sera donc très souvent au poste d’accueil. Une fois que ces éléments sont formalisés, la mise en place peut être facilitée par la définition d’une période test qui sera évaluée afin de constater ou non l’évolution vers les objectifs. Cette période test repose beaucoup sur le planning médical. Il convient donc d’organiser en amont de cette période test un planning médical en adéquation avec l’identification quotidienne du médecin sur le poste de MAO. Il est souvent difficile pour un établissement de disposer d’un MAO tous les jours et sur une plage horaire élargie. Il ne faut pas pour autant abandonner l’idée. Il vaut mieux organiser chaque mois le planning médical avec des jours avec ou sans MAO. Il est difficile d’organiser une évaluation chiffrée de l’impact du MAO car cette modalité organisationnelle possède un impact sur tous les patients. Il peut néanmoins être réalisé des calculs de délai de passage sur des jours avec et sans MAO pour évaluer la différence. Il peut également être réalisé un recueil sur le délai avant la prise en charge médicale pour vérifier qu’il est bien à la baisse. Par ailleurs, si le MAO a comme responsabilité de prescrire des examens plus rapidement, notamment en contribuant à la prescription anticipée d’actes d’imagerie, il peut être utile de suivre les temps de passage des patients nécessitant des examens complémentaires. 103 Quelques résultats : CHU de Limoges Il a été constaté suite à la mise en place du MAO : • Un contact médical précoce avec les patients et direct avec les accompagnants du fait de la présence du MOA • Une mise en route plus rapide des prescriptions • Une meilleure anticipation de la prise en charge lors de l’arrivée des malades CHU de Grenoble Le MAO : • Permet aux médecins qui travaillent à l’intérieur des urgences d’œuvrer avec davantage de sérénité, la confiance envers l’accueil des patients étant renforcée • Est bénéfique pour les familles qui sont rassurées de parler à un médecin et qui sont plus rapidement et mieux informées. Il en découle moins de violence de la part des usagers et moins de temps passé au téléphone pour les médecins travaillant dans les unités de soins Par ailleurs, une évaluation interne dans le service de ce poste par les IOA et les médecins confirme son utilité. Ce n’est pas la seule action qui a été mise en place dans cet établissement, mais elle a concouru à la diminution des délais de passage comme indiqué dans le tableau ci-dessous. TEMPS DE PASSAGE ET DE PRISE EN CHARGE AOUT 2006 / AOUT temps de passage total catégorie 2006 2007 gain CSA CA H 02:56 02:09 06:29 05:28 07:08 05:50 27% 16% 18% arrivée /1ère consultation catégorie 2006 2007 gain CSA CA H 00:52 00:37 00:52 00:24 00:52 00:27 29% 54% 48% Hôpital Privé d’Antony Le service d’accueil des urgences a organisé son accueil autour d’un binôme Médecin / Infirmière organisatrice de l’accueil. Il a été constaté dans cet établissement une diminution de moitié du temps d’attente initial : évolution du temps d'attente initial 25 moyenne mobile sur 3 mois temps en mn 20 15 10 5 projet diagnostic 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 mois Moy des Tps d'Attente (min) 104 Moy. mobile sur 3 pér. (Moy des Tps d'Attente (min)) 12 Documents Médicalisation du Poste d’Organisation de l’Accueil – CHU de Limoges Cette fiche liste les missions et moyens du médecin organisateur de l’accueil. Objectif : • Avancer le premier contact médical et diminuer le délai de prise en charge médical initial. Horaires : • Présence du médecin du lundi au vendredi de 10 heures à 19 heures Qualification du médecin : • Médecin urgentiste senior Mission du médecin organisateur de l’accueil : • Accueillir • Evaluer la gravité, trier • Orienter vers la zone de soin la plus appropriée • Prioriser les prises en charge • Dans certaines situations prescrire des antalgiques, des examens d’imagerie • Réguler les appels en provenance du SAMU (appels médecins), anticiper, coordonner et organiser la prise en charge à l’arrivée pour certaines pathologies • Dans certains cas réorienter les patients vers un service de spécialité • Informer les patients et leurs accompagnants Moyens : • Etroite collaboration avec le binôme paramédical déjà en place • Participation d’un étudiant hospitalier (DCEM2) • Matériel de mesure de paramètres : pouls, TA, SpO2, temp, dextro • Matériel pour réaliser des soins infirmiers de première nécessité (voie veineuse, bilan, pansement, etc.) • Pharmacie : antalgiques, aérosols, natispray • Téléphone portable : 49472 105 Profil du médecin d’accueil et d’orientation – CHU de Grenoble Le protocole décrit les missions générales du MAO. Au-delà de leur formalisation, ce document est important pour vérifier périodiquement qu’il n’existe pas de glissement de tâches du MAO vers d’autres activités ou encore pour intégrer des évolutions à son activité. Le formalisme pouvant varier suivant les établissements, différents exemples de descriptions de poste sont donnés ci-dessous. Objectifs 1 - Optimiser la régulation des flux d’entrée • Création d’une fonction de tri médical • Couplage fort entre médecin trieur et IOA • Ajustements entre équipes de secteurs différents en fonction de la charge de travail, pour certaines pathologies • Anticipation de certains examens (protocoles) 2 – Prendre part à la prise en charge des patients de la filière courte • Prise en charge de ceux de ces patients qui ne justifient pas de radiologie ni de délai d’observation • Possibilité néanmoins de prescription anticipée de radiologie depuis le tri. Rôle et fonctions 1 – Médecin référent pour l’IOA • Référent pour les orientations, les réorientations, pour avis diagnostique et thérapeutique. • Accélérateur des procédures de prise en charge ; possibilité de prescription de radiographie dès l’IOA pour les malades ambulatoires et / ou les enfants. • Sans allonger le temps de prise en charge à l’IOA +++ (pas d’activité réelle de soins) • Les missions et l’activité de l’IOA ne sont pas modifiées par l’existence de ce médecin 2 - Régulateur en amont du SAU • Orientation des malades CCMU 1 et de certains malades CCMU 2 vers les cabinets de gardes (nécessité de connaître les cabinets et maisons médicales de gardes, les horaires d’ouverture, et de passer des contrats avec eux), ou vers les médecins traitants • Orientation ou réorientation vers des consultations directes non programmées avec certaines spécialités (ORL, ophtalmo, dermato, chirurgie générale, etc…) : consultations immédiates ou consultations différées 3 - Interface entre le SAU et l’extérieur de l’établissement • Coordonnateur et correspondant des appels extérieurs au SAU (cliniques, hôpitaux périphériques, médecins) • Centralisation des appels, y compris du SAMU 4 – Prise en charge partielle de la filière courte • Accueil, examen clinique et prescription pour les consultations simples • Prescription anticipée de radiologie et / ou de biologie pour certains patients 5 – Autres • Réalisation des IPM • Réception des accompagnants pour recueil anamnèse, traitements en cours et explications sur le fonctionnement du service. • Coordinateur des plans d’afflux de blessés et victimes Pour atteindre ces objectifs, le médecin trieur doit avoir une vision permanente et globale sur l’ensemble de l’activité du service, tous secteurs confondus. 106 Fiche de poste médecin coordonnateur – Hôpital Foch FICHE DE POSTE MEDECIN COORDONNATEUR MISSIONS : Il est le référent de l’IAO pour les avis sur l’orientation des patients Il coordonne le flux des patients en lien avec l’IAO Il est référent des secrétaires pour les demandes urgentes Il se tient informé en permanence de tout problème concernant les malades du SAU. Transferts Avis Mouvements malades Consultation Transmission des Il est le correspondant de tout transfert vers le SAU (malade de ville, SAMU, établissement de santé autres, consultation intra-hospitalière). Il est informé par ses collègues du devenir des malades du SAU. Il organise la prise en charge de toute personne victime d’un accident dans l’établissement ou à ses abords. Il dispense les avis médicaux téléphoniques. Il voit les CNH ou organise leur prise en charge le cas échéant. Il donne des avis somatiques avant la consultation psychiatrique. Il donne les avis pédiatriques à l’accueil. Il décide à la demande de l’IAO de l’installation en box et du choix du box d’examen. Il organise la mise en attente des malades, en accord avec ses collègues. Il assure la « petite consultation » (box 8, J, PI, IAO) ?. Il envoie les malades de traumatologie « légère » en radio de l’accueil. Le poste 2503 est disponible 24h/24. Il revient au médecin arrivant à 8h00 qui le conserve jusqu’à 18h00 sauf pendant l’heure de repas où il le confie à un collègue. Il est ensuite transmis à 18h00 au médecin restant jusqu’à 24h00 qui le confie ensuite au médecin de garde jusqu’à 8h00. tout changement de coordonnateur est possible dans la journée à condition que la passation du 2503 soit accompagnée de la transmission des problèmes en cours. Le médecin coordonnateur est joignable au 2503 24h/24. Seuls les appels de médecins, de l’IAO ou des secrétaire lui sont transmis. Le médecin coordonnateur se rend régulièrement à l’accueil des urgences afin de travailler en bonne intelligence avec l’IAO auprès de qui il reste disponible 24h/24. 107 Fiche de poste médecin facilitateur – Centre Hospitalier de Martigues 108 109 Fiche de poste médecin coordonnateur de flux – Centre Hospitalier de Roanne Fiche de poste Médecin coordonnateur de flux Il est rappelé que le bon fonctionnement du service notamment en terme de fluidité des patients implique la participation de tous et qu’en aucun cas la création de ce poste de coordonnateur doit nous décharger de nos responsabilités propres pour maintenir cette fluidité. 1- OBJECTIFS 3. 4. Assurer l’évaluation et l’orientation des patients le nécessitant à l’accueil des urgences en collaboration avec l’IOA. Réguler les flux de patients aux urgences permettant la réduction du délai d’attente et l’accueil optimum du patient 2- QUI 10. Il doit être joignable en permanence sur le poste dédié 2018. 11. Le médecin assurant cette responsabilité sera identifié sur le planning de garde en tant que coordonnateur, et son nom sera inscrit tous les matins sur le tableau blanc. 3- QUOI : rôles et missions Postulat : lorsqu’il est en action, il n’assure plus d’activité clinique. 12. Médecin référent pour l’IOA XXVII. Etre à la disposition de l’IOA pour un conseil ou un appui XXVIII. Référent de l’IOA pour les orientations ou les réorientations et pour avis diagnostic et thérapeutique XXIX. Accélérer la prise en charge de certains patients ambulatoires XXX. Gérer les flux de patients triés et orientés par l’IOA XXXI. Lui annoncer systématiquement toutes les admissions dont il a connaissance 13. Quels rôles par rapport aux autres professionnels du service ? Gestion des flux XXXII. Garantir la fluidité dans la prise en charge des patients du service : patients en attente, patients en boxe, patients en UHCD… XXXIII. Equilibrer les secteurs en fonction des pathologies et des activités XXXIV. Assurer la rotation dans les boxes, sur la base des règles définies plus bas, et en coordonnant l’ensemble des professionnels intervenant XXXV. Centraliser toutes les demandes d’admission de patients aux urgences par des médecins généralistes ou des médecins hospitaliers (transfert au 2018 des appels au 3335) 4- QUAND ? 3 Modes couleur sont mis en place estimant la fluidité du service (ces modes seront matérialisés afin d’être visibles dans le service en temps réel) : 14. Mode Vert : fonctionnement normal, service fluide XXXVI. Le médecin coordonnateur reste en activité clinique 15. Mode Orange : fonctionnement ralenti, service encombré XXXVII. Ce mode est mis en place dès que 2 brancards sont en attente de prise en charge depuis 15 minutes XXXVIII. Le médecin coordonnateur est alors mobilisé par l’IOA pour gérer les flux avec les outils dont il dispose. Il arrête alors toute activité clinique, le temps nécessaire à la gestion du flux. 110 16. Mode Rouge : fonctionnement dépassé, service perturbé XXXIX. Ce mode est mis en place dès que 4 brancards sont en attente de prise en charge depuis 15 minutes XL. Le médecin coordonnateur est alors mobilisé par l’IOA pour gérer les flux avec les outils dont il dispose. Il arrête alors toute activité clinique, le temps nécessaire à la gestion du flux. 5- COMMENT ? : Les outils à la disposition du coordonnateur 17. Mode Orange : XLI. XLII. XLIII. XLIV. XLV. XLVI. XLVII. Il alerte le cadre du service avec qui il va travailler en étroite collaboration Le cadre du service réalisera un état des lits et réservera ceux disponibles pour les malades en attente d’hospitalisation En cas de renseignement médical complémentaire demandé par le service accueillant le patient, il sera à la charge du médecin receveur de prendre contact avec l’urgentiste responsable du patient si il le souhaite Il peut anticiper l’orientation des patients qui en relèvent à l’UHCD, en s’assurant de ne pas perturber la continuité des soins (relève adaptée) Il fera tout, en collaboration avec le cadre du service, pour accélérer les mutations prévues de l’UHCD dans les services d’hospitalisation, de façon à libérer les chambres. Il accélère les orientations dans les services : en situation de crise et si la situation clinique du patient l’autorise, les examens complémentaires et notamment les prélèvements infectieux pourront être terminés dans le service receveur. De même, les résultats d’examens biologiques ne seront pas systématiquement attendus si cela n’est pas indispensable (notamment lorsque les médecins des services receveurs peuvent en prendre connaissance, ou pour tout examen qui ne modifiera pas l’orientation ou la prise en charge thérapeutique initiale). Il pourra répartir les tâches en affectant des patients à un médecin 18. Mode Rouge : XLVIII. XLIX. Les mêmes outils qu’en mode Orange restent à sa disposition Il alertera l’administration de la situation afin qu’elle contribue à la gestion des lits. Cette alerte sera faite auprès de : 1. la DSI la journée 2. Le cadre sup. de santé d’astreinte de 18h00 à 8h00 en semaine 3. Le cadre de santé d’astreinte le Week end. L. Il pourra organiser le service en binôme médico-infirmière et les limiter à un secteur géographique : Par exemple : 4. Equipe 1 : médecin SMUR I + IDE SMUR I : affectée aux salles d’examen 1 et 2 5. Equipe 2 : médecin SMUR II + IDE SMUR II : affectée aux salles d’examen 3 et 4 6. Equipe 3 : Un PH (éventuellement soustrait à l’UHCD si besoin) + Une IDE urgence : affectée au déchoquage 7. Equipe 4 : Un médecin et une IDE : affectée en traumatologie fonctionnelle en fonctionnement habituel 8. Une IDE urgence qui assurera la surveillance des patients en attente dans le couloir En cas de départ SMUR, la relève sera alors faite à l’infirmière responsable du secteur « couloir » et un des PH disponible mobilisable si besoin de l’UHCD. LI. L’admission des patients en salle d’examen se fera en fonction du niveau de tri (les plus graves en premier), puis, à niveau de gravité identique on privilégiera les patients dont la prise en charge estimée par le coordonnateur est la plus rapide. LII. Les patients à hospitaliser, dont le devenir est connu, qui ne nécessitent plus de soins aux urgences devront attendre dans le service receveur, de façon à rétablir la fluidité du SAU. 111 Impact de la mise en place d’un binôme d’accueil – Hôpital Privé d’Antony Une nouvelle organisation a été mise en œuvre par une sectorisation des urgences avec l’affectation d’espaces de soins à des binômes Médecin – IDE. Le pilotage du service est assuré par un binôme d’Accueil MICAO. Le schéma de principe de l’organisation est donné sur la figure suivante. • • • • • Secteur accueil + circuit court : MAC + IOA Secteur de soins : Médecin 2 + IDE 1 Secteur déchoc : IDE 2 UHCD : IDE 3 Le médecin 3 intervient sur l’UHCD et le déchoquage Dans cette organisation, Le «MICA» devient la tour de contrôle mais il ne fait pas que réguler le trafic, il prend en charge le circuit court. Il anticipe les besoins (demande de lits, d’examens complémentaires, etc..). C’est la seule interface avec les correspondants externes (SAMU, appels médicaux, correspondants). 112 Mettre en place une échelle de tri Problématique Objectif Description de l’action envisagée Facteur de succès Points de vigilance SAU ayant mis en œuvre la BPO Outils ou documents Pour aller plus loin … autres BPO • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Pratiques de tri hétérogènes et « agent dépendant » Délais de prise en charge des patients importants Formaliser les éléments de choix qui permettront d’orienter le patient dans les différentes filières du service d’accueil des urgences Avoir des délais de prise en charge adaptés aux patients Formaliser une échelle de tri des patients La faire valider par les médecins et IDE Former les agents au tri, notamment les IOA Valider le respect des différents critères Avoir une échelle de tri adaptée à la maturité du service Engagement des professionnels du service des urgences dans son application Ne pas complexifier l’échelle de tri et la rendre inopérante Centre Hospitalier Bretagne Sud Centre Hospitalier de Cahors Centre Hospitalier de Carcassonne Centre Hospitalier de Melun CHU de Limoges Les « 5 + 1 questions » - Centre Hospitalier de Cahors La variante des « 5 + 1 questions » - CHU de Limoges Critères de priorisation des patients (ETG) – Centre Hospitalier de Carcassonne « Echelle de Tri Lorientaise » de l’IOA - Centre Hospitalier Bretagne Sud Grille de tri – Centre Hospitalier de Melun Grille de tri « couleur » à l’accueil par indice de gravité clinique – Centre Hospitalier de Carcassonne Mettre en place une Infirmière Organisatrice de l'Accueil - IOA Assurer la prise en charge initiale avec des protocoles spécifiques Mise en œuvre rapide Délai de mise en place de la bonne pratique X Faible Complexité de mise en place de la bonne pratique 113 Mise en œuvre longue X Moyenne Forte Très forte Démarche de mise en place de la bonne pratique Les acteurs L’échelle de tri peut être initiée par un petit groupe de travail pluridisciplinaire (médecins urgentistes, IDE et IOA). Elle doit ensuite être explicitée à l’ensemble du personnel du service des urgences. La démarche La démarche est décomposée en six étapes : • Définir les objectifs de l’échelle de tri • Analyser la bibliographie • Elaborer une première version de l’échelle de tri • Valider l’échelle de tri • Mettre en œuvre l’échelle de tri • Analyser les résultats obtenus et réajuster si nécessaire La définition des objectifs de l’échelle de tri vise tant à préciser son rôle (aide à l’orientation, exploitation d’un premier bilan, etc.) que les acteurs qui seront en charge de son application (IOA, IDE, médecin coordonnateur). Les objectifs doivent également intégrer le niveau de maturité du service quant à l’exploitabilité d’une telle grille. Est-ce la première mise en œuvre dans le service des urgences ? Suivant les cas, l’échelle de tri pourra être simple ou intégrer des paramètres plus complexes. L’analyse de la bibliographie permet de cibler le type d’échelle de tri qui sera utilisée (échelle canadienne par exemple). Une première échelle de tri est alors élaborée par un comité ad hoc avant sa présentation et sa validation au sein du service. Après une phase de mise en œuvre test, un bilan de l’utilisation de l’échelle est établi et permet de valider son applicabilité, sa compréhension et les résultats qu’elle permet d’obtenir. 114 Documents Les « 5 + 1 questions » - Centre Hospitalier de Cahors Le Centre Hospitalier de Cahors a formalisé un document dont la forme a été reprise dans plusieurs établissements. Ce document permet à l’IOA d’orienter un patient en répondant à quelques questions simples ne nécessitant ni motif de recours, ni prise de constante. 115 La variante des « 5 + 1 questions » - CHU de Limoges Sous la même forme, le CHU de Limoges a réalisé le document ci-dessous : Est-ce que le patient risque d’être hospitalisé ? Est-ce qu’on devra réaliser aux Urgences des examens complémentaires autres que des radiographies standards (bilan biologique, scanner, IRM, endoscopie…) ? Est-ce que le patient doit être absolument couché ? La réponse « non» à est toutes les questions CIRCUIT AMBULATOIRE 116 La réponse est « oui » à au moins une question CIRCUIT HOSPITALISATION Critères de priorisation des patients (ETG) – Centre Hospitalier de Carcassonne Une version fondée sur la prise de constante, mais synthétique permet de déterminer la priorité de prise en charge du patient au sein du service des urgences. Elle se situe à un niveau intermédiaire entre l’approche des services des urgences de Cahors ou de Limoges et celle des services de Lorient ou Melun. 117 « Echelle de Tri Lorientaise » de l’IOA - Centre Hospitalier Bretagne Sud 118 Grille de tri – Centre Hospitalier de Melun LEGENDES gestes de réanimation, prise en charge immédiate situation à haut risque consultation avec plusieurs actes consultation un acte consultation sans acte CARDIOVASCULAIRE arrêt cardio-respiratoire bradycardie extrême <30/mn douleur rétro-sternale typique etat de choc, hypotension TA syst<90mmHg hypertension+symptôme(s) tachycardie >160/mn trouble du rythme, bradycardie/tachycardie récente* douleur rétro-sternale atypique* douleur thoracique * hypertension sans symptôme(s) associé(s)* palpitations sans trouble du rythme oedèmes des membres SAUV long court DIGESTIF- GYNECOLOGIE C C C C C C B/C B B B B B RESPIRATOIRE arrêt respiratoire ,pauses respiratoires cyanose* détresse respiratoire sévère* (FV >30 ;SatO2<90%) inhalation de corps étrangers avec dyspnée inhalation de gaz toxique*+dyspnée douleur respiro-dépendante FV>30/mn* hémoptysie* dyspnée/difficulté respiratoire sans signes gravité* notion de sang dans les expectorations C C C C C B/C B/C B B NEUROLOGIE convulsions à l'arrivée état de conscience altéré Glasgow <9 C C troubles moteurs/sensitifs/parole <3heures céphalées + signes de gravité état de conscience altéré Glasgow >9* malaise avec perte de connaissance* troubles moteurs/sensitifs/parole >3heures notion de convulsions* malaise sans perte de connaissance* céphalées sans signes de gravité* C B/C B/C B B B B B TRAUMATOLOGIE brûlures profondes ou étendues perte de partie de membre polytraumatisme trauma perforant (abdomen, thorax, cou) trauma rachis avec déficit neurologique accident de la circulation+facteurs de gravités plaie profonde ou artérielle (hémorragique) trauma du bassin trauma crânien avec perte de connaissance trauma thorax,abdomen trauma d'un membre avec déformation trauma crânien sans perte de connaissance trauma rachis sans déficit neurologique brûlures superficielles, légères trauma mineur avec plaie morsure, griffure, piqûre (sauf venimeuse) plaie superficielle trauma mineur sans plaie C B/C C C C B/C C C B/C B/C B A A A A A A A angoisse, anxiété B 119 C ==> B ==> A ==> hémorragie digestive avec signes vitaux anormaux agréssion sexuelle (trithérapie) hémorragie digestive avec signes vitaux normaux* douleur abdominale aiguë+signes de gravité douleur abdominale aiguë sans signes de gravité* diarrhée/vomissements + déshydratation épigastralgies* douleurs abdominales chroniques* douleurs anales/kyste pilonidal * constipation/diarrhée sans signes de gravité nausées /vomissements * C A B C B B/C B/C B B B B UROLOGIE-NEPHROLOGIE douleur lombaire(loge rénale):colique néphrétique rétention urines/anurie/douleur pelvienne hématurie macroscopique* douleur testiculaire* brûlures mictionnelles* problème de sonde urinaire B B B B A/B B PROBLEMES INFECTIEUX fièvre avec signes de gravité fièvre chez patient immunodéprimé (greffe, HIV, corticoïdes, aplasie fièvre/frissons sans signes de gravité* fièvre/diarrhée au retour d'un voyage à l'étranger infection cutanée* C C B B A/B O.R.L épistaxis vertiges rotatoires aigus corps étrangers ORL affections ORL ( angines, rhinorrhée, otalgie) B B A/B A RHUMATOLOGIE douleurs articulaires/musculaires ENA>7 dorsalgies/lombalgies ENA>7 douleurs articulaires/musculaires ENA<7 dorsalgies/lombalgies ENA<7 B B A A DIVERS fièvre >40 hypothermie<34 noyade exposition oculaire à un produit chimique membre froid/bleu réaction allergique avec oedème face /dyspnée ingestion corps étranger réaction allergique sans oedème face /dyspnée demande de sevrage alcool/toxique altération de l'état général (sans signes de gravité) éruption cutanée* accident exposition au sang CNA B B B/C A B C A A A/B B A/B A A SCORE DE GLASGOW Ouverture des yeux spontanée 4 au bruit 3 a la douleur 2 jamais 1 orientée 5 confuse 4 conversation possible inappropriée 3 mots compréhensibles ,conversation impossible incompréhensible 2 nulle 1 obéit 6 a la parole Réponse verbale Réponse motrice adaptée 5 orientée 4 Mouvement qui fait disparaître la douleur flexion réflexe 3 flexion lente du membre sup. extension 2 rotation interne du membre sup. nulle 1 EVALUATION DE LA DOULEUR ET NIVEAU DE TRIAGE sévérité de la douleur score localisation sévère 8 - 10 centrale périphérique modérée 4-7 centrale périphérique légère 0-3 centrale périphérique • • • • 120 aiguë/chronique niveau de triage aiguë 2 chronique 3 aiguë 3 chronique 4 aiguë 3 chronique 4 aiguë 4 chronique 5 aiguë 4 chronique 5 aiguë 5 chronique 5 Douleur centrale : elle prend naissance dans une cavité (thorax, abdomen, tête) ou dans un organe (œil, testicule, tissus mous profonds) ; ex : syndrome coronarien, anévrisme, torsion testicule… Douleur périphérique : elle prend naissance sous la peau, dans le squelette, la surface des organes superficiels (œil, oreille, nez) ; ex :plaie cutanée ,fractures ,corps étrangers yeux/nez /oreille Douleur aiguë : la première fois, récente (moins de 7-10 jours !!) Douleurs chroniques : connues, à long terme Grille de tri « couleur » à l’accueil par indice de gravité clinique – Centre Hospitalier de Carcassonne La grille de tri précise, par motif de recours et en fonction de modes de présentation des patients, le degré de priorité du patient pour sa prise en charge au sein du service des urgences. Délai jusqu’à évaluation : PRIORITE 1 Immédiat Infirmier : immédiat Médecin : immédiat PRIORITE 2 Urgent IDE et / ou médecin : 30 minutes PRIORITE 3 Moins urgent IDE et / ou médecin : 60 minutes PRIORITE 4 Non urgent IDE et / ou médecin : 120 minutes EVA = 8 à 10 / 10* EVA = 4 à 7 / 10* En fonction de la cause EVA = 4 à 7 / 10* En fonction de la cause EVA < 4* Chroniques Polytraumatisé Polyfracturé Fracture ouverte Luxation grosse articulation Plaies importantes de la main ou œil ou lésion tendon Traumatisme modéré Luxation petite articulation Traumatisme mineur Traumatisme mineur DOULEUR TRAUMATOLOGIE Traumatologie Conscience normale, vomissements Traumatisme crânien avec Traumatisme sévère Avec conscience altérée ou déficit neurologique ou crise convulsive Conscience normale, vomissements sans NEUROLOGIE Etat de conscience altéré Glasgow < ou = 8 Inconscient Léthargie, somnolence, agitation récurante Crise convulsive Persistante > 20min (état de Isolée, patient conscient (1er crise) mal épileptique) Céphalées Brutales, intenses, fièvre inhabituelles ou avec fièvre et + cutanée lésions cutanées Récidivantes sans éruption Migraineuses ou non brutales < 3 H et < 80 ans > 80 ans et / ou > 3h, AIT Déficit neurologique INFECTIEUX Signes d’infection 121 Etat de choc Purpura Aplasie âge < 3mois Infectieux autre avec SV normaux : Suspicion méningite, pneumopathie, syndrome abdominal, … Brûlures urinaires sans fièvre IVRS (toux, myalgies, fièvre, douleur gorge… Sat > 95 CARDIOLOGIE PNEUMOLOGIE Douleur thoracique épigastrique Troubles cardiaque du ou rythme Détresse respiratoire ACR Etat de choc Traumatique ou atypique Hypotension / marbrures ATCD coronariens, typique non traumatique Tachycardie > 130, bradycardie < 45 sans baisse ou de TA Majeur, avec état de choc Légère à modérée Tachycardie >130, SaO2 > 92 % Bradycardie<45 avec baisse de la TA Asphyxie / cyanose / sueurs / dyspnée majeure Asthme Etat de mal asthmatique Autre crise d’asthme GASTROENTEROLOGIE UROLOGIE GYNECOLOGIE Douleur abdominale Vomissements ou diarrhée Saignement vaginal SV altérés < 2 ans ou traumatique Incoercibles < 2 ans Hématémèse ou rectorragie Méléna ou épisode active rectorragie Aigu avec SV conservés Aiguë avec douleur > 5 / 10 ou avec SV altérés SV conservés Chronique > 2 ans et SV conservés Vomissement isolé diarrhée isolée et normaux de TOXICOLOGIE Réaction allergique Sévère : dyspnée Hypotension, Urticaire généralisé Mineure Intoxication Par produit dangereux Autre ménagers, industriels, trycicliques, carbamates, Digitaline, Beta bloquant, - Champignon : signe entre ½ Nivaquine, Cardiotrope, h à 3 h Colchicine, etc… Quelque soit l’état de conscience Champignon : signes > 6 h Benzodiazépine conscient A produit chimique Exposition oculaire PSYCHIATRIE Episode psychotique Corps étranger cornéen Aigu avec agitation extrême TS grave HDT Aigu, tentative avortée + / - idéation suicidaire DIVERS Brûlures : Face + atteinte voies aériennes ; > 30 % surface corporelle Agression sexuelle Nouveau-né (Age < 7 jours) * cf protocole douleur 122 Hémorragie active avec SV conservés (épistaxis, plaie, etc.) CNH Chronique suicidaire + idéation Chronique, névrotique ou SV Assurer la prise en charge initiale avec des protocoles spécifiques Problématique Objectif Description de l’action envisagée Facteur de succès Points de vigilance SAU ayant mis en œuvre la BPO Outils ou documents Pour aller plus loin … autres BPO • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Préciser et hiérarchiser l’orientation des patients pour l’IOA Réduire le temps d’obtention de bilans biologiques lancés tardivement Définir des protocoles de prise en charge initiale pour répondre de façon adaptée à des situations spécifiques et anticiper notamment les bilans biologiques Identifier les principales situations types Elaborer un protocole pour chacune d’entre elles Implication partagée des médecins et IDE Partir des situations concrètes S’assurer de l’accessibilité et de la lisibilité des documents Centre Hospitalier de Carcassonne Centre Hospitalier de Vienne Protocole de prise en charge d’un syndrome coronaire – Centre Hospitalier de Vienne Protocole de prise en charge initiale des malades aux urgences – Centre Hospitalier de Carcassonne Prise en charge des plaies – Centre Hospitalier de Carcassonne Prise en charge cardio-pulmonaire – Centre Hospitalier de Carcassonne Prise en charge d’un syndrome infectieux – Centre Hospitalier de Carcassonne Prise en charge d’un traumatisme grave – Centre Hospitalier de Carcassonne Prise en charge neurologique – Centre Hospitalier de Carcassonne Prise en charge gastro-entérologie – Centre Hospitalier de Carcassonne Prise en charge d’une intoxication – Centre Hospitalier de Carcassonne Prise en charge d’un enfant – Centre Hospitalier de Carcassonne Mettre en place une Infirmière Organisatrice de l'Accueil - IOA Mettre en place un MAO Mettre en place une échelle de tri Mise en œuvre rapide Délai de mise en place de la bonne pratique X Faible Complexité de mise en place de la bonne pratique 123 Mise en œuvre longue X Moyenne Forte Très forte Démarche de mise en place de la bonne pratique Les acteurs • • • Médecins Cadres de santé Participation d’IDE dans un second temps La démarche Elle s’inscrit dans une logique de protocolisation quasi exhaustive à l’accueil. Outre le protocole standard de prise en charge initiale, une série de situations spécifiques doivent être identifiées soit en fonction du profil du patient (enfant) soit de symptômes (syndrome infectieux). Ce type de démarche suppose de faire un inventaire des situations types en partant de l’expérience des médecins et des soignants dans le service des urgences considéré. Le protocole doit être utilisable « en situation » ce qui a conduit à porter l’attention sur deux points. Son contenu doit être court et centré sur les spécificités de la prise en charge. Ensuite sa présentation doit être claire, simple et homogène. Quelques résultats Huit protocoles ont été rédigés par les Centre Hospitalier de Vienne et de Carcassonne. Ils concernent la prise en charge cardio pulmonaire, de plaie, de syndrome infectieux, de traumatisme grave, neurologique, gastro entérologique, d’intoxication et de l’enfant. 124 Documents Protocole de prise en charge d’un syndrome coronaire – Centre Hospitalier de Vienne OBJET : repérage et conditionnement par l’infirmière des urgences du patient présentant un syndrome coronaire avec douleur thoracique persistante ou pas DOMAINE D’APPLICATION : Service des Urgences DOCUMENTS DE REFERENCE : écran 4D DESCRIPTION DE LA PROCEDURE : Date : ... / … / 2007 Heure (1er contact patient / IDE) : … h …. Min 1. IDENTIFICATION DU PATIENT 2. IDENTIFICATION DE L’INFIRMIERE 3. INTERROGATOIRE 00 min 3.1 Notion d’un ou de plusieurs critères évocateurs d’une douleur d’origine coronaire : / constrictive / rétrosternale / irradiante (dans le dos, aux bras et / ou à la mâchoire) □ Oui □ Non 3.2 Notion d’un ou de plusieurs signes associés : / dyspnée / pâleur / sueurs / nausées □ Oui □ Non / malaise 3.3 Notion d’un ou de plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire : / coronaropathie / diabète / HTA / obésité / hypercholestérolémie / tabagisme (sevré ou poursuivi) / antécédent d’AVC / hérédité coronaire □ Oui □ Non Aucune case (Oui) cochée orienter le patient en salle d’attente Au moins une case (Oui) cochée, réaliser un ECG en urgence 4. ECG 10 min 17 dérivations systématiques > Renseigner si douleur persistante □ Oui □ Non Remettre immédiatement le tracé au médecin ou à l’interne pour interprétation Si indication de bilan en urgence, passer à l'étape suivante, sinon orienter le patient en salle d'attente 5. INSTALLATION 5.1 Déshabillage, branchement du scope 5.2 Mesure des constantes □ TA □ FC □ FR □ t°C □ EVA 5.4 Pose de la VVP N°1 et prélever : □ iono □ NGP □ TP, TCA, □ troponine □ proBNP □ CRP □ groupage Rh □ pratiquer un dextro 5.5 Solliciter le médecin ou l’interne dans le box d’examen s’il ne s’est pas encore déplacé et pose de la VVP N°2 après thrombolyse si celle-ci est indiquée. Heure fin (envoi de la biologie) : … h …. min 125 Protocole de prise en charge initiale des malades aux urgences – Centre Hospitalier de Carcassonne Accueil du malade et de son entourage : Tout malade est vu par l’IOA afin d’être classifié selon l’Echelle de Tri et de bénéficier d’un interrogatoire complet selon le protocole pré établi (à élaborer). En cas de doute sur son état général, les constantes seront prises par l’IOA afin de le classer en priorité et de suivre son évolution. Si douleur : le malade bénéficie d’une évaluation de la douleur dés l’accueil grâce à l’EVA. En fonction du niveau de douleur donné par l’EVA, le protocole de prise en charge de la douleur est mis en place. Son évaluation est continu. Installation du malade : Le malade doit être installé sur un brancard de manière confortable et en sécurité. Cette installation se fait par l’ensemble du personnel soignant (infirmier(e) des unités, aide-soignants, infirmier(e) d’accueil, A.S.H.). Un malade grave est installé en boxes 1, 2 ou en box de lavage. Lors de sa prise en charge, le malade est déshabillé complètement en respectant son intimité et la pudeur. Il doit être revêtu d’une chemise d’hôpital et recouvert d’un drap. On veillera en permanence à ce que l’installation reste confortable, adapté à la pathologie (immobilisation en cas de fracture…) et à ce que le malade soit protégé du froid. Les paramètres sont pris pour tous les malades installés dans un box (pouls, TA, saturation et T°) ainsi que l’EVA en ca s de douleur. ils sont comparés aux paramètres précédents afin de détecter une évolution dans l’état de santé de la personne (feuille de soins d’URQUAL). Prise en charge des plaies – Centre Hospitalier de Carcassonne Accueil et installation : o o Voir protocole de prise en charge initiale. Classification selon l’Echelle de Tri. Nettoyage et préparation de la plaie : o o o o o o o o 126 Allonger le malade Enlever les bijoux Faire systématiquement le Tétanotest (sauf si certitude de vaccination de moins de 5 ans) et se référer au protocole de prise en charge du risque de Tétanos. Faire lavage de la plaie au sérum physiologique au dessus d’une cupule à l’aide d’une seringue à gavage. Ne pas faire tremper Protéger la plaie avec un pansement stérile bétadiné Nettoyage de la plaie par brossage après anesthésie locale Ne pas raser les abords de la plaie mais faciliter l’exposition en coupant les cheveux, les poils. Prise en charge cardio-pulmonaire – Centre Hospitalier de Carcassonne Accueil et installation : o o Voir protocole de prise en charge initiale. Classification selon l’Echelle de Tri. Prise en charge spécifique : o o o o o o Monitorage systématique Voie veineuse Bilan sanguin : NFS, Iono, CRP, TP, TCA (demander si rajout des Enzymes cardiaques). Le bon de laboratoire peut être édité par l’IDE. Si T° > ou = à 38°C : Hémoculture E.C.G. Si traitement par A.V.K. : INR Si douleur thoracique : o o o E.C.G. montré immédiatement au médecin. Laisser l’ECG branché au malade (possibilité test trinitrine, tracé long, 18 dérivations…) Prélever un tube sec jaune pour la troponine (attendre prescription pour l’envoyer) Si dyspnée : o o Gazométrie Prélever un tube BNP (un tube mauve en plus) Asthme : o o o 127 D.E.P. (debout et / ou assis) Radio Pulmonaire Voie veineuse et bilan (Iono, NFS, CRP) Prise en charge d’un syndrome infectieux – Centre Hospitalier de Carcassonne Accueil et installation : o o Voir protocole de prise en charge initiale. Classification selon l’Echelle de Tri. Prise en charge spécifique : o o o o o o o o Surveillance Température Monitorage E.C.G. Bandelette urinaire et E.C.B.U. Hémoculture Bilan biologique : NFS, Ionogramme, CRP, Coagulation. Le bon de laboratoire peut être édité par l’IDE. Pose d’une voie veineuse Radio Thoracique Prise en charge d’un traumatisme grave – Centre Hospitalier de Carcassonne Accueil et installation : o o Voir protocole de prise en charge initiale. Classification selon l’Echelle de Tri en rouge ou en orange pour un traumatisme grave. Prise en charge spécifique : o o o o o o o o o o o o Faire évaluation de la douleur Installation confortable systématique sur un matelas de transfert Immobilisation du membre fracturé (remplacement du matériel d’immobilisation des pompiers par notre matériel) Utilisation du matériel d’immobilisation le plus adapté possible (attelle rigide, attelle a dépression…) Déshabillage complet de la personne, si nécessaire découpage des vêtements Enlever les bijoux (faire inventaire ou remettre à la famille avec accord de la personne) Monitorage Pose d’une voie veineuse avec Nacl 0.9 % avec un cathéter vert au minimum Bilan biologique : NFS, Ionogramme, Coagulation. Le bon de laboratoire peut être édité par l’IDE., groupage (à envoyer) Hémocu systématique E.C.G. Si départ bloc : préparation du champ selon protocole (feuille de traçabilité) Si plaie : o o 128 Oter les pansements mis par les secouristes Lavage de la plaie selon protocole et Tétanotest Prise en charge neurologique – Centre Hospitalier de Carcassonne Accueil et installation : o o Voir protocole de prise en charge initiale. Classification selon l’Echelle de Tri. Prise en charge spécifique : o o o o o Prise des paramètres (pouls, TA, Température) Dextro systématique E.C.G. Bilan biologique : Ionogramme, NFS, Coagulation, CRP. Le bon de laboratoire peut être édité par l’IDE. Voie veineuse avec Nacl 0.9 % Prise en charge gastro-entérologie – Centre Hospitalier de Carcassonne Accueil et installation : o o Voir protocole de prise en charge initiale. Classification selon l’Echelle de Tri. Prise en charge spécifique : o o o Bilan biologique : Ionogramme, NFS, TP, Amylase, Lipase, Enzymes Hépatiques + 1 tube sec, Groupage. Le bon de laboratoire peut être édité par l’IDE. Voie veineuse E.C.G. Si douleur Abdominale : o 129 Voir protocole prise en charge de la douleur après examen médical Prise en charge d’une intoxication – Centre Hospitalier de Carcassonne Accueil et installation : o o Voir protocole de prise en charge initiale. Classification selon l’Echelle de Tri. Prise en charge spécifique : o o o o o E.C.G. Dextro + Paramètres Monitorage Bilan biologique : NFS, Ionogramme, Coagulation, Alcoolémie + Bilan hépatique + 1 Tube Jaune (3ml). Le bon de laboratoire peut être édité par l’IDE. Voie veineuse Si réaction allergique : o Noter l’état initial de la personne le plus précis possible afin de suivre son évolution Si projection dans l’œil d’un produit chimique : o Rincer abondamment au sérum physiologique Prise en charge d’un enfant – Centre Hospitalier de Carcassonne Accueil et installation : o o Voir protocole de prise en charge initiale. Classification selon l’Echelle de Tri. Prise en charge spécifique : o o o Recueillir auprès de la famille ou du représentant légal l’autorisation de soins et d’hospitalisation (si hospitalisation). Peser systématiquement les enfants En dehors d’un problème strictement traumatologique, la température doit être prélevée Si hospitalisation : o 130 Recueillir autorisation d’hospitalisation Aménager le poste d'accueil et le box IOA Problématique • Objectif Description de l’action envisagée Facteur de succès Points de vigilance • • • • • • • • Le manque de zone définie pour la prise en charge des soins externes peut entraîner la présence de patients dans les couloirs et de mauvaises conditions d’accueil, un manque de confidentialité liée à des interrogatoires faits dans les couloirs ainsi qu’une perte de temps importante lors des prises en charge Offrir un réel espace d’accueil des patients Changements physiques Définition de toutes les procédures majeures Avoir une vision claire, définie et systématique Associer la direction des travaux pour évaluer la faisabilité du projet Impliquer la direction pour valider les investissements Communiquer les changements au personnel et obtenir leur implication. Centre Hospitalier de la région de Saint-Omer • • Néant Sans objet SAU ayant mis en œuvre la BPO Outils ou documents Pour aller plus loin … autres BPO Mise en œuvre rapide Mise en œuvre longue Délai de mise en place de la bonne pratique X de 6 à 12 mois Faible Complexité de mise en place de la bonne pratique Moyenne Forte Très forte X Démarche de mise en place de la bonne pratique Les acteurs Tout le service La démarche Une analyse des locaux a fait apparaître qu’une partie des travaux initiaux n’a jamais été réalisée. Les conclusions sont évidentes : l’ancien poste administratif a déménagé dans une salle qui ne dispose d’aucune installation adéquate. Une salle d’IAO a été créée par cloisonnement de la salle d’attente, puisque auparavant, il n’existait pas d’endroit pour faire le tri des patients. 131 L’ancien accueil dans la salle ronde L’ancien poste IOA, en plein couloir L’objectif est de concevoir un nouvel agencement architectural en limitant les investissements matériels. Pour cela, un premier travail sur plan permet de définir les différentes zones. Il est ensuite nécessaire de déterminer l’aménagement de la salle de l’IOA : 1. Evier largeur 76 cm, profondeur 60 cm, 2 portes sous évier 2. Meuble dessus évier 3. Chariot de soins largeur 88 cm, profondeur 50 cm 4. Poubelle sur roulettes (2 tris) 5. Meuble informatique largeur 1.30 m (maxi), profondeur 60 cm 6. Matériel informatique, unité centrale, clavier, écran, pas d’imprimante 7. Rampe pour les fluides 8. 1 robot DINAMAP (PNI, SAT.) 9. 1 Thermomètre tympanique 10. 1 accu-check 132 11. STYNTOPHON 12. Dérouleur mural papier de protection 13. 2 chaises pliantes Et de vérifier un certain nombre de points particuliers : 14. Vérifier que tous les types de brancards rentrent 15. Bien s’assurer que la porte a 1,20 m de largeur, et qu’elle sera coulissante dans le mur 16. Vérifier aussi l’autre porte d’entrée « patient debout » et s’assurer qu’elle est accessible en fauteuil roulant. 17. Pour les agents administratifs rien ne change dans le fonctionnement, à part de travailler dans de nouveaux locaux. La nouvelle organisation s’est également accompagnée de la formalisation d’un protocole de prise en charge des patients. Quelques résultats La mise en place de la nouvelle architecture a permis de limiter les déplacements des patients dans le service, d’offrir un box équipé à l’IOA respectant notamment les critères de confidentialité liés à sa fonction. Nouvel accueil des patients ambulants au poste administratif, vu du patient et de l’intérieur. Entrée vue via l’arrivée des ambulances, la nouvelle salle IAO avec l’équipement nécessaire défini pour le fonctionnement 133 Optimiser l'utilisation des ressources affectées à l'accueil : administratif, IOA, MAO, standard et SAMU Problématique Objectif Description de l’action envisagée Facteur de succès Points de vigilance SAU ayant mis en œuvre la BPO Outils ou documents Pour aller plus loin … autres BPO • L’organisation de l’accueil médico - soignant et administratif et d’orientation patients dans les « filières » du service des urgences présente différents problèmes : o Délais avant médicalisation de l’ensemble des patients longs o Manque d’efficacité de certains IDE pour l’évaluation des patients. En absence de local pour une première prise en charge l’IOA n’a qu’un rôle de tri très sommaire. o Violence des usagers, particulièrement quand l’attente est longue pour obtenir des nouvelles de leurs proches hospitalisés. o Appels téléphoniques beaucoup trop nombreux qui accaparent l’IOA et qui l’empêchent de se consacrer à ses missions d’accueil et d’orientation. o Les patients à prise en charge « courte » sont pénalisés dans les deux filières en début de prise en charge. Les temps séparant leur arrivée de la première prise en charge médicale sont très longs. • Améliorer les conditions d’accueil et de tri par les IOA • Réduire les délais de prise en charge infirmière et médicale (patients vus dans l’heure, prélèvement dans la ½ heure qui suit la prescription). • Accélérer la prise en charge initiale de certains patients, qui peuvent rapidement quitter le service des urgences, en instaurant une « filière courte » • Mettre en place un poste médical le plus en amont possible afin de : réguler les flux d’entrée, prendre part à la prise en charge des patients de la filière courte, anticiper certaines prescriptions d’examens complémentaires par un médecin • Améliorer les conditions de travail des IOA et ASAO • Améliorer leurs pratiques • Participation de médecins à la notion de « régulation des flux amont » • Formation des IOA rapide • Possibilité d’aménagement, à minima, de l’espace d’accueil • Flux de patients suffisamment important pour justifier d’un poste de MAO L’amélioration des conditions d’accueil et de tri dépend ici d’un ensemble de modifications synergiques entre elles. La coordination dans le temps de ces différentes améliorations est importante mais difficile à réaliser. • Mettre en place des formations • Etudier et mettre en place des aménagements informatiques ou logistiques • Définir une nouvelle fonction médicale et la mettre en place • CHU de Grenoble • • • • • Néant Définir le mode de fonctionnement du SAU en cas de départ SMUR Accueil et tri des patients Mettre en place une Infirmière Organisatrice de l'Accueil - IOA Mettre en place un MAO Mise en œuvre rapide Mise en œuvre longue Délai de mise en place de la bonne pratique X Faible Complexité de mise en place de la bonne pratique 134 Moyenne Forte X Très forte Démarche de mise en place de la bonne pratique Les acteurs Comme dans l’ensemble des améliorations mises en oeuvre au sein du service, un petit groupe interne au service – pluri professionnels et sous la responsabilité d’un animateur ou référent de groupe - a été mis en place. En outre, différents professionnels de l’établissement ont été invités à participer lorsque nécessaire comme par exemple pour la mise en place d’une imprimante déportée à l’accueil. La démarche La démarche est décomposée en sept étapes. 1. Mettre en place une formation dédiée aux IOA. 2. Mettre en place un dossier « IOA » sur l’ordinateur utilisé par l’IOA ou par le MAO dans lequel est répertorié tout ce que doit savoir l’IOA ou le MAO pour accueillir et orienter convenablement les patients. 3. Créer un poste de MAO (Médecin d’accueil et d’orientation) de 12 h à 20 h du lundi au vendredi.(cf infra) 4. Mettre en place une « Formation Violence » obligatoire pour tout le personnel des urgences dans le cadre de la Formation Continue 5. Travailler avec le personnel du standard : • Mise en place d’une journée au SAU pour les standardistes afin de leur faire visiter le service, de leur expliquer les missions de chaque unité (Accueil – ZES – UHCD – Traumatologie) pour une meilleure orientation des appels téléphoniques. • Modifications de l’arborescence téléphonique pour permettre aux usagers d’être directement en lien avec la personne qui pourra répondre à leur besoin. 6. Mettre en place une imprimante reliée à la régulation du SAMU. • Les bilans pompiers ou SAMU des patients qui doivent arriver aux urgences s’impriment à côté de l’IOA, ce qui a permis de diminuer de moitié les appels téléphoniques en provenance du SAMU. 7. Aménager une salle de consultation pour éviter l’entrée aux urgences de patients pour qui une consultation est suffisante : • Le poste de médecin à l’accueil permet aux médecins qui travaillent à l’intérieur des urgences d’œuvrer avec davantage de sérénité, la confiance envers l’accueil des patients étant renforcée. Il est bénéfique pour les familles qui sont rassurées de parler à un médecin et qui sont plus rapidement et mieux informées. Il en découle moins de violence de la part des usagers et moins de temps passé au téléphone pour les médecins travaillant dans les unités de soins • Une évaluation interne dans le service de ce poste par les IOA et les médecins confirme l’utilité de ce poste qui existera également le week-end dès que possible. Quelques résultats Cette action a contribué à réduire le temps de passage total de : • 47 minutes pour les consultations sans acte • 29 minutes pour les consultations avec acte • 78 minutes pour les patients hospitalisés Les patients de la filière courte et les personnes âgées de plus de 75 ans sont les principaux bénéficiaires des actions mises en œuvre en termes de proportion de temps gagné. Le délai entre l’arrivée du patient et la première prise en charge médicale passe en moyenne de 52 à 27 minutes. 135 Réduire les délais de prise en charge par l’IOA en diminuant le volume d’appels téléphoniques reçus à l’accueil Problématique • Objectif • • Description de l’action envisagée Facteur de succès Points de vigilance SAU ayant mis en œuvre la BPO Outils ou documents Pour aller plus loin … autres BPO • • • • • • • • • L’IOA en charge de l’accueil des patients, passe une partie importante de son temps à répondre aux divers appels téléphoniques. Elle ne peut pas se consacrer à ses missions d’accueil et d’orientation Réduire le délai de prise en charge initiale en améliorant la fonction d’accueil et de tri. Des objectifs de délais sont fixés : patients vus dans la ½ heure qui suit leur arrivée. Un des objectifs spécifiques est de réduire le volume d’appels téléphoniques qui perturbent grandement la fonction IOA Analyser les volumes et causes des appels téléphoniques que reçoivent les IOA. Proposer des solutions rapides Mettre en place et évaluer Participation de la régulation Réactivité du service informatique Sans objet dans ce cas CHU de Grenoble Néant Optimiser l'utilisation des ressources affectées à l'accueil : administratif, IOA, MAO, standard et SAMU Mise en œuvre rapide Délai de mise en place de la bonne pratique X Faible Complexité de mise en place de la bonne pratique 136 Mise en œuvre longue X Moyenne Forte Très forte Démarche de mise en place de la bonne pratique Les acteurs Groupe de travail pluri professionnels La démarche La démarche est décomposée en trois étapes : • Analyser les volumes et causes des appels téléphoniques que reçoivent les IOA • Proposer des solutions rapides • Mettre en place et évaluer La démarche mise en place s’est faite dans le cadre d’une réflexion plus globale sur l’amélioration de l’accueil et de la fonction IOA. A l’issue de l’étude diagnostique menée, il s’est avéré que les IOA passaient énormément de temps à répondre aux nombreux appels téléphoniques. Parmi ces appels, deux catégories ont semblé pouvoir être diminuées : • Les appels mal orientés par le standard ou ne relevant pas directement de l’IOA • Les appels provenant de la régulation SAMU concernant des patients devant arriver aux urgences (environ 80 appels par jours entre la régulation SAMU et l’accueil des urgences) Un travail spécifique avec le SAMU a été engagé et a permis de déterminer rapidement qu‘un gros volume d’appels concernait la transmissions des bilans pompiers ou SAMU des patients qui devraient arriver aux urgences. La solution rapidement proposé fut la mise en place d’une imprimante déportée afin que les bilans des patients annoncés, hormis les pathologies sévères, soient imprimés à côté de l’IOA et non plus téléphonés par la régulation du SAMU. Différentes mesures ont été également proposées pour améliorer l’accueil des patients par le groupe de de travail • Travail avec le standard pour que les appels téléphoniques soient mieux orientés : stage d’une journée pour le personnel du standard et mise en service d’une arborescence téléphonique détournant de nombreux appels sur un automate. • Un médecin et un cadre mettent en place une formation obligatoire pour tous les IDE qui occupent le poste d’IOA. • Un MAO (Médecin d’Accueil et d’Orientation) est à l’accueil de 12 h à 20 h. il reçoit et oriente les patients, il répond aux attentes des familles. Quelques résultats Les appels téléphoniques en provenance du SAMU ont diminué de 50 %. Couplé aux différentes actions menées à l’accueil, le délai avant accueil médical (MAO après l’IOA) s’est réduit de moitié passant de 52 minutes à 27 minutes. 137 Gérer l'information des familles Problématique • Objectif • • • • • • • Description de l’action envisagée Facteur de succès Points de vigilance SAU ayant mis en œuvre la BPO Outils ou documents Pour aller plus loin … autres BPO • • • • • • • • • • • • L’incompréhension du fonctionnement du service des urgences et le déficit d’informations sont générateurs de stress pour les familles et source de conflictualité avec des effets induits auprès des autres accompagnants. Respecter le droit à l’information des familles et y répondre Désamorcer des conflits en zone d’attente comme en zone de soins Inscrire la question dans une approche globale de la gestion de la relation avec les familles Définir qui informe de quoi, à quel moment et où Définir les relations entre médecins et accueil pour l’accès et la transmission de l’information Rédiger des supports de communication Aménager l’espace, définir les conditions d’acceptation des familles en zone de soins, préciser s’il doit exister un espace dédié ou non à l’échange entre médecin et famille Adhésion et implication des acteurs détenteurs de l’information Supports simples et testés Sensibilisation plus particulière des médecins et de l’accueil Ne pas remplacer la communication orale par de l’information écrite Centre Hospitalier de Beauvais Centre Hospitalier de Dax Centre Hospitalier de Vienne Fiche explicative du document remis aux accompagnants – Centre Hospitalier de Vienne Charte d’accueil des accompagnants – Centre Hospitalier de ? Guichet d’accueil – Centre Hospitalier de Beauvais Information des personnes en salle d’attente – Centre Hospitalier de Dax Sans objet Mise en œuvre rapide Délai de mise en place de la bonne pratique X Faible Complexité de mise en place de la bonne pratique 138 Mise en œuvre longue Moyenne X Forte Très forte Démarche de mise en place de la bonne pratique Les acteurs De façon prioritaire le premier accueil (agents, IOA, AS, MAO selon le type d’organisation), les médecins, les cadres de santé. La démarche Il s’agit d’inscrire la question de l’information des familles dans une approche globale de la gestion de la relation avec les familles, et à défaut cibler sur une ou deux des étapes clés. Première information à l’arrivée : • Qui ? A déterminer en fonction de l’organisation spécifique du premier accueil. Par exemple, existence ou non d’un MAO, d’aides soignants ou d’IOA dès l’arrivée du patient et des accompagnants. • Quoi ? Se centrer sur les informations générales ainsi que sur les règles et le fonctionnement du SAU : délai prévisionnel, conditions d’acceptation des familles en zone de soin • Comment ? Mise à disposition d’informations écrites ou orales • Où ? Réfléchir à partir de là à l’organisation spatiale de l’accueil : le Centre Hospitalier de Beauvais a choisi d’avoir un guichet dédié à l’accueil du patient et un autre chargé de renseigner notamment les familles. (cf. description dans la bonne pratique « mettre en place une IOA ») • En salle d’attente donner une information générale en temps réel (nombre de patients dans le service) Information intermédiaire : Où en est-on ? • Qui et comment ? Définir les modalités d’échange entre les médecins et l’accueil pour faire circuler l’information : téléphone, dossier informatisé. • A quel moment ? Par exemple, le service des urgences du Centre Hospitalier de Vienne a opté pour la remise d’une fiche accompagnée d’une explication de vive voix après la première consultation médicale. Information après la décision médicale • Qui ? Le médecin qui a pris en charge le patient • Où ? Comme à l’arrivée le respect de la confidentialité et la configuration des locaux déterminent les aménagements possibles de l’espace (espace dédié ou non) Quelle que soit l’étape, la participation et la sensibilisation des médecins à ces problématiques sont essentielles. Elles doivent donc être promues par le chef de service. La communication orale doit être privilégiée. Elle peut s’appuyer et être complétée par des supports divers (fiche avec numéro de téléphone pour appeler par exemple). La réalisation de supports écrits à destination des équipes soignantes et / ou des familles doit être testée pour en vérifier sa pertinence et apporter les modifications nécessaires en fonction des publics. Il peut également s’avérer utile de mener des enquêtes de satisfaction auprès des patients et des accompagnants sur les modalités de prise en charge par le service des urgences et d’informations données par le personnel. Quelques résultats Ils sont avant tout qualitatifs et se traduisent par une réduction des conflits interpersonnels tant avec les accompagnants qu’au sein des équipes. 139 Documents Fiche explicative du document remis aux accompagnants – Centre Hospitalier de Vienne Cette fiche détaille les modalités d’information des accompagnants dans le service des urgences ainsi que les conditions leur permettant d’être informés à distance. OBJET : Explications à l’attention de l’équipe soignante du document remis aux accompagnants DOMAINE D’APPLICATION : Service des Urgences DOCUMENTS DE REFERENCE : Texte remis aux accompagnants : voir ci-dessous Par souci d'efficacité dans la prise en charge et le respect de la confidentialité, les accompagnants des patients pris en charge aux urgences ne sont pas autorisés à attendre dans l'espace de soins du service des urgences. L'attente des résultats ou d'une décision d'hospitalisation peut être longue, vous pouvez vous informer en appelant : 04 74 xx xx xx Merci de votre compréhension. L'équipe soignante du service des urgences DESCRIPTION DE LA PROCEDURE : Principe de base Les accompagnants ne sont pas autorisés sauf pour les mineurs à attendre à titre permanent auprès du patient ni dans le couloir ni dans les boxes 4 et 5 1- Objectifs 1. 2. 3. Renseigner les accompagnants sur le déroulement des soins et notamment le temps d’attente approximatif concernant leur proche. Inciter les accompagnants à repartir. Tous avoir le même langage quant à la prise en charge des accompagnants et donner une image de cohérence du service. 2- Quand remettre la fiche ? Cette fiche doit être distribuée quand le médecin a fait son premier examen et que des examens complémentaires (prise de sang, écho, scanner….) ou des avis spécialisés ont été demandés. 140 3- Comment ? La distribution de cette fiche doit obligatoirement s’accompagner d’une explication orale avec le patient et l’accompagnant, ce que nous faisons déjà bien souvent. Chaque cas est particulier, il n’est pas question d’obliger les gens à repartir systématiquement ; il faudra parfois s’adapter. Néanmoins, les inciter à repartir tout en leur laissant la possibilité de s’informer par téléphone, peut grandement faciliter la gestion des accompagnants. Expliquer que : 1. Le temps d’attente dépendra : • Des examens complémentaires pratiqués o Prise de sang ≈ 2 à 3 heures o Examens complémentaires (écho, scanner) ≈ 2 à 3 heures • De l’activité du service qui influera sur le temps de prise en charge et la gestion du dossier. Tous ces temps d’attente doivent être donnés à titre indicatif. 2. Nous ne pouvons pas faire attendre les accompagnants auprès des patients durant tout ce temps (respect de l’intimité, de la confidentialité, augmentation parfois du stress des patients et des familles). Par expérience, on s’aperçoit qu’une fois ces informations données, dans la plupart des cas, les accompagnants s’organisent et repartent s’ils ont les coordonnées du service pour prendre des nouvelles. 141 Charte d’accueil des accompagnants CHARTE D’ACCUEIL DES ACCOMPAGNANTS Vous venez d’amener un de vos proches au service des urgences ou venez le rejoindre. Nous comprenons l’angoisse qui est la votre et votre besoin d’information. Toutefois, pour permettre une prise en charge optimale des patients, nous avons besoin de la coopération de tous et en particulier, la vôtre. Le calme de la salle d’attente est un facteur fondamental de la prise en charge des patients en attente de soin. Il est important : • D’avoir un comportement respectueux vis-à-vis des patients en attente comme du personnel soignant. • De limiter à deux personnes, le nombre d’accompagnants en attente pour un même patient. • De laisser les places assises aux patients en attente de soin. Il n’est pas souhaitable pour des enfants de moins de 15 ans, de rester en salle d’attente, s’ils ne sont pas concernés par des soins. Notre fonctionnement : • Les visites dans l’Unité d’Hospitalisation de Courte Durée, se font de 14 h à 20 h. • Les visites dans les boxes du service d’accueil des urgences ne sont possibles que lorsque les soins sont finis et après accord de l’équipe soignante. Merci de votre coopération, l’équipe du S.A.U. 142 Guichet d’accueil – Centre Hospitalier de Beauvais Les équipes du service des urgences du Centre Hospitalier de Beauvais ont réorganisé le guichet d’accueil afin de faciliter l’entrée ou la sortie des patients. Deux guichets distincts gèrent chaque flux : guichet A accueil et enregistrement, guichet B renseignement et sortie Photo 1 : Information sur la segmentation des guichets Photo 2 : Rôle des deux guichets Photo 3 : Signalétique des deux guichets 143 L’organisation définie est la suivante : 144 Information des personnes en salle d’attente – Centre Hospitalier de Dax Cette affiche donne aux patients un certain nombre d’informations relatives au fonctionnement du service des urgences. 145 La mise en box Adapter les surfaces d'attente des patients aux flux Problématique • • Objectif Description de l’action envisagée • • • • • • Facteur de succès Points de vigilance • • • Outils ou documents • • • • Pour aller plus loin … autres BPO • • • SAU ayant mis en œuvre la BPO Les surfaces d'attente (de l'attente avant prise en charge à l'attente avant la sortie des urgences en passant par les attentes "fauteuil et couché" des patients en cours de prise en charge) ne sont pas adaptées au flux des patients. Il existe souvent des attentes « couloir» perturbant le fonctionnement du service des urgences Réorganiser les surfaces à moindre coût en tenant compte du flux des patients Mesurer le nombre de patients «en attente» aux différentes étapes du processus dans les horaires de forte charge en différenciant les attentes « couché » des attentes « fauteuil » Identifier sur le plan du service des urgences : le nombre de places « fauteuil » et « brancards » disponibles aux différentes étapes du processus. Mesurer les écarts avec le besoin du flux et en déduire la ou les zones critiques. Réaménager ces zones critiques Eliminer ou réaménager les surfaces "mal" ou peu utilisées (exemple: les différents stockages, des surfaces bureaux à éloigner, etc.) Optimiser les surfaces d'attentes (exemple: portes coulissantes) Implication des équipes du service des urgences S'assurer du support des travaux pour vérifier la "faisabilité" des aménagements et le chiffrage des travaux Centre Hospitalier de Lons la Saunier Centre Hospitalier de Vienne CHU de Dijon Exemple de fiche action de réaménagement de la zone d’attente des patients en sortie du SAU – CHU de Dijon Réaménagement des zones de stockage – Centre Hospitalier de Vienne Sensibiliser les équipes à la gestion des flux et mettre en place un coordonnateur de flux Créer une zone d’attente couché Mise en œuvre rapide Délai de mise en place de la bonne pratique X Faible Complexité de mise en place de la bonne pratique 146 Mise en œuvre longue Moyenne Forte X Très forte Démarche de mise en place de la bonne pratique Les acteurs Urgentistes, IDE, AS, accueil et support du service travaux. La démarche La démarche est décomposée en cinq étapes. Etape 1 Constitution d’un groupe de travail avec les différents acteurs afin d’adapter les surfaces d’attente patients « fauteuil » et « brancard » au flux des patients. Etape 2 A partir du système d’information du service des urgences, le nombre de patients présents dans le service est édité et analysé par tranche horaire. Flux des patients par jour et par tranche horaire Nombre de patients présents dans le service 12 10 8 6 4 2 0 0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h 9h 10h 11h 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h 20h 21h 22h 23h Tranche horaire Patients externes un jour de semaine Patients externes un jour de WE ou férié Patients hospitalisés un jour de semaine Patients hospitalisés un jour de WE ou férié Ainsi, sur la tranche horaire de forte charge, soit de 11 h à 22 h, il y a en permanence 9 à 10 patients externes et 4 à 5 patients hospitalisés, soit un total de 13 à 15 patients dans cette période. Après quelques sondages, une estimation a conduit à un chiffrage des besoins à 8 patients couchés et 7 patients assis. Etape 3 Le nombre de places disponibles pour les fauteuils et pour les brancards est analysé afin de définir où sont les déficits de zone d’attente « couchés » et « assis » après la prise en charge des patients. Etape 4 A partir du plan d’implantation du service, il faut analyser toutes les possibilités offertes pour agrandir les surfaces d’attente brancard par : • Réaménagement de la surface existante • Agrandissement de l’entrée permettant de mettre plus de brancards dans la salle existante • Déplacement d’un bureau peu utilisé permettant d’agrandir une salle ou d’offrir une nouvelle surface 147 • Réaménagement des surfaces de stockage de tous les consommables A cette occasion, la gestion de tous les flux des consommables peut être revue : inventaire de l’existant, étude des consommations et définition de « stock objectif » permettant de redimensionner les salles de stockage. Etape 5 Les travaux sont chiffrés par le service travaux. Après validation par la direction, les travaux sont planifiés puis réalisés. Dans l’exemple présenté ci-dessous, il ont été inférieurs à 10 000 €. Quelques résultats • Le réaménagement de ces surfaces, à moindre coût, a permis d’améliorer de 40 % les surfaces d’attente des patients après leur prise en charge. Suite à l’optimisation des consommables, les « stocks sauvages » ont disparus et le matériel « obsolète » éliminé. • Documents Exemple de fiche action de réaménagement de la zone d’attente des patients en sortie du SAU – CHU de Dijon Intitulé Action 5 : Améliorer les dispositifs d’attente Objectifs • Améliorer la gestion interne des flux des patients en attente : en attente de transport interne – de retour à domicile – de réalisation d’examens complémentaires –d’avis spécialisés. • Permettre au « retours à domicile » d’attendre dans une zone différenciée • Améliorer la lisibilité des « flux d’attente ». Résultats obtenus Pilote : Nadège DECAUDIN Indicateurs Valeur Initiale Valeur Cible Valeur Atteinte Diminution délais entre « Fin de PEC et sortie » 0h54 réduire de 20% ? Mise en oeuvre Etapes de travail Acteur Échéance Une nouvelle zone de patients en attente de sortie 1er et ou transfert ne nécessitant pas de surveillance trimestre importante est organisée et fonctionnelle - elle permet de diminuer l'encombrement de la zone initiale et 1 N.D/C.S 2007 1er •Définir différentes zones d’attente en scinde le flux des patients en attente. Permet de trimestre fonction des devenirs (en particulier diminuer l'attente de ces patients N.D/C.S 2007 pour les retours à domicile) 1er trimestre •Organiser une procédure de 3 N.D/C.S 2007 surveillance adéquats Mis en •Valider, formaliser une règle ou place le 7 procédure et mettre en place les Difficultées rencontrées 4 N.D/C.S avril 2007 différentes zones Les patients en attente de départ dans cette zone sont directements prise en charge par les transports interne. Une check-list à été mise en place afin de s'assurer que ces patients soient en condition de départ (dossier complet - fiche de liaison éventuelle etc...). Cette procédure et chek list est vécue comme contraignante par certains soignants 148 Amélioratio n notable Amélioration du Vécu de l’équipe et PC ambulance % Avancement 100% 100% 100% 100% Réaménagement des zones de stockage – Centre Hospitalier de Vienne Le service des urgences a conduit une réorganisation des zones de stockage des consommables médicaux, hygiène et lingerie. Un inventaire complet a été réalisé sur les axes : • Volume • Stock mini - maxi • Consommation • Conditionnement Il s’est traduit par la réorganisation des sites et des modalités de stockage, l’élaboration de circuits de réapprovisionnement et l’acquisition de chariots de réapprovisionnement. En outre, les procédures et listes de commandes de matériel ont été actualisées. Cette action s’est concrétisée par un gain de place dans les zones de stockage, la disparition des stocks sauvages, l’évacuation des matériels obsolètes ou inutiles. Avant 149 Après Ne pas utiliser les boxes comme salle d'attente de résultats Problématique • • • Objectif Description de l’action envisagée Facteur de succès Points de vigilance SAU ayant mis en œuvre la BPO Outils ou documents Pour aller plus loin … autres BPO • • • • • • • • • • • Le box d’examen est une ressource limitée, lieu de passage obligatoire d’une grande majorité de patients. Sa disponibilité a par conséquent un impact direct sur l’engorgement du service et les flux de patients. Certaines équipes ou professionnels ont tendance à utiliser les boxes comme lieu de prise en charge des examens cliniques et des soins mais aussi comme lieu d’attente de résultats d’examens pour certains patients stabilisés ne nécessitant pas de surveillance importante. Dans certaines situations (forte activité de patients « longs » et disponibilité relative de médecins) la disponibilité des boxes devient ainsi le facteur limitant la prise en charge de nouveaux patients qui ne nécessitent qu’une prise en charge simple et rapide. Faire en sorte que la disponibilité des boxes ne soit pas un facteur limitant les prises en charge de patients peu compliqués et rapides. Ne pas utiliser les boxes comme zone d’attente de résultats d’examens en cas de saturation. Mettre en place une règle d’utilisation des boxes partagée par tous les médecins et paramédicaux appuyée par le médecin coordonnateur ou référent de l’équipe Expliquer et informer toute l’équipe de l’utilité de la démarche Partager l’intérêt d’avoir à tout moment un ou deux boxes capables de tourner rapidement Configuration des locaux : place limitée pour positionner dans de bonnes conditions des patients en attente d’examens Centre Hospitalier de Melun Centre Hospitalier de Roanne CHU Dijon Néant Sensibiliser les équipes à la gestion des flux et mettre en place un coordonnateur de flux Mise en œuvre rapide Délai de mise en place de la bonne pratique X Faible Complexité de mise en place de la bonne pratique 150 Mise en œuvre longue X Moyenne Forte Très forte Démarche de mise en place de la bonne pratique La démarche Les établissements ont abordé différemment la mise en place de cette pratique : • Dans un cas, elle a fait partie d’une réflexion plus globale sur le circuit des patients avec notamment la mise en place d’une zone pour les patients en attente de départ et une autre pour les patients en attente de simple consultation • Dans l’autre cas, elle est une action à part entière avec l’édition de procédures écrites spécifiques. Modalités de mise en œuvre : • Le personnel a pour mission de garantir une rotation des patients dans les boxes afin de permettre au médecin de réaliser plus rapidement la consultation • En pratique, un patient est remplacé dans un box par un nouveau patient lorsque l’examen médical et la prise en charge infirmière initiale sont engagés même si cette dernière n’est pas achevée. • Les critères qui influent sur cette rotation des boxes sont : o La gravité de l’état de santé du patient et donc sa capacité à attendre un résultat d’examen assis dans une salle d’attente (salle d’attente de l’entrée ou attente radio) ou sur un brancard en zone centrale, o La durée prévisible de l’obtention de l’examen complémentaire (exemple scanner, échographie, avis spécialisé), voire des résultats o L’importance du flux entrant au service des urgences. Dans tous les cas le médecin référent ou l’IOA a pour mission entre autre de veiller à l’application de ce nouveau mode de fonctionnement. 151 La réalisation d'examens complémentaires Améliorer le brancardage Problématique • • Objectif Description de l’action envisagée Facteur de succès Points de vigilance SAU ayant mis en œuvre la BPO Outils ou documents Pour aller plus loin … autres BPO • • • • • • • • • • • • • Manque de visibilité pour les brancardiers sur les besoins de brancardage et sur la priorisation des actions Difficulté pour localiser les brancardiers se traduisant par des allers retours inutiles et des tensions Réduire les temps sans valeur ajoutée Améliorer les conditions de travail Garantir la surveillance des patients Etablir une mesure précise des temps et parcours effectués ainsi que des tâches assurées Assurer une communication efficace entre les différents acteurs Adapter l’organisation, les supports et les outils de travail Rationaliser les trajets Associer les différents acteurs internes mais aussi externes au service des urgences Piloter en continu les personnels pour garantir la coordination et le maintien des activités nouvelles Centre Hospitalier de Beauvais Centre Hospitalier de Lons le Saunier Néant Tableau de bords et indicateurs qualité Mise en œuvre rapide Délai de mise en place de la bonne pratique X Faible Complexité de mise en place de la bonne pratique 152 Mise en œuvre longue Moyenne X Forte Très forte Démarche de mise en place de la bonne pratique Les acteurs Outre les brancardiers et le cadre de santé, deux médecins, deux IDE et un AS ont été associés au projet. Des responsables et manipulateurs radios ont également été impliqués. D’autres responsables peuvent être associés selon l’organisation de l’hôpital (brancardage centralisé ou non). La démarche La démarche est décomposée en trois étapes. Etape 1 Les différents problèmes du point de vue des différents acteurs sont listés. Par exemple pour beaucoup de médecins, on ne sait jamais où sont les brancardiers. A l’inverse, ces derniers peuvent ne pas savoir quels patients prendre et selon quelle priorité. Etape 2 Un inventaire des tâches effectivement réalisées par les brancardiers est établi. On repère à cette occasion une multiplicité de tâches annexes (récupération de dossiers aux archives, traitement des poubelles, etc.) qui empiètent sur l’activité des brancardiers au service des urgences. Les brancardiers font une mesure des temps selon les parcours et aux différentes étapes (temps d’attente ou non lors d’examens complémentaires) ce qui permet d’objectiver le temps réel de trajet. N B T R AJE T 5 28 234 54 22 48 15 11 10 11 11 a r c h iv e s a u a u /u h c d R A D IO SCAN T R AN SFER T S C H IR PNEUM O e c h o d o p p le r a u T R A N S IT la b o a u CO NSULT MOY T PS TO TAL TPS PR ALLER TPS DS S E R V IC E TPS RETOUR 0 :0 6 :4 5 0 :0 8 :1 3 0 :0 8 :2 5 0 :1 3 :3 7 0 :1 4 :3 5 0 :1 1 :0 3 0 :1 3 :1 2 0 :1 5 :1 6 0 :0 2 :4 2 0 :0 4 :1 6 0 :0 7 :4 4 0 :1 0 :0 6 0 :0 3 :1 5 0 :0 3 :2 7 0 :0 1 :4 2 0 :0 4 :1 9 0 :0 7 :2 5 0 :0 3 :4 6 0 :0 4 :4 8 0 :0 2 :0 5 0 :0 1 :3 6 0 :0 1 :1 1 0 :0 2 :2 2 0 :0 3 :0 1 0 :0 1 :1 5 0 : 0 3 :2 7 0 : 0 4 :3 8 0 : 0 5 :2 7 0 : 0 4 :4 9 0 : 0 4 :3 6 0 : 0 5 :0 0 0 :0 8 :0 0 0 :0 0 :3 0 1 :5 3 :5 5 0 :0 2 :2 2 0 : 0 6 :5 8 0 :0 2 :1 5 0 :0 1 :2 0 0 :0 1 :3 2 0 :0 3 :4 1 0 :0 2 :2 2 0 :0 2 :4 0 0 :0 3 :2 8 0 :0 6 :0 0 0 :0 0 :3 6 0 :0 1 :0 0 0 :0 3 :0 0 0 :0 2 :2 0 Exemple d’analyse des temps de brancardage Etape 3 Les actions d’améliorations sont identifiées et testées à différents niveaux : 153 • Sectorisation des brancardiers : Les brancardiers sont sectorisés entre la filière chirurgie et la filière médecine. Ils sont affichés sur le tableau des sectorisations médicales et paramédicales. Par ailleurs, un règlement intérieur est établi par les cadres du service, principalement par rapport à l’UHCD et l’UMPU, entre 11 h et 17 h. • Mise en place des bons de radio demandés, à l’extérieur des boxes. La mise en place de « bannettes » à l’extérieur de chaque box fournit une information visuelle immédiate et réduit les risques d’oubli pour le brancardier au départ. C’est également vrai pour le médecin puisque les radios effectuées sont placées dans la boite au retour. • L’accès au système d’information des urgences Autorisation et formation des brancardiers pour pouvoir localiser les patients et également faire l’inventaire. Les brancardiers ne sont plus tributaires de leurs collègues IDE ou aides-soignants pour le transfert vers les autres unités de la structure. • Relations avec la Radiologie La mise en place d’un fléchage au sol de couleur permet aux patients valides de se diriger seuls vers la radio. Il n’est donc plus nécessaire d’avoir un accompagnement par les brancardiers. L’utilisation systématique de l’interphone permet d’éviter aux patients qui ont effectué leur radio des attentes indues dans ce service. Quelques résultats Ils sont avant tout qualitatifs, tant pour les patients que pour les personnels : • Moindre attente et conditions de travail améliorées • Climat amélioré au sein du service 154 La réalisation d'examens de biologie Mettre en place un plan de tournée pour collecter les prélèvements Problématique Objectif Description de l’action envisagée Facteur de succès Points de vigilance SAU ayant mis en œuvre la BPO Outils ou documents Pour aller plus loin … autres BPO Le délai de passage des patients nécessitant un examen biologique dépend d’un certain nombre de maillons dont celui qui sépare le prélèvement et son dépôt au laboratoire. Or il a été constaté dans un certain nombre d’établissements que ce délai pouvait être important. Diminuer le délai de passage des patients nécessitant un examen de biologie Formaliser des tournées de collecte de prélèvements : • Qui dépose ? • A quelle fréquence ? • Faire tourner plusieurs agents sur cette fonction • Très souvent, la mise en place est un succès mais les résultats se dégradent au fil du temps. Il faut donc un effort constant de l’encadrement sur ce point. • Centre Hospitalier de Lons Le Saunier • CHU de Grenoble • CHU de Limoges • Procédure de transport des prélèvements - CHU de Grenoble • Créer une filière distincte pour les urgences dans les laboratoires • Organiser le fonctionnement avec le laboratoire le midi et le soir • Permettre un rendu plus rapide des résultats de biologie au sein du service des urgences • Contractualiser les relations urgences - laboratoire Mise en œuvre rapide Délai de mise en place de la bonne pratique X Faible Complexité de mise en place de la bonne pratique 155 Mise en œuvre longue X Moyenne Forte Très forte Démarche de mise en place de la bonne pratique Les acteurs Les acteurs concernés sont ceux qui réalisent les transports de prélèvements vers les laboratoires. Plusieurs cas existent en fonction des établissements : • Equipe de coursiers • Aide soignant La démarche Elle consiste à analyser les modalités de collecte des prélèvements autour de deux questions : • Qui transporte les prélèvements ? • A quelle fréquence ? Dans le cas des tournées réalisées par les aides soignants, il est pertinent d’affecter une personne chaque jour au transport de prélèvements. Cette personne bien identifiée sera donc responsabilisée sur cette tâche. Il faudra étudier bien évidemment si la fréquence est en adéquation avec les autres tâches des personnes en charge des transports. En effet, il n’est pas possible de fixer une fréquence de 30 minutes si ces personnes doivent réaliser des tâches principales sur une durée plus longue à certains moments de la journée. Il peut être pertinent d’organiser ces tournées uniquement à des périodes bien déterminées de la journée en fonction des flux de patients. Quelques résultats Le Centre Hospitalier de Lons le Saunier a réduit le délai entre le prélèvement et le dépôt en modifiant les horaires de ramassage. Demande médecin Délai transport • Nouveaux horaires de ramassage entre 11 et 14H • Meilleure communication (visites, tél dédié…) • Pneumatique prévu dans nouveaux locaux Réception labo Ecart entre nov et mars % de réduction du temps PH 0:04 37% BNP 0:20 26% INR 0:06 15% hemo sodium 0:00 0:02 5% Par ailleurs, la réduction globale de 45 minutes du parcours du patient avec des examens biologiques confirme l’impact des améliorations faites. Comme le montre la courbe ci-dessous. 156 6:45 6:30 6:15 6:00 5:45 5:30 bio 5:15 5:00 4:45 4:30 4:15 Tous passages 4:00 sept oct nov déc janv fev MARS Le CHU de Grenoble a organisé un plan de tournée systématique avec un départ vers les laboratoires toutes les 30 minutes ce qui a permis de réduire d’environ 12 % le délai de passage des patients nécessitant un examen de biologie. TEMPS DE PASSAGE TOTAL PAR NATURE D'ACTE COMPLEMENTAIRE consultation avec biologie catégorie 2006 2007 gain < 15 ans 16 - 74 ans 05:10 04:24 05:47 05:35 > 75 ans TOTAL 05:14 04:35 157 15% 3% 12% Document Procédure de transport des prélèvements - CHU de Grenoble Procédure transport des prélèvements Le principe est la structuration et l’organisation des courses en vue d’une meilleure efficience du système. Sa bonne application repose sur une discipline collective, tant des personnels affectés aux courses que de leurs donneurs d’ordre. Dispositif nécessaire : 7 jours / 7 365 jours ans Matin 1 coursier 6h45 – 14h15 Après-midi 1 coursier 14h à 21h 30 Concrètement dans tous les cas ce poste de travail est pourvu soit par un coursier, soit par un brancardier. Journée type 1 tournée « laboratoires » et au besoin CTS à 7h, une tournée à 7h20 puis toutes les ½ heures à compter de 8h. Par ailleurs Pharmacie : commande par fax en début d'après-midi - la pharmacie prévient lorsque la commande est prête et le coursier inclut le passage à la pharmacie dans son tour de début d’après-midi. Commandes en urgence : brancardier Etat Civil : à intégrer dans une tournée du matin Résultats de scanner : les brancardiers au retour du scanner ou coursier au décours d’une tournée : régulation par l’hôtesse – (NB info médecins à faire) Dossiers pour services de rendez-vous dans le tour du matin (8h) Imprimés, courriers urgents, autres dossiers : secrétaires 158 Mettre en place un protocole de prélèvement sanguin pour limiter les hémolyses Problématique • • • • • Des patients restent aux urgences uniquement parce que les résultats de leur biologie arrivent dans des délais très importants. Dans un certain nombre de cas, une des causes d’allongement de ce délai est liée à la présence de prélèvements hémolysés qui nécessitent de refaire un prélèvement lorsque le laboratoire identifie le problème et en informe le service. Réduire la proportion de prélèvements hémolysés arrivant aux laboratoires Réduire ainsi une partie des délais entre prescription d’examens biologiques et lecture des résultats Analyser le processus de prélèvement Identifier les facteurs explicatifs Mettre en place des améliorations suivies Action intéressante lorsque la proportion de tubes hémolysés est réellement supérieure à la moyenne de l’établissement. Mettre à contribution le ou les laboratoires pour suivre la proportion de tubes hémolysés. Identifier la cause principale d’hémolyse (assez simple lorsque la proportion est importante) Suivre régulièrement la proportion de tubes hémolysés CHU de Grenoble • • Néant Sans objet • Objectif • • Description de l’action envisagée • • • • Facteur de succès Points de vigilance SAU ayant mis en œuvre la BPO Outils ou documents Pour aller plus loin … autres BPO Mise en œuvre rapide Délai de mise en place de la bonne pratique X Faible Complexité de mise en place de la bonne pratique Mise en œuvre longue Moyenne Forte Très forte X Démarche de mise en place de la bonne pratique Les acteurs Les médecins cadres et infirmières du service des urgences, les biologistes et cadres des laboratoires biologiques. La démarche La démarche est décomposée en quatre étapes. • Quantifier la proportion de tubes hémolysés • Analyser les causes majeures pouvant expliquer la proportion importante de tubes hémolysés • Modifier le protocole de prélèvement sanguin • Suivre régulièrement l’évolution du taux de tubes hémolysés Cette action s’est réalisée dans le cadre d’une réflexion sur l’amélioration des délais de passage des patients bénéficiant d’examens complémentaires et en particulier la réduction des différentes étapes nécessaires à la réalisation d’examens biologiques (délais entre arrivée et prescription, entre prescription et prélèvement, entre prélèvement et acheminement, entre dépose au laboratoire et analyse biologique etc.). Elle est donc à replacer dans un contexte de réflexion globale sur le processus de réalisation des examens biologiques auxquels ont été associés cadres et médecins biologistes. 159 Une première étape a consisté à la quantification de la proportion de tubes hémolysés. La contribution des laboratoires de biologie et d’enzymologie a été une composante essentielle. Un diagnostic a montré que le taux de prélèvements hémolysés était de l’ordre de 20% alors qu’il est pour le reste de l’établissement de 6 % en moyenne. La seconde étape a consisté en une analyse des causes majeures pouvant expliquer la proportion importante de tubes hémolysés. Le groupe projet travaillant sur l’amélioration des délais de l’ensemble des étapes de réalisation des bilans biologiques (de la prescription à la lecture des résultats) a rapidement mis en évidence le fait que les IDE prélèvent les bilans sur le cathéter lorsqu’ils posent une voie veineuse. La troisième étape a consisté en une modification du protocole de prélèvement sanguin. Les bilans sont prélevés en artériel quand des GDS sont prescrits. Dès que le potentiel veineux n’est pas de très bonne qualité, le bilan est prélevé sur une veine et le cathéter est posé dans un deuxième temps. Si l’IDE rencontre des difficultés pour prélever sur le cathéter, il change de veine sans attendre que le laboratoire réponde que les examens sont impossibles à effectuer pour cause d’hémolyse. Les étudiants IDE, jugés peu experts pour poser les voies veineuses, ne sont pas autorisés à prélever sur le cathéter. La quatrième étape a consisté à suivre régulièrement l’évolution du taux de tubes hémolysés et à en faire un retour à l’ensemble de l’équipe Dans le cadre de l’étude, une information régulière de l’ensemble de l’équipe mais aussi des responsables des services concernés par les changements d’organisation (biologie, radiologie, Pôle Pluridisciplinaire de médecine…) a été réalisée. C’est le praticien hospitalier en charge du secteur médecine qui a édité mensuellement une « lettre d’information sur l’étude» explicitant des bilans d’étapes réguliers. Quelques résultats Une analyse fine a permis de quantifier le taux d’hémolyse (figure 1) et de suivre son évolution (figure 2). Somme des 2 UF du SAU Nb ionos Total 2 jours (Janv) Janvier Total 2 jours (Fev.) Février Total 2 jours (mars) Mars Total 2 jours (Avr) Avril Total 2 jours (Mai) Mai Total 2 jours (Juin) Juin Total 2 jours (Juil) Juillet Total 2 jours (Aout) Août 160 132 % Hémolyse importante 9,09% % toute hemolyse 14,39% SAU: Toutes hémolyses 1726 10,20% 15,87% 112 16,07% 19,64% 1569 10,13% 14,91% 98 1336 113 9,18% 13,27% 8,76% 13,40% 6,19% SAU: Hémolyses importantes 9,73% 1575 13,65% 17,84% 104 8,65% 15,38% 1547 10,21% 15,45% 94 1641 98 1570 104 1542 18,09% 19,15% 9,20% 14,20% 13,27% 16,33% 8,15% 13,25% 9,62% 17,31% 6,03% 10,96% Ensemble des UF du CHU: Toutes hémolyses Ce recueil de bonnes pratiques organisationnelles aux urgences est le résultat d’un travail conduit, de l’été 2006 à début 2008, par la Mission nationale d’Expertise et d’Audit Hospitaliers (MeaH) auprès de quarante établissements. Il s’inscrit dans la continuité des travaux menés depuis 2003 sur ce thème. Destiné aux professionnels des services d’accueil des urgences, médecins, soignants et encadrement, ainsi qu’aux membres des services connexes (imagerie, laboratoire), cet ouvrage présente des pratiques mises au point par des services d’accueil des urgences pour réduire les temps d’attente et de passage aux urgences mais aussi améliorer la prise en charge de leurs patients. Opérationnel, il a pour ambition d’apporter des réponses concrètes aux questions que peuvent se poser les professionnels : • Comment mettre en place un circuit court ? • Comment améliorer la pertinence du tri à l’accueil ? • Quelles sont les responsabilités d’un binôme IOA – MAO ? • Comment améliorer la collaboration avec le SMUR ? • Comment développer les relations avec le plateau technique ? • Comment piloter l’activité du service et suivre sa performance ? Fruit des travaux des professionnels de services d’accueil des urgences et de consultants (cabinets ADOPALE, AGAMUS Consult, AGEAL Conseil, BPI, FORALDA, et SANESCO), ce fascicule de bonnes pratiques ne prétend pas répondre à l’ensemble des problématiques liées à la permanence des soins. Il se contente de décrire comment certains professionnels ont apporté des réponses concrètes aux situations auxquelles ils ont été confrontés. La coordination et l’animation des travaux ont été assurées par Dominique Talandier et le Docteur Maxime Cauterman, chargés de projet à la MeaH et pilotes de ce thème auprès de près d’une centaine d’établissements ainsi que par David Le Spégagne, responsable du pôle déploiement de la MeaH. 50 rue du faubourg Saint Antoine 75012 Paris Tél. 01 53 33 32 60 Fax : 01 53 33 32 69 www.meah.sante.gouv.fr
