les escarres - Portail Information Santé Picardie
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5èmes journées de formation du personnel de santé Institut National du Rein 15 & 16 novembre 2015 BLIDA LES ESCARRES Expérience de la France Annie BRENET Cadre Infirmier Hygiéniste – AR CCLIN Paris Nord en Picardie PHYSIOPATHOLOGIE DES ESCARRES Comment en arrive t-on à cette situation? Peut-on laisser mourir un patient avec ses escarres? 2 DEFINITION • • Zone lésionnelle localisée de la peau et des tissus sous cutanés faisant suite à une compression des tissus entre un relief osseux et le support sur lequel repose le malade. L’escarre est la conséquence d’une hypoxie tissulaire (manque d’oxygène). De nombreux facteurs en sont la cause. 3 EPIDEMIOLOGIE • 8,6 % des patients hospitalisés • Environ 250 000 patients en France • Incidence plus élevée en gériatrie et rééducation fonctionnelle • A domicile, estimation de 70 000 à 112 000 cas /an – HAS décembre 2009 • 14 000 personnes meurent chaque année des complications de l’escarre Un risque de mortalité x par 3 à 5 chez le sujet âgé Age moyen : 74 ans • • Coût moyen d’hospitalisation pour 1 escarre constituée par patient : 15 268 € 3,35 milliards d’€ de coût de prise en charge de l’escarre en France 4 RAPPEL PHYSIOLOGIQUE (1) • • L’ischémie tissulaire (apport insuffisant d’oxygène aux cellules des tissus) entraîne la mort cellulaire si elle est prolongée. Certains tissus sont plus ou moins résistants à ces mécanismes ischémiques. Le tissu musculaire est moins résistant à l’ischémie que le tissu cutané. 5 RAPPEL PHYSIOLOGIQUE (2) • L’oxygénation des tissus et le métabolisme cellulaire sont étroitement liés : – – – facteurs hémodynamiques : débit circulatoire et pression de perfusion facteurs sanguins : oxygène dissout et oxygène transporté par l’hémoglobine des globules rouges facteurs métaboliques et nutritionnels : chaînes de réactions chimiques complexes, intervention de cofacteurs vitaminiques 6 CLASSIFICATION SELON LES CIRCONSTANCES DE SURVENUE • Escarre accidentelle Liée à un trouble temporaire de la mobilité et/ou de la conscience • Escarre neurologique Conséquence d’une pathologie chronique motrice ou sensitive (topologie sacrée ou trochantérienne) • Escarre plurifactorielle Escarre du sujet confiné au lit et/ou fauteuil, poly pathologique. Les facteurs intrinsèques prédominent. FACTEURS DE RISQUE D’ESCARRES INTRINSEQUES ▪ Age avancé ▪ Réduction de mobilité ▪ Facteurs neurologiques ▪ Facteurs cardio respiratoires ▪ Dénutrition ▪ Déshydratation ▪ Hypo et hyperthermie ▪ Maladies intercurrentes ▪ Anomalies de poids ▪ Médicaments EXTRINSEQUES ▪ Positions d’appuis inadéquates ▪ Contentions externes ▪ Mauvaises manœuvres de mobilisation ▪ Supports inadaptés ▪ Macération ▪ Vêtements inadaptés ▪ Hygiène défectueuse 8 Les Escarres Evitables ou pas? 9 ZONES A RISQUE D’ESCARRES 0,5% 1,5% 2% 4% 1% 29% 5% 11% 2% 37% Reste 7% : occiput, oreilles, ailes du nez, région interne et postérieure de la cuisse, partie supérieure des orteils, tendon d’Achille 10 Réseau d’Hygiène Secteur 7 Picardie N. CIEUX 11 CONSTITUTION DE L’ESCARRE Lorsque le patient est en position assise ou demi-assise, les tissus sous-cutanés sont soumis à des forces tangentielles de cisaillement résultant de l’opposition entre le poids du corps et la résistance opposés par la fixité de la peau. En 3H seulement, une escarre peut survenir lors d’un alitement ou d’une position assise- Conf de consensus, nov 2001, C REVAUX STADES DE L’ESCARRE STADES AVANCEMENT DE L’ESCARRE 1 ▪ Erythème (rougeur) localisé persistant 30 minutes après l’arrêt de la pression 2 ▪ soit désépidermisation (plaie rouge superficielle) ▪ soit phlyctène hémorragique ou non ▪ possibilité d’atteinte du derme superficiel (plaie rouge) 3 ▪ Ulcération plus ou moins fibreuse ▪ Lésion de toute l’épaisseur de la peau pénétrant le tissu souscutané ▪ Plaie noire avec tissus nécrosés (morts) Perte de substance du tissu sous cutané avec ou sans décollement périphérique 4 ▪ Plaie ouverte nécrotique pouvant affecter muscles, os, tendon, articulation (trajet fistuleux possible) Perte de substance atteignant et dépassant le fascia 13 CLASSIFICATION SELON UNE ECHELLE COLORIELLE • NOIR : nécrose • JAUNE : fibrine • ROUGE : bourgeonnement • ROSE : épidermisation • VERT : infection STADE 0 – La peau est intacte mais risque d’escarre: • Si douleur = alerte ! – Erythème sur peau intacte disparaissant à la levée de la pression STADE 1 : ROUGEUR (ERYTHEME) STADE 2 : PHLYCTENE STADE 2 : DESEPIDERMISATION STADE 3 : FIBRINE STADE 3 : ULCERATION STADE 4 : NECROSE Processus de cicatrisation L’escarre est une plaie. Elle peut donc présenter plusieurs phases de cicatrisation 22 LA LaDETERSION détersion • Consiste à éliminer les tissus « morts ». • Quand la plaie évolue de façon naturelle, un sillon d’élimination apparaît en périphérie et décolle peu à peu la plaque nécrosée. • Détersion active : plusieurs méthodes +/- complémentaires : – Enzymatique : utilisation d’enzymes protéolytiques – Mécanique : à l’aide d’un bistouri sous anesthésie locale ou générale si besoin – Osmotique : sel ou sucre – Autolytique : eau ou sérum physiologique = ClNa 90/00 (exsudat condensé ou hydrogel) – Biologique : asticots 23 DETERSION HUMIDE • On a longtemps pensé que le risque infectieux était limité quand une plaie était sèche. Après décapage, pour avoir une plaie propre, les pansements absorbaient les exsudats et l’humidité censés favoriser l’infection. • Cette conception est remise en cause depuis les années 1960. • La détersion humide respecte la dégradation enzymatique et bactérienne • Elle aboutit à l’élimination des tissus dévitalisés. • Non douloureuse, elle favorise la repousse des nouveaux tissus L’EPIDERMISATION • Se fait à partir des bords de la plaie. • C’est une reconstruction des parties détruites avec comblement éventuel de la cavité de la plaie par un tissu cicatriciel rose • Une même plaie peut présenter différentes phases de cicatrisation. LE BOURGEONNEMENT • Témoigne du renouvellement des cellules. • C’est une repousse du tissu vivant dit « de granulation ». Les bourgeons charnus sont rouges « Etre acteur » de la CICATRISATION • Les soins de plaies doivent respecter l’écosystème de la peau et ne pas entraver le processus naturel de cicatrisation. • Il faut donc éviter : – – – – D’arracher un pansement surtout s’il est sec De « décaper » brutalement la plaie De faire saigner « pour voir si c’est vivant » D’utiliser des désinfectants ou antiseptiques qui altèrent le processus de cicatrisation NETTOYAGE DE LA PLAIE 1. Enlever débris et exsudat 4. Éviter l’utilisation chronique des – Cétrimide – Chlorhexidine – Peroxyde d’hydrogène – Hypochlorite de sodium – Povidone iodée – Acide benzoïque et salicylique • En cas de signes infectieux avérés, utilisation périodique et limitée dans le temps d'antiseptiques 2. Nettoyer la périphérie de la plaie par jet ou pression et non par frottement 3. Recommandés – Sérum physiologique – Eau stérile – Eau du robinet 28 L’INFECTION • L’escarre est une plaie chronique qui présente un risque de colonisation en présence d’exsudat, de nécrose ou d’hématome • Environ 7% des plaies chroniques s’infectent et près de 50 % des infections entraînent une bactériémie • Signes cliniques d’infection : chaleur, rougeur, odeur, douleur… ou Plaie atone : plaie qui n’évolue pas depuis plus de 15 jours • Prélèvement pour traitement adapté • ATB à large spectre par voie générale et pas de pansement occlusif METHODE DE PRELEVEMENT Pour tous types de plaies : • Nettoyage de la peau à l’eau et au savon antiseptique • Rinçage • Faire une biopsie ou cureter le bord actif de la lésion • Pour des fistules, collections, écoulements : aspirer avec un catheter souple • Placer en pot stérile + ou – avec sérum physiologique Prévention et prise en charge de l’escarre SOINS INFIRMIERS OUTILS D’EVALUATION DES FACTEURS DE RISQUE D’ESCARRES Tous les éléments pris en compte dans l’évaluation de la plaie doivent être complétés par une évaluation générale de l’état de santé du patient. • Différentes grilles sont proposées pour évaluer les facteurs de risques : – Grille d’Angers – Grille de Waterloo – Echelle de Norton – Echelle de Braden – Echelle de Garches • Les facteurs de gravité se recoupent dans les différentes échelles disponibles : – Immobilité et limitation d’activité – Incontinence – Déficience de l’état nutritionnel – Altération du niveau de conscience Hygiène des plaies et pansements – C.CLIN Ouest 2004 32 Echelle de NORTON 34 35 L’EFFLEURAGE 36 L’Effleurage = massage de confort et protection cutanée • • • • • • Se pratique à mains nues (ou avec des gants UU) à l’aide d’huiles essentielles : – Sur patient propre, confortablement installé dans un lit propre – Sur peau sèche et saine Permet : – Une surveillance pluriquotidienne des zones à risques (points d’appuis) – Une amélioration de la vascularisation locale – Un relationnel privilégié avec le patient alité Déroulement en 3 temps : – Effleurage contact pour stimulation superficielle du tissu cutané – Massage circulaire doux, de la périphérie vers le centre, les doigts bien à plats ou avec la paume de la main, sans appuyer pour favoriser la microcirculation cutanée – Effleurage contact de fin de massage Durée : environ 5 minutes pour chaque zone et à chaque changement de position et/ou soin d’hygiène Ne doit jamais occasionner de douleur Contre-indications : – Escarre dès le 1er stade – Dermatoses – Zones inflammatoires 37 SURVEILLANCE Etat nutritionnel et hydratation Mesures correctives permettant d’augmenter les apports oraux protéino-énergétiques* (ce qui se fait en France, à adapter aux rituels alimentaires locaux…) * PNNS- Recommandations diététiques – Dénutrition, une pathologie méconnue en société d’abondance - SFNEP EVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL ET HYDRATATION POIDS Pesée hebdomadaire ALIMENTATION • Surveillance de la cavité buccale • Noter les quantités consommées aux repas • Surveiller les signes de dénutrition • Prescrire des mesures correctives Si dénutrition : Apporter au moins 35 Cal/kg/J et 1,5 à 2 g de protéines/kg/J Si escarre : Apporter 45 Cal/kg et 2 à 2,5 g Protéines/jour BILAN BIOLOGIQUE • Pré albumine – facteur le plus sensible Normale > 200 mg/l • Albumine – indicateur de dénutrition chronique Normale > 35 g/l HYDRATATION • Contrôler l’absorption de boissons • Évaluer les signes cliniques de déshydratation : - pli cutané - sècheresse de la bouche - diurèse • Dépister les troubles de la déglutition (utiliser de l’eau gélifiée ou épaissie si besoin) Réseau d’Hygiène Secteur 7 Picardie CIEUX thérapeutique • S’aider d’un suivi biologique si nécessaire afin d’adapter une N.attitude 40 SOIN : LA DETERSION Source : Dr C. Dufrénois janvier 2004 • Phase inflammatoire – Code couleur : Noir ou Jaune • Lit de la plaie noir et sec : tissus nécrosés secs (nécrose sèche) • Ou dépôt visqueux, épais, jaune pâle : tissus nécrosés humides (nécrose humide) – Étape de nettoyage approfondi de la plaie, permettant • D’éliminer les débris nécrotiques et fibrineux • De favoriser la production d’exsudat • Phase Physiologique, s’accompagne – D’une flore microbienne importante – D’un exsudat +/- important riche en: • Facteurs de croissance • Enzymes • Protides • Sels minéraux • Cellules de défense immunitaire 41 La détersion active Source : Dr C. Dufrénoi janvier 2004 • Accélère le processus naturel • Limite le risque de surinfection lié à la présence de nécrose • Plusieurs méthodes +/- complémentaires : – Enzymatique : utilisation d’enzymes protéolytiques – Mécanique : à l’aide d’un bistouri sous anesthésie locale ou générale si besoin – Osmotique : sel ou sucre – Autolytique : eau ou sérum physiologique (exsudat condensé ou hydrogel) – Biologique (Asticots) 42 Nettoyage de la plaie Source : Dr C. Dufrénois janvier 2004 1. Enlever débris et exsudat 2. Nettoyer la périphérie de la plaie 3. Recommandés – – – Sérum physiologique Eau stérile ou eau du robinet Sous pression 4. • Éviter l’utilisation chronique des – – – – – – Cétrimide Chlorhexidine Peroxyde d’hydrogène Hypochlorite de sodium Povidone iodée Acide benzoïque et salicylique N'interdit pas l'utilisation périodique et limitée dans le temps d'antiseptiques en cas de signes infectieux avérés 43 Méthodes de détersion Source : Dr C. Dufrénois janvier 2004 Chirurgicale = débridement Mécanique Compresse humide asséchée (UK) Chimique Enzymatique Osmotique Jet sous pression Biomécanique Auto lytique 44 En résumé… Source : Dr C. Dufrénois janvier 2004 • • Le débridement chirurgical au bistouri est certainement le plus rapide • • La détersion enzymatique est encore très répandue en France • Le TPN (Traitement des Plaies par Pression Négative) ; dispositif d’aspiration douce en continu, gestion des exsudats, et diminution de l’œdème (système classique ou à UU) Le mécanisme de détersion auto lytique est celui qui : – se rapproche le plus de la détersion physiologique – est le moins agressif La VAC (Vacumm Assisted Closure) Thérapy ; application d’1 pression négative au site de plaie. Non invasif, en continu ou intermittent (stimulation du tissu de granulation) En cas d’échec, essayer une alternative… 45 Prévenir les risques intrinsèques Identifier les risques : •Favoriser la participation du patient et de son entourage • Information • Education •Rechercher les pathologies vasculaires • Tenir compte des pathologies veineuses et artérielles •Rechercher les pathologies métaboliques • Prendre en charge les troubles liés au diabète (risques infectieux, neuropathie, ...) 46 Prévenir les risques extrinsèques Identifier les risques : •Réduire l’immobilité • Changement de position toutes les 2 à 3 heures •Réduire les cisaillements et les frottements • Manutention adéquate (Lève-malade, matelas de transfert...) • Installation adaptée dans le lit ou au fauteuil pour éviter les risques de glissement 47 Quelques recommandations générales… • • • • Bien sécher les plis cutanés lors de la toilette pour éviter la macération Envisager la prescription de matériel de prévention Les massages de type effleurage doivent durer 1 minute par point d’appui, réalisés plusieurs fois par jour. Dès l’apparition du stade 1, l’effleurage ne doit plus être réalisé Changement de position afin de varier les points d’appuis, mettre en place une fiche de suivi Recommandations de l’ORIG: Observatoire du Risque Infectieux en EHPAD R25 • Il est recommandé de prévenir les incontinences – urinaires et fécales et/ou les diarrhées car l’humidité favorise la macération de la peau et le risque de survenue d’escarres. Accord fort DE LA PLAIE AU PANSEMENT Vers une harmonisation du choix… 50 CLASSIFICATION DES PANSEMENTS (1) Aspect de la plaie Alternatives thérapeutiques Présence de nécrose noire et sèche Détersion mécanique Hydrogel + hydro colloïde transparent (enzyme, pansement humide ou gras) Présence de fibrine ou nécrose noire humide Détersion mécanique hydro colloïde Alginate (si très exsudatif) Hydro fibre( si très exsudatif) Pansement au charbon (enzyme, pansement humide ou gras) Plaie creuse Alginate de calcium mèche ( si très exsudatif) Hydro fibre mèche ( si très exsudatif) Hydro colloïde pâte ( si peu exsudatif) Mousse en coussinet Hydro cellulaire si plaie particulièrement détergée (forme cavité) 51 CLASSIFICATION DES PANSEMENTS (2) Aspect de la plaie Plaie bourgeonnante Alternatives thérapeutiques Hydrocollloïde Hydrofibre Hydrocellulaire ou mousse si très exsudatif (ou Alginate) Hydrogel si peu exsudatif (pansement humide ou gras) Plaie superficielle Hydrocolloïde Hydrocellulaire ou mousse Hydrogel Tulle non médicamenteux neutre (pansement humide ou gras) Plaie malodorante Pansement au charbon Plaie infectée Alginate Hydrofibre Pansement au charbon – Pst à base d’argent 52 Synthèse Plaies chroniques :choix du pansement IrrigoAbsorbant charbon infection Argent odeur Alginate sous pansement non occlusif sec hydrogel ’’standard’’ Hydrocolloïde* exsudatif hydrocellulaire Très exsudatif alginate Très, très exsudatif hydrofibre Si insuffisance vasculaire Vérifier perception des pouls pédieux * hydrocolloïde si peau de bonne qualité B. MACON, IDE Stomathérapeute, référente Plaies cicatrisation – CH LAON - France Aide au choix de pansements Familles de pansements Hydrocolloïdes Produits Laboratoires Comfeel®, Comfeel plus® COLOPLAST Plaques fines ou épaisses adhésives de CMC = Carboxyméthylcellulose formant un gel au contact des exsudats Duoderm®, Duoderm ……..CONVATEC Formes anatomiques (sacrum, talon...) Askina Hydroµ®……………. B BRAUN Absorption modérée +, (3x leur poids) E®Sureskin®…………… EUROMEDEX Changement de pansement : 2 à 4 jours Au retrait, formation d’une substance pseudopurulente nauséabonde Hydrocoll®……………..…..HARTMANN Askina Biofilm®…………….. B BRAUN Algoplaque®………………………URGO Plaies faiblement à modérément exsudatives A éviter si peau péri-lésionnelle fragile et /ou lésée et sur les plaies exsudatives (macération) Insuffisance vasculaire : vérifier les pouls pédieux, en cas d’absence ne pas appliquer de plaques hydrocolloïdes et demander un avis médical. Plaie infectée / brûlure 3° / mycose fibrine, tissu de granulation Utilisation : Nettoyer et bien sécher le pourtour de la plaie par tamponnement Poser la plaque sur la plaie en dépassant de2 ou 3 cm Changer lorsque la surface qui devient translucide arrive à 1 cm des bords Pour le retrait : tirer horizontalement sur le bord du pansement tout autour de la plaie pour le retirer délicatement : « casser la matrice hydrocolloïde » Pour le retrait : tirer horizontalement Alginates Polysaccharide naturel dont certain contient de la CMC CMC en pourcentage variable. Formes compresses ou mèches, ne sont pas adhésives Algostéril®……………………Brothier AlgisiteM®………….. Smith & Nephew Absorption +++ (jusqu’à 15 fois leurs poids) Askinasorb®…………………..B Braun Se transforment en gel + ou - au contact des exsudats, piègent les bactéries Effet cicatrisant et hémostatique Melgisorb®…………………. Mönlycke Changement 24 à 48 h Plaie exsudative, infectée, hémorragique Seasorb soft®……………….Coloplast Sorbalgon®…………………..Hartmann Suprasorb A®…Lohmann et Rauscher Ne pas utiliser avec le dakin Urgosorb®…………………………Urgo Ne pas utiliser sur plaies peu exsudatives ou sèches plaies fibrineuses Utilisation : poser l’alginate sec si très hémorragique ou exsudatif humidifier (pas détremper) si plaie sèche avec du sérum physiologique couvrir d’un pansement secondaire renouveler à saturation, tous les jours si plaie infectée Films adhésifs Film polyuréthane naturel transparent enduit d’un adhésif • Opsite……..Smith & Nephew hypoallergénique Pas de capacité d’absorption Durée de mise en place : 3 à 7j Indication : fixation des pansements Allergie aux adhésifs • Tégaderm….3 M Santé AskinaTransorbent®…………….. Braun Hydrocellulaires Mousse de polyuréthane +/- adhésive en 3 couches Forme plaque et cavitaire Biatain®………………………..Coloplast Combiderm®…… …………….Convatec Absorption +++, contrôle de l’exsudat sans modification de structure (10x leur poids) Tielle®…… ………...johnson & Johnson Changement de pansement : 2 à 7 jours Mépilex®……………………….Mönlycke Plaie exsudative, plaie à berges irritées (forme non adhésive) Ne pas utiliser avec le dakin ou l’eau oxygénée Plaie infectée (sauf si ttt ATB systémique), sèche au moins 60% de tissu de granulation, fibrine Utilisation : Poser la plaque sur la plaie en dépassant de2 ou 3 cm Renouveler à saturation Allevyn®…… ………...Smith & Nephew Hydrofibres Fibres non tissées d’hydrocolloïde pur En compresses ou mèches tissées • Aquacel….Convatec Absorption ++++ (jusqu’à 30 fois son poids) Séquestrent les bactéries Non adhérents, Ne lèsent pas la peau péri lésionnelle Se transforment en gel au contact des exsudats Changement 24 à 48 h Plaie très exsudative ne pas utiliser sur les plaies faiblement exsudatives, sèches, sur les brûlures 2ème degré profond et ème 3 degré plaies chroniques ou aigues exsudatives et / ou infectées Utilisation : poser l’hydrofibre sec, en plusieurs couche si nécessaire couvrir d’un pansement secondaire renouveler à saturation, tous les jours si plaie infectée • Se gélifie au contact des exsudats Hydrogels Gel (ou plaques translucides ou compresses imprégnées) composé essentiellement d’eau purifiée 70 à 90% Askina gel®……………………… Braun Comfeel Purilon®…………….Coloplast Hydrate la plaie sèche peu exsudative, ramollie nécrose et fibrine, sans attaquer la peau saine Duoderm Hydrogel®………….Convatec Changement de pansement : au début tous les jours, puis tous les 2 jours à 3j maximum SureSkin Hydrogel®……….Euromedex Attention ! Gel à recouvrir de pansement secondaire non (film polyuréthane ou HC extra mince si l’état de la peau le permet) Parfois possible macération des berges de la plaie Insuffisance vasculaire : vérifier les pouls pédieux, en cas d’absence ne pas appliquer de gel et demander un avis médical. Détersion des plaies sèches ou peu exsudatives en association d’une détersion mécanique Plaie infectée / plaie très exsudative nécrose, fibrine Utilisation: appliquer environ 5 mm d’épaisseur d’hydrogel sur la plaie, couvrir d’un pansement secondaire (ex : hydrocolloïde, tulle, interface, compresse humide) Hydrosorb plaques®…………Hartmann Nu-Gel®……………...Johnson&johnson Hypergel®, Normigel®…….. Mönlycke Intrasite gel®…………. Smith & Nephew. Urgo Hydrogel®…………………….Urgo Pansements au charbon Tissu de charbon actif Absorption d’odeurs Pansement primaire ou secondaire Plaie malodorante infectée, plaies cancéreuses Plaie peu exsudative Ne pas découper le pansement (actisorb), respecter le sens de la pose s’applique sec ou humidifié avec du sérum physiologique ou eau stérile Recouvrir d’un pansement secondaire Renouvellement à saturation • Carboflex®……..Convatec • Actisorb Plus®……Johnson& johnson • Carbonet®… Smith & Nephew Pansements avec argent Sulfadiazine argentique = agent anti-bactérien • Interface + Sulf.Ag • Acide hyaluronique + Sulf.Ag Ions argent Pansement associé à des ions argent • Hydrofibre + Ag • Hydrocellulaire + Ag • Pansement au charbon + Ag • Alginate + Ag Biatain argent® ……………… Coloplast Altreet®…………………………Coloplast Aquacel argent® ………………Convatec Actisorb Plus®……… Johnson& johnson Release argent®…… Johnson& johnson. Acticoat®……………… Smith & Nephew Traitement des plaies infectées Urgotul S. Ag®………………………Urgo Allergie à l’argent Ne pas utiliser en cas d’atteinte rénale ou hépatique sévère - Les pansements à l’Argent peuvent causer une coloration passagère de la plaie, qui disparaît après un lavage doux. - Si RDV IRM ou échographie l’application est contre indiquée - A utiliser pendant 2 à 4 semaines maximum Nettoyer à l’eau stérile Recouvrir d’un pansement secondaire (coussin) Plaie infectée : pansement TOUS les jours ! Ialuset plus®………………..….Genévrier Pansement irrigo-absorbant Pansement pré activé avec de la solution de Ringer Irrigue la plaie, ramollit les tissus nécrotiques et la fibrine, absorbe et régule les exsudats, les bactéries Détersion de toutes plaies, infectées ou non, sèches ou exsudatives Ramollissement des tissus nécrotiques et de la fibrine Appliquer le pansement sur la plaie et fixer avec un pansement secondaire Changement tous les jours • Hydroclean active……..Hartmann Les Tulles Pansement non absorbant Trame imprégnée de substance grasse associée à divers agents (mailles larges) Tulles neutres : Jelonet………… ……..Smith & Nephew Sèche rapidement donc parfois adhérence Leurs mailles larges emprisonnent les bourgeons Risque d’arrachage des bourgeons, de saignements et de douleur Grassolind……………………. Hartmann Changement 2 à 3 jours Plaie aigüe ou chronique peu exsudative en voie de bourgeonnement, d’épidermisation, greffe Plaie très exsudative désépidermisation, épidermisation, tissu de bourgeonnement. Nettoyer en TAMPONNANT, sécher le pourtour de la Tulles avec principe actif : plaie. Bétadine Tulle: antiseptique (vérifier si Il existe une allergie à la povidone Appliquer 2 couches de Tulle en débordant légèrement ou maladies thyroïdiennes)…………………………………MEDA sur les berges. Recouvrir d’un pansement secondaire Pansement non absorbant Trame à mailles serrées imprégnée de substances neutres +/- CMC. Pansement non adhérent Peau fragile : maladies bulleuses et sites donneurs de greffe Changement 2 à 7 jours Plaie aigüe ou chronique en voie d’épidermisation, greffe, peuvent être placés en interface pour le système VAC Plaie très exsudative • Adaptic® …Johnson& johnson… – ……..Vaseline+ Eau • Mépitel® ….. ..Mölnlycke – …..Silicone • Urgotul® ………..Urgo – …Vaseline + CMC • Physiotulle®……Coloplast désépidermisation, épidermisation, tissu de bourgeonnement Nettoyer en TAMPONNANT, sécher le pourtour de la plaie. Appliquer 1 couche d’interface en débordant légèrement sur les berges. Recouvrir d’un pansement secondaire – …Vaseline + CMC LA DOULEUR 65 • • • La douleur n’est pas correllée à la taille de l’escarre. L’inconfort positionnel est parfois plus douloureux que le soin. La zone péri lésionnelle est souvent inflammatoire, colonisée par des bactéries douleurs. Douleur chronique = douleur lié à la destruction tissulaire Douleur aigüe cyclique = douleur du positionnement ou du pansement Douleur aigüe non cyclique = douleur au débridement de l’escarre Réapparition de la douleur lors du changement de pansement = apparition d’un bourgeonnement local. Persistance d’insensibilité locale = passage à la chronicité. 66 • Si procédure antalgique nécessaire : – Association de plusieurs moyens thérapeutiques, médicamenteux et non médicamenteux. – Respect du délai « temps entre administration et réalisation de l’acte de soin » pour une efficacité maximum du traitement choisi. – Prévoir une antalgie de secours si douleur pendant le geste. – Anticiper les éventuelles suites douloureuses. – Antalgie inadéquate = suspension et report du soin 67 Arbre de décision : escarre douloureuse d’après Diane Krasner « Chronic wound pain Experience Model » Evaluation durée/intensité Douleur aigüe non cyclique Douleur aigüe cyclique Douleur chronique Débridement ablation de drain Pansement nursing Douleur persistante en absence de soin Traitement médicamenteux : topiques, anesthésiques locaux Traitement médicamenteux : pansements adaptés, supports Traitement médicamenteux : analgésie, relaxation Évaluation 68 MATERIELS ET HYGIENE 69 LE MATERIEL Usage unique Réutilisable Jeter après emploi 3 possibilités ou A patient unique Matériel propre Jeter après utilisation Matériel désinfecté Matériel stérile • Les matériels liés à l’environnement du malade (matériel hôtelier, de kinésithérapie, de contention, de surveillance…) seront le plus souvent propres. • Un traitement complémentaire « la Désinfection » pourra être réalisé en fonction du risque infectieux 70 DESINFECTION DU MATERIEL PRINCIPE – La désinfection est faite à la place de la stérilisation pour le matériel thermosensible. – C’est le cas pour le matériel de prévention d’escarres. OBJECTIF – Détruire les micro-organismes résiduels sur le matériel qui a précédemment été décontaminé, nettoyé, rincé et séché. Il est donc propre et sec. « On ne désinfecte bien que ce qui est propre » PRODUIT – Produit désinfectant d’activité bactéricide, fongicide, sporicidie et virucide TECHNIQUE – Utilisation de la désinfection par spray ou dans certains cas usage de lingettes désinfectantes pré-imprégnées 71 TENUE LORS DU TRAITEMENT DES MATERIELS DE PREVENTION Tenue professionnelle Sur blouse de protection ou tablier en plastique Port de gants à usage unique non stériles HYGIENE DES MAINS EN FIN DE TRAITEMENT 72 LES MATELAS (1) MATELAS PREVENTIX 73 LES MATELAS (2) - Auto excel - Intérieur du matelas AUTOEXCEL 74 LES MATELAS (3) Intérieur du matelas NIMBUS 75 DIFFERENTS ELEMENTS COMPOSANT LES MATELAS A PLOTS • Housse • Plots # densité repérables aux # couleurs NIMBUS • Housse • Boudins • Couche mousse • Auto mat capteur pression PLEXUS AUTOEXCEL • Housse ½ x 2 • Boudins • Matelas mousse 10 cm • Housse • Boudins • Matelas mousse 10 cm Matelas mousse 10 cm Matelas mousse 10 cm Compresseur Compresseur Compresseur 76 LES SURMATELAS Surmatelas et élément avec poignées Surmatelas avec cadre à air 77 MATELAS MEDICALISES (1) - Principes d’entretien - PRODUITS Seuls sont autorisés les produits suivants : – Détergent-désinfectant Sols-surfaces, désinfectant par spray, Cf Document « Tableau guide des produits de nettoyage et de désinfection » – Ne pas utiliser le DAKIN, l’eau de JAVEL, l’alcool… sous peine d’endommager les revêtements de surface des différents éléments – Respecter les dilutions, les temps de contact et de séchage – Ne pas utiliser de tampon abrasif COMPRESSEUR – Débrancher avant nettoyage (sécurité électrique) – Ne pas pulvériser directement avec le compresseur mais utiliser une chiffonnette imprégnée de Détergent-Désinfectant 78 MATELAS MEDICALISES (2) - Principes d’entretien - CONTROLE DES ELEMENTS INTERIEURS – Les housses sont perméables à la vapeur d’eau permettant à la peau de respirer – Etanches à la molécule d’eau, elles retiennent les bactéries venant d’une contamination par des liquides humains (excrétas, suintement de plaies…) ou par de la nourriture, des médicaments… qui pourraient se trouver en contact de la housse – Toutefois, une altération de la housse (pas toujours visible) est possible et peut compromettre l’étanchéité C’est pourquoi un contrôle systématique au départ du patient est impératif On ne procédera à ce contrôle qu’après l’étape du nettoyage concernant la housse, le cadre du lit et, pour les patients à risque infectieux. 79 MATELAS MEDICALISES (3) - Principes d’entretien - MANIPULATIONS Attention aux objets piquants, coupants, tranchants pouvant endommager les housses et les boudins. Manipuler avec douceur les fermetures à glissières en veillant à ne pas pincer les éléments intérieurs. Rouler les matelas : les plier occasionne des microfissures . CONTROLES Des contrôles visuels de l’état des matelas sont réalisés régulièrement. Des prélèvements bactériologiques sont régulièrement réalisés sur des matelas après nettoyage. Un bon résultat témoigne d’une procédure de nettoyage désinfection efficace. Vérifier lors de l’installation du matelas que l’ensemble des éléments est complet, intègre et propre. 80 Le matelas à eau • Matelas compartimenté, recevant de l’eau tiède (37 °) à un niveau indiqué en fonction du poids du patient ; il permet une répartition efficace des appuis et constitue un bon moyen de prévention • Attention au risque de brûlures : vérifier la température de l’eau en posant l’avant-bras sur le matelas. • Représente un gros risque infectieux car prolifération microbienne (bacille pyocyanique) à l’intérieur du module due à la chaleur et la présence d’eau! L’entretien du matelas à eau Remplir le matelas à eau en respectant le niveau de remplissage. Ajouter à l’eau et par module, 2 sachets (40 ml) de Détergent-désinfectant (cf. recommandations du fabricant) Pendant le séjour du patient : – Nettoyer l’extérieur du module à eau avec une chiffonnette propre + détergent désinfectant (20 ml pour 8 litres d’eau en général) – Bien soulever le matelas pour nettoyer en dessous – Bien repositionner les modules L’entretien du matelas à eau A la sortie du patient : * Vider le module d’eau dans un vidoir (ne pas vider n’importe où, l’eau peut être contaminée. Eviter la baignoire, le lavabo) * Rincer le module * Le remplir avec 8 litres d’eau + 20 ml de Détergentdésinfectant Temps de contact : 15 minutes * Nettoyer l’extérieur avec une solution de Détergent-désinfectant * Le vider ensuite, laisser sécher l’intérieur, essuyer l’extérieur L’entretien du matelas à eau Si le patient est hospitalisé longtemps : (maisons de retraite, moyen séjour….) * Vider et nettoyer le module d’eau 1 fois par mois Les consignes d’entretien en fonction du risque infectieux Patient en Précautions Complémentaires d’hygiène Patient porteur de BMR Patient « isolé » pour infection à : – Clostridium Difficile – Gale – Pédiculose – En cas de souillures importantes 85 LES COUSSINS Coussin ERGONOMIQUE en Alova à mémoire de forme Coussin ISOFLEX Coussin de positionnement ERGONOMIX en zyprex 86 ENTRETIEN DES COUSSINS (1) Afin de prolonger la durée de vie des coussins et éviter les transmissions croisées, respecter les consignes suivantes : PROTEGER LORS DE L’UTILISATION d’utiliser un coussin sans sa housse d’origine – Protéger en évitant le contact direct avec la peau : chemise de nuit ou pyjama, changes pour incontinence afin de ne pas créer de surépaisseur et de plis qui diminueraient l’efficacité du coussin. – Soigner la confection des pansements afin d’obtenir une étanchéité efficace en particulier pour les pansements productifs. – Utiliser si nécessaire un film adhésif occlusif type VISULIN® pour imperméabiliser. EN COURS D’HOSPITALISATION Lors de l’entretien de l’environnement proche du patient et chaque fois que cela est nécessaire : – nettoyer l’extérieur de la housse avec une chiffonnette imbibée de Détergent-Désinfectant, – rincer avec une chiffonnette imbibée d’eau claire pour éviter tous problèmes d’irritation liés au produit désinfectant (recommandation des fabricants), – laisser sécher ou essuyer. EN FIN D’UTILISATION Voir fiches « Entretien des coussins en fin d’utilisation » 87 ENTRETIEN DES COUSSINS (2) PRODUITS le détergent-désinfectant doit avoir un large spectre d’activité – Respecter la dilution du bain de lavage préconisé par le fabricant – Ne pas utiliser de DAKIN, eau de JAVEL, alcool, crème à récurer, éther sous peine d’endommager les revêtements de surface des housses et des coussins (cf. recommandations du fabricant) CONTROLE DES ELEMENTS INTERIEURS – La housse protège la surface du coussin et évite le glissement grâce au fond antidérapant. Son revêtement a des propriétés imperméables. Toutefois, une altération (pas toujours visible) est possible et peut compromettre cette qualité. un contrôle systématique au départ du patient et en cours d’utilisation si nécessaire MANIPULATIONS – Attention aux objets piquants, coupants, tranchants pouvant endommager la housse et les coussins. – Manipuler avec soin les fermetures à glissières en veillant à ne pas pincer le coussin. – Retirer les fibres textiles, cheveux, poils… qui pourraient rester accrochés aux velcros. – Lors du lavage, ne pas frotter énergiquement, ni brosser. – Ne pas tordre mais éponger au maximum « en roulant » dans une serviette propre. – Sécher à l’air, loin d’une source deRéseauchaleur. d’Hygiène Secteur 7 Picardie 88 N. CIEUX – Déhousser et rehousser avec précaution les coussins pour ne pas les endommager. ENTRETIEN DES COUSSINS (3) STOCKAGE – Ranger dans le local réservé pour le matériel propre. – Stocker à plat et loin d’une source de chaleur (radiateur). – Ne pas utiliser d’emballage en plastique (facilite le développement des micro-organismes). CONTROLES Vérifier systématiquement, avant la mise en place chez un patient, que l’ensemble du coussin est complet, intègre et propre. Des contrôles bactériologiques peuvent être réalisés régulièrement. 89 LES ACCESSOIRES Posture de bras en Zyprex Coudière en gel visco-fluide et néoprène Talonnière en gel visco-fluide et néoprène Coussin d’abduction en zyprex Cale de décubitus latéral en Alova Coussin occipital en Alova 90 ENTRETIEN DES ACCESSOIRES Exemple : triangles de position Protéger lors de l’utilisation en interposant entre le triangle et le dos du patient le pyjama ou la chemise de nuit ou à défaut une alèse en tissu en veillant à ne pas créer de surépaisseur et de plis Ne pas appliquer de sparadrap : le film de protection serait déchiré 1. Laver par essuyage humide avec du Détergent-Désinfectant 2. Rincer 3. En cas d’utilisation chez un patient en PC (isolement septique ) et/ou triangle avec souillures apparentes : répéter le lavage 4. Laisser sécher complètement 91 ENTRETIEN DES ACCESSOIRES Exemple : talonnières Ne pas utiliser de sparadrap Si besoin de maintenir le segment jambier dans la talonnière : solidariser en utilisant un jersey tubulaire de 7 cm. Proscrire tout autre moyen d’attache 1. A MEMOIRE DE FORME ® (couleur bleu ciel) et MOUSSE MOOBA (couleur vert foncé) : lavage par essuyage humide et séchage 2. FIBRICORE® (couleur vert clair) : lavage et séchage en Blanchisserie 92 Pour conclure… L’Hygiène joue un rôle important dans la prévention et la prise en charge des escarres. La conférence de consensus de novembre 2001 nous rappelle dans sa conclusion : « La prise en soin de l’escarre de l’adulte ne relève pas d’une spécialité spécifique. Toutes les équipes et tous les modes de prise en charge peuvent y être confrontés en particulier en rééducation, réanimation, gériatrie, chirurgie, mais aussi en médecine de ville et soins à domicile. … Il est recommandé que des professionnels de qualifications différentes et des équipes développent une compétence particulière dans le domaine de l’escarre de façon à devenir des référents qui puissent être consultés par leurs collègues… Par ailleurs, l’enseignement de la prévention et des soins d’escarres doit faire partie de la formation initiale de tout médecin et de tout soignant. » 93 WEBOGRAPHIE • • • • • • http://www.escarres.com http://www.ecoledeladenutrition http://www.sfnep.org http://www.escarres.perse.com http://www.sffpc.org http://www.orig.fr/ Merci à tous de votre attention Remerciements à ma collègue et amie Brigitte MACON du CH de LAON (02) - FRANCE 96
