Manuel de suivi thérapeutique en dentisterie implantaire
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Manuel de suivi thérapeutique en dentisterie implantaire 2 Sommaire Pour réussir à long terme un traitement implantaire, il est nécessaire d'envisager le suivi thérapeutique comme partie intégrante de celui-ci. A cet effet, DENTSPLY Implants a rédigé ce manuel en collaboration avec le Professeur Tord Berglundh, une référence dans le domaine. Le Dr Berglundh est professeur Suivi thérapeutique en dentisterie implantaire – la clé du succès implantaire 4 Astra Tech Implant System BioManagement Complex ™ Intégration des tissus mous et durs 5 Muqueuse et gencive péri-implantaires 6 Examen des tissus péri-implantaires 7 Définition et diagnostic de la maladie péri-implantaire 8 Histopathologie de la maladie péri-implantaire 10 Mucosite Péri-implantite Prévalence de la péri-implantite 12 Sahlgrenska Academy, Facteurs de risque pour la péri-implantite 12 Université de Göteborg en Suède. Traitement de la maladie péri-implantaire 13 Recommandations de suivi des patients ayant des implants 15 au Service de Parodontie, Suivi thérapeutique en dentisterie implantaire – Contrôle des infections Examen radiographique Examen clinique Références 18 3 Suivi thérapeutique en dentisterie implantaire – la clé du succès implantaire La réussite d'un traitement implantaire dépend de plusieurs facteurs. Si la technique chirurgicale et la biocompatibilité des composants implantaires sont déterminants dans la cicatrisation après la pose de l’implant, la réussite à long terme d’un traitement implantaire implique la bonne préservation de l’intégration implant/tissus hôtes. Le défi microbien dans l'environnement oral peut provoquer des réactions pathologiques dans les tissus péri-implantaires et compromettre l'intégration des tissus. La prévention de la maladie est donc un facteur clé pour préserver les tissus de support autour des implants. Pour obtenir des résultats optimaux en dentisterie implantaire, le clinicien doit recourir à des procédures chirurgicales et prothétiques appropriées mais aussi mettre en oeuvre un suivi thérapeutique suffisant. Ce manuel vous fournit des informations sur l'examen des sujets ayant des implants pendant le suivi et l'entretien. Les méthodes de diagnostic présentées aident le clinicien à détecter des pathologies dans les tissus péri-implantaires, comme la péri-implantite. Des recommandations pour la prévention et le traitement de ces lésions sont également fournies. 4 Astra Tech Implant System BioManagement Complex™ La conception et les autres caractéristiques d'un implant dentaire peuvent contribuer à établir et à préserver l'intégration des tissus et se révèlent fondamentales pour un bon suivi thérapeutique. Les caractéristiques clés de l'Astra Tech Implant System™ ont prouvé leur rôle déterminant dans ces processus et sont désignées par Astra Tech Implant System BioManagement Complex™. OsseoSpeed™ 2004 — Plus d'os, plus vite MicroThread™ 1991 —S timulation biomécanique de l'os Conical Seal Design™ — Ajustage rigide et stable Connective Contour™ 1985 — Optimisation de l'espace biologique 1985 Intégration des tissus mous et durs L'intégration des tissus durs et mous autour des implants est le résultat d'un processus de cicatrisation. Les réactions tissulaires intervenant sur les sites récepteurs après la pose de l’implant impliquent la formation d'un caillot sanguin qui, en l'espace de quelques jours, est infiltré par des structures vasculaires et de nombreuses cellules inflammatoires provoquant la formation d'un tissu de granulation précoce. Pour que le processus de cicatrisation continue, il faut que le tissu de granulation précoce soit remplacé par du tissu conjonctif organisé à partir duquel l'os se formera pour obtenir l’ostéointégration. • L 'intégration des tissus d'un implant dentaire est un processus de ­cicatrisation. • Ostéointégration, la formation osseuse sur un implant. • L argeur biologique, la dimension verticale de l'interface entre ­l'implant et la muqueuse ­péri-implantaire (barrière ­épithéliale + tissu conjonctif). Les événements de cicatrisation dans les tissus muqueux incluent la formation d'une barrière épithéliale proche de l'implant et, à l'apex de cet épithélium, d'un tissu conjonctif qui s'intègre à la surface en titane et évite ainsi toute migration épithéliale. La barrière épithéliale et le tissu conjonctif/l'interface de l'implant définissent l'espace biologique spécifique de la muqueuse péri-implantaire (Berglundh et Lindhe 1996). L'intégration des tissus durs et mous autour du composant implantaire est un processus dynamique qui nécessite plusieurs semaines de cicatrisation. 5 Muqueuse et gencive péri-implantaires • Gencive, le tissu mou entourant les dents. • Muqueuse péri-implantaire, le tissu mou entourant les implants. Fig. 1 6 Le tissu mou qui entoure la partie transmucosale de l'implant s'appelle la muqueuse péri-implantaire. La structure et la dimension de cette muqueuse ont plusieurs caractéristiques en commun avec celles de la gencive autour des dents. Outre le concept d'espace biologique qui contrôle l'épaisseur du tissu mou proche des dents et des implants, il existe aussi des différences fondamentales entre les deux types de tissus. La racine de la dent est couverte d'un cément à partir duquel les fibres de collagène s'orientent dans une direction perpendiculaire à l'axe longitudinal de la dent et se fixent aux tissus durs et mous environnants (Fig. 1). Sur l'implant par contre, il n'y a pas de cément ; les fibres de collagène ne peuvent donc pas se fixer à la surface de l'implant de la même façon que la fixation biologique et mécanique des dents. Dans la muqueuse péri-implantaire, les fibres de collagène s'alignent dans différentes directions et dans les tissus directement adjacents à la surface de l'implant, les fibres de collagène s'orientent parallèlement à l'axe longitudinal de l'implant (Fig. 2). Néanmoins, l'attache biologique formée par la barrière épithéliale et la partie tissu conjonctif de la muqueuse péri-implantaire permet une accroche efficace des tissus mous sur l'environnement oral. Fig. 2 Examen des tissus péri-implantaires L'examen des tissus péri-implantaires est fondamental pour l'entretien et le suivi des patients ayant des implants. Les méthodes à appliquer lors de l'examen clinique des tissus entourant les implants ressemblent à celles utilisées lors de l'examen des tissus parodontaux entourant les dents. Le sondage représente ainsi une des évaluations critiques et inclut non seulement l'estimation de la profondeur de la poche au sondage (PPD) mais surtout la détection de saignement au sondage (BoP). Le sondage des tissus péri-implantaires et parodontaux est à plusieurs égards similaire ; c'est une procédure prévisible et fiable pour tenter d'établir une distinction entre des tissus sains et des tissus pathologiques, à condition qu'une force normale soit appliquée. Lors du sondage des tissus sains autour des implants et des dents, la sonde se heurte à la résistance de la gencive/muqueuse péri-implantaire et le prolongement apical de la sonde dans la poche correspond à la dimension verticale de l'épithélium de jonction (Fig. 3-4). La pénétration de la sonde dans les tissus enflammés est toutefois différente ; la sonde atteint une position à l'apex du prolongement épithélial, selon le degré d'inflammation (Schou et al. 2002). Fig. 3 • L a santé des tissus mous périimplantaires est vitale pour la survie à long terme et pour la stabilité esthétique des implants dentaires. • Saignement au sondage (BoP) et Profondeur de la poche au sondage (PPD) sont des procédures d'examen importantes permettant d'établir une distinction entre les tissus sains et les tissus pathologiques. Fig. 4 7 Définition et diagnostic de la maladie péri-implantaire Les maladies parodontales autour des dents sont classées sous le terme de gingivite et de parodontite. La gingivite est l'inflammation gingivale sans signe de perte des tissus de support, tandis que la parodontite se caractérise outre l'inflammation gingivale par une perte de fixation et une perte osseuse. Les lésions inflammatoires qui se développent dans les tissus péri-implantaires sont collectivement désignées sous le terme de maladie péri-implantaire. Selon le classement de la maladie parodontale autour des dents, la maladie péri-implantaire inclut deux entités : la mucosite péri-implantaire, qui correspond à la gingivite et la péri-implantite, qui correspond à la parodontite. La mucosite péri-implantaire est donc une affection qui décrit l'inflammation dans la muqueuse, alors que la péri-implantite affecte en outre l'os de support (Lindhe et Meyle 2008). La détection d'une inflammation dans la muqueuse péri-implantaire nécessite le sondage pour identifier des saignements et/ou une suppuration. Comme la profondeur de la poche au sondage (PPD) peut varier autour des implants, ces évaluations se font après le saignement au sondage (BoP). Les sites avec une PPD ≥ 6 mm peuvent, toutefois, indiquer une pathologie et doivent être examinés méticuleusement (Fig. 5). Pour l'évaluation de la péri-implantite, la détection de la perte de l’os marginal dans les radiographies est également requise. Dans ce contexte, il est important de distinguer entre le remodelage osseux qui intervient de façon précoce après l'installation de l'implant et la perte de l'os de support qui peut être détectée autour des implants pendant la fonction. Pour une évaluation adéquate des changements au niveau de l'os entourant les implants, une radiographie de référence obtenue directement après la livraison de la prothèse est donc nécessaire. 8 Site de la maladie Inflammation mais pas de perte des tissus de support Inflammation + perte des tissus de support Parodontal Gingivite Parodontite Péri-implantaire Mucosite péri-implantaire Péri-implantite Fig. 5 9 Histopathologie de la maladie péri-implantaire Mucosite Les résultats des expériences animales et des analyses du matériel de biopsie humaine ont révélé que les lésions inflammatoires dans la mucosite et la gingivite péri-implantaires sont similaires. Le développement de lésions inflammatoires dans le tissu conjonctif dans la partie marginale de la gencive ou de la muqueuse périimplantaire en réponse à un défi microbien suit le même modèle et la composition des cellules inflammatoires dans le cas des deux lésions est similaire (Fig. 6–7). La gingivite et la mucosite sont des affections réversibles car la lésion inflammatoire peut être complètement résolue après instauration de mesures appropriées de contrôle de l'infection. • L a mucosite péri-implantaire et la gingivite ont plusieurs ­caractéristiques communes. • Les deux affections sont réversibles. Fig. 6 10 Fig. 7 Péri-implantite Les lésions de type péri-implantite, par opposition aux lésions de type mucosite, présentent des caractéristiques qui sont considérablement différentes de leurs équivalents parondontaux (Fig. 8–9). Dans la parodontite, la lésion inflammatoire autour des dents est confinée au compartiment du tissu conjonctif sous-épithélial de la gencive ; elle est séparée de l'os alvéolaire par un espace de 1 mm de large de tissu conjontif dense. En outre, l'espace de poche est garni d'un épithélium de poche, qui dans sa partie la plus apicale est en contact avec la surface de la racine et par conséquent sépare efficacement le biofilm des bactéries dans la poche. Fig. 8 Fig. 9 La lésion péri-implantite présente aussi une poche qui contient des bactéries. Par opposition à l'épithélium de poche dans la parodontite, l'épithélium correspondant dans la lésion péri-implantite ne garnit pas le prolongement entier de la poche. En conséquence, le tiers apical du tissu enflammé dans la poche n'est pas recouvert et se trouve en contact direct avec le biofilm. L'extension de la lésion inflammatoire dans la péri-implantite est une autre différence par rapport à la parodontite. Alors que la lésion dans la parodontite est séparée de l'os crestal par une zone de tissu conjonctif, la lésion dans la péri-implantite se prolonge jusqu'à une position proche de la surface osseuse. Il faut bien comprendre ces différences entre la parodontite et la péri-implantite afin de sélectionner les stratégies pour le traitement de la maladie. • L es lésions de type péri-implantite et parodontite présentent plusieurs différences histopathologiques. Alors que la lésion dans le cas de la parodontite est séparée de l'os crestal par une zone de tissu conjonctif, la lésion dans le cas de la péri-implantite se prolonge jusqu'à une position proche de la surface osseuse. • L es différences entre la périimplantite et la parodontite doivent être prises en compte lors de la sélection des stratégies pour le traitement de la maladie. 11 Prévalence de la péri-implantite Quelques études ont signalé la prévalence des maladies périimplantaires (Zitzmann et Berglundh 2008). Dans les études disponibles, la proportion des sujets présentant une péri-implantite autour d'un ou de plusieurs implants varie de 28 à 56 %. L'étendue et la sévérité de la maladie varient toutefois entre les sujets, avec 10 à 15 % environ de sujets semblant présenter une péri-implantite importante avec perte osseuse prononcée au niveau de plusieurs implants. Bien que la plupart des informations actuelles sur la prévalence de la péri-implantite aient été obtenues à partir de sujets ayant des implants d’un seul système implantaire, il est impératif de comprendre que cette maladie est générique et peut intervenir autour de tous les types d'implants. Facteurs de risque pour la péri-implantite On considère que les sujets fortement sensibles à la parodontite ont un risque plus élevé de développer une péri-implantite (HeitzMayfield 2008). Si tous les patients avec implants nécessitent un suivi thérapeutique adapté pendant la phase d'entretien, les sujets sensibles à la parodontite doivent faire l'objet d'un contrôle complet des infections pendant le suivi et ce afin d'éviter la maladie péri-implantaire. La péri- Fig. 10 12 implantite, comme la parodontite autour des dents, est plus fréquente chez les fumeurs que chez les non fumeurs. Comme cela est mentionné dans les études cliniques et expérimentales, les caractéristiques de la surface implantaire sont un facteur de risque supplémentaire pour la péri-implantite. La rugosité de la surface mais aussi la composition de celle-ci semblent influencer la survenue et la progression de la péri-implantite. Les facteurs de risque à considérer pour la survenue et la progression de la péri-implantite : • Antécédents de parodontite sévère • Patient fumeur • Propriétés de surface de l'implant • Conception de la prothèse – ­accessibilité pour le contrôle de l'infection La conception de la prothèse sur implant peut être un autre facteur de risque pour la maladie péri-implantaire. Le patient et le chirurgiendentiste doivent avoir accès aux procédures de contrôle de l'infection pour éviter toute inflammation dans les tissus péri-implantaires (Fig. 10). Traitement de la maladie péri-implantaire La mucosite péri-implantaire et la péri-implantite sont des maladies infectieuses ; par conséquent, les procédures de traitement doivent viser à éliminer l'infection pour résoudre les lésions inflammatoires des tissus péri-implantaires. L'objectif du traitement de ces affections est d'obtenir la fermeture de la poche et d'éviter le saignement au sondage. Le traitement doit également prévenir la perte des tissus de support par un suivi hygiénique adéquat. Pour tous ces objectifs, le contrôle de l'infection est fondamental. Tous les sujets qui présentent des signes de maladie péri-implantaire doivent être soigneusement informés de cette affection et doivent recevoir des instructions leur permettant de contrôler eux-mêmes l'infection. Qu'il s'agisse de mucosite ou de péri-implantite, la phase initiale de la thérapie doit toujours inclure des procédures de contrôle de l'infection. Les procédures professionnelles de contrôle de l'infection incluent le retrait des dépots bactériens durs et mous de l'implant et des composants prothétiques avec des instruments à détartrer. Les instruments à utiliser ne doivent pas endommager les composants implantaires ou les tissus environnants. Dans ce contexte, une instrumentation profonde et sans vision directe, telle que le "débridement sous-gingival" qui est normalement effectué autour des dents, n'est pas recommandée dans un traitement non chirurgical de la maladie péri-implantaire. Cette différence de stratégie s'explique par la géométrie du composant implantaire avec sa partie filetée et les autres obstacles d'accès. Il faut prendre en compte aussi le risque de blesser les tissus enflammés avec une instrumentation sans vision directe. 13 Le traitement de la péri-implantite fera souvent appel mais pas toujours à la chirurgie. Le but du traitement chirugical est de permettre le débridement et la décontamination de la surface implantaire. Après soulèvement du lambeau, il faut effectuer un nettoyage mécanique méticuleux de l'implant exposé (Fig. 11). A l'heure actuelle, aucune documentation n'indique un agent antiseptique particulier à utiliser pendant le nettoyage qui serait plus efficace que les autres. Bien que les lésions de type péri-implantite soient associées à une perte osseuse provoquant des défauts de taille et de morphologie variables, les procédures de traitement chirurgical incluent également des stratégies pour la gestion du tissu dur. Le problème récurrent de la perte de support osseux dans les aspects buccal et/ou lingual des défauts osseux associés à la péri-implantite requiert des procédures résectives de plastie osseuse pour modeler la morphologie osseuse et faciliter l'adaptation des tissus mous et l'élimination de la poche (Fig. 12). Dans d'autres situations, lorsque la morphologie de la perte permet des procédures reconstructives, l'utilisation par exemple de greffes osseuses et de régénération osseuse guidée peut être envisagée, à condition que des mesures anti-infectieuses appropriées soient mises en oeuvre pour la résolution de la lésion de type péri-implantite. Fig. 11 Fig. 12 • L e traitement de la maladie péri-implantaire a pour objectif d'obtenir la ­fermeture de la poche et l'absence de saignement au sondage. Le ­traitement doit également prévenir la perte des tissus de support, ce qui s'obtient par un suivi hygiénique adéquat. •U n contrôle de l'infection par un professionnel et par le patient même est primordial pour remplir ces objectifs. • L es procédures de contrôle de l'infection par un professionel impliquent le retrait des dépôt bactériens durs et mous de l'implant et des composants prothétiques. • L 'objectif de la thérapie chirurgicale dans le traitement de la ­péri-implantite est de permettre un accès pour le débridement et la décontamination de la surface implantaire. 14 Recommandations de suivi des patients ayant des implants Suivi thérapeutique en dentisterie implantaire – Contrôle des infections Après l'exécution des procédures chirurgicales et prothétiques dans la thérapie implantaire, il est impératif d'informer le patient afin qu'il effectue lui-même les procédures de contrôle de l'infection. En fonction de la conception de la restauration prothétique, différents types de brosses à dents et/ou de fil dentaire sont à utiliser pour nettoyer correctement l'implant et les parties adjacentes de la prothèse deux fois par jour (Fig. 13). La conception de la restauration prothétique doit permettre l'accès pour un contrôle professionnel de l'infection et pour un contrôle effectué par le patient. Fig. 13 15 Examen radiographique L'examen radiographique des sites implantaire doit être effectué au moment de la pose de la prothèse et lors du premier suivi annuel. D'éventuels changements au niveau de l'os marginal documentés pendant la première année de fonction d'un implant peuvent être associés à la plastie osseuse après l'installation de l'implant. Les données ainsi obtenues servent de référence pour les évaluations ultérieures du niveau osseux (Fig. 14). Fig. 14 16 Examen clinique Des examens cliniques doivent être effectués lors de toutes les visites annuelles de suivi. Outre la vérification de la fonction de la prothèse, cet examen doit inclure des évaluations de détection de saignement au sondage, de profondeur de la poche au sondage (PPD) et de plaque dentaire. Si le sondage indique une maladie péri-implantaire (détection de saignement au sondage positive) et si PPD ≥ 6 mm, un examen radiographique qui permettra de révéler une éventuelle perte osseuse par rapport aux radiographies de référence est nécessaire. En l'absence de signes cliniques de pathologie dans les tissus péri-implantaires, on évitera un examen radiographique. En cas de diagnostic de mucosite ou de péri-implantite, des mesures appropriées de contrôle de l'infection sont à mettre en place comme cela est décrit plus haut. Le système de rappel pour le suivi des patients ayant des implants doit être conçu en se basant sur l'évaluation des facteurs de risque pour la maladie péri-implantaire. Ainsi, les sujets avec des antécédents de parodontite sévère nécessitent un programme de rappel avec des examens et un suivi thérapeutique tous les 2 à 6 mois après la pose de la prothèse. L a documentation radiographique à la pose de la prothèse et au ­premier suivi annuel donne la ligne de référence pour les ­évaluations du niveau osseux. L e patient doit lui-même contrôler l'infection avec des brosses à dent et/ou du fil dentaire adéquats. L e système de rappel pour le suivi des patients ayant un implant doit être conçu en fonction des facteurs de risque pour la maladie péri-implantaire. es examens cliniques doivent être effectués et un suivi thérapeutique D envisagé au minimum une fois par an. n cas de saignement au sondage et de PPD > 6 mm, un examen E radiographique est nécessaire. En l'absence de signes pathologiques, on évitera l'examen radiographique. 17 Références Berglundh, T. et Lindhe, J. (1996). Dimensions of the periimplant mucosa. Biological width revisited. Journal of Clinical Periodontology, 23, 971-973. Schou S, Holmstrup P, Stoltze K, Hjørting-Hansen E, Fiehn NE & Skovgaard LT. (2002) Probing around implants and teeth with healthy or inflamed periimplant mucosa/gingiva. A histologic comparison in cynomolgus monkeys. Clinical Oral Implants Research, 13:113-26. Lindhe J & Meyle J. (2008) Peri-implant diseases: Consensus Report of the Sixth European Workshop on Periodontology. Group D of European Workshop on Periodontology. Journal of Clinical Periodontology, (Suppl), 35, 282-285. 18 Zitzmann, NU & Berglundh, T. (2008) Definition and prevalence of peri-implant diseases. Proceedings from the 6th European Workshop on Periodontology. Journal of Clinical Periodontology, (Suppl), 35, 286-291. Heitz-Mayfield LJ. (2008) Peri-implant diseases: diagnosis and risk indicators. Proceedings from the 6th European Workshop on Periodontology. Journal of Clinical Periodontology, (Suppl), 35, 292-304. A S T R A T E CH I m p l a n t S y s t e m ™ : Dispositifs médicaux pour soins dentaires réser vés aux professionnels de santé. C l a s s e s I , I I a e t I I b , T Ü V C E 0 1 2 3 I S O 1 3 4 8 5 - F a b r i c a n t : D E N T S P LY I m p l a n t s G m b H . Lisez attentivement les instructions figurant dans la notice avant toute utilisation. Non remboursés par la Sécurité Sociale. 19 OsseoSpeed™ Un système implantaire couronné de succès ne peut dépendre que d'un seul concept. Comme dans la nature, plusieurs caractéristiques i­nterdépendantes doivent être réunies. L'Astra Tech Implant System™ se ­caractérise par l'association des ­quatre innovations majeures ­suivantes : 79004-FR-1208 © 2012 DENTSPLY IH SAS BioManagement Complex™ MicroThread™ • OsseoSpeed™ – Accélération de la formation et de la cicatrisation osseuse • MicroThread™ – Stimulation biomécanique de l'os • Conical Seal Design™ – Ajustage rigide et stable • Connective Contour™ – O ptimisation de l'espace biologique Conical Seal Design™ Connective Contour™ DENTSPLY IH SAS - 7 rue Eugène et Armand Peugeot, 92563 Rueil-Malmaison Cedex - N° Service Clients : 0821 20 01 01*/ 01 41 39 04 56 Fax Service Clients : 01 41 39 97 42 - E-mail : [email protected] www.dentsplyimplants.fr *0,112 ¤ TTC les 1ères 56 secondes et 0,090 ¤ TTC la minute
