La première consultation en implantologie

formation implantologie
La première consultation
en implantologie
Dr Hervé Tarragano
n Maître de
conférence des
universités
n Praticien hospitalier
n Université Paris 7
La première consultation est une étape capitale dans le cadre d’un projet de réhabilitation
prothétique implantoportée qui ne doit en aucun cas être négligée. Cette consultation
ne se limite pas à un simple examen clinique mais, au contraire, représente
une prise d’informations générales permettant une première sélection du patient.
Il sera ainsi possible pour le praticien d’évaluer si ce patient est apte à s’engager
dans cette procédure, tant sur les plans psychologiques, cliniques que financiers.
C
et article présentera de manière didactique et
chronologique les quatre étapes qui permettront
au clinicien spécialisé ou omnipraticien de réaliser une première consultation complète et réussie, appliquée spécifiquement à l’implantologie.
1ère étape
La sélection du patient
Psychologie du patient
Dr Patrick Missika
n Maître de conférence
des universités
n Praticien hospitalier
n Université Paris 7
C’est vrai qu’il est très tentant, chez un patient demandeur
de réhabilitation implantoportée, de s’engager (trop) rapidement dans les phases purement cliniques, sans avoir
au préalable étudié la psychologie du patient.
Le clinicien doit amener le patient à lui expliquer avec
précision quelles sont ses attentes concernant le traitement qu’il va recevoir, quelles sont ses attentes sur le plan
psychologique (il est rare que l’absence d’une dent soit
la cause d’importants troubles psychologiques) ainsi que
sur le plan esthétique (les montages diagnostics permettront de lui donner une idée du résultat final attendu).
Consentement libre et éclairé
Dr Franck Moyal
nD
octeur en chirurgie
dentaire
Avant d’entreprendre toute thérapeutique, le patient doit,
avant de s’engager, être informé des taux de réussite, des
risques inhérents à l’état général du patient ou à des habitudes de vie (diabète, tabac…), des complications possibles ainsi que du coût du traitement. Le clinicien doit
également informer le patient de toutes les alternatives
thérapeutiques pouvant se substituer à la réhabilitation
implantoportée. Le consentement éclairé est obligatoire
et doit être signé par le patient (obligation légale).
2e étape
Anamnèse et questionnaire médical
Dr Benjamin Illouz
nD
octeur en chirurgie
dentaire
20 <
LE FIL DENTAIRE
Il n’existe aucune « urgence » à la pose d’implants justifiant de ne pas s’intéresser de manière rigoureuse à l’état
de santé et aux habitudes de vie du patient candidat au
traitement implantaire. L’anamnèse et le questionnaire
médical vont ainsi permettre de recenser tous les facteurs
de risques ou contre-indications relatives à la pose d’implants.
< N°40 < février 2009
Facteurs liés à l’âge
Chez les patients jeunes (avant la puberté), la pose
d’implants prématurée risque de poser de nombreux
problèmes comme un enfouissement intra-osseux
de l’implant, une relocalisation de l’implant ainsi
qu’une interférence avec la croissance (Oesterle et
coll. 1993). Il est donc nécessaire d’attendre la fin
de la croissance, sauf dans certains cas particuliers
(comme les dysplasies ectodermiques où les bénéfices psychologiques sont souvent supérieurs aux risques encourus (Toygar, 2007).
Chez les patients âgés, il n’existe aucune contre-indication si leur état de sante le permet mais la pose nécessite
une sélection prudente des sites chirurgicaux selon la
quantité et la qualité de l’os (Bryant et Zarb, 1998).
Facteurs comportementaux
La consommation d’alcool affecte de manière avérée
la coagulation sanguine et diminue le métabolisme osseux (Koo et al. 2004, Galindo-Moreno et al. 2005) mais
aucune étude ne prouve actuellement que les taux de survie implantaire sont diminués chez les consommateurs
d’alcool (Paquette, 2006).
Le tabagisme chronique entraîne des modifications
sur les plans immunitaires, vasculaires et osseux et est
un facteur de risque avéré des maladies parodontales
(Bergström, 2006). Les méta-analyses prouvent que les
taux d’échecs sont significativement augmentés chez les
patients fumeurs par rapport aux non-fumeurs ou au fumeurs abstinents (association statistiquement significative entre fumer/échec implantaire : Strietzel et al. 2007,
Alsaadi 2008).
Cependant, des études récentes montrent que les taux
de succès chez les patients fumeurs sont différents en
fonction du type de surface implantaire utilisé (métaanalyse : Bain 2002) : les taux de succès sont supérieurs
avec des implants à surface rugueuse comparativement
aux implants à surface usinée. L’association entre tabagisme et échec implantaire n’est plus statistiquement significative pour les implants à surface rugueuse (Strietzel et al. 2007).
1 The American Society for Anesthesiology (ASA)
Classification of Physical Status
P1 Normal, healthy patient
P2 P
atient with mild systemic disease with no functional limitation, ie a patient with a
significant disease that is under good day-to-day control, eg controlled hypertension,
mild chronic obstructive pulmonary disease (COPD: bronchitis, emphysema), oral
agents for diabetes mellitus, stable on digoxin for atrial fibrillation
P3 P
atient with severe systemic disease with definite functional limitations, ie,
a patient who is quite concerned with their health problems each day, eg, a
diabetic on insulin, significant COPD with low exercise tolerance, high blood
pressure despite takin 2 or 3 antihypertensive medications
P4 P
atient with severe systemic disease that is a constant threat to life
P5 M
oribund patient who is not expected to survive 24 hours
P6 D
eclared brain-dead patient whose organs are being removed for donor purposes
3
Actes
bucco-dentaires contre-indiqués (cardiopathies groupe A et B)
Anesthésie locale intraligamentaire
Soins endodontiques :
Traitements des dents à pulpe non vivante, y compris la reprise de traitement canalaire
Actes chirurgicaux :
Amputation radiculaire
Transplantation/Réimplantation
Chirurgie parodontale
Chirurgie implantaire
Mise en place de matériaux de comblement
Orthopédie dento-faciale :
Chirurgie préorthodontique des dents incluses ou enclavées
l
l
l
l
l
l
l
2
Cardiopathies
à risque d’endocardite infectieuse
Groupe A : Cardiopathies à haut risque
l
l
l
Prothèse valvulaires (mécaniques, homogreffes ou bioprothèses)
Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et dérivations
chirugicales (pulmonaire-systémique)
Antécédents d’endocardite infectieuse
Groupe B : Cardiopathies à risque moins élevé
l
l
l
l
l
Valvulopathies : IA, IM, RA*
PVM* avec IM et/ou épaississement valvulaire
Bicuspidie aortique
Cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf CIA*
Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (avec souffle à l’auscultation)
* IA : insuffisance aortique ; IM : insuffisance mitrale ; RA : rétrécissement aortique ;
PVM : prolapsus de la valve mitrale ; CIA : communication interauriculaire (cardiopathie non à risque).
Antécédents médicaux
Ils seront consignés dans le questionnaire médical
daté et signé par le patient. Selon les différentes pathologies rencontrées, le clinicien établira le profil
ASA du patient (American Society of anaesthesiologists) (Fig. 1), les actes de chirurgie implantaire étant
réservés aux patients ASA 1 et ASA 2.
Pour les patients ASA 3, une stabilisation de la pathologie et un contact constant et régulier avec le
médecin spécialiste sont nécessaires.
Diabète : L’implantologie chez les diabétiques contrôlés n’est pas à risque (World Workshop, 1996) mais
les taux de succès sont inférieurs (Klokkevold, 2002).
Ostéoporose : altération du métabolisme osseux
qui va agir sur l’ostéointegration de l’implant. Chez
4
ces patients, l’arrêt du tabac est demandée et les
périodes de cicatrisation sont augmentées de deux
mois. Lors de la mise en place des implants, les
sites de forages seront sous-dimensionnés afin de
favoriser la stabilité primaire des implants lors de
leur mise en place.
Fig. 1 :
Classification ASA des
patients.
Fig. 2 et 3 :
Classification des
cardiopathies et actes
contre-indiqués : la pose
d’implant est contreindiquées chez les patients
de groupe A et B.
Cardiopathies à risque : suivre les recommandations de la Société Française de Cardiologie.
Antécédents de radiothérapie cervico-faciale : les
implants ne peuvent en aucun cas être placés dans un
os irradié à plus de 50Gy. Une collaboration étroite avec le radiothérapeute doit être envisagée pour
déterminer précisément les zones irradiées et ainsi
déterminer les zones susceptibles de recevoir des implants ou non (étude des courbes isodoses) (Fig. 4).
3e étape
L’examen clinique
L’examen clinique de la première consultation en implantologie est un examen clinique standard devant être
rigoureusement réalisé.
L’examen exobuccal
Fig. 4 :
Courbes isodoses chez un patient irradié déterminant les doses
d’irradiation délivrées pour toute la sphère cervico-faciale.
Le profil squelettique (classification d’Angle), le
profil facial et la symétrie faciale doivent être appréciés. L’étude du profil permet d’apprécier la résorption osseuse chez les patients édentés (angle nasolabial ouvert). L’articulation temporo-mandibulaire
sera examinée par palpation pour déterminer l’existence de bruits lors des mouvements d’ouverture et
de fermeture (Fig. 5 et 6). Les mouvements mandibulaires seront également observés à la recherche
d’une éventuelle déviation ou déflection du trajet
mandibulaire.
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formation implantologie
5
6
Fig. 5 et 6 :
Palpation des articulations
temporo-mandibulaires.
Fig. 7 et 8 :
Réalisation de
photographies de face et
de profil.
7
Examen endo-buccal
non-travaillants en latéralité.
Une évaluation de l’hygiène buccodentaire doit être réalisée. Les actes de chirurgie implantaire ne pourront être
débutés que chez un patient présentant une hygiène buccale rigoureuse.
Finalement, une prise d’empreintes sera réalisée ainsi
que la prise d’occlusion du patient.
Un examen minutieux des tissus mous sera réalisé à la
recherche de tout lésions suspecte. La présence de gencive kératinisée sera recherchée et la position des freins
également (qui peuvent devenir problématiques lors des
restaurations prothétiques).
L’examen des dents conventionnel sera réalisé à la recherche des dents absentes, de lésions carieuses et de facettes d’abrasion, zones d’érosion ou d’attrition montrant
des parafonctions.
Le sondage parodontal des sites présentant des poches
doit être systématique et les zones saignant au sondage
doivent être consignées. Le patient devra être traité et
sa maladie parodontale stabilisée avant d’entreprendre
toute thérapeutique implantaire.
Enfin, l’examen de la ligne du sourire sera réalisé
(Fig. 10), la présence de diastèmes et le degré d’exposition de la gencive lors de la parole ou d’un sourire naturel. Il est fortement conseillé d’iconographier chacun de
ses cas lors de la première consultation.
Fig. 10 :
Examen de la ligne
du sourire.
Le praticien devra également évaluer le schéma occlusal lors des mouvements de propulsions et de latéralité
(Fig. 14) : fonction canine, fonction de groupe, contacts
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LE FIL DENTAIRE
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4e étape
Prévoir le deuxième contact avec le patient
La prise d’empreintes permettra, après un montage
en articulateur, de commencer à réaliser un projet
prothétique : réalisation d’un wax-up, d’un guide radiologique et d’un guide chirurgical (Fig. 15).
La réalisation d’un guide radiologique sera suivie
par la réalisation d’examens d’imagerie diagnostique
afin de visualiser les sites implantaires en rapport
avec notre projet prothétique :
n Orthopantomograme
(panoramique dentaire)
(Fig. 16) : il permet d’avoir une vue globale de la
cavité buccale et de rechercher d’éventuels obstacles anatomiques ou lésions non visibles cliniquement.
n Radiographies retro-alvéolaires : plus précise que
la radiographie panoramique, elle permet d’obtenir
des informations complémentaires sur des zones
anatomiques particulière (santé parodontale, diagnostic endodontique, hauteur de crête au niveau
des secteurs édentés).
n Tomographies (Fig. 17) : elles peuvent être
conventionnelles ou numérisées. Elles donnent
des coupes permettant une évaluation précise de
la hauteur d’os et des obstacles anatomiques (si-
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Fig.11 et 12 :
Photographies intrabuccales.
Fig. 16 :
Radiographie panoramique.
Fig. 15 :
Montage en articulateur.
Fig. 17 :
Coupe tomographique.
tuation des sinus maxillaires, des fosses nasales
et du nerf alvéolaire inférieur) dans les trois plans
de l’espace.
À l’issue du scanner, seront ainsi visualisés les volumes osseux nécessaires à la mise en place d’implants
qui nous informeront sur la nécessité de greffe osseuses. Le volume utile n’étant pas toujours en concordance avec le volume nécessaire.
racliniques qui permettront d’établir un diagnostic
définitif ainsi qu’un plan de traitement détaillé au
rendez-vous suivant.
u
Bibliographie
Alsaadi G et al. Impact of local and systemic factors on the incidence of
oral implant failures up to abutment connection. J clin Periodontol. 2007
Juillet ; 34(7):610-7
Bain CA et al. A meta-analysis evaluating the risk for implant failure in patients who smoke. Compend Contin Educ Dent. 2002 Août ; 23(8):695-9
Conclusion
Benhamou A., Kleinfinger I., Missika P., Accéder à l’implantologie. Editions CDP, 2003
Le premier contact est donc fondamental pour déterminer si le patient est un bon candidat à une thérapeutique implantaire. Cet examen ne devra jamais
être réalisé de manière succincte car il va être à
l’origine de toutes les décisions qui seront réalisées
ultérieurement dans le cadre du projet implantaire.
La première consultation en implantologie permettra donc au clinicien de poser les bases du plan de
traitement et d’engager toutes les procédures pa-
Klokkevold PR, Han TJ. How do smoking, diabetes, and periodontitis affect outcomes of implant treatment ? Int J Oral Maxillofac Implants. 2008
Jan-Fev ; 23(1):56
Paquette DW et al. Risk factors for endosseous dental implant failure. Dent
Clin North Am. 2006 Juill ; 50(3):361-74.
Strietzel FP et al. Smoking interferes with the prognosis of dental implant
treatment : a ststematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol. 2007
Juin ; 34(6):523-44
Tarragano H., Illouz B., Moyal F., Missika P., Ben Slama L. Les cancers de
la cavité buccale, du diagnostic aux applications thérapeutiques. Editions
CDP, 2008
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