Augmentation osseuse – une base importante pour le concept du

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I implants _ augmentation
Augmentation osseuse
– une base importante
pour le concept du
traitement implantaire
Auteurs_Pr Dr Frank Liebaug & Dr Ning Wu, Allemagne
Fig. 1_Situation préopératoire,
la zone vestibulaire est relativement
large, la crête maxillaire des
positions 14 à 16 est plate,
6 semaines après l’extraction
de la dent 14.
Fig. 2_Site chirurgical après
élévation du lambeau présentant
l’alvéole de la dent 14 entièrement
ossifié, 6 semaines
après l’extraction.
Fig. 3_Préphase de préparation
de la fenêtre osseuse en position 16
avec une grande fraise à os
(Rosecutter) pour marquer la ligne
finale sous refroidissement continu.
_Au cours des dernières années, de nouvelles
questions sont apparues dans le domaine de
l’implantologie. Les années 1980 ont été la décennie de l’ostéointégration, les années 1990,
celles de la régénération osseuse guidée. Depuis
peu, l’attention s’est principalement centrée sur
l’amélioration de l’esthétique dentaire, les méthodes permettant d’obtenir de meilleurs résultats esthétiques et fonctionnels, une meilleure
capacité de charge et la simplification des techniques chirurgicales. Ces aspects ne peuvent pas
être considérés séparément car ils se recoupent
en partie.
En 1980, Philip Boyne a été le premier à décrire
les techniques d’élévation du plancher sinusien.
Depuis lors, plus de 1 000 articles scientifiques
ont été publiés sur le sujet.
Une qualité osseuse insuffisante et la résorption souvent progressive, qui survient après une
perte dentaire, transforment le maxillaire, surtout
postérieur, en zone à haut risque pour la pose
d’implants dentaires. Un os maxillaire atrophique
ou un sinus maxillaire de grand volume compliquent le traitement implantaire et en ce cas,
l’utilisation d’implants plus courts représente une
solution.
Aujourd’hui, l’utilisation d’implants dentaires
ostéointégrés est une méthode efficace et fiable,
permettant le traitement durable des patients
présentant des pertes dentaires partielles et totales. Les taux de réussite et de prévisibilité du
traitement implantaire dépendent de plusieurs
Toutefois, certains critères cliniques doivent
être satisfaits pour qu’un rapport défavorable
entre l’implant et la longueur de la restauration
(rapport implant/couronne) ne conduise pas à
des problèmes biomécaniques, une charge mal
équilibrée ou la perte prématurée de l’implant.
Fig. 1
30 I
Fig. 2
Le magazine
facteurs, mais de manière générale, ils sont élevés.
L’objectif est d’ouvrir cet horizon de réhabilitation
au plus grand nombre possible de patients, même
à ceux dont la qualité osseuse se révèle médiocre
et/ou la masse osseuse est insuffisante. Jusqu’à
présent, ces deux facteurs ont été défavorables
ou ont même représenté une contre-indication
du traitement implantaire.
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Fig. 3
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Fig. 4
Fig. 5
En pareils cas, le traitement implantaire doit être
planifié précautionneusement et des actes chirurgicaux supplémentaires, tels qu’une greffe
osseuse dans le sinus maxillaire, sont souvent
nécessaires avant la pose des implants, pour compenser le volume d’os insuffisant. De cette façon,
on crée des conditions idéales permettant l’insertion d’implants dans les régions postérieures du
processus alvéolaire maxillaire.
sienne, présente une stabilité primaire satisfaisante en présence d’une corticale osseuse suffisamment solide, son ancrage reste limité. Il est
par conséquent impossible de parvenir à une
ostéointégration de toute la surface de l’implant,
qui est pourtant déterminante quant à la réussite
à long terme. Si une perte progressive de l’os crestal survient avec le temps, la stabilité de l’implant
est davantage compromise.
Par le passé, les chirurgiens-dentistes et les
chirurgiens maxillo-faciaux, évitaient les procédures complexes qui nécessitaient l’accès au
sinus maxillaire par la cavité orale, pour autant
bien sûr que ces procédures ne fussent pas nécessaires. Dès 1984, Brånemark a démontré, données cliniques et expérimentales à l’appui, que
l’extrémité apicale d’un implant ostéointégré
peut être placée dans le sinus maxillaire sans lui
porter atteinte si la membrane de Schneider reste
intacte.
C’est pourquoi le maxillaire postéro-latéral
nécessite souvent une élévation du plancher
sinusien lorsque la qualité osseuse est médiocre
et la hauteur du processus alvéolaire insuffisante. Une élévation du plancher sinusien et une
pneumatisation significative du sinus maxillaire,
sont indiquées afin de permettre l’utilisation
d’implants suffisamment longs pour garantir
l’ancrage dans une zone où la charge fonctionnelle est élevée.
De nos jours, il est bien connu que la réussite
à long terme de l’implantation dentaire, dépend
du degré d’ostéointégration. Celui-ci dépend à
son tour de la stabilité primaire, laquelle est déterminée par la densité de l’os cortical et la qualité osseuse, mais aussi de la stabilité secondaire.
Cette dernière résulte de l’apposition progressive
de l’os sur la surface de l’implant.
Bien qu’un implant, inséré dans la base osseuse
sur une hauteur et une largeur réduites et dont
une extrémité se prolonge dans la cavité sinu-
Fig. 7
En 1980, Boyne et James ont publié le premier
article sur la pose d’implants endo-osseux associée à une élévation du plancher sinusien. L’accès
au sinus maxillaire était pratiqué via une antrostomie intrabuccale, consistant à découper une
« fenêtre osseuse » qui était ensuite précautionneusement repoussée et pivotée vers l’intérieur
de la cavité sinusienne. Un détachement partiel
de la membrane de Schneider du plancher sinusien était donc nécessaire.
Par la suite, un greffon osseux était placé
sous la membrane et l’ouverture refermée. En
I
Fig. 6
Fig. 4_Prélèvement de copeaux
osseux du patient (os autologue)
par le collecteur d’os Safescraper.
Fig. 5_Dissection minutieuse
de la membrane de Schneider
au moyen d’une fraise diamantée.
Fig. 6_Cliché de la membrane de
Schneider intacte en position 16.
Fig. 7_Dissection minutieuse
de la membrane de Schneider
en sens latéro-caudal.
Fig. 8_Élévation et déplacement
de la membrane de Schneider.
Fig. 9_Préparation de la cavité
implantaire, après réalisation
d’un trou de guidage, avec
des compacteurs osseux.
Fig. 8
Fig. 9
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Fig. 10
Fig. 11
Fig. 10_Insertion de
l’implant en position 14.
Fig. 11_Après stabilisation
de la membrane de Schneider,
la membrane Bio-Gide® est élevée
par introduction de granules
Bio-Oss® (Geistlich), du sang
provenant du site opératoire,
le tout étant mélangé aux copeaux
osseux autologues du patient.
Fig. 12_Une autre introduction en
douceur du matériau d’augmentation
dans la membrane Bio-Gide, avant
la pose de l’implant dentaire
en position 16.
règle générale, le greffon osseux provenait des
patients eux-mêmes. Dans un deuxième temps,
et plusieurs mois après l’élévation du plancher sinusien, des implants lames pouvaient être posés
avec succès. Les reconstructions prothétiques
prenaient la forme de prothèses amovibles ou
fixes, qui étaient placées sur les parties édentées
du maxillaire postérieur.
des études sur divers substituts d’os en 2004.
En 2007, Aghaloo et Moy ont conclu à un taux de
survie de 88 % en cas de greffes exclusivement
autologues, 92 % en cas de greffes mixtes avec os
autologue, 81 % en cas de greffes alloplastiques
(synthétiques), 93,3 % en cas de greffes allogéniques et 95,6 % en cas de greffes exclusivement
xénogéniques.
Très peu de temps après, Tatum et al. ont
travaillé intensivement sur cette technique chirurgicale et ont cherché à améliorer les résultats
à l’aide de procédures modifiées. Tatum Sun a joué
un rôle clé dans le développement de la technique
d’élévation du plancher sinusien, en utilisant un
greffon osseux autogène, prélevé au niveau de la
crête iliaque, en vue de la préparation de l’insertion de l’implant (Tatum 1977, 1986).
Ces résultats sont encourageants pour les
chirurgiens-dentistes et reflètent un pronostic
positif du traitement implantaire du maxillaire
distal dans le long terme. Toutefois, dans les
zones esthétiquement exigeantes, une insertion
de l’implant sans procédure d’augmentation est
presque impossible à réaliser, car seul le soutien
du tissu mou conjonctif par l’os ou un greffon,
peut contribuer à des résultats esthétiquement
satisfaisants.
Les progrès réalisés dans le domaine des biomatériaux, et la modernisation des techniques et
des protocoles de réhabilitation, après une perte
dentaire grâce à des implants ostéointégrés, ont
accru les taux de réussite et la prévisibilité du
traitement implantaire.
_Greffes xénogéniques
Actuellement, des substituts osseux (greffes
xénogéniques) sont de plus en plus utilisés afin
d’éviter aux patients un prélèvement supplémentaire d’os autologue dans d’autres régions de la
colonne vertébrale ou de la crête iliaque. Les greffons xénogéniques sont maintenant principalement composés d’os déprotéiné (minéral) d’origine bovine. Ces greffons sont utilisés seuls ou
mélangés à des greffons osseux autologues et à
du sang prélevé sur les patients, pour constituer
une greffe mixte permettant de combler le défaut
osseux.
Le taux de survie des implants lors de l’utilisation de greffes xénogéniques est statistiquement
équivalant à l’utilisation de greffes de particules
osseuses autogènes. Del Fabbro et al. ont réalisé
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Fig. 12
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_Pose de greffons et d’implants
Le matériau de greffe doit être inséré en commençant par les zones les plus difficiles d’accès et
mis en contact avec les parois osseuses, afin de
garantir une meilleure cicatrisation de l’os. Si la
membrane sinusienne (membrane de Schneider)
est très mince, elle doit être protégée et stabilisée
avec une membrane de collagène.
Les dépressions sont d’abord comblées dans
les parties antérieures et postérieures, puis la
région de la paroi médiale du sinus est à son tour
comblée. Le greffon ne doit pas trop surélever la
membrane et ne doit pas être trop compacté,
pour ne pas entraver la vascularisation, surtout
en présence de biomatériaux. Les implants sont
ensuite insérés l’un après l’autre dans les cavités
implantaires préparées. Ceci permet le compactage du tissu spongieux relâché de l’os maxillaire, après que le trou de guidage pratiqué
dans l’os de qualité médiocre, ait été préparé
au moyen de compacteurs d’os. C’est également
une façon utile et efficace d’améliorer la stabilité
primaire.
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implants _ augmentation
Fig. 13
Après l’insertion des implants du côté latéral,
le greffon est placé sur les implants, tout l’espace
intermédiaire et les cavités sont comblés et la
fenêtre osseuse est recouverte d’une petite membrane de collagène. La taille de cette membrane
doit correspondre à la fenêtre osseuse réelle.
La fixation peut être réalisée sans utiliser de tenons ou de sutures résorbables sous le lambeau
mucopériosté.
Des études récentes ont démontré qu’il
n’existe aucune différence entre les résultats
obtenus avec des membranes de collagène ou
avec des membranes en polytétrafluoroéthylène
expansé (ePTFE, GORE-TEX ; Wallace et al. 2005).
Étant donné que les membranes de collagène
adhèrent, elles peuvent être placées sans vis ou
tenons et vu leur résorbabilité, elles ne nécessitent aucun retrait ultérieur.
_Sutures et soins des plaies
Les soins finaux des plaies sont assurés par le
recouvrement passif des défauts osseux avec les
lobes. À cet effet, il est nécessaire de pratiquer des
incisions de décharge dans la zone du périoste.
Toutefois, cette méthode n’est nécessaire qu’avec
une augmentation simultanée de l’os maxillaire
(pour un élargissement), étant donné qu’une
simple élévation du plancher sinusien ne modifie
pas le contour crestal. L’épaisseur du fil peut être
comprise entre 4,0 et 6,0 mm dans le cas d’un
monofil non résorbable.
Fig. 14
Fig. 15
En principe, le plan de traitement et les informations données au patient doivent satisfaire son
attente de soins où tous les actes chirurgicaux se
déroulent en douceur, de manière efficace avec, à
la clé, le meilleur résultat possible. C’est par le biais
de l’association de greffons osseux autologues et
de substances étrangères, selon le cas et la nécessité d’utiliser des membranes, qu’il est possible de
prédire la réussite à long terme du traitement implantaire. Les praticiens doivent toujours être ouverts à l’apprentissage de nouvelles méthodes,
mais doivent le faire en gardant à l’esprit leur responsabilité vis-à-vis des patients.
De nos jours, les attentes des patients sont de
plus en plus élevées et la gestion des tissus durs et
mous est d’une importance primordiale en implantologie dentaire. La technique d’augmentation actuelle garantit le bon soutien et la forme
physiologique appropriée de la gencive dans la
zone de l’épaulement de l’implant et de la superstructure adjacente et par conséquent, elle représente la base indispensable de la réussite esthétique à long terme.
I
Fig. 16
Fig. 13_Après la pose de l’implant
dentaire, comblement libre
avec le matériau d’augmentation
sur le côté latéral.
Fig. 14_Recouvrement
des lésions vestibulaires avec la
membrane Bio-Gide résiduelle.
Fig. 15_Aspect après fermeture
de la plaie et préparation de la coiffe
de cicatrisation transmuqueuse
sur les implants ITI (Straumann).
Fig. 16_La radiographie après
l’élévation du plancher sinusien
par la voie externe n’indique
aucun déplacement du
matériau d’augmentation
dans le sinus maxillaire.
Une connaissance et une maîtrise de la technique d’augmentation osseuse sont essentielles
pour garantir le succès durable et elle permet
l’utilisation prioritaire des implants endo-osseux._
Note de la rédaction : cet article est paru dans la version
anglaise d’implant, numéro 2/2011.
_Résumé
_contact
Il est généralement dans l’intérêt du patient de
soupeser les bénéfices de greffes exclusivement
autologues ou constituées d’os autologue auquel
ont été intégrés des matériaux osseux synthétiques et/ou des substituts osseux xénogéniques.
L’utilisation d’une substance étrangère permet
de préserver l’os du patient et évite une seconde
ouverture d’un site donneur, qui conduit à une
lésion supplémentaire.
Le magazine
Pr Dr Frank Liebaug
Arzbergstraße 30
98587 Steinbach-Hallenberg, Allemagne
Tél. : +49 36847 31788
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