+ JPh. M.m.K. Magema, M.D. La Chirurgie Bariatrique + IMC ou BMI: pds (kg)/ Taille(m)2 + Maladie à part entière Mortalité annuelle: 2,8 x 106 OMS: 1,4 x109 > 20 ans. (2010) Conséquences de l’obésité + + + + Conséquences de l’obésité Syndrome métabolique(prévalence 39,2%) Diabète( prévalence 14,2%) HTA Maladies cardio-vasculaires SAS RGO + Options thérapeutiques + Indications chirurgicales reconnues par l’Institut International de Santé (NIH ) Obésité morbide : Index de Masse Corporelle (IMC) supérieur à 40 kg/m2 Obésité sévère : IMC >= 35 kg/m2 + facteurs de comorbidités (diabète, HTA SAS, arthrose invalidante, RGO) Post échec du traitement médical : au moins un an avant d’envisager la chirurgie (régime diététique, prise en charge par psychologue et activité physique). + Indications chirurgicales reconnues par l’Institut International de Santé (NIH ) Post chirurgie bariatrique: complication ou résultat insuffisant de perte de poids (IMC > 35 kg/m2) >=18 ans L’âge limite supérieur est fonction de l’âge physiologique. Indications NIH >< Critères l'INAMI. + Contre indications L’alcoolisme et autres addictions non contrôlées le tabac n’est pas encore une limitation à cette chirurgie Conditions anesthésiques Troubles psychiatriques non controlés Etat cognitif + + + LES PROCÉDURES L’Anneau Gastrique + LES PROCÉDURES L’Anneau Gastrique + LES PROCÉDURES LE GBP + GBP + GBP: MÉCANISMES D’ACTION, EFFICACITÉ Restriction alimentaire et la malabsorption Effet satiétogène central Effet de restriction Malabsorption :graisses > protéines et hydrates de carbone Absorption des oligo-éléments, risque d’anémie, de névrite, de dermatite, d’alopécie et de troubles osseux + LES PROCÉDURES LA SLEEVE GASTRECTOMIE + + LA SLEEVE GASTRECTOMIE MÉCANISMES D’ACTION, EFFICACITÉ Volume gastrique Ghreline Sécrétion acide gastrique Digestion incomplète Vidange gastrique + LES PROCÉDURES LE MINI GASTRIC BYPASS + Améliorations Pds et métaboliques 86 % diabète 68% HTA 81% SAS 97% Hyperlipidémie Résolu ou amélioré + Carences Carence Vit B12, Folate, Fer Conséquences: Anémie, troubles neurologiques, alopécie Suivi biologiques réguliers Supplémentation en oligo-éléments et vitamines + EFFETS SECONDAIRES – COMPLICATIONS Mortalité globale: 0,5%,ANAES Volume chirurgical annuel . Ré- intervention de 1,6 à 18,4% Complications générales Complications spécifiques Respiratoires Dumping Cardiaques Syndrome, carences Hémorragies Fistules Hépatiques RGO Rénales - Rhabdomyolyse – Ulcères Sténoses Occlusions + ECHEC DE LA PERTE DE POIDS, ECHEC DE L’INTERVENTION Meilleurs résultats à long terme: obésité / ses conséquences GBP: Stabilité pondérale de 80 % à 10 ans dans la littérature. Succès une perte de 50% de l’excès pondéral. SG à 3 ans, PEP est de 77,5% et 53,3% à 6 ans. + Causes mécaniques: trop large poche gastrique / fistule gastro-gastrique Cause comportementale: addiction alimentaire. Cause neuro-endocrine-métabolique: augmentation de l’appétit et de la conservation énergétique en réponse à la privation à long terme. Chirurgie de re-intervention: taux importants de complications (>15%) => sélection des patients minutieuse. Un support psycho-diététique et sportif sera privilégié La distalisation du GBP est une option à considérer. + QUELLE EST MA PLACE DANS TOUT CELA ? + + + + Contexte Psychologique du patient obèse Beaucoup de patients obèses : Discriminations et abus Honteux ou mal à l'aise : chirurgie seule solution, n'ont pas pu perdre autrement.. Peur de la chirurgie, des changements après. + L’infirmer (ère) Partie intégrante d'une Equipe, Connait l'opération et ses suites. L'infirmière doit lutter pour maintenir la dignité du patient. Acceuil, salle de narcose,... : informer et rassurer le patient sur ce à quoi il doit s'attendre à son réveil : perfusions, sonde urinaire, bottes de compression, sonde gastrique, nausées, douleurs. + Salle d’opérations Positionement: essentiel Eviter de glisser sur la table, Obésité Gynoïde /androïde Poids des jambes: plaies poplitées,.. Bandes de compression, de fixation: nerf fémoro-cutané,.. Bras: 85 ° max Vérifier la stabilité du patient lors de la mobilisation de la table AVANT de commencer l’intervention. Anesthésie. Status cardio-vasculaire/ pulmonaire Graisse: stockage des médicaments Cardio-Respiratoire:Obésité: Augmentation du travail cardiaque, du risque d’infarctus, risque d’insuffisance ventriculaire droite( Syndr de Pickwick) Augm MVO2 et production de CO2 Augmentation du volume ventilatoire/minute Le risque opératoire péjoré par hernie hiatale Airways challenges: intubation Ventilation au masque est difficile, surtout si SAS. Difficultés masque: coaptation, taille.. Souplesse de la nuque, cou court. Nécessité d’un temps très court entre l’induction et l’intubation. Intubation potentiellement difficile: matériel à disposition,séquence rapide??? Set de trachéostomie?? A disposition: ATB, antihémétiques, curares,… Disponibilité jusqu’après le réveil Badigeon: plis, Matériel Disponibilité, stérilité, traçabilité. Contrôle: Compresses, aiguilles, accessoires. Réveil et tranfert en salle de réveil Antalgiques, anti-émétiques, aspiration Communiquer les informations importantes. Position de la tête Sécurité : Prévention des complications per-opératoires Prévention des complications peropératoires Hypothermie: Augm MVO2 et W card couverture sur la partie supérieure du corps. Température de la salle: chaude Ok diminuer: patient couvert et début chirurgie. Augmenter la Température en fin d’intervention et couvrir le patient. Prévention des complications peropératoires Veress: Réalisation de la poche: Plaie digestive, vasculaire, splénique, hépatique, .. Pression: si trop élévée: risque respiratoire et cardiaque. Risque de Laparotomie en urgence Prévention des complications peropératoires Tube gastrique: Importance de la mobilisation: Poche gastrique Importance du diamètre du tube, de sa rigidité, !!! Coudures Transection de l’oesophage Test en fin d’intervention: Perforation, pression de gonflage. Prévention des complications peropératoires TVP, embolie pulmonaire: Zones de compressions : linges, couvertures, appuis,.. Prévention TVP: Bas anti-thrombose, systèmes actifs, HBPM. So… La chirurgie de l’obésité est un élément important dans la prise en charge de l’obésité, pathologie à part entière. Interventions lourdes avec un risque de complications précoces et tardives. Un travail d’Equipe et un support institutionnel sont primordiaux pour des résultats optimaux. So… La chirurgie de l’obésité est un élément important dans la prise en charge de l’obésité, pathologie à part entière. Interventions lourdes avec un risque de complications précoces et tardives. Un travail d’Equipe et un support institutionnel sont primordiaux pour des résultats optimaux. + Merci + Dumping Syndrome, Syndrome post-cibal Modifications hormonales Cf Syndrome post-cibal Précoce ou tardif Inégal Amendement avec le temps Fractionnement des repas R/ Éviction sucres rapides Analogues somatostatine + 6.2.HÉMORRAGIES 6.2.1. Symptomatologie et diagnostic 1,2 à 1,9% des cas: poche gastrique (GBP, SG), anastomose gastro jéjunale (GBP), pied de l’anse (GBP) Symptomatologie Diagnostic : Hématémèse Méléna Saignement abdominal. clinique (hypovolémie) la biologie sanguine Endoscopie (basse pression) + 6.2.2. Traitement Conservateur, Chirurgie avec ou sans assistance médicamenteuse : paroi, intra abdominal Endoscopie Embolisation angiographique: !! + 6.3.FUITES ET FISTULES 2,1- 5,2 % GBP. X 9 si Redo ds GBP / 5,1% SG Mortalité: 6 à 14,7 %. J0-J2 cause mécanique / J4-J6 cause ischémique / J20- J25 tardive Localisation: GBP: Anastomose GJ , ! Pied de l’anse SG: 4/5 Proximal. Complication la plus redoutable après EP Taille Symptomatologie. + 6.3.1. Diagnostic peut être difficile après GPB. Différents symptômes: Tachycardie >=120 bpm (fistule: 72 à 92% des cas) ou EP Polypnée, mal être, état fébrile ou subfébrile, douleur Ecoulement dans le drain, IR, I respiratoire, thrombo-embolie, choc septique...peuvent être associés. La fièvre, leucocytose, douleur peuvent être absentes La confirmation diagnostique en imagerie: (Transit Oeso Gastro Duodénal /Scanner) + + 6.3.2. Traitement Patient stable Patient instable ou Echec Traitement Endoscopie Chirurgie: Morbidité: 50% jeun conservateur: strict, alimentation parentérale, antibiotiques drainage à large spectre, des collections, antiacides... => Guérison: 3 sem GBP 1-2 mois SG Mortalité 2 à 10% + 6.4.REFLUX GASTRO OESOPHAGIEN, ULCÈRES 20% malgré que GBP = antireflux Suture haute / estomac bypassé Facteurs favorisants: Helicobacter Pylori, Diabète (ratio 5,6) AINS (ratio 11,5), Tabac (ratio 30,6), Alcool Taille et l’orientation de la poche Utilisation de fils de sutures non résorbables Phénomènes ischémiques ou de tension sur les sutures Reflux biliaire, Fistule gastro-gastrique + 6.4.1. Symptomatologie, diagnostic et traitement Douleur Hémorragies, Sténoses anastomotiques Perforation. Endoscopie 6.4.2. Traitement Causal: fils , AINS , Tabac IPP Post SG, RGO : 23 % => 32 % conversion en Re SG / DS + 6.5.STÉNOSE Fréquente après chirurgie de l’obésité Post GBP : 5-7%, entre 4 et 10 semaines après la chirurgie Post SG: 0,2-4%, moins fréquente Antécédents chirurgicaux locaux (re intervention, tissus scléreux) Tabac, Alcool, AINS, Ecarts alimentaires (plaies répétées des sutures) => Jonction gastro-oesophagienne. + 6.5.1. Symptomatologie, Diagnostic et traitement Intolérance alimentaire / Douleurs => TOGD, Endoscopie 6.5.2. Traitement Gastroscopie: Dilatations /stent Chirurgie + 6.6.OCCLUSIONS, HERNIES INTERNES GBP : 2 à 4% précoces: Sténose ou torsion au pied de l’anse (60%) Occlusion GBP : 1 à 6% tardives: Hernies internes (60% ) sur trocarts 6.6.1. Symptomatologie et Diagnostic Coliques intermittentes, Sub occlusion à occlusion + 6.6.2. Traitement Symptômes Diagnostic variés difficile => Chirurgie prompte + 7.RÉVERSIBILITÉ DU GBP Indications: Neuroglycopénie Cachexie => 30 % RGO