l`information du patient

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MODULE I - “APPRENTISSAGE DE L’EXERCICE MÉDICAL”
Item N°6 :
Le dossier médical.
L’information du malade.
Le secret médical.
DCEM3 – mise à jour mars 2010
Professeur Jean-Luc CHOPARD
INTRODUCTION
L’exercice de la médecine est caractérisée par une relation qui s’instaure entre le malade et le
médecin, et qui comporte normalement un échange d’informations qui doivent être délivrées surtout par le
malade, mais aussi et nécessairement par le médecin.
Il existe actuellement une revendication du corps social tendant à améliorer les informations
habituellement délivrées par les médecins à leurs patients, ce qui se traduit par certaines évolutions de la
jurisprudence et de la loi, mais on peut comprendre aussi cette demande de la société comme un souci plus large
d’améliorer la relation médecin-malade à un moment où la médecine devient de plus en plus technicienne.
Les échanges d’informations entre le malade et le médecin ne peuvent être que partiels, car, comme
dans toute relation inter-humaine, chacun conserve vis à vis de l’autre un certain nombre de secrets.
C’est ainsi qu’un malade ne dit jamais tout à son médecin, notamment sur ce qu’il ressent, et qu’un médecin ne
dit jamais tout à son malade, notamment sur ce qu’il pense.
Cette discrétion, ou cette réticence n’a rien à voir avec le secret professionnel, elle est seulement la
marque de la relation qui s’instaure, une des fonctions de cette relation étant de faire parvenir à la
connaissance du malade et du médecin tous les éléments et seulement les éléments nécessaires à la conduite
des soins.
Pour que le patient donne les informations nécessaires, encore faut-il qu’il soit assuré que ses propos,
ou les constatations médicales qui seront faites sur sa personne, demeureront confidentiels, c’est à dire
uniquement connus de ceux qui le prendront directement en charge sur le plan médical. Le secret professionnel
a pour but de protéger la confidentialité de cette relation, et il ne concerne donc que les tiers extérieurs à
celle-ci.
Pour que le médecin donne les informations nécessaires, il faut qu’il ait conscience que cette démarche
est indispensable pour obtenir un consentement réellement “éclairé” du patient, et une adhésion suffisante
aux soins entrepris, condition de leur efficacité.
L’information du patient et le secret professionnel sont donc deux éléments indispensables à l’exercice
médical, car ils permettent au patient d’abord de se confier, puis de consentir aux soins qui lui seront proposés
en fonction des explications qui lui seront données.
Mais au-delà de son aspect subjectif, ancré dans une relation inter-humaine, l’exercice médical est
aussi une élaboration et une réflexion qui visent à objectiver la maladie à partir de signes cliniques, de
données biologiques, d’examens d’imagerie, etc, ce qui doit aboutir à un raisonnement médical.
Or, cette démarche intellectuelle se traduit par des traces écrites et des documents divers qui
constituent le dossier médical, expression tangible et objective de la relation médecin-malade.
Ce dossier est donc aussi un point de rencontre des problèmes liés à l’information des patients et au
secret vis à vis des tiers.
La loi du 4 mars 2002 a précisé et modifié les contours des obligations légales qui s’imposent au
médecin, en instituant notamment un droit à l’information et l’accès direct au dossier pour le patient.
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L’INFORMATION DU PATIENT
1°) L’obligation d’information
L’article 16-3 du Code Civil dispose que “il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain
qu’en cas de nécessité médicale pour la personne (ou à titre exceptionnel dans l’intérêt thérapeutique
d’autrui- loi du 6 août 2004)”.
Cette nécessité médicale représente le “fait justificatif” qui permet aux médecins, chirurgiensdentistes, sage-femmes et personnels soignants d’exercer leur profession, cette “autorisation de la loi” étant
donc exclusivement réservée au domaine de la médecine au sens large, et uniquement lorsqu’une intervention
est nécessaire. Dans les autres cas, toute atteinte volontaire ou involontaire à l’intégrité du corps humain est
passible de sanction pénale.
En outre, le Code Civil précise immédiatement dans le 2ème alinéa de l’article 16-3 que
“le consentement de l’intéressé doit être recueilli préalablement, hors les cas où son état nécessite une
intervention thérapeutique à laquelle il n’est pas à même de consentir”.
Ce consentement ne justifie pas l’acte médical, mais il est absolument nécessaire avant toute
intervention sur un malade capable de s’exprimer. Or, il n’y a pas de consentement possible sans information
sur l’acte qui est envisagé, et cette information est donc une composante indispensable à l’exercice médical.
L’article 35 du Code de Déontologie indique que “le médecin doit à son malade une information
loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qui lui sont proposés”.
Dans le cadre de l’exercice hospitalier, le Code de la Santé Publique dispose (art. L. 1112-1) que ” les
praticiens des établissements assurent l’information des personnes soignées. Les personnels paramédicaux
participent à cette information dans leur domaine de compétence..”, et la charte du patient hospitalisé indique
que ces établissements doivent veiller à ce que les patients reçoivent une information médicale et sociale.
Dans le cadre contractuel de l’exercice libéral, la Cour de Cassation (Civ,1ère,14 octobre 1997) a
repris la formulation du Code de déontologie, exigeant une “information loyale, claire et appropriée” pour que
le patient soit suffisamment éclairé pour donner son consentement.
(La précédente formulation, “information simple, approximative, intelligible et loyale” - civ, 21 février 1961- est actuellement obsolète)
2°) La preuve de l’information
2-1 - Dans le secteur libéral, la jurisprudence de la Cour de Cassation a évolué au cours du temps.
- Dès 1942 (arrêt Teyssier du 28 janvier 1942), la Cour Suprême considérait que l’obligation de recueillir le consentement du
patient était “imposée par le respect de la personne humaine”, et que le médecin devait apporter la preuve qu’il avait informé le malade sur
les risques qu’il lui faisait subir en décidant d’une intervention, dans un cas où il y avait une alternative thérapeutique.
- Un premier revirement de jurisprudence a eu lieu en 1951 (arrêt Birot), puisqu’on imposait alors au patient d’apporter la preuve
qu’il n’avait pas été informé, ce qui était évidemment très difficile.
- Depuis l’arrêt Hedreul du 25 février 1997, la première Chambre Civile de la Cour de Cassation
considère que “celui qui est légalement ou contractuellement tenu d’une obligation particulière d’information
doit apporter la preuve de l’exécution de cette obligation”, et le médecin doit donc de nouveau pouvoir
démontrer qu’il a informé le patient sur la nature et les conséquences de la thérapeutique proposée, sur les
risques des investigations et des soins, et sur l’existence éventuelle d’une alternative thérapeutique.
Jusqu’à cette époque, il était admis que le médecin n’avait pas à signaler les risques exceptionnels,
mais la Cour de Cassation considère actuellement que le malade doit être informé des risques graves de
nature à avoir une influence sur sa décision, et que le médecin“n’est pas dispensé de cette obligation par le
seul fait que ces risques ne se réalisent qu’exceptionnellement”.
Il faut bien comprendre toutefois que cette obligation d’information sur les risques graves, même
exceptionnels, trouve sa limite dans l’existence d’une alternative thérapeutique. C’est ainsi que la Haut
Conseiller SARGOS, qui est un des promoteurs de l’évolution actuelle de la jurisprudence, considère que “un
patient dont le pronostic vital est en jeu, qui manifeste une forte anxiété et qui ne peut être sauvé que par une
intervention à forts risques, qui peuvent être encore accrus par son état d’anxiété, ne doit pas être informé de
ces risques” (Petites affiches - 25 septembre 1999 - N° 189).
- Enfin, dans un arrêt du 9 octobre 2001, la première Chambre Civile étend cette obligation de faire la
preuve d’une information sur les risques graves aux affaires non encore jugées qui peuvent être très antérieures
à l’arrêt Hedreul de 1997.
Il s’agissait dans ce cas d’un sujet né en 1975, qui présente une atteinte bilatérale du plexus brachial en rapport avec un
accouchement par le siège qui avait été préféré à une césarienne, et qui a engagé à sa majorité une action en responsabilité contre le
médecin et la clinique, en invoquant notamment le défaut d’information de sa mère. La Cour d’Appel a considéré qu’à l’époque de
l’accouchement “le médecin n’était pas contractuellement tenu de donner des renseignements complets sur les complications afférentes aux
investigations et soins proposés, et ce d’autant moins qu’en l’espèce le risque était exceptionnel”, ce qui correspondait en effet à l’état de la
jurisprudence après l’arrêt Birot.
Toutefois, cet arrêt a été cassé par la Cour de Cassation qui a considéré que ‘”l’interprétation jurisprudentielle d’une même
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norme à un moment donné ne peut être différente selon l’époque des faits considérés, et nul ne peut se prévaloir d’un droit acquis à une
jurisprudence figée”. Cette décision est conforme à la position classique de la Cour de Cassation qui a toujours décidé que les évolutions de
la jurisprudence sont “rétro-actives” et s’appliquent donc à toutes les espèces non encore définitivement jugées.
Cette affaire met en fait l’accent sur le problème de la durée de prescription en matière civile contractuelle, qui dans cette espèce
était de 48 ans (30 ans à compter de la majorité du sujet), et certains proposaient d’ailleurs de ramener cette durée de prescription à 10 ans
(ce qui est le cas depuis la loi du 4 mars 2002), afin de ne pas trop accroître l’insécurité juridique liée aux évolutions de la jurisprudence.
2-2 - En ce qui concerne l’exercice médical à l’hôpital public, le Conseil d’Etat a suivi la même
évolution jurisprudentielle, et dans deux arrêts du 5 janvier 2000, il précise que “lorsque l’acte médical...
comporte des risques connus de décès ou d’invalidité, le patient doit en être informé dans des conditions qui
permettent de recueillir son consentement éclairé. Si cette information n’est pas requise en cas d’urgence,
d’impossibilité ou de refus du patient d’être informé, la seule circonstance que les risques ne se réalisent
qu’exceptionnellement ne dispense pas les praticiens de leur obligation”.
2-3 - Dans l’état actuel (dès avant la loi du 4 mars 2002), quel que soit son mode d’exercice, le
médecin doit donc pouvoir démontrer qu’il a informé son patient des risques qu’il lui faisait courir du fait des
investigations ou des soins, sachant que cette preuve “peut être faite par tous moyens” (Cass.Civ. 1ère - 14
octobre 1997), y compris des présomptions au sens de l’article 1353 du Code Civil (c’est à dire un ensemble de
faits, de circonstances ou d’éléments formant “des présomptions graves, précises et concordantes”). Il peut
s’agir par exemple d’un délai suffisant entre une consultation et une intervention, du nombre des consultations,
du nombre des médecins consultés, de la profession du patient (par exemple infirmière), du maintien d’un
contact avec le malade après l’intervention, etc.
Il reste toutefois qu’un document écrit est une preuve beaucoup plus tangible, certains médecins font
actuellement signer des formulaires d’information à leurs patients, mais il s’agit là d’une attitude défensive qui
nuit sans doute à la relation médecin-malade, nous y reviendrons.
2-4 - Il faut comprendre enfin que le défaut d’information ne peut conduire à indemniser le patient que
si celui-ci peut démontrer qu’il a de ce fait perdu la chance de se soustraire au risque qui s’est finalement
réalisé. Il faut donc qu’il y ait une véritable alternative thérapeutique, et que le patient ait pu réellement
refuser l’investigation ou le traitement proposé.
C’est ainsi que dans l’affaire Hedreul, le malade avait subi une perforation intestinale au cours d’une coloscopie, le médecin ne
pouvait démontrer qu’il l’avait informé du risque, mais la Cour de renvoi a considéré que ce patient, au cas où il aurait été correctement
informé, “n’aurait pas pu raisonnablement refuser l’examen et l’exérèse” (Cour d’Appel d’Angers - 11 septembre 1998). Il s’agissait en
effet d’un pharmacien, dont le père était décédé d’un cancer du colon, qui présentait lui-même des polypes responsables de troubles
digestifs, et qui avait exprimé des craintes pour l’avenir. Pour cette raison, aucun dommage et intérêt n’a été accordé.
3°) Contenu de l’information
.
Il ne faut pas perdre de vue que la finalité de l’information du patient est d’obtenir son consentement
éclairé aux investigations et aux soins qui lui sont proposés, ce qui signifie que doit être offerte éventuellement
la possibilité de les refuser.
Il s’agit donc d’une information globale qui doit porter sur l’état du patient, l’évolution prévisible de
ses troubles, la nature des examens complémentaires et des soins qui paraissent nécessaires, ainsi que leurs
conséquences sur la vie du patient (durée de l’intervention, douleurs, gêne fonctionnelle, arrêt de travail,
cicatrices, effets secondaires d’un traitement, etc).
- Une attention particulière doit être portée aux risques éventuels et aux complications possibles,
notamment s’il existe une alternative thérapeutique, par exemple lorsqu’on doit choisir entre une intervention
sous coelioscopie ou une voie chirurgicale classique.
- Comme on l’a déjà dit, cette notion d’alternative thérapeutique est un élément déterminant,
l’information devant être d’autant plus exhaustive lorsque cette alternative existe, et plus généralement, il
apparaît une relation dialectique entre la nécessité thérapeutique et le niveau de l’information.
C’est ainsi par exemple que lorsqu’une intervention chirurgicale sous anesthésie générale est
nécessaire, il convient éventuellement d’évoquer brièvement les risques de toute anesthésie, mais il n’y a pas
lieu d’insister lourdement sur ce point qui ne pourrait qu’aggraver l’anxiété du patient. En revanche, dans
l’hypothèse d’une intervention à visée esthétique dont la nécessité “thérapeutique” est moins évidente, il
convient de décrire tous les risques de manière précise et exhaustive, même s’ils sont exceptionnels, car ils sont
alors de nature à influencer la décision du patient.
4°) Qui doit informer?
L’article 64 du Code de Déontologie Médicale énonce que “lorsque plusieurs médecins collaborent à
l’examen ou au traitement d’un malade, ils doivent se tenir mutuellement informés; chacun des praticiens
assume ses responsabilités personnelles et veille à l’information du malade”.
Cela signifie notamment que lorsqu’un médecin prescrit un examen complémentaire, il doit informer
le patient du déroulement et des risques de cette investigation, et cette information doit être complétée par le
médecin qui réalise l’acte, notamment pour ce qui concerne ses aspects plus techniques. Il est donc très
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important que les médecins qui interviennent successivement auprès d’un même patient se concertent afin de
coordonner les informations nécessaires, et il convient en outre que ces médecins se tiennent mutuellement
informés d’éventuelles particularités du patient susceptible d’interférer dans la réalisation d’un acte.
C’est ainsi que dans un arrêt du 28 octobre 1997, la Cour de Cassation a retenu la responsabilité d’un ophtalmologiste qui
n’avait pas averti l’anesthésiste que le globe oculaire du patient était déformé, ce qui avait conduit à une perforation lors de l’anesthésie
locale, sachant qu’il existait une alternative (utilisation d’une aiguille à biseau court ou anesthésie générale).
5°) Cas particuliers
5-1 - Patient incapable de consentir en raison de son état de santé.
Il peut s’agir de malade dans le coma, aphasique, dément, etc.
En cas d’urgence, et a fortiori de danger vital, le médecin doit accomplir les gestes salvateurs, la
nécessité thérapeutique primant alors sur la recherche du consentement.
Dans les autres cas, le Code de Déontologie Médicale dispose dans l’article 36 que “si le malade est
hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin ne peut intervenir sans que ses proches aient été prévenus et
informés, sauf urgence ou impossibilité”.
Cette notion de “proches” est donc suffisamment vague pour tenir compte des réalités pratiques,
notamment dans le cadre d’une urgence relative, sachant que si les soins peuvent être différés, il convient alors
de rechercher quelles sont les personnes les plus proches, en particulier les membres de la famille et la
“personne de confiance” au sens de la loi du 4 03 02 (cf. Infra)
Remarquons que les proches ne consentent pas à la place du patient, ils peuvent seulement donner
un avis sur ce que la malade aurait souhaité, s’il existe une alternative, et l’article 16-3 du Code civil indique
nettement dans le 2° alinéa que si le patient est incapable de consentir, les gestes nécessaires sur le plan
thérapeutique doivent être effectués sans son consentement qui est alors impossible.
5-2 - Diagnostic ou pronostic grave
Le Code de Déontologie Médicale (article 35) indique que “dans l’intérêt du malade et pour des
raisons légitimes que le praticien apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans l’ignorance d’un
diagnostic ou d’un pronostic grave, sauf dans les cas où l’affection dont il est atteint expose les tiers à un
risque de contamination”.
Ce que certains appellent “la limitation thérapeutique de l’information” a donc pour objet de protéger
le patient en n’aggravant pas son anxiété de manière excessive, ce qui peut également s’appliquer aux risques
graves d’une investigation ou d’une intervention jugées nécessaires, lorsqu’il n’y a pas d’alternative
thérapeutique.
Il reste que le médecin doit pouvoir expliquer les raisons pour lesquelles il a choisi de ne pas
informer son patient, et en cas de maladie infectieuse transmissible (par ex. SIDA), l’intérêt des tiers impose
que le patient soit complètement informé afin qu’il prenne les mesures de protection nécessaires.
5-3 - Pronostic fatal
Le Code de Déontologie (article 35) dispose que “un pronostic fatal ne doit être révélé qu’avec
circonspection, mais les proches doivent en être prévenus, sauf exception ou si le malade a préalablement
interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être faite”.
Il s’agit là d’une information sur l’évolution de la maladie qui ne s’applique qu’aux cas les plus graves
(par exemple un cancer en phase terminale), sachant que l’attitude préconisée par le Code de Déontologie ne
doit pas être systématique, et que certains patients demandent au contraire à être informés précisément du temps
qu’il leur reste à vivre, le médecin devant alors répondre aussi précisément que possible.
5-4 - Mineurs et majeurs incapables
L’article 42 du Code de Déontologie dispose que “un médecin appelé à donner des soins à un mineur
ou à un majeur protégé doit s’efforcer de prévenir ses parents ou son représentant légal et d’obtenir leur
consentement.
En cas d’urgence, même si ceux-ci ne peuvent être joints, le médecin doit donner les soins nécessaires.
Si l’avis de l’intéressé peut être recueilli, le médecin doit en tenir compte dans toute la mesure du possible”.
- Dans le cas d’un mineur, le consentement d’un seul des deux parents est nécessaire en cas de soins
courants, mais en revanche, en cas de risque grave (intervention chirurgicale par exemple), le consentement des
deux parents doit être recherché, dans la mesure du possible. Il convient donc préalablement de connaître la
situation familiale (séparation, divorce, remariage, etc), et en cas d’impossibilité de contacter l’un des parents, il
faut pouvoir démontrer qu’on a cherché à le joindre.
(La loi du 4 mars 2002 prévoit que si le mineur veut garder le secret sur son état de santé, le médecin n’est pas obligé de recueillir le
consentement des titulaires de l’autorité parentale”lorsque le traitement ou l’intervention s’impose pour la sauvegarde de la santé du
mineur”. Toutefois, le médecin doit essayer de convaincre le mineur d’informer ses parents, et si celui-ci maintient son opposition, il doit se
faire accompagner d’une personne majeure de son choix)
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- Dans le cas des incapables majeurs (patients sous tutelle ou curatelle), il faut d’abord
s’enquérir d’une éventuelle mesure de protection et déterminer si le patient est réellement incapable de
consentir.
Rappelons que ces mesures de protection concernent essentiellement les biens, mais aussi la personne. Une curatelle est
habituellement mise en place parce que le sujet présente une “altération” de ses facultés mentales qui nécessite une
ASSISTANCE dans les actes de la vie civile. Cela ne l’empêche pas forcément de décider lui-même pour ce qui concerne les
soins, ce qui signifie qu’il peut être toujours capable d’accepter ou de refuser un traitement.
Un majeur sous tutelle a théoriquement besoin d’être représenté, et en cas de décision médicale grave,
il convient de prendre contact avec le juge des tutelles.
5-5 - Refus de soins
Le Code de Déontologie dispose (article 36) que “lorsque le malade, en état d’exprimer sa volonté,
refuse les investigations ou le traitement proposé, le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le
malade de ses conséquences”.
Le médecin n’a donc pas la possibilité de contraindre un malade à accepter un traitement ou à subir
des investigations, mais des problèmes graves peuvent se poser en cas de danger vital (par exemple refus de
transfusion dans un syndrome hémorragique majeur).
Dans ces cas, le médecin doit pouvoir démontrer qu’il a tout fait pour convaincre son patient, et
que celui-ci a manifesté un refus “obstiné” malgré les explications qui lui avaient été données, les efforts
déployés pour obtenir le consentement devant être proportionnels à la gravité des conséquences du refus,
qui doivent être clairement explicitées.
La simple signature d’une “décharge” est donc insuffisante lorsqu’il existe un risque grave, le médecin
doit s’entourer de témoins, et si possible faire signer un document écrit indiquant l’évolution prévisible en cas
de refus de soins.
En cas de danger vital et en l’absence d’alternative thérapeutique (nécessité absolue de transfusion), la Cour Administrative
d’Appel de Paris a considéré que le devoir de sauver le patient était plus important que le recueil de son consentement. Cette position n’a
pas été exactement confirmée par le Conseil d’Etat qui n’a pas retenu de priorité entre les deux devoirs (de sauver la vie ou de respecter le
consentement), mais en considérant qu’il n’y avait pas de faute médicale dans une affaire où un patient témoin de Jéhovah avait été
transfusé contre son gré, car les autres moyens thérapeutiques ayant été épuisés, seule la transfusion pouvait lui sauver la vie. (Mais ce
patient ayant exprimé son refus de transfusion de manière réitérée, obstinée, et écrite, il était aussi possible de respecter ce refus, même au
risque d’un décès).
5-6 – Limitation ou arrêt des traitements en fin de vie
La loi du 22 avril 2005 « relative aux droits des malades et à la fin de vie » (dite « loi Léonetti »)
dispose que lorsqu’une personne se trouve en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, il
est possible de limiter ou d’arrêter tout traitement :
- Soit si le patient le décide, le médecin devant alors respecter cette volonté après voir informé ce
patient des conséquences de son choix, et transcrit cette décision dans le dossier.
N.B. Il n’y a donc plus d’obligation, dans ce cas précis de la fin de vie, d’essayer de convaincre le patient d’accepter des
soins
-
Soit, au cas où le patient est incapable d’exprimer sa volonté, si le médecin le décide après avoir
suivi une procédure collégiale (concertation avec l’équipe de soins, consultation d’au moins un
autre médecin) et en tenant compte des directives anticipées du patient si elles existent et sinon de
l’avis de la personne de confiance, de la famille, ou à défaut un des proches.
Cette décision médicale s’applique uniquement aux cas où le traitement est « inutile, disproportionné ou sans autre objet
que la prolongation artificielle de la vie », et elle doit être motivée et inscrite dans le dossier.
6°) Consentement écrit obligatoire
La loi limite la nécessité d’un consentement écrit du patient à certaines situations qui ont en commun
le fait que l’intervention médicale concerne également des tiers, en n’étant plus limitée au patient lui-même.
(Recherche biomédicale pour autrui, procréation dans un couple, don de gamètes, d’organes ou de tissus,
atteinte à une “personne potentielle” telle qu’un embryon etc.). Plus généralement, le consentement doit être
écrit seulement lorsqu’on s’écarte d’une relation médecin / malade classique, ce qui signifie que le principe
d’un consentement oral demeure lors d’une prise en charge médicale ou chirurgicale habituelle.
- 6-1 Expérimentation dans le cadre d’une “recherche biomédicale”
La loi du 9 août 2004 (qui modifie l’ancienne loi Huriet) dispose que la personne doit recevoir
préalablement une information adaptée à ses capacités de compréhension sur les objectifs, la méthodologie et la
durée de la recherche, sur les bénéfices attendus, les contraintes et les risques prévisibles, les alternatives
médicales éventuelles etc. Cette information doit être poursuivie tout au long de la recherche, le consentement
pouvant être retiré à tout moment, et ce consentement devant être exprimé par écrit (sauf dans le cas de
situations d’urgence qui ne permettent pas de recueillir le consentement préalable, le consentement de la
personne de confiance ou de la famille étant alors sollicité s’ils sont présents, et l’intéressé étant ultérieurement
informé dès que possible).
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- 6-2 Procréation médicalement assistée
Lorsque la PMA est effectuée avec les gamètes du couple, les deux membres de celui-ci doivent
exprimer leur consentement écrit après un délai de réflexion.
Lorsqu’intervient un tiers donneur de gamètes, ce consentement doit en outre être exprimé devant un
juge ou un notaire (notamment pour confirmer la filiation).
- 6-3 Diagnostic prénatal
La loi dispose que “les deux membres du couple expriment par écrit leur consentement à la réalisation
du diagnostic”.
- 6-4 Don d’organes
Le consentement du donneur vivant (don d’un rein ou de moelle osseuse) doit être exprimé devant le
Président du Tribunal de Grande Instance.
Dans le cas d’un mineur (don de moelle osseuse exclusivement), le consentement doit être exprimé
dans les mêmes conditions par les parents, sous réserve de l’accord du mineur et de l’autorisation d’un comité
d’experts.
En cas de donneur décédé, rappelons que le principe est celui du consentement présumé, mais que le
médecin doit « s’efforcer de recueillir auprès des proches l’opposition au don d’organes éventuellement
exprimée de son vivant par le défunt » (loi relative à la bioéthique du 6 août 2004), et vérifier que le sujet
décédé n’est pas inscrit sur le registre des refus.
- 6-5 Dans le cas de transfusion ou d’utilisation de produits sanguins labiles, le patient en est informé
par écrit (mais il n’y a pas de consentement écrit).
Lorsqu’à titre exceptionnel, un mineur doit donner son sang, les deux parents doivent exprimer leur consentement écrit.
Lorsque les caractéristiques du sang sont modifiées avant le prélèvement, en vue d’une utilisation thérapeutique pour autrui, le
donneur majeur doit exprimer son consentement écrit.
- 6-6 Interruption volontaire de grossesse.
Si, après le délai de réflexion imposé par la loi, la femme renouvelle sa demande, le médecin doit lui
demander une “confirmation écrite” (article L 2212-5 du Code de la santé publique)
7°) Absence de but thérapeutique
- Dans le cadre de la chirurgie esthétique, le but thérapeutique est parfois douteux, il s’agit souvent
d’une intervention pour convenances personnelles, mais il est admis qu’une telle chirurgie est licite sous réserve
que le consentement du patient soit particulièrement éclairé.
la Cour de Cassation rappelle dans un arrêt du 17 février 1998 que “l’obligation d’informations doit porter non seulement sur les risques
graves de l’intervention, mais aussi sur tous les inconvénients pouvant en résulter” (En l’espèce, il s’agissait d’une patiente qui n’avait pas
été informée que les cicatrices pouvaient être plus importantes que ce qui lui avait été annoncé).
Dans ce cas en outre, le chirurgien doit parfaitement évaluer le rapport bénéfices-risques, et lors d’une
opération à visée esthétique, les possibilités de complications doivent donc être réduites au minimum et
exposées au patient.
- En ce qui concerne la stérilisation tubaire (ligature des trompes), la loi autorise actuellement cette
pratique à visée contraceptive, sous réserve d’un délai de réflexion de 4 mois laissé à la patiente qui devra
confirmer par écrit sa volonté d’être stérilisée.
8°) Evolution législative : la loi du 4 mars 2002
Cette loi confirme et précise le plus souvent la jurisprudence antérieure, en instituant en outre un
véritable “droit à l’information”, et ses principales dispositions sont insérées dans le Code de la santé publique
(CSP) :
Art. L.1111-2 : Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information
porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposées, les risques
fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et
sur les conséquences prévisibles en cas de refus....
Postérieurement à la prise en charge, si des risques nouveaux sont identifiés, « la personne concernée
doit en être informée, sauf en cas d’impossibilité de la retrouver ».
C’est ainsi que dans une décision du 2 septembre 2009, le Conseil d’Etat (CE) a estimé que le fait de n’avoir pas informé une
patiente qu’une radiographie, dont le compte rendu était parvenu après sa sortie, mettait en évidence une fracture qui nécessitait des soins
adaptés, constituait une faute engageant la responsabilité du service hospitalier. (Dans cette affaire, on avait retenu initialement le diagnostic
d’entorse de la cheville, mais il y avait une fracture du calcanéum qui relevait de soins différents, et qui avait laissé des séquelles. Les faits
étaient anciens, la loi du 4 mars 2002 n’était pas applicable, mais la simple obligation déontologique de dispenser des soins
« consciencieux » nécessitait déjà cette information permettant de redresser le diagnostic).
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Cette information incombe à tout professionnel de santé...Seules l’urgence ou l’impossibilité
d’informer peuvent l’en dispenser.
Cette information est délivrée au cours d’un entretien individuel
La volonté d’une personne d’être tenue dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic doit être
respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission
Les patients doivent aussi être informés sur le coût restant à leur charge des actes qui leur sont
proposés
Une information est également obligatoire lorsque des risques sont identifiés postérieurement à la
réalisation d’un acte (par ex. risque de contamination).
Pour les mineurs et les majeurs sous tutelle (la curatelle n’est pas mentionnée), la loi prévoit que les
parents ou le tuteur reçoivent l’information, ainsi que les intéressés, sachant que pour ces derniers, l’information
doit être adaptée à leur degré de maturité ou de discernement.
En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l’établissement de santé d’apporter la preuve
que l’information a été délivrée à l’intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut
être apportée par tout moyen.
Art. L. 1111-4 : Toute personne prend, avec le professionnel de santé, et compte tenu des
informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé.
Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses
choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d’interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin
doit tout mettre en oeuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables.
Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la
personne, et ce consentement peut être retiré à tout moment.
Dans le cas où un mineur s’oppose à ce que ses parents soient informés, et si le médecin ne peut le
convaincre, ce mineur peut se faire accompagner de la personne majeure de son choix, et le médecin peut alors
effectuer les traitements ou interventions qui s’imposent “pour sauvegarder sa santé”, sans en informer les
titulaires de l’autorité parentale. (Art. L. 1111-5).
(Il s’agit là d’une disposition nouvelle qui concerne à priori surtout les “grands mineurs” adolescents,
éventuellement en situation de conflit avec leurs parents, sachant que le médecin ne peut intervenir sans
prévenir ces derniers qu’en cas de refus obstiné d’un mineur dont la santé est menacée)
Art. L. 1111-6 : Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un
parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d’état d’exprimer
sa volonté et de recevoir l’information nécessaire à cette fin. Cette désignation est faite par écrit. Elle est
révocable à tout moment.
La personne de confiance peut assister aux entretiens médicaux (mais pas à l’examen médical de la
personne), et lors de toute hospitalisation publique ou privée, la désignation de cette personne de confiance doit
être proposée.
9°) Conduite pratique
9-1 - L’information doit être regardée comme un des éléments essentiels de la prise en charge
médicale, et chacun des intervenants qui participe à cette prise en charge doit donner au patient les éléments
d’informations correspondant à ses fonctions.
C’est ainsi qu’à l’hôpital, chaque membre de l’équipe soignante et chaque médecin ou interne doit
donner au patient des explications.
9-2 - En raison de la multiplicité des intervenants, il importe de coordonner les informations en
fonction du rôle de chacun.
Rappelons que lorsqu’un acte est proposé (par exemple un examen complémentaire), une information
doit être donnée à la fois par le prescripteur et par le médecin qui réalise cet acte.
Dans le cas d’un transfert d’un patient entre différents services, les informations doivent être
échangées afin de favoriser la continuité des soins. Cela concerne non seulement les résultats d’examens
complémentaires ou les éléments cliniques, mais plus largement, tous les éléments qui concernent le malade et
qui peuvent jouer un rôle dans la prise en charge (par exemple l’utilité d’une permission de sortie, ou la notion
d’un conflit dans la famille imposant certaines précautions, ou l’anxiété du malade vis à vis d’un examen
programmé, etc).
9-3 - Il importe actuellement de garder une trace écrite de l’information.
Il peut s’agir d’abord des informations données par le patient lors du recueil de l’observation
médicale qui sera d’autant plus complète que l’on aura accordé de l’attention et du temps pour recueillir tous
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les éléments utiles.
Il s’agit ensuite des informations qui ont été données au patient sur son état de santé, les
investigations et les soins, et qui devraient être également résumées dans le dossier, afin de favoriser la
continuité des soins (recommandation de l’ANAES), ce qui démontrerait en cas de besoin l’importance
accordée à cet aspect de la relation, en laissant présumer que les explications nécessaires ont été données.
Plus généralement, il convient de noter dans le dossier de soins ou dans l’observation la nature des
informations qui ont été données, il est utile de conserver éventuellement les fiches d’information qui ont été
délivrées au patient, et il est conseillé d’indiquer dans la lettre de sortie le type d’explications qui a été donné,
ne serait-ce que pour que le médecin-traitant puisse au besoin compléter cette information.
Ces diverses traces écrites peuvent être très utiles lorsqu’on doit démontrer à posteriori que
l’information a été effectivement délivrée, la loi du 4 mars 2002 ayant confirmé la jurisprudence mettant à la
charge du médecin (ou de l’établissement) le fait d’apporter la preuve de cette information.
9-4 Il reste que la primauté de l’information orale a été confirmée par l’ANAES dans une
recommandation de mars 2000 qui indique que “l’information orale est primordiale car elle peut être adaptée
au cas de chaque personne. Il est nécessaire d’y consacrer du temps...elle s’inscrit dans un climat relationnel
alliant écoute et prise en compte des attentes du patient”.
L’information écrite est un complément possible, mais les documents remis au patient n’ont pas
vocation à recevoir sa signature. Ces documents doivent contenir des données hiérarchisées, validées,
présentant les bénéfices attendus avant les risques éventuels, et ils doivent être synthétiques, clairs et
compréhensibles.
Il est d’autre part recommandé que le patient puisse bénéficier d’une synthèse des données médicales
le concernant, et la qualité de l’information devrait être évaluée.
9-5 La loi du 4 mars 2002 met à plusieurs reprises en exergue le lien entre l’information et le
consentement, en précisant que c’est au patient lui-même de décider, en fonction des explications qui lui sont
données. Une hiérarchie est toutefois introduite entre la personne elle-même, qui peut refuser tout acte
médical et tout traitement, y compris semble-t-il lorsque sa vie est en jeu, et la “personne de confiance” ou les
proches, qui doivent seulement être consultés lorsqu’une intervention est nécessaire chez un patient hors d’état
de s’exprimer, et qui ne peuvent réellement consentir à sa place.
Conclusion : informer c’est soigner.
L’information du patient est donc aujourd’hui une composante essentielle de la relation médecinmalade, et cet effort d’explication ne doit pas être conçu de manière défensive, comme une accumulation de
preuves, mais plutôt comme un moyen d’établir un rapport transparent et confiant avec le patient.
La clinique est un discours sur la maladie, un processus grâce auquel la souffrance ressentie par le
malade, qu’il ne peut exprimer initialement que comme une plainte, va pouvoir s’intégrer dans un système de
représentation propre à la médecine, caractérisé par un langage médical et un système nosographique qui vont
permettre de passer du signe au symptôme, et de nommer la maladie.
Or soigner, c’est aussi permettre au patient de mettre des mots, ses propres mots, sur ce qu’il ressent,
sur ce qu’il subit, et sur les interventions et les traitements dont il est l’objet.
De ce point de vue, informer, c’est donc aussi permettre au patient d’accéder à un système
personnel de représentation de sa propre maladie, ce qui constitue une dimension fondamentale de la prise
en charge médicale
9
LE SECRET MEDICAL
1°) Le secret médical a une double base, juridique et déontologique
1-1 Bases juridiques :
Code pénal (Articles 226-13 et 226-14)
Art. 226-13 La révélation d’une information à caractère secret par une personne qui en est
dépositaire, soit par état ou par profession, soit en raison d’une fonction ou d’une mission temporaire, est
punie d’un an d’emprisonnement et de 100.000 F d’amende.
Art. 226-14 L’article 226-13 n’est pas applicable dans les cas où la loi impose ou autorise la
révélation du secret.
En outre, il n’est pas applicable (modifié par la loi du 2 janvier 2004) :
1- à celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de privations ou de
sévices, y compris lorsqu’il s’agit d’atteintes sexuelles, dont il a eu connaissance et qui ont été infligés à un
mineur ou à une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état physique
ou psychique.
2 - au médecin qui, avec l’accord de la victime, porte à la connaissance du Procureur de la
République les sévices ou privations qu’il a constatés, sur le plan physique ou psychique dans l’exercice de sa
profession et qui lui permettent de présumer que des violences physiques, sexuelles ou psychiques de toute
nature ont été commises. Lorsque la victime est mineure, son accord n’est pas nécessaire.
3 - (loi du 18 mars 2003 “pour la sécurité intérieure”) Aux professionnels de santé ou de l’action
sociale qui informent le préfet et , à Paris, le préfet de police du caractère dangereux pour elles-mêmes ou pour
autrui des personnes qui les consultent et dont ils savent qu’elles détiennent une arme ou qu’elles ont manifesté
l’intention d’en acquérir une.
Le signalement aux autorités compétentes effectué dans les conditions prévues au présent article ne
peut faire l’objet d’aucune sanction disciplinaire.
- Ce texte concerne donc les professions médicales et para-médicales et aussi toutes les professions où
l’on peut être dépositaire de secrets (ceux que l’on appelle “les confidents nécessaires”).
- Il est interdit de révéler ces secrets, sauf dans les cas où une autre loi le permet (notion de dérogation
légale).
- Des sanctions relativement lourdes sont prévues, la violation du secret constituant un délit (Tribunal
Correctionnel).
- Les dérogations légales détaillées dans l’article 226-14 sont facultatives : le médecin n’a pas
l’obligation de signaler ou de dénoncer, mais cette possibilité lui est offerte, notamment s’il existe
un péril ou une dangerosité particulière. Notons que le 3° de cet article, qui a été introduit très
récemment dans un souci “sécuritaire” est d’interprétation assez délicate, d’autant que sa
formulation est ambiguë : Il s’agit semble-t-il de faire d’une part un diagnostic de “dangerosité”
d’ordre criminologique (puisqu’il n’y a pas à priori de troubles mentaux pouvant justifier une
Hospitalisation d’Office), et d’autre part d’être informé que le patient possède ou pourrait
posséder une “arme” (au sens large), ce qui peut accroître sa dangerosité.
- Les modifications introduites par la loi du 2 janvier 2004 ont étendu les possibilités de
signalement à tous les mineurs (de moins de 18 ans), alors qu’elles étaient auparavant limitées
aux mineurs de 15 ans, et à tous les types de violences, physiques, psychiques ou sexuelles.
- Les personnes « hors d’état de se protéger » sont assimilées à des mineurs, et cela peut
concerner en particulier les problèmes de maltraitance aux personnes âgées dépendantes.
10
Code de la santé publique (loi du 4 mars 2002 : “droits de la personne”)
Art. L. 1110-4 : Toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de
santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et du
secret des informations la concernant.
Excepté dans les cas de dérogation, expressément prévus par la loi, ce secret couvre l’ensemble des
informations concernant la personne venues à la connaissance du professionnel de santé, de tout membre du
personnel de ces établissements ou organismes. Il s’impose à tout professionnel de santé, ainsi qu’à tous les
professionnels intervenant dans le système de santé.
Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent toutefois, sauf opposition de la personne dûment
avertie, échanger des informations relatives à une même personne prise en charge, afin d’assurer la continuité
des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible. Lorsque la personne est prise en
charge par une équipe de soins dans un établissement de santé, les informations la concernant sont réputées
confiées par le malade à l’ensemble de l’équipe.
Les règles de conservation et de transmission des informations sur support informatique doivent être
définies par décret.
Le fait d’obtenir ou de tenter d’obtenir la communication de ces informations en violation du présent
article est puni d’un an d’emprisonnement et de 15000 euros d’amende.
En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s’oppose pas à ce que la famille, les
proches de la personne malade ou la personne de confiance...reçoivent les informations nécessaires destinées
à leur permettre d’apporter un soutien direct à celle-ci, sauf opposition de sa part.
Le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les informations concernant une personne décédée
soient délivrées à ses ayants droits, dans la mesure où elles leurs sont nécessaires pour leur permettre de
connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté
contraire exprimée par la personne avant son décès.
1-2 - Base déontologique :
Art. 4, 35, 72 et 73 du Code de déontologie
Article 4 : “le secret professionnel, institué dans l’intérêt des patients, s’impose à tout médecin dans
les conditions établies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans
l’exercice de sa profession, c’est à dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu’il a vu,
entendu ou compris”.
Article 35 : “Un pronostic fatal ne doit être révélé qu’avec circonspection, mais les proches doivent
en être prévenus, sauf exception ou si le malade a préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers
auxquels elle doit être faite”.
Article 72 : “le médecin doit veiller à ce que les personnes qui l’assistent dans son travail
soient instruites de leurs obligations en matière de secret professionnel et s’y conforment. Il doit
veiller à ce qu’aucune atteinte ne soit portée par son entourage au secret qui s’attache à sa
correspondance professionnelle”.
Article 73 : “Le médecin doit veiller à protéger contre toute indiscrétion les documents
médicaux concernant les personnes qu’il a soignées ou examinées, quel que soit le contenu et le
support de ces documents. Il en va de même des informations médicales dont il peut être le
détenteur”.
Le médecin doit faire en sorte , lorsqu’il utilise son expérience ou ses documents à des fins de
publication scientifique ou d’enseignement, que l’identification des personnes ne soit pas possible. A défaut,
leur accord doit être obtenu.
- Possibilité de sanctions ordinales en cas de violation du secret.
Il y a en fait peu de poursuites pénales, et le contentieux concernant le secret médical est
essentiellement constitué par des poursuites disciplinaires, l’Ordre des médecins ayant toujours maintenu avec
beaucoup de rigueur la nécessité d’un secret absolu et extensif et les peines sont donc souvent lourdes
(suspension d’exercice).
Outre les condamnations pénale et ordinale, la violation du secret peut avoir pour conséquences :
- Une condamnation (civile) à payer des dommages-intérêts pour compenser le préjudice subi par la
victime de cette violation.
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- L’annulation juridique des éléments obtenus par violation du secret (donc illégalement), ces éléments
ne pouvant être utilisés devant les tribunaux pour servir à établir un droit.
1-3 - Signification du secret médical
- L’article 226-13 du Code pénal. est un texte impératif, rigide, qui ne laisse place à aucune hésitation,
à aucun “accommodement” : on ne doit jamais révéler ce qui est secret, les seules exceptions sont celles que
prévoit expressément une autre loi qui annule cette interdiction (Dérogations).
- Le secret médical protège l’intérêt privé du malade : la révélation pourrait lui causer un préjudice.
Le secret fait partie du contrat tacite entre le malade et son médecin.
- Mais le secret médical est plus que cela, il s’élève au-dessus de l’intérêt privé des individus. Il est une
valeur d’intérêt public, car il conditionne par son existence la confiance que tout malade peut avoir dans la
discrétion de tout médecin. Il est nécessaire, sur un plan général, à la qualité de la relation médecin malade. Il
dépasse les individus, le malade et le médecin, il dépasse le contrat qui les lie : ni le malade, ni le médecin ne
sont maîtres de ce secret.
“L’obligation au secret médical, établie par le Code Pénal, pour assurer la confiance nécessaire à
l’exercice de certaines professions ou de certaines fonctions, s’impose aux médecins, hormis les cas où la loi en
dispose autrement, comme un devoir de leur état... il n’appartient à personne de les en affranchir”.(Cass. Crim.
5 juin 1985)
- Le secret médical en revanche, n’a jamais pour but de protéger le médecin, il ne doit pas servir à
empêcher le contrôle de l’action du médecin. Il fait référence à l’intimité, non à la clandestinité.
- Tous les problèmes qui se posent à propos du secret médical sont dus à des conflits entre cette
valeur d’intérêt public qu’a le secret et d’autres intérêts, publics ou privés :
Il arrive souvent en effet qu’un intérêt privé ou public nécessite la violation du secret.
. Un certain nombre de ce ces conflits sont résolus par une disposition légale : ce sont les dérogations
légales.
. En l’absence de solution légale, c’est la jurisprudence de la Cour de Cassation et du Conseil d’Etat
qui essaie de trouver des solutions, en adaptant le principe du secret pour qu’il continue à répondre aux
exigences individuelles et sociales qui sont sa raison d’être.
1-4 : Les apports de la loi du 4 mars 2002
Cette loi instaure un droit de la personne au secret des informations (médicales) la concernant, et se
situe dans le cadre des intérêts privés.
Les obligations des médecins sont précisées et globalement élargies pour ce qui concerne la relation
avec le patient et ses proches :
- Le patient doit être “dûment averti” que des informations sont communiquées aux autres médecins le
prenant en charge, et il peut donc s’y opposer..
- La famille, les proches et la personne de confiance peuvent être informées en cas de diagnostic ou de
pronostic graves, et non plus seulement en cas de pronostic fatal, comme le prévoyait le Code de déontologie.
- L’accès des ayants droits (c’est à dire des personnes qui sont les héritiers du défunt) aux informations
concernant le patient décédé est règlementé, en étant globalement favorisé (cf.infra : mode d’accès au dossier
médical)
2°) Règles générales d’application
2-1 - Le contenu du secret et les modes de révélation
Ce qui est le secret doit s’entendre dans un sens très large, non seulement ce qui a été confié “sous le
sceau du secret”, mais bien “tout ce que le médecin a pu voir, entendre, comprendre et même déduire, deviner
dans l’exercice de sa profession”.
Il n’y a pas lieu de distinguer des faits secrets par nature ou du fait des circonstances, des faits
médicaux et non médicaux. Le médecin n’a pas à faire un tri, tout est couvert par le secret, même le simple nom
du malade qui a consulté (surtout quand il s’agit d’un spécialiste), ou des constatations négatives (absence de
maladie), ou des informations de notoriété publique (qui prennent un poids particulier lorsqu’elles sont
confirmées par un médecin).
Il n’est pas nécessaire qu’il résulte de la révélation un préjudice pour le malade pour que l’infraction
soit constituée.
12
Par contre, le secret ne concerne que ce que le médecin a appris du fait de sa profession, dans
l’exercice de sa profession.
Le secret couvre la relation médecin malade, tout ce qu’elle contient, tout ce qui la constitue, et rien
que cela.
Peu importe le mode de révélation (oral ou écrit), peu importe qu’il y ait eu ou non intention de nuire ;
la simple imprudence suffit à constituer le délit.
2-2 - Le secret vis à vis du malade lui-même
Le secret est inopposable au malade : Le médecin ne peut jamais refuser une explication sur son état
de santé en prétextant le secret professionnel ; ce serait absurde : le problème de la vérité due au malade et de
l’information est entièrement distinct de la notion de secret. Le malade doit donc toujours avoir la possibilité
de connaître son état de santé et de le prouver éventuellement, en particulier par un certificat médical.
Les certificats médicaux
Le secret ne s’oppose pas à la rédaction de certificats comportant des indications précises d’ordre
médical. Mais ces certificats ne peuvent être remis qu’au malade lui-même. Ils constitueraient une violation
du secret s’ils étaient remis à un tiers, par contre, le malade est libre d’en faire l’usage qui lui convient, selon ce
qu’il considère comme son intérêt légitime.
Le médecin ne doit donc pas être réticent pour rédiger un certificat, mais il doit être prudent : demander
au malade le but du certificat, rédiger en fonction de ce but, en n’indiquant que ce qui est nécessaire, expliquer
au malade la portée des indications fournies dans le certificat.
Bien entendu, le certificat ne devra pas dissimuler l’existence d’un état pathologique (faux certificat
“par omission”), même si cela va à l’encontre des intérêts du malade.
Les articles 441-7 et 441-8 du Code Pénal sanctionnent le médecin qui certifie faussement ou dissimule
l’existence d’une maladie ou infirmité.
Le malade ne peut délier le médecin du secret,
c’est à dire l’autoriser à parler ou à envoyer directement un certificat à un tiers :parce qu’il perdrait ainsi
sa liberté de filtrer les révélations du médecin et de décider lui-même l’usage qu’il convient d’en faire.
2-3 - Le secret vis à vis de la famille
- En principe, le secret interdit toute révélation à la famille. Mais il est habituellement nécessaire que la
famille proche soit au courant pour participer au traitement et l’accord du malade permet cette participation en
cas de diagnostic ou de pronostic graves. En cas de refus du malade, le médecin ne doit donc rien dire à la
famille, même proche.
- Ne jamais remettre à un proche un certificat concernant le malade lui-même.
Si la bonne foi du médecin est surprise et que le certificat est utilisé contre le malade, le médecin sera reconnu
coupable de violation du secret (affaires de divorce par exemple).
- Lorsque le médecin soigne un mineur (de moins) de 18 ans, la loi ne lui interdit pas les révélations
qu’il pourrait faire aux parents ou tuteurs légaux ; ceux-ci peuvent exiger de telles révélations, sauf dans le cas
où le mineur s’oppose obstinément à ce qu’ils soient informés.
Art. L. 1111-5 du CSP (loi du 4 mars 2002) : “...le médecin peut se dispenser d’obtenir le consentement du ou
des titulaires de l’autorité parentale sur les décisions médicales à prendre lorsque le traitement ou l’intervention
s’impose pour sauvegarder la santé d’une personne mineure, dans le cas où cette dernière s’oppose
expressément à la consultation du ou des titulaires de l’autorité parentale afin de garder le secret sur son état
de santé. Toutefois, le médecin doit dans un premier temps s’efforcer d’obtenir le consentement du mineur à
cette consultation. Dans le cas où le mineur maintient son opposition, le médecin peut mettre en oeuvre le
traitement ou l’intervention. Dans ce cas, le mineur se fait accompagner d’une personne majeure de son
choix...”
Le médecin doit alors pouvoir éventuellement faire la preuve de ses efforts pour convaincre le mineur
d’informer ses parents, et du caractère obstiné de son refus. Plus généralement, lorsqu’il prend en charge un
mineur, le médecin doit s’efforcer d’agir au mieux des intérêts de son malade, ce qui implique le plus souvent sa
discrétion.
- Lorsque le malade est décédé, le médecin ne doit rien faire qui soit contraire à la volonté du défunt,
si celle-ci s’est manifestée, même si elle est contraire aux intérêts des héritiers.
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Si cette volonté du défunt n’apparaît pas, la jurisprudence avait admis que le secret ne devait pas faire
obstacle aux droits des héritiers, et la loi permet actuellement aux ayants droits de disposer des informations
nécessaires pour connaître les causes du décès, défendre la mémoire du défunt ou faire valoir leurs droits.
Cependant, le médecin doit refuser la révélation de faits intimes que le décédé aurait probablement voulu tenir
secrets (impuissance par exemple).
Les médecins sont souvent sollicités pour répondre à des demandes des compagnies d’assurances, et,
avant la loi du 4 mars 2002, les juristes (J. PENNEAU 1998) distinguaient deux cas :
- Les contrats d’assurance en cas de décès, qui prévoient le versement d’une somme d’argent
(éventuellement sous réserve d’une cause d’exclusion comme par exemple certaines maladies) à un bénéficiaire.
La seule preuve qui pouvait être exigée était celle du décès (extrait d’acte d’état civil), et c’était à la compagnie
de faire la démonstration de la clause d’exclusion. Celle-ci ne pouvait donc obliger le bénéficiaire à obtenir du
médecin un certificat attestant que la mort était indépendante des affections exclues, même si le contrat le
prévoyait, et s’il existait de ce fait un contentieux, il s’agissait d’un problème juridique (qui relève au besoin de
la compétence d’un avocat) et non médical.
Or, la loi du 4 mars 2002 prévoit que les ayants droits peuvent recevoir les informations concernant
notamment les causes du décès, et il est donc possible que les compagnies d’assurances utilisent cette possibilité
pour vérifier que la mort est indépendante des clauses d’exclusion du contrat. Toutefois, la dérogation au secret
ne s’applique qu’aux ayants droits, et en aucun cas le médecin ne doit adresser directement à l’assureur des
renseignements sur les causes de la mort
- Les contrats d’assurance en cas d’accident prévoient un versement par l’assureur en cas de
dommage (ici le décès) causé par un accident. Cette fois, c’est au bénéficiaire du contrat de prouver la relation de
causalité entre l’accident et le décès. Le médecin devra donc fournir au bénéficiaire du contrat un certificat
médical dans lequel il indiquera que le décès est la conséquence de l’accident, mais sans entrer dans le détail des
constatations médicales.
3°) Les dérogations légales au secret médical
3-1 - Dérogations obligatoires
Il n’y a plus alors de secret professionnel : le devoir de révéler devient plus impératif que le devoir de se
taire.
- Accident du travail, maladies professionnelles et maladies à caractère professionnel.
- Pensions militaires.
- Déclaration des maladies contagieuses (liste dans le Décret du 30 juin 1986).
- Certificats d’hospitalisation des malades mentaux (loi du 27 juin 1990).
- Certificats concernant les incapables majeurs (loi du 3 janvier 1968).
- Déclaration de naissance : il n’est pas obligatoire de mentionner le nom des parents si ceux-ci s’y
opposent.
- Certificat prénuptial : n’est pas en réalité une dérogation, le certificat ne mentionnant pas les résultats
des examens pratiqués.
- Certificat de décès : on signale le décès sur un volet destiné à l’Etat Civil, et la cause de la mort sur un
autre volet anonyme destiné à l’INSERM pour l’établissement de statistiques.
3-2 - Dérogations facultatives
Le médecin est autorisé à transgresser la règle du secret professionnel, mais n’y est pas obligé.
- Toxicomanies (loi du 31 décembre 1970) : déclaration aux autorités sanitaires et sociales, si on le juge
utile.
- Sévices ou privations infligés à un mineur ou à une personne qui n’est pas en état de se protéger
en raison de son âge ou de son état physique ou psychique : dénonciation facultative aux autorités judiciaires,
médicales ou administratives chargées des actions sanitaires et sociales. Le médecin est libre de témoigner ou
non en justice sur ces faits (Art. 226-14 du Code Pénal).
Le Code de déontologie va plus loin que le Code pénal, puisqu’il indique (art.44) que le médecin”doit,
sauf circonstances particulières qu’il apprécie en conscience, alerter les autorités judiciaires, médicales ou
administratives”. En outre, il existe actuellement une pression sociale visant à faire dénoncer les sévices,
notamment dans le cadre des abus sexuels. Le médecin doit toutefois rester prudent, et l’obligation de dénoncer
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n’existe que si le mineur est en danger, des poursuites pouvant être alors engagées pour défaut d’assistance à
personne en péril.
- Viol et agressions sexuelles. Depuis la loi du 23 décembre 1980, le médecin peut, avec l’accord de la
victime majeure, porter à la connaissance du Procureur de la République les sévices qu’il a constatés dans
l’exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences sexuelles de toute nature ont été
commises. La nouvelle rédaction de l’Article 226-14 du Code Pénal étend cette possibilité à toutes les formes de
violences.
- Information de la famille, des proches et de la personne de confiance en cas de diagnostic ou de
pronostic graves, sauf opposition du patient (loi du 4 mars 2002)
4°) Cas particuliers
4-1 - Le secret médical entre médecins
- Aucun texte ne dit qu’il n’y a pas de secret entre médecins (bien que chaque médecin soit lui-même
astreint au secret). Il n’y avait donc pas de possibilité légale de “secret partagé” entre médecins avant la loi du 4
mars 2002.
- Cependant, lorsque plusieurs médecins soignent le même malade, il est nécessaire et légitime qu’ils
soient chacun informés des conclusions de l’autre (généraliste et spécialiste par exemple). Un échange de
données médicales ou une correspondance qui ne passe pas par le malade lui-même est désormais licite, mais à
condition que le patient soit averti de la transmission de ces informations, et que cette transmission ait pour
seul objet l’amélioration de la prise en charge du patient (loi du 4 mars 2002).
En outre, certains médecins sont autorisés à accéder aux données médicales, en raison de leurs
fonctions : médecin conseil de l’assurance maladie, médecin expert de l’ANAES, et médecin de l’inspection
générale des affaires sociales, mais à condition que ces données soient “strictement nécessaires à l’exercice de
leur mission” (loi du 4 mars 2002).
Il y a en outre des aménagements prévus par les textes, en particulier pour le contrôle médical de la
Sécurité Sociale :
.
examen conjoint pour maladie de longue durée,
.
échange direct si l’intéressé y consent, si les renseignements échangés sont dans
son intérêt, et dans la limite de ce qui est nécessaire au contrôle ; lorsqu’il s’agit de transmettre à un médecinconseil ou expert (contentieux médical de la sécurité sociale) des indications qui vont à l’encontre de prétentions
du malade, il faut être prudent et ne pas le faire sans passer par lui.
- Il n’en est pas de même dans les relations du médecin traitant avec les médecins experts
judiciaires, les médecins du travail, les médecins-conseils de compagnies d’assurances. Rien ne doit
s’échanger entre eux en dehors du malade, c’est à dire sans passer par son intermédiaire.
4-2 - Le secret médical et la justice
- Lorsque le médecin est poursuivi en justice (au Pénal ou au Civil), le secret ne peut pas être un
obstacle à la mise en cause de sa responsabilité (il ne doit pas servir à le protéger) ni à sa défense (il ne doit pas
l’empêcher de se défendre en expliquant ce qu’il a fait et les raisons de ses décisions thérapeutiques). Il peut
donc produire des documents médicaux, dans la limite de l’objet du litige. Habituellement, c’est devant le
médecin expert désigné par le Tribunal qu’il sera amené à s’expliquer.
- Lorsque le médecin est appelé à témoigner en justice, il doit répondre à la convocation, prêter
serment, puis refuser de parler, si la question qui lui est posée concerne ce qui est couvert par le secret
professionnel, même si l’intéressé (accusé ou victime) le “délie” du secret. La Cour de Cassation lui a reconnu ce
droit.
CONCLUSION
Importance fondamentale du secret professionnel “pierre angulaire de la médecine”. Dans les cas
difficiles, la règle essentielle est de ne rien faire en dehors du malade : c’est à lui et non au médecin de juger où
est son intérêt, et c’est à lui de communiquer éventuellement à un tiers des informations sur sa prise en charge
médicale ou sur son état de santé, sachant qu’il peut être conseillé par son médecin.
15
LE DOSSIER MEDICAL
Le dossier médical constitue la trace de la démarche de soins qui a été entreprise, et notamment des
éléments qui ont conduit au diagnostic et au traitement du patient.
Il comporte d’une part des données “objectives” telles que l’état civil, les bulletins d’hospitalisation
(dates d’admission ou de sortie), les feuilles de prescription ou de surveillance des constantes physiologiques ou
biologiques, les résultats d’examens complémentaires etc., et des données “subjectives” en général
manuscrites, telles que l’observation médicale, le dossier de soins infirmiers, et plus généralement les notes
prises par différents intervenants.
L’importance respective, qualitative et quantitative, de ces données objectives et subjectives est très
variable en fonction du type de prise en charge : le dossier du patient d’un médecin généraliste ou d’un
psychiatre comportera essentiellement des notes manuscrites et des doubles de correspondance, alors que le
dossier d’un patient hospitalisé pour la réalisation d’examens complémentaires sophistiqués sera surtout
constitué de résultats biologiques ou d’imagerie.
.
Lorsqu’un dossier est utilisé par un seul médecin (par ex. le “médecin de famille”), il a comme fonction
essentielle de constituer la “mémoire” des troubles et de l’histoire du patient, ainsi que des informations sur son
environnement (familial, professionnel), ce qui s’inscrit dans une prise en charge individuelle, diachronique et
subjective.
Au contraire, dans le cas d’un dossier hospitalier, l’objectif est de colliger des informations à un
moment donné, afin de permettre à divers intervenants un accès aux données pertinentes “objectives” pour une
prise en charge souvent multidisciplinaire.
Plus généralement, on peut dire que certains éléments du dossier concernent la personne du malade,
et d’autres la maladie qu’il présente. Les premiers doivent être surtout protégés par le secret professionnel,
tandis que les seconds peuvent être le support d’une information contrôlée.
Mais dans tous les cas, la tenue générale du dossier est un indice de l’attention portée au patient, et les
renseignements qu’il contient sont liés à son intimité et couverts par le secret professionnel
1°) Obligation de constitution d’un dossier
1-1 Quelque soit le mode d’exercice, et notamment en secteur libéral (médecin généraliste), le Code de
déontologie prévoit (art. 45) que “le médecin doit tenir pour chaque patient une fiche d’observation qui
lui est personnelle. Cette fiche est confidentielle, et comporte les éléments actualisés nécessaires aux
décisions diagnostiques et thérapeutiques. Dans tous les cas, ces documents sont conservés sous la
responsabilité du médecin”.
1-2 Un dossier doit obligatoirement être constitué pour chaque patient hospitalisé dans un
établissement de santé public ou privé.
Le contenu minimal du dossier du patient a été récemment précisé dans le décret N°2002-637 du 29
avril 2002 modifiant l’article R 710-2-2 du CSP :
Art. R-710-2-2 : Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement
de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés :
1° ) Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l’établissement,
lors de l’accueil au service des urgences ou au moment de l’admission et au cours du séjour hospitalier, et
notamment :
a) La lettre du médecin qui est à l’origine de la consultation ou de l’admission ;
b)Les motifs d’hospitalisation ;
c)La recherche d’antécédents et de facteurs de risques ;
d) Les conclusions de l’évaluation clinique initiale :
e)Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l’entrée ;
f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du
passage aux urgences ;
g) Les informations relatives à la prise en charge au cours de l’hospitalisation : état clinique, soins
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reçus, examens para-cliniques, notamment d’imagerie ;
h)Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l’article L. 1111-4
;
i) Le dossier d’anesthésie ;
j) Le compte rendu opératoire ou d’accouchement ;
k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme
par voie légale ou réglementaire ;
l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche
d’incident transfusionnel...
m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ;
n)Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers
o)Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé
p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé.
2°) Les informations formalisées établies à la fin du séjour : elles comportent notamment :
a) Le compte rendu d’hospitalisation et la lettre rédigée à l’occasion de la sortie ;
b)La prescription de sortie et les doubles d’ordonnances de sortie ;
c)Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;
d) La fiche de liaison infirmière.
3°) Informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en
charge thérapeutique, ou concernant de tels tiers.
Sont seules communicables les informations énumérées aux 1° et 2°.
Le même décret précise en outre que le dossier doit comporter l’identification du patient, du
professionnel qui recueille les informations, de la personne de confiance et de la personne à prévenir.
Les prescriptions médicales doivent être datées avec indication de l’heure et signées, le nom du
signataire devant être lisible.
Ce même décret mentionne qu’à la fin de chaque séjour hospitalier, “copie des informations
concernant les éléments utiles à la continuité des soins est remise directement au patient lors de sa sortie, ou, si
le patient en fait la demande, au praticien que lui-même ou la personne ayant l’autorité parentale aura désigné,
dans un délai de huit jours maximum” (art. R. 710-2-1).
L’ANAES recommande que le dossier comporte “des informations actualisées sur l’évolution de l’état
clinique du patient et de sa prise en charge” et “la trace de la réflexion bénéfice-risque de la stratégie
diagnostique et thérapeutique adoptée pour le patient avant chaque geste invasif”.
2°) Communication du dossier
2-1 Accès du malade à son dossier
Avant la loi du 4 mars 2002, la règle était que le patient ne pouvait prendre connaissance de son dossier
que par l’intermédiaire du médecin qu’il désignait. Désormais, la loi prévoit l’accès direct du patient à son
dossier :
Art. L. 1111-7 du CSP : “Toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé
détenues par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées et ont contribué à l’élaboration
et au suivi du diagnostic et du traitement ou d’une action de prévention, ou ont fait l’objet d’échanges écrits
entre
professionnels
de
santé,
notamment
des
résultats
d’examens,
compte
rendus...protocoles...prescriptions...feuilles de surveillance...correspondances...à l’exception des informations
mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge
thérapeutique, ou concernant de tels tiers.
Elle peut accéder à ces informations directement ou par l’intermédiaire d’un médecin qu’elle désigne
et en obtenir communication...au plus tard dans les huit jours suivant sa demande, et au plus tôt après qu’un
délai de réflexion de quarante huit heures aura été observé...” (Délai porté à 2 mois si le dossier date de plus de
5 ans, ou si la commission départementale des hospitalisations psychiatriques est saisie dans le cas d’un patient
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hospitalisé sous contrainte)
Le médecin peut recommander la présence d’un tiers, lorsque certaines informations sont
problématiques (par exemple, diagnostic ou pronostic graves), mais il ne peut l’imposer.
La consultation sur place du dossier est gratuite, et le demandeur peut obtenir les copies de ses
éléments, dont les frais sont à sa charge.
2-2 Accès des ayants droits au dossier
En cas de décès du malade, ses ayants droits ont accès à son dossier pour connaître les causes de
la mort, défendre la mémoire du défunt ou faire valoir leurs droits. Ces “ayants droits” sont les personnes
susceptibles d’hériter du défunt, et la qualité d’ayant droit est attestée soit par un certificat d’hérédité établi par
les mairies (bureau des décès), soit par un acte de notoriété établi par un notaire ou par le greffier en chef du
tribunal d’instance. Il est bien évident toutefois que les enfants du défunt sont à priori des ayants droits, et les
motifs qu’ils peuvent alléguer pour prendre connaissance des informations médicales sont suffisamment larges
pour qu’ils puissent toujours demander la communication du dossier.
Un arrêté du 16 janvier 2007 confirme que la qualité d’ayant droit s’applique « aux successeurs légaux
du défunt, conformément au Code civil, aussi bien dans le secteur public que dans le secteur privé » et précise
toutefois que ces ayants droit ne peuvent avoir connaissance que des seuls éléments du dossier répondant à
leur demande (par ex : les constatations permettant de connaître les causes de la mort).
Cet accès des ayants droit n’est pas possible si le patient s’y est opposé de son vivant (ce qui doit être
inscrit dans le dossier), et selon la jurisprudence antérieure, le médecin conserve un « droit de regard » sur les
informations transmises, ce qui permet d’exclure celles qui ont trait à l’intimité du patient et dont on peut
raisonnablement penser qu’il n’aurait pas souhaité qu’elles soient divulguées.
2-3 Accès des médecins extérieurs à l’établissement.
2-3-1 Tout médecin désigné par le patient peut avoir communication du dossier, et en cas
d’hospitalisation, ce médecin (qui peut être au besoin désigné par la famille du malade) doit être informé par
lettre “de la date, de l’heure de l’admission et du service concerné”, en étant invité à prendre contact avec le
service hospitalier. Au cours de l’hospitalisation, “le chef de service communique au médecin désigné...qui en
fait la demande écrite toutes les informations relatives à l’état du malade” (Art. R. 710-2-6).
Notons que le “médecin traitant” fait place au “médecin désigné par le patient”, ce dernier conservant
donc toujours la faculté de choisir un autre praticien. Le médecin traitant habituel, s’il n’est pas désigné en tant
que tel par le patient, n’a pas d’accès au dossier, et “dans le cas où le praticien qui a prescrit l’hospitalisation
demande communication du dossier, cette communication ne peut intervenir qu’après accord du patient...” (Art.
R. 710-2-4).
Ces dispositions ne sont pas nouvelles, car avant la loi du 4 mars 2002, c’était également le patient qui
décidait qui serait son médecin traitant et la lettre de sortie ne devait être adressée qu’avec son accord, au(x)
praticien(s) qu’il avait désigné(s) (Ancien art. R 710-2-6).
L’ancien art. R710-2-3 précisait aussi :“Dans le cas où le praticien qui a prescrit l’hospitalisation
demande communication du dossier médical du patient, cette communication ne peut intervenir qu’après accord
de celui-ci, ou de son représentant légal, ou de ses ayants droit en cas de décès”.
Il reste que ce médecin désigné par le patient a bien pour fonction, soit d’être un intermédiaire
permettant à ce patient de prendre connaissance des informations médicales (lorsqu’il ne souhaite pas y accéder
directement), soit d’être un acteur de la prise en charge et de la poursuite des soins (fonction de médecin
traitant).
2-3-2 Communication à des médecins-conseils ou experts.
Les praticiens-conseils des caisses de SS ont accès aux documents médicaux qui doivent être tenus à
leur disposition par les médecins des établissements, “dans le respect des règles du secret professionnel” (ce qui
signifie qu’ils ne doivent prendre connaissance que des éléments nécessaires au contrôle médical).
Les médecins-conseils des compagnies d’assurances n’ont théoriquement pas accès au dossier. Il
arrive toutefois que les patients autorisent par écrit ces médecins à consulter leur dossier : or, le but n’est pas ici
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de transmettre une information au patient ni d’assurer la continuité des soins, le médecin-conseil n’est pas un
intermédiaire entre le dossier et le patient, mais entre le dossier et la compagnie d’assurances, et le patient
ne connaît pas la teneur exacte des données transmises, qui peuvent donc lui être défavorables. Il convient donc
d’être prudent, et l’idéal est de rédiger un certificat descriptif adapté à la demande du médecin conseil, et de
l’adresser au patient qui le transmettra au besoin.
Les médecins experts judiciaires, agissant sous le contrôle d’une juridiction civile, ont souvent pour
mission de préciser les éléments d’un dommage corporel. C’est en fait le patient qui est demandeur, il doit
démontrer la réalité du dommage, et il a donc en général intérêt à ce que l’expert consulte son dossier, ce qui ne
pose en général pas de difficulté. (Une autorisation écrite du patient est parfois demandée par les médecins des
établissements).
En matière pénale, lorsque la consultation d’un dossier médical est nécessaire, celui-ci peut être saisi et
placé sous scellés fermés avant d’être confié à l’expert. Il s’agit dans ce cas du dossier intégral, qui comporte
donc les éléments qui ne sont habituellement pas communicables.
3°) Commentaires
La loi du 4 mars 2002 a considérablement modifié les contours et la fonction du dossier médical, et
notamment du dossier hospitalier :
3-1 Le décret d’application du 30 avril 2002 établit de manière extrêmement précise la liste (non
exhaustive) des éléments constituant obligatoirement le dossier et la manière de les classer, ce qui revêt un
aspect très coercitif et “administratif” vis à vis du fonctionnement de beaucoup de services.
3-2 Les informations émanant de tiers ou concernant des tiers doivent être classées à part, car
elles ne sont pas communicables. Une question est de savoir de quel type d’informations il peut s’agir :
observation médicale comportant la mention des antécédents familiaux ? Observation psychiatrique faisant
référence au milieu familial ? Mention d’un contact avec les proches ? Etc.
3-3 Le problème des notes manuscrites des médecins a été évoqué lors des débats parlementaires. Le
ministre de la santé aurait indiqué que “les notes qui président à la rédaction définitive du dossier, les notes d’un
étudiant ou les réflexions d’un médecin -cas de la psychiatrie par exemple- ne font pas partie de la formalisation
du dossier” (Bulletin de l’ordre des médecins. Septembre 2002), mais qu’en est-il de l’observation médicale
manuscrite qui peut comporter des notes émanant de rédacteurs différents (étudiant, interne, praticien etc.) ?
La Commission d’accès aux documents administratifs (CADA) considère apparemment que
l’intégralité des pièces y figurant constitue le dossier, mais que les documents établis par une autorité
administrative (par exemple, arrêté d’internement) ne sont pas des “documents médicaux”.
Plus généralement, les contours d’une information “formalisée” au sens de la loi, n’ont pas été définis,
et ils seront peut-être précisés par une circulaire, ou la jurisprudence. Dans l’état actuel, il convient d’essayer
d’adapter les dossiers aux prescriptions réglementaires.
On peut estimer toutefois que la limite de la transparence du dossier est aussi celle de l’intimité du
malade et du médecin, qu’il s’agisse d’informations confidentielles livrées par le malade, ou de considérations
personnelles du médecin. De ce point de vue, le caractère “manuscrit” d’un texte informel (hors protocole de
soins ou de surveillance) est souvent le signe de ce qui doit rester secret.
3-4 Sur le fond, la loi du 4 mars 2002 accroît l’autonomie du patient qui apparaît comme le véritable
destinataire du dossier, et cela doit conduire à modifier certaines attitudes médicales. En effet, ce dossier n’est
plus seulement un document de travail à usage interne, il est aussi le témoin de l’activité et de la réflexion
médicale, destiné à fournir une information sur la nature de la maladie et des soins.
3-5 Il reste que la demande de la communication directe du dossier par un patient peut apparaître
comme une attitude de défiance, et le meilleur moyen de limiter ces demandes qui nécessitent une organisation
lourde (formalisation du dossier, retrait des éléments non communicables, copies etc.) est sans doute de délivrer
régulièrement au fil des soins une information suffisante qui ne peut qu’accroître la confiance du patient.
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Conclusion
Le dossier médical témoigne donc de la relation médecin-malade. Comme elle, il peut être de qualité
variable et il doit être protégé par le secret tout en permettant une information et la continuité des soins.
La loi permet aux patients de consulter eux-mêmes le dossier, et le risque serait que les médecins
limitent les informations qu’il contient aux documents “officiels” qui le constituent. Pourtant, les notes
manuscrites, les impressions subjectives, les données confidentielles sont des éléments importants, parfois
déterminants pour adapter la prise en charge et il serait dommage qu’ils disparaissent, au risque de nuire à la
qualité de l’approche médicale.
Il convient donc de prévenir la demande de communication directe du dossier par le patient en lui
donnant d’emblée les informations nécessaires, tout en l’assurant du caractère confidentiel de ces
données.
En d’autres termes, le soin apporté à la constitution, à la conservation et à la transmission des éléments
du dossier est une marque de l’intérêt porté au patient et une condition de la confiance qu’il peut accorder.