PRISE EN CHARGE D`UNE PLEURESIE METASTATIQUE

PRISE EN CHARGE D’UNE
PLEURESIE METASTATIQUE
J.CHAPRON - FOUCHE
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Généralités
La Pleurésie métastatique est une forme fréquente de maladie
néoplasique disséminée ou avancée. (6 mois d’espérance de
vie), sauf pour les localisations lymphomateuses et mammaires.
65% des pleurésies malignes sont représentées par les
métastases de cancer du poumon (40-45% ) et sein (20%)
Autres étiologies: lymphomes hodgkiniens et non hodgkiniens
(10%), cancer de l’ovaire et cancers digestifs
L’existence d’une pleurésie métastatique d’un cancer pulmonaire
le classe en stade IIIB
La prendre en charge améliore la dyspnée et la qualité de vie
Diagnostic and therapeutical management of malignant pleural
effusion, Tassi, Ann Oncol 2006 Mar, 17
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Mécanismes
Envahissement de la plèvre viscérale par voie hématogène ou par contiguïté, bloquant les
voies de résorption du liquide pleural, avec blocage du système lymphatique
NB Diagostic différentiel: autres pleurésies « paratumorales »: pas de pleurésie
métastatique, mais pleurésie réactionnelle à une compression bronchique, une atélectasie
pulmonaire, une pression oncotique basse liée à la cachexie, ou secondaires aux
traitements spécifiques de la maladie (radiothérapie, méthotrexate, cyclophosphamide,
bléomycine.)
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Manifestations cliniques: peu spécifiques
Dyspnée 96%
Toux 44%
Douleur thoracique 56%
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25% des patients sont asymptomatiques
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Radiologie (RP, TDM, IRM)
Peut aider à discerner si l’épanchement pleural est la cause de la symptomatologie:
quantité estimée, cloisonnement, recherche de signes indirects de poumon bloqué,
lymphangite carcinomateuse, obstruction bronchique
Management of malignant pleural effusions
Bennett, curr opin pulm med 2005 jul; 11(4)
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Ponction pleurale à l’aiguille
Pleurésie exsudative : > 30 g/L de protides pleuraux, ratio LDH pleuraux/LDH
sériques >0,6, ratio protides pleuraux/protidémie>0,5;
50% des pleurésies exsudatives sont des pleurésies malignes
Cytologie du liquide pleural : apporte le diagnostic dans 60% des cas de
pleurésies malignes, et 30% des cas de mésothéliome, malgré les progrès de
l’immunohistochimie
Bilan étiologique: examen clinique, biologie, radiologie, et endoscopie à la
recherche d’un primitif
immunohistochimie sur le liquide pleural (récepteurs oestrogène, progestérone,
récepteur HER-2/neu, c-ErbB2, TTF1)
CA 549 sensibilité de 49% et spécificité 99% pour le diagnostic de pleurésie
maligne, ACE dans bronchiques non à petites cellules, et CA 15-3 dans le cancer
du sein.
La combinaison de CA 549, ACE et CA 15-3 positifs montre une forte probabilité
pour le mésothéliome et faible pour le cancer du sein
Analyse facteurs de croissance (VEGF) et analyse chromosomique polysomie 7
et 9 dans le mésothéliome, perte d’allèle dans le cancer du sein, atteintes
spécifiques du lymphome ou de la LA
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Biopsie pleurale
Biopsie à l’aveugle à l’aiguille d’Abrams ou Biopsie scano-guidée sensibilité 47 %
VS 87%
Seulement 7 à 12% des patients à cytologie négative auront un diagnostic par
biopsie pleurale à l’aveugle.
Contre-indications d’hémostase et si infection cutanée en regard.
Complications pneumothorax, hémothorax, douleur.
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Thoracoscopie reste le gold standard pour l’exploration des pleurésies cytologienégatives: sous AG avec ventilation à 1 poumon
sensibilité >95% pour les pleurésies malignes,
permet d’être thérapeutique en même temps (pleurodèse)
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10% des pleurésies malignes resteront sans primitif retrouvé
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Prise en charge d’une
pleurésie métastatique
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L’indication de la prise en charge spécifique d’une pleurésie
métastatique repose sur les symptômes du patient, la taille de
l’épanchement, l’espérance de vie du patient et son performans status
= TRAITEMENT DE CONFORT
La pleurésie se reproduit à 90% dans les 30 jours
Ponction pleurale évacuatrice répétée : si patient symptomatique, avec
faible espérance de vie et faible PS : 80% de récurrence dans les 30
jours
Par ponctions itératives ou par le biais d’un mini cathéter intrapleural
tunnélisé.
Aucune contre-indication à la ponction itérative
Pleurodèse chimique ou mécanique, au lit du patient ou chirurgicale.
Chirurgie: pleurectomie
Shunts pleuropéritonéaux
Pleurodèse
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La pleurodèse utilise un agent intrapleural pour fermer l’espace
intrapleural, prévenir l’accumulation de liquide et améliorer la
dyspnée.
Facteurs prédictifs de moins d’efficacité de la pleurodèse:
glycopleurie <60 mg/dL, pH pleural<7,20, LDH pleural>600U/L
Par thoracoscopie ou au lit du patient
Différents agents: talc +++, bléomycine, corynébacterium
parvum, et d’autres irritants pro inflammatoires.
Modes d’actions: créer l’inflammation pour induire l’adhésion, et
produits chimiothérapiques
Efficacité max 95% (talc)
Le succès suppose une bonne réexpansion du poumon
Alternative widely available, inexpensive agents for pleurodesis
Dikensoy, Curr. Opin. Pulm. Med.2005 Jul;11(4)
Quels sont les agents utilisés pour la pleurodèse?
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Talc le moins cher , peu d’effets secondaires (détresse respiratoire dans 4% des
cas, dose-dépendante), médical ou commercial, 96% efficacité
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Bléomycine: chère et pas plus efficace (72 à 84%), 45% d’absorption
systémique, mais pas d’effet antinéoplasique dans cette indication.
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Tétracycline injectable: moins efficace , pas disponible dans tous les pays
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Formes orales de doxycycline: même efficacité que formes injectables, pas plus
d’effets secondaires
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Nitrate d’argent : peu cher, mais induit une réaction cytokinique avec pleurésie
exsudative importante, douleur,
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Quinacrine: technique des scandinaves; efficacité 66% (< talc), peu cher, peu
d’effets secondaires ( qqfois, fievre et douleur)
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Bétadine: 90% succès pas d’effets secondaires
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Autres: interféron, interleukine, chimiothérapies (cisplatine, aracytine,
mitoxantrone),mais nécessitent plusieurs instillations, fibrinolyse quand pleurésie
trop cloisonnée,
Superantigène de staphylocoque doré (puissant stimulant de cellules-T)
The evidence of effectiveness of management for malignant pleural
effusion: a systematic review
C. Tan, Eur J Cardiothorac Surg, 2006 May; 29(5): 829-38
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Revue des essais randomisés contrôlés de 1980 à 2003 (Medline, Embase, web
of science, Cochrane database) sur les techniques de pleurodèse
En comparant le talc à la bléomycine: pas de réduction significative de la
récurrence de la pleurésie avec bléomycine ( RR=0,34), de même pas de
réduction significative avec tétracycline vs talc, pas de différence significative
entre bléomycine et tétracycline
Si on compare chimio intrapleurale + immunothérapie intrapleurale vs chimio
seule: bénéfice à l’association
Pas de différence entre mitoxantrone et mépacrine
Réduction de récurrence tout juste significative entre talcage par
vidéothoracoscopie et au lit, mais études avec peu de patients, et résultats non
significatifs pour la tétracycline (vidéothoracoscopie vs lit)
Faut-il faire bouger les patients après pleurodèse au lit ? 2 études une avec talc,
l’autre avec tétracycline :aucune différence en terme de récurrence de la
pleurésie, et la scintigraphie au talc marqué ( 99m Tc-sestamibilabelled) montre
la même dispersion du talc, que le patient ait été tourné ou non.
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Pas de différence selon les protocoles de drainage ( jusqu’à tarissement, ou
retrait du drain 24h après le talcage)
Pas d’indication à un drain de gros calibre ( pas de différence significative de
récurrence selon le calibre du drain, et les plus gros drains sont plus
inconfortables)
& études comprenant peu de patients, mais
le talc reste une bonne option,
Petit avantage à la vidéothoracosopie en terme d’efficacité, mais mince, et
confort ++ du talcage au lit
L’avantage de la vidéothoracoscopie est de permettre des biopsies pleurales
ciblées
Et La pneumopathie au talc ? Le petites particules de talc passeraient dans la
circulation et provoqueraient une réponse inflammatoire systémique cytokinique,
mais reste très rare.
Chemical pleurodesis for malignant pleural effusions
Walker-Renard, Ann intern Med, 1994;120
Video- assisted management of malignant pleural effusion in breast carcinoma
Gasparri, Cancer 2006 Jan 15; 106(2)
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71 pleurodèses au talc par vidéothoracoscopie
Taux de succès ( pas de récurrence ou fine lame d’épanchement à 1 mois) 89%
100 % de diagnostic par biopsies pleurales dirigées
Le taux d’expression des récepteurs hormonaux permet de prédire une bonne réponse à
l’hormonothérapie
Survie médiane de 17 mois
Le seul facteur pronostic modifiant la survie est le nombre de sites métastatiques
Recours plus facile à la vidéothoracoscopie
Malignant pleural effusion treatment outcomes: pleurodesis via
video-assisted thoracic surgery versus tube thoracostomy
Luh, Thorac Cardiovasc Surg 2006 Aug
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Étude rétrospective sur 148 patients: 82 VATS sous AG, avec collapsus du poumon, avec
pleurodèse selon différentes techniques, retrait du drain quand <100 ml/j
66 drainages avec anesthésie locale et pleurodèse par talc ou minocycline
Résultats:
Durée de drainage significativement plus longue avec le drain thoracique (9,1j vs 6,2j)
Même médiane de survie
Survie sans récurrence significativement plus longue pour VATS (4,30 mois vs 2,60 mois)
VATS est donc une bonne option si le patient peut supporter la chirurgie, et a l’avantage
d’être diagnostique
Management of recurrent malignant pleural effusion
with chemical pleurodesis
Kilic, , Surg Today, 2005;35(8)
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Étude rétrospective sur 108 patients ayant bénéficié d’une pleurodèse chimique pour
pleurésie néoplasique.
Comparaison des techniques: drainage, VATS, minicathéter, minithoracotomie, et des
agents de pleurodèse: talc, tétracycline, bléomycine.
Résultats:
Talc est plus efficace sur le taux de récurrence que la bléomycine et la tétracycline
Indication drainage simple + pleurodèse quand diagnostic déjà posé
VATS quand pas de diagnostic
Management of malignant pleural effusion by multimodality
treatment including the use of paclitaxel administered by 24-hour
intrathoracic infusion for patients with carcinomatous pleuritis
Ohta, J Exp Clin Cancer Res 2006 Mar; 25(1)
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Étude sur 13 patients porteurs de cancer pulmonaire ou mammaire, de taxol intrapleural
(haut poids moléculaire, forte concentration intrapleurale et faible diffusion systémique):
120 mg/m2, introduit par un drain pleural, clampé 24 h, et retiré quand le drainage pleural
est < 200 cc/j
Traitement chirurgical primitif associé ou chimiothérapique
Part de la chimiothérapie intrapleurale dans l’amélioration?
Pas de réelle toxicité et fable récurrence de pleurésie
Malignant pleural effusion, current and evolving approaches for its
diagnosis and management
Neragi-Miandoab, Lung Cancer 2006, oct ; 54(1)
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Pleurodèse mécanique:
Par thoracoscopie
Même efficacité que la pleurodèse au talc (92% VS 91% dans une population de 87 cancers
du sein)
Semble être plus efficace si le pH du liquide pleural est bas (7,06)
Complications saignement, pas de réexpansion pulmonaire, emphysème sous-cutané.
Single-center experience with 250 tunnelled pleural catheter
insertions for malignant pleural effusion
Tremblay, Chest 2006 feb; 129(2)
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Analyse rétrospective sur 250 patients ayant bénéficié de la pose d’un cathéter pleural tunnelisé
Pose en ambulatoire, échoguidée, d’un cathéter intrapleural.
À domicile, branchement trois fois par semaine par une infirmière pour évacuation de la pleurésie
(quantité évacuée selon tolérance et symptômes)
Suivi en consultation externe toutes les 6 à 8 semaines
Retrait du cathéter quand quantité évacuée <50 mL à trois évacuations successives, et après
contrôles radiologique de la non-reproduction de la pleurésie
Durée moyenne de drainage 56 jours
Pas de nécessité d’autre technique (recours à la fibrinolyse, à la pleurodèse, et au drainage
standard ) dans 91% des cas, succès qq soient les techniques antérieures utilisées,
ambulatoire et bien toléré
Complications :
échec de pose
4%
Cloisonnement de la
pleurésie
13%
empyème
3%
PNO, fistule
bronchopleurale,
emphysème SC
2,5%
Outpatient management of malignant pleural effusions
with small-bore, tunneled pleural catheters
Musani, Respiration . 2004 nov-dec;71 (6)
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Utilisation de mini-cathéters tunnelisés intra-thoraciques, pour éviter une prise en charge
chirurgicale et une longue durée d’hospitalisation
Étude rétrospective sur 24 patients ayant bénéficié d’une pose de cathéter tunnélisé
Indications: espérance de vie estimée< 3 mois, maladie primitive avancée, persistance de
symptômes ou dyspnée après pleurodèse, radio évoquant une pleurésie facilement
drainable, d’allure non cloisonnée.
Pose sous sédation légère consciente, par hypnovel/fentanyl, sur guide.
Drainage à domicile par le patient ou une IDE à domicile, tous les jours
Retrait du cathéter quand < 50 ml sur trois jours consécutifs
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Résultats
Durée moyenne de drainage 39 jours
Amélioration chez tous les patients des symptômes
Symphyse pleurale complète dans 58% des cas.
Disparition des symptômes 100% des cas
Même si la pleurodèse n’est pas totale, le patient est tout de même soulagé de ses
symptômes
Peu d’effets indésirables (1 cellulite au point de ponction,3 ensemencements du liquide
pleural)
Pas d’apparition d’hypo protidémie
Approche peu coûteuse, très peu invasive
Chemical pleurodesis to improve patients’ quality of life in the
management of malignant pleural effusions
Brega-Massone, Surg. Laparosc. Endosc.parcutan.tech., 2004 apr;
14(2)
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Étude rétrospective de janvier 87 à mars 2002, sur 565 patients ayant bénéficié de
pleurodèse chimique sous AG pour pleurésie néoplasique récidivante
63% par VATS, 37% par mini-thoractomie
Origine de la pleurésie inconnue dans 66% des cas avant la chirurgie : suggérée par la
cytologie du liquide pleural dans 40% des cas, et totalement inconnue dans 26% des cas.
VATS et mini-thoracotomie permettent biopsies pleurales, pleurectomies ou résections
apicales, biopsies d’adénopathies médiastinales
Agent sclérosant: talc, alcool.
Résultats:
39% de cancers du sein, 27% de cancers bronchiques non à petites cellules,19%
mésothémiomes malins , 7% de sarcomes métastatiques, 6% de tumeurs gynécologiques
métastatiques.
Pas de récurrence de la pleurésie dans 75% des cas à 5 mois
Efficacité talc 83%, alcool 55%
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Mini-thoracotomie est associée à une morbidité et une mortalité plus importante, un temps
chirurgical plus long, une durée d’hospitalisation plus longue, à des douleurs plus
importantes et plus difficilement contrôlées que pour la VATS
Ces techniques sont palliatives, réalisées dans un but de qualité de vie, , et dans cette
optique, la VATS est un bon compromis.
Techniques chirurgicales
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Pleurectomie et décortication
Peu recommandées pour la plupart des patients en
raison de leur lourdeur, de la durée d’hospitalisation
qu’elles engendrent
Ce sont des procédures dangereuses
12,5% de mortalité périopératoire et
10-20% d’oxygénodépendance postopératoire,
Complications hémorragiques, infectieuses,
défaillance cardiaque.
à réserver à des cas particuliers : poumon non
réexpansible, debulking, récurrence de pleurésie
métastatique après talcage.
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Shunts pleuro-péritonéaux: indication quand
poumon non réexpansible et patient
symptomatique, avec reproduction de la
pleurésie et ne pouvant supporter une
chirurgie
efficacité entre 73 et 100%,
mais 25% d’occlusion de shunt à 2,5 mois, et
complications infectieuses, et
d’ensemencement tumoral, assez fréquentes.
Traitements non spécifiques
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Pour certains patients trop fragiles,
l’observation est une bonne option,
traitement antalgique adapté,
quelquefois cathéter épidural
Chimiothérapie adaptée au primitif
conclusion
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Le but de la prise en charge d’une pleurésie
métastatique est palliatif:
Soulager les symptômes, principalement la dyspnée
et la douleur, et prévenir la reproduction de la
pleurésie,
La pleurodèse au talc (par VATS ou au lit) et
mécanique par VATS sont les techniques les plus
utilisées actuellement;
Les moyens de la prise en charge sont adaptés à
l’état du patient et à son espérance de vie.
Management of malignant pleural effusions,
Grossi, Drugs 1998;55