La chirurgie Thoracique du Futur Dominique Gossot Département Thoracique IMM - Paris Le Mans 28 mars 2015 Chirurgie thoracique Chirurgie du cancer bronchique 4 questions Ouvrirons nous encore le thorax de nos patients ? Traiterons nous toujours le cancer bronchique par résection pulmonaire majeure ? Ferons nous toujours des curages ganglionnaires extensifs ? Restera-t-il une place pour la chirurgie du cancer bronchique ? Question 1 Ouvrirons nous encore le thorax de nos patients ? Grand chirurgien - Grande incision Ann Thorac Surg 1992;54:80-83 Ann Thorac Surg 1993;56:784-86 J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:1111-7 20 ans plus tard In patients with stage I NSCLC who are considered appropriate candidates for thoracoscopic anatomic lung resection, the use of VATS by surgeons experienced in these techniques is an acceptable alternative to open thoracotomy. ACCP 2007 ACCP 2013 A l’avenir, la douleur liée à la thoracotomie (et ses conséquences) paraitront anachroniques Un bénéfice probable sur la fonction immune Un bénéfice probable sur la fonction immune • • Réduction du "Traumatisme chirurgical" - IL6, IL8↘ - CRP↘ - TNFα↘ Traumatisme de l'accès > Traumatisme interne (Ex: IL6 inchangé après curage extensif) • Après thoracotomie: ↗ IL6 ↗ IGF et ↙IGFBP-3 = ↗ croissance tumorale Craig S.R. et al.; Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:455-463 Un bénéfice probable sur la compliance aux traitements adjuvants Ann Thorac Surg 2007; 83: 1245-50 Trachée VCS Oesophage N. pneumogastrique N. Phrénique Azygos gg 2R Trachée Oesophage N. pn eum oga str iqu e VCS Azygos gg 4R Exemple de curage des groupes 2R et 4R hée Tra c hée VCS Tra c Oe so . VCS azygos azygos Exemple de curage du groupe 7 Right MSB s. gu ha op Left MSB Es Left MSB Right MSB Thoracoscopie (n: 96) Thoracotomie (n: 200) p Nombre total de relais 5.1 (1.1) 4.5 (1.2) <0.001 Nombre total de relais médiastinaux 3.4 (0.9) 3.2 (0.9) 0.022 Nombre total de ganglions 22.6 (9.4) 25.4 (10.8) 0.033 Nombre total de ganglions médiastinaux 17.7 (8.2) 18.2 (9.3) 0.937 Gossot D et al. Eur J Cardio-Thoracic Surg 2012; 41: 1342-1346 Palade E et al. Eur J Cardio-Thoracic Surg 2013 Niveau 2 • Méta-analyse de 20 études (20/53) • Critères retenus: - Stade I - Groupe contrôle - Suivi: 3-5 ans • Patients: - 2106 Thoracoscopies - 2661 Thoracotomies • Résultats: Mortalité - Thoracoscopie: 62-97% - Thoracotomie: 58-97% • Avantage Thoracoscopie (5%, CI: 3-6%) • Différence Asie / Occident - Asie: 5.5% - USA/Europe: 3.2% Kaplan-Meier survival plots (time until death with number of participants at risk) for thoracoscopic and thoracotomy lobectomy in unmatched (left side) and matched (right side) samples. • • • • Base de données SEER = 17 registres de cancer USA 6008 lobectomies 2007-2009 Paul S et al. BMJ 2014;349:bmj.g5575 ©2014 by British Medical Journal Thoracoscopie ou robot ? Thoracoscopie ou robot ? Thoracoscopie ou robot ? Thoracoscopie Robot Coût ? Variables Thoracoscopie Thoracotomie p-value 2861.02 € (458.06) 2260.05 € (398.79) <0.001 2502.60 € (872.60) 3170.60 € (1566.32) <0.001 Bloc opératoire Service USI et Réanimation 1929.01 € (3322.21) 2611.62 € (3495.33) <0.001 Laboratoire 479.21 € (335.85) 662.13 € (440.12) <0.001 452.29 € (429.22) 578.46 € (454.42) 0.014 11934.13 € (6690.25) 14145.57 € (7117.84) <0.001 Radiologie Coût total ↗️ ↘️ ↘️ ↘️ ↘️ ↘️ Coût total Thoracoscopie Thoracotomie p 10084 $ 12119 $ < 0.001 Surcoût du robot 2 études 2014 Deen SA et al. Ann Thorac Surg 2014; 97:1000-1007 + 3182 $ Swanson SJ et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2014; 147:929-937 + 4564 $ Thoracoscopie ou robot ? Robot Thorax ouvert Thorax fermé Thoracoscopie Conclusion Réponse à la question 1 Ouvrirons nous encore le thorax de nos patients ? • • • • • De moins en moins Mais il restera un taux incompressible de thoracotomies Thoracoscopie ou robot ? Nombreux progrès et développements à venir Question en suspend: centres spécialisés ? Des centres experts ? In pa&ents with stage I NSCLC who are considered appropriate candidates for thoracoscopic anatomic lung resec&on, the use of VATS by surgeons experienced in these techniques is an acceptable alterna&ve to open thoracotomy. Chest 2007; 132: 234-242 ... a valid alternative to open surgery if performed in qualified centers. Journal of Clinical Oncology 2009; 27: 2553-2562 It is possible for this technique to become the standard approach at experienced surgical centers Ann Thorac Surg 2011; 29: 353-359 ... suggested in experienced centers. Chest 2013 Conclusion Réponse à la question 1 Ouvrirons nous encore le thorax de nos patients ? • • • Le but: être moins invasif Mini-invasif ≠ mini-incision Mini-invasif (en cancérologie thoracique)= meilleur compromis entre: • • • Morbidité Radicalité de l'exérèse Survie Question 2 Traiterons nous encore le cancer bronchique par une résection pulmonaire majeure ? Pneumonectomie pour cancer bronchique Dr Evarts A. Graham. Courtesy of the Becker Medical Library, Washington University School of Medicine (St Louis, MO). Lobectomie pour cancer bronchique • • • Résultats équivalents Moindre morbidité "Standard" Mortalité selon l'exérèse NCDB 2004-2009 N= 119146 patients Mortalité à 30 j • • • Pneumonectomies: 8.5% Lobectomies "étendues": 4% Lobectomies "simples": 2.6% Ann Thorac Surg 2014; 98:1953-1960 La pneumonectomie disparaitra • Morbidité et mortalité inacceptable • Remplacée par les lobectomies avec résection-anastomose (9% à 30 jours) • • • Survie à 5 ans: 50% versus 30% Récidive locale: 30% versus 17% Mortalité opératoire: 3% versus 6% Conclusion: No more research should be done on this topic ! Les résections sous-lobaires remplaceront-elles les lobectomies ? Mortalité selon l'exérèse NCDB 2004-2009 N= 119146 patients Mortalité à 30 j • • • Pneumonectomies: 8.5% Lobectomies "étendues": 4% Lobectomies "simples": 2.6% Ann Thorac Surg 2014; 98:1953-1960 Une question discutée Oui Non Overall survival * cancer-specific survival* *: tumors less than 2.1 cm Whitson BA. et al. Ann Thorac Surg 2011;92:1943-1950 Anatomic lobectomy does confer a significant survival advantage compared with a segmentectomy. ... demonstrated for all tumor sizes Whitson BA. et al. Ann Thorac Surg 2011;92:1943-1950 • CATGB 140503 (USA): • JCOG 0802 (Japan): A phase III randomized trial of lobectomy versus limited resection for small-sized peripheral non-small cell lung cancer Comparison of Different Types of Surgery in Treating Patients With Stage IA Non-Small Cell Lung Cancer Mais... • • • • ↗ patients âgés ↗ patients fragiles ↗ seconds cancers programmes de dépistage: - ↗ GGO - ↗ T1aN0 Segmentectomies Thorax fermé Segmentectomies à thorax fermé Pourquoi ? • • • • 2007-2011 N = 228 segmentectomies / 221 patients Age: 61 years (18 - 86 ans) Mean FEV1: 86% (30 patients < 60%) According to the approach Thoracotomy Thoracoscopy p Value a n= 61 (42 %) n = 16 (19.5%) p < 0.001 Mean postoperative stay 10.5 j 6.6 j p = 0.008 Mean drainage duration 5.65 3.51 p= 0.001 Overall complications rate Complications Multivariate analysis Adjusted Odds Ratio p Value a Gender (Male) 2,04 0,01 FEV-1 (≤ 60%) 0,982 < 0.001 Approach (Thoracoscopy) 0,038 < 0.001 Complications 225 segmentectomies pour CBNPC stade 1 - 104 / thoracoscopie: 15.4% - 121 / thoracotomie: 29.8% Schuchert M et al. J Thorac Cardiovascsurg 2009; 138: 1318-1325 Is FEV-1 still predictive of complications ? • • 70 resections with FEV1 40-60% Postoperative pneumonia: Thoracoscopy group: 4.3% Thoracotomy group: 21.7% Cachera S et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 459-462 • • 340 resections with FEV1 < 60% FEV1 as predictive factor of complication only for patients operated on via thoracotomy Berry M et al. Ann Thorac Surg 2010; 89: 1044-1052 Conclusion • Une morbidité nettement réduite par l'abord thoracoscopique • VEMS et DLCO: limites abaissées Segmentectomies = à thorax fermé à condition de faire un curage ganglionnaire intersegmentaire avec examen extemporané Le rôle du curage ganglionnaire 238 patients - lobectomies: 84 - segmentectomies: 154 Wolf AS. et al. Ann Thorac Surg 2011;92:1819-1825 Cumulative survival distribution for overall survival (A) and recurrence-free survival (B) grouped by type of resection Wolf AS. et al. Ann Thorac Surg 2011;92:1819-1825 Cumulative survival distribution for overall survival (A) and recurrence-free survival (B) grouped by type of resection Wolf A. S. et al.; Ann Thorac Surg 2011;92:1819-1825 Le rôle du curage ganglionnaire Bas.A A5 A6 Bas.A Segmentectomies = à thorax fermé à condition de respecter les marges de sécurité avec examen extemporané Marges de résection Récidive après résection limitée selon la marge MJ Schuchert et al, ATS 2007; 84 : 926-933 Resection margins Recurrence and Survival Patterns; Stage IA Non-Small Cell Lung Cancer Variable Segmentectomy (n = 325) Lobectomy (n = 432) Significance (p Value) 84 % 83 % 0.77 Overall recurrence 47 (14.5%) 60 (13.9%) 0.83 Locoregional 17 (5.2%) 23 (5.3%) 1.00 Distant 30 (9.2%) 37 (8.6%) 0.80 77 % 79 % 0.67 No evidence of disease Freedom from recurrence (5-year) MJ Schuchert et al. ATS 2012; 94: 1780-1787 Exemple : Segmentectomie 3 droite A1 V3 A2 A3 V1+2 A2 A6 V3 ML LM Arteries Veins Segment 3 Segment 3 S2 B3 S6 A2 Segments 3 A2 B3 Br LSD B3 A2 Br LSD A2 LM Segments 3 S1+2 A3 V3 LM A2 V1+2 Place de l’imagerie V3 V1+2 V3 LM Conclusion • CATGB 140503 (USA): • JCOG 0802 (Japan): (1) A phase III randomized trial of lobectomy versus limited resection for small-sized peripheral non-small cell lung cancer Comparison of Different Types of Surgery in Treating Patients With Stage IA Non-Small Cell Lung Cancer Conclusion Vers une chirurgie à la carte (2) Sous-segmentectomies ? Conclusion Réponse à la question 2 Les résections sous-lobaires remplaceront-elles les lobectomies ? • Non, mais… • • • ↗ Patients âgés et/ou limites • si réalisées à thorax fermé ↗ Stade Ia et GGO ↗ Segmentectomies anatomiques Question 3 Ferons nous toujours des curages ganglionnaires radicaux ? ganglion sentinelle ? pas de curage ? W. Walker et al. ICVTS 2011; 13:311-315 Wei S et al. J Thorac Oncol 2011;6:310-8. Question 4 Restera-t-il une place pour la chirurgie dans le cancer bronchique ? Chirurgie diagnostique Une disparition programmée • • En matière de diagnostic des lésions parenchymateuses En matière de bilan d’extension Chirurgie diagnostique Une disparition programmée diagnostic des lésions parenchymateuses • • • Imagerie interventionnelle Echographie bronchique radiale Bronchoscopie avec navigation Images E. De Kerviler, St-Louis La fin de la médiastinoscopie ? • • Imagerie (TEP) EBUS 120 Médiastinoscopie EBUS 90 60 30 0 2010 2011 2012 2013 2014 Chirurgie à visée thérapeutique • • RT CNPC de stade > II CNPC de stade I: ? Chirurgie (SBRT RF (RFA) +/- CT ? Cryo Pourquoi l’avenir de la chirurgie est incertain Parce que les résultats d’un traitement chirurgical s’analysent sur un compromis • • • Efficacité (survie) Morbidité Qualité de vie Mortalité selon l'exérèse NCDB 2004-2009 N= 119146 patients Mortalité à 30 j • • • Pneumonectomies: 8.5% Lobectomies "étendues": 4% Lobectomies "simples": 2.6% Ann Thorac Surg 2014; 98:1953-1960 Les alternatives Images T. De Baere, IGR • • • RFA Cryothérapie SBRT - Stades IA - 878 patients : Radiothérapie - 657 patients : Résection sous-lobaire, sans curage - Survie globale à 3 ans : 56% vs 35% Fernandez FG et al. Ann Thorac Surg 2012;94:354-361 Ann Thorac Surg 2014;98:1152-9 • • • • • • Résection atypique (SLR) versus SBRT 99 patients Récidives locales Survie sans récidive Survie globale SBRT: 30%, SLR: 9% SBRT: 59%, SLR: 77% SBRT: 72%, SLR: 88% (NS) (p:0.0001) Facteurs indépendants de mortalité et de récidive= Genre M et SBRT • • • • • Méta-analyse de 18 études prospectives Récidives locales : pas de différence significative Survie à 1 an: 85% vs 92% Survie à 3 ans: 45% vs 87% Mortalité: Interact Cardiovasc Thor Surg Surg 2013; 17: 845-853 0% vs 1-2.6% • • Analyse de morbidité sur 3 études prospectives en cours SBRT vs RFA vs SLR SBRT SLR RFA RTOG0236 ACOSOG Z4032 ACOSOG Z4033 Mortalité à J90 0 % 2.4% 2.0% Complications à J30 - 28 % 2.0% Ann Cardiothorac Surg 2014;3:167-9 Conclusion Chirurgie conventionnelle Chirurgie différente Stades avancés Techniques alternatives Sécurité oncologique Morbidité Chirurgie à la carte Thorax fermé vs Thorax ouvert Epargne parenchymateuse vs Résection majeure En combinaison avec des techniques non chirurgicales