Prise en charge des médiastinites après chirurgie cardiaque

PRISE EN CHARGE
DES MEDIASTINITES
APRES CHIRURGIE CARDIAQUE
Zuzana Vichova
DES AR Lyon
DESC réanimation médicale
Nice, Juin 2007
Introduction
 Complication redoutable après chirurgie cardiaque
 Sternotomie médiane
incision de choix en chirurgie
cardiaque depuis 1957
 Épidémiologie: incidence 0,5-3,5%
mortalité 10- 35%
 Conséquences:  morbi-mortalité
 durée d’hospitalisation
 coût
 survie à long terme
Définitions
1. CDC 1988
Infection profonde du site opératoire définie par une atteinte
des tissus au-delà du plan sous-cutané avec au moins un
des critères suivants:
 Culture positive des prélèvement tissulaires ou liquidiens
médiastinaux
 Aspect caractéristique de médiastinite lors de la ré-opération
 Un des éléments suivants:
 Douleur thoracique ou Instabilité sternale
 Fièvre > 38˚C
 Accompagnés soit de la présence de pus dans le médiastin
 Soit de la culture positive des prélèvements médiastinaux
 Ou d’hémoculture positive
2. El Oakley 1996
Ostéomyélite sternale pouvant
s’éteindre ± profondément
0 FdR
≥ 1 FdR
Après 1 ou plusieurs
échecs thérapeutiques
A début tardif
El Oakley, ATS 1996
Physiopathologie, Microbiologie
 Contamination endogène – flore du patient
Peropératoire
Postopératoire
(instabilité sternale)
Jacob, Eur J Cardiothorac Surg 2003
%
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
SAMSSAMR
SAMS
BGN
SCN Streptocoques
Strepto Divers Non identifiés
Trouillet,J Thorac Cardiovasc Surg 2005
Facteurs de risque
PRE-OP
Portage nasal
du Staph.
aureus
PER-OP
Erreurs ABP
Rasage
•Perl, Intranasal MUPIROCIN to prevent
Staphylococcus aureus Infections,NEJM 2002
•Kluytmans,Infect Control Hosp Epidemiol 1996
Obésité
Diabète
IC
BPCO
Tabac
Age
Urgence
Dénutrition
Corticoïdes
V mécanique
EI
Durée 
chirurgie,CEC
Transfusion
per-op.
POST-OP
2 artères
Déséquilibre
mammaires glycémique
Bistouri él.
Trachéotomie
Van den Berghe, NEJM 2001
Cire
Fermeture
sternale
Reprise
Transfusion
Bas débit
MOF
Déhiscence
sternale
VM prolongée
Incubation
44,6 %
160
140
32 %
120
100
80
60
40
20
0
0-6
7 - 13
MEDIANE = 13 jours
14 – 20
21 – 27
> 28 jours
Versus SIRS post-CEC
Clinique
SIGNES LOCAUX
pas de signes locaux
disjonction sternale
cicatrice douloureuse
cicatrice inflammatoire
écoulement séreux
écoulement purulent
0
20
40
60
80
100 %
Trouillet, J Thorac Cardiovasc Surg 2005
Fièvre, état septique
Toute défaillance d’organe
SIGNES GENERAUX
Diagnostic
 Ponction étagée rétrosternale ou sternale à l’aiguille fine
 Positive pour les 23 patients avec médiastinite
 Négative chez 24/26 patients sans médiastinite
  Délai du diagnostic
Benlolo, J Thorac Cardiovasc Surg 2003
 Hémocultures
- bonne Se, excellente Sp  surtout Staph. aureus
(76,7%)
 Evoquer EI de principe !  ETT/ETO
 Culture des électrodes épicardiques -  faux positifs
 Scanner - peu de place, Se et Sp médiocres
- signes scannographiques non-spécifiques en post-op
Bitkover, Ann Thorac Surg 1999
Yamaguchi, Ann Thorac Cardiovasc Surg 2001
 CRP
 SIRS
 PCT
 normalisation après J3 post-op
 basse dans 5/9 médiastinites
Lecharny, CCM 2001
Aouifi, CCM 2000
Traitement
 Urgence médico-chirurgicale
 Antibiothérapie – orientée par l’examen direct
- adaptée secondairement selon les
résultats de la culture
 Mise à plat chirurgicale
Traitement antibiotique initial
 Urgence - bactériémie risque de greffe endocarditique
 Traitement initial actif sur Staphylocoque et BGN
 Ostéomyélite sternale – bonne pénétration osseuse
EXAMEN DIRECT
COCCI GRAM+
• Vancomycine
• Céfamandole ou Oxacilline
• Aminoside
BGN
• Imipenem
• Amikacine
Les DEUX
• Vancomycine
• Imipenem
• Amikacine
Fellahi, Anesthésie-Réanimation en chirurgie cardiaque, Arnette 2006
Adaptation de l’antibiothérapie
Staphylocoque
Méti-S
Céfamandole + Gentamycine (≤ 5j)
puis Céfamandole + Rifampicine/FQ/Fucidine
Méti-R
Vancomycine + autre antibiotique si possible
 Tx Vanco > 20 ug/mL
GISA
 taux > 40 ug/mL!
Vancomycine
Linézolide + TMP/SMX
Quinupristine/Dalfopristine
 Durée: 6 semaines dont 3 par voie parentérale
 Jusqu’à culture de Redons négative
Fellahi, Anesthésie-Réanimation en chirurgie cardiaque, Arnette 2006
Traitement chirurgical
MISE A PLAT CHIRURGICALE
FERMETURE STERNALE
D’EMBLEE
Aspiration Redons
Plastie
-irrigation aspiratifs - muscles
- épiploon
THORAX OUVERT
Pansement
(pluri)quotidien
Fermeture
Secondaire
Simple
VAC (Vacuum Assisted Closure)
Plastie
FERMETURE STERNALE versus THORAX OUVERT
Ann Thorac Surg 2004
FERMETURE STERNALE D’EMBLEE
Ann Thorac Surg 1996
- 700 mmHg
Ann Thorac Surg 2000
RR = 3,2 (95% CI=1,3-7,7)
THORAX OUVERT
Actuellement indications limitées:
En 1ère intention:
 Impossibilité de fermer le thorax
 Dégâts tissulaires majeurs
En 2ème intention:
 Echec des techniques fermées
Inconvénients:
VM ≥ 3j OR= 82,5 (22,15- 307,6) p< 0,0001
Trouillet, JTCS 2005
 Pansements (pluri)quotidiens
 Complications hémorragiques! (plaie du VD)
 Ventilation mécanique prolongée  mortalité
Partanen, Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1996
VACUUM ASSISTED CLOSURE
Eur J Cardiothorac Surg 2006
 Mousse, recouverte de film adhésif
 Dépression -50 à – 150 mmHg
 Aspiration de l’exsudat
 Stimule la granulation
 Perfusion tissulaire 
 Mobilisation possible
Conclusion
Médiastinite = complication post-op. redoutable
en chir. cardiaque
 Hémocultures
 Ponction (rétro)sternale
URGENCE MEDICO-CHIRURGICALE
ANTIBIOTHERAPIE MISE A PLAT CHIRURGICALE
Thorax fermé
Drains de Redon aspiratifs
VAC