Physiologie
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Anatomie - QE Médiastin Arc Aortique Définition C’est le deuxième segment de l’aorte qui fait passer celle-ci du médiastin antérieur au médiastin postérieur. Origine Au niveau de Th4, elle fait suite à l’aorte ascendante issue du ventricule gauche. Trajet Vers la gauche et l’arrière, du médiastin antérieur au médiastin postérieur, elle a un trajet quasi horizontal et enjambe l’artère pulmonaire. Cette partie de l’aorte mesure 7 à 9 cm. Terminaison Une fois dans le médiastin postérieur, elle se poursuit par l’aorte descendante ou thoracique, la jonction est souvent marquée par un petit rétrécissement : l’isthme aortique. Collatérales Tronc commun brachio-céphalique droit donnant : l’artère subclavière droite pour le membre supérieur l’artère carotide commune droite pour la tête L’artère carotide commune gauche pour la tête L’artère subclavière gauche pour le membre supérieur L’artère thyroïdienne médiane qui peut prendre naissance du tronc aortique ou du tronc brachio-céphalique droit. 1 Anatomie - QE Rapports Artère pulmonaire : enjambée par l’aorte, reliée par le ligament artériel. Trachée. Nerf vague droit : en arrière de l’arc aortique. Nerf vague gauche : glisse sous l’arc aortique. Plexus cardiaque : entre la bifurcation de l’artère pulmonaire, au dessus du ligament artériel. Cet élément est ortho et parasympathique. Nodules lymphatiques : de part et d'autres de l’arc aortique. Pathologie Coarctation : rétrécissement plus important que l’isthme aortique et qui se traduit par un souffle à l’auscultation (pathologique). Artères coronaires (Vascularisation du cœur) Définition Au nombre de 2, elles assurent la vascularisation du cœur. Elles forment autour du cœur 2 couronnes d’où leur nom. Origine Coronaire droite : en regard de la valvule sigmoïde antérieure droite de l’aorte, au niveau du sinus coronaire droit (4 à 5 mm de diamètre à la naissance) Anatomie - QE Coronaire gauche : en regard de la valvule sigmoïde antérieure gauche de l’aorte, au niveau du sinus coronaire gauche. Trajet Coronaire droite : passe dans le sillon atrio-ventriculaire droit (masquée par l’auricule), se coude à 90° au niveau du bord droit et passe à la partie postérieure du sillon atrio-ventriculaire Coronaire gauche : contourne par l’arrière l’artère pulmonaire et passe sous l’auricule gauche. Trajet court de 25 à 30 mm. Terminaison Coronaire droite : se divise en 2 branches au niveau de la croix des sillons de Haas : Artère interventriculaire postérieure droite Tronc rétroventriculaire gauche Coronaire gauche : se divise en 2 branches : Artère circonflexe (sillon atrio-ventriculaire gauche) Artère interventriculaire antérieure Collatérales Branches de la coronaire droite : Artère infundibulaire ou artère du connus. Branches ventriculaires face antérieure : 1 à 2 branches pour le ventricule droit perpendiculaires à la coronaire et se dirigeant vers la pointe du cœur. branche longeant le bord inférieur du ventricule droit : Artère marginale droite face diaphragmatique : 1 à 2 branches ventriculaires 1 Anatomie - QE artère interventriculaire postérieure droite d’ou naissent les artères septales : la 1ère irrigue le noeud auriculoventriculaire Branche pour le sillon coronnaire : tronc rétro-ventriculaire gauche qui donne les artères interventiculaires postérieures gauches Branches auriculaires droites. artère atriale supérieure droite ou artère sinu-atriale pour le noeud de Keith et Flack moyenne. inférieure. Branches de la coronaire gauche : Artère infandibulaire gauche Artère du noeud sinu atrial Artère interventriculaire antérieure donne: branches septales dont la première vascularise le faisceau de Hiss. branche partie antérieure du ventricule droit. 1 à 2 artères pour le ventricule gauche ou artères parallèles (à la coronaire gauche). ( repère en coronarographie) Artère circonflexe donne: artère marginale gauche (bord gauche du coeur). 1 à 2 artères diagonales Rapports (Trajet des veines) Trajet des veines coronaires 3 veines principales : Grande veine coronaire : naît à la base du cœur puis longe l’artère interventriculaire antérieure par la gauche et s’engage dans le sillon coronaire pour devenir satellite de l’artère circonflexe. Elle se termine dans le sinus veineux coronaire. Petite veine coronaire : sillon auriculo ventriculaire droit Moyenne veine coronaire : sillon interventriculaire Anatomie - QE Il existe d’autres petites veines qui se drainent directement dans les cavités Pathologie Crise d’angor ou angine de poitrine : insuffisance coronarienne à l’effort : douleur médio-sternale qui se prolonge dans le 5ième doigt. Infarctus : nécrose du myocarde par absence d’irrigation : possible du fait de l’absence d’anastomose fonctionnelle coronaire gauche, coronaire droite. Risque d’entrée d’air dans la coronaire droite lors d’opération chirurgicale sur l’aorte Moyen d’étude : ECG, scintigraphie, coronarographie. Innervation extrinsèque du cœur Définition Innervation du cœur composé de 2 systèmes antagonistes, ortho et parasympathique qui module l’activité cardiaque. Origines de l’innervation Parasympathique : nerfs vagues droit et gauche (10ième paire de nerfs crâniens) nerf vague droit : en avant de la subclavière puis plonge progressivement pour se mettre en arrière de l’oesophage. Abandonne sous la subclavière le nerf laryngé inférieur (ou nerf récurent) Nerf vague gauche : en avant de la crosse de l’aorte, abandonne en dessous du ligament artériel le nerf récurent. Plonge ensuite entre L’aorte et l’artère pulmonaire pour passer dans le médiastin postérieur (en avant de l’oesophage) 1 Anatomie - QE Orthosympathique : chaîne orthosympathique latéro-vertébrale, plus latérale et profonde, elle relie les ganglions : cervical supérieur cervical moyen cervico-thoracique ou stellaire Branches issues des 2 systèmes Système parasympathique : 3 nerfs cardiaques par cotés. Nerf cardiaque supérieur (ou crânial) :prend naissance à l’extrémité inférieur du ganglion plexiforme, descend collé au nerf vague. Nerf cardiaque moyen : à partir du nerf récurent (donc plus long à droite qu’à gauche). (en arrière de l’aorte à droite). Nerf cardiaque inférieur : sous nerf récurent (en arrière de l’aorte à droite) Parfois 4ième nerf à droite : Imus. (sous nerf cardiaque inférieur) Système orthosympathique : 3 nerfs cardiaques par cotés Nerf cardiaque supérieur : pôle inférieur du ganglion cervical supérieur Nerf cardiaque moyen : pôle inférieur du ganglion cervicale moyen ou branche reliant le ganglion moyen au stellaire. Nerf cardiaque inférieur : pôle inférieur du ganglion stellaire Globalement 12 nerfs cardiaques qui convergent vers 2 plexus Plexus cardiaques Artériel ou antérieur : ganglion de Wrisberg Profond ou veineux : plexus de Perman, en arrière de la VCS sur lequel arrive seulement les nerfs inférieur et moyen pour le système para et les branches droites en particulier pour le système ortho. Branches issues des plexus Elle est de 2 types : Anatomie - QE Branches pour les noeuds du tissu nodal (sinu atrial en particulier), effet modulateur. Nerfs longeants les artères coronaires, effet dilatateur ou constricteur. Physiopathologie Nerfs vagues : frein vagal permanent : ralentit le rythme, la force de contraction, l’excitabilité du tissu nodal Bradycardie Nerfs orthosympathiques : excitateur : augmente le rythme, la force de contraction, l’excitabilité du tissu nodal Tachycardie Oesophage thoracique Définition Conduit musculo-membraneux appartenant au tube digestif dont le rôle est la progression du bol alimentaire entre le pharynx et l’estomac. Situation Dans le médiastin postérieur, en arrière de la trachée à laquelle il adhère. Origine Fait suite à hauteur de Th2 à l’oesophage cervical. Trajet Passe en arrière de la trachée, traverse le médiastin postérieur dans toute sa hauteur, se déplace progressivement vers la gauche. Trajet d’environ 16 à 18 cm sur 2 à 3 cm de diamètre. Terminaison Traverse le diaphragme à hauteur de Th10 par le hiatus oesophagien ou il présente un rétrécissement. 1 Anatomie - QE Composition (de dedans en dehors) Muqueuse : épaisse, rosée, présente des replis qui permettent une augmentation de la lumière. Sous muqueuse : richement vascularisée. Musculeuse : 2 couches de muscles lisses qui permettent la progression du bol alimentaire : couche circulaire interne (fibres serrées) couche longitudinale externe : plus lâche. Adventice (TC) Rapports Trachée : axe du médiastin postérieur, se bifurque en Th5, l’oesophage y adhère par les muscles de Luschka. Conduit thoracique : monte en arrière plaqué contre l’aorte, en rapport avec l’oesophage sur une partie de son trajet. Nerfs vagues : droit : passe en arrière de l’oesophage gauche : en avant de l’oesophage Echangent dans la partie inférieure de l’oesophage des fibres : plexus péri-oesophagien Chaîne orthosympathique latéro-vertébrale et ses ganglions Azygos, hémiazygos, hémiazygos accessoire. Pathologie Risque de lésion du conduit thoracique dans la chirurgie de l’oesophage : chylothorax entraînant une gêne respiratoire Tissu nodal Définition Anatomie - QE Système intrinsèque d’innervation du cœur. Le tissu nodal ou cardionecteur n’est pas un tissu nerveux : c’est un tissu musculaire différencié dont les cellules envoient de façon rythmique un influx nerveux qui se propage dans ce tissu et provoque la contraction des parois du cœur. Composition (suivant le trajet de l’influx nerveux) Noeud sinuatrial (noeud de Keith et Flack) : à la jonction du sinus veineux et de l’atrium droit, en position sous endocardique, de forme oblongue, il détermine le rythme de contraction, son rythme propre est le plus rapidepace maker du cœur. Il est influencé par le système extrinsèque. Noeud atrio-septale (noeud d’Aschoff Tawara) : à cheval entre le septum interventriculaire et l’atrium droit. Sa partie atriale, noeud de Zahn, est dans le triangle de Koch. Entre ces 2 noeuds, on décrit 3 faisceaux internodaux de conduction : supérieur, moyen et postérieur (voir dessin). Faisceau de His : issu de la partie supérieure du noeud atrio septal, trajet ascendant dans le septum interventriculaire jusqu'à la partie membranacée où il se divise 2 : Branche droite : suit la bandelette ansiforme de Poirier, se termine en réseau au niveau du muscle papillaire antérieur : réseau de Purkinje. Branche gauche : superficielle, se divise en 2 hémibranches antérieure et postérieure au nombreuses ramifications (réseau de Purkinje). Physiologie Le tissu nodal s’explore par l’ECG (faire le dessin annoté) 1 Anatomie - QE Pathologie Faisceaux internodaux aberrants entre les 2 noeuds ( l’un d’eux est responsable du syndrome de Wolf Parkinson White) Trouble du rythme : noeud sinusal superficiel et sensible aux ischémies et péricarditesrythme septale du cœur Trouble de la conduction : en général touche le faisceau de His : bloc complet (infarctus, insuffisance coronarienne, erreur chirurgicale) bloc branche partiel : droit (BBD)fréquent à 70 - 80 ans gauche (BBG)toujours pathologique (possibilité d’hémibloc antérieur ou postérieur) Dôme pleural Définition portion de la plèvre pariétale coiffant le sommet du poumon Situation Le dôme pleural fait sailli au-dessus de la 1ière côte où il est exposé dans un orifice : orifice supérieur du thorax délimité en arrière par Th1, de chaque coté par les 2 premières côtes et en avant par le sternum. Rapports Ligaments suspenseurs de la plèvre ligament costo pleural ligament transverso pleural : quelque fois remplacé par un petit muscle scalène accessoire, explique sa terminaison qui se prolonge parfois sur la 1ière cote. ligament vertébro pleural : faisceau du ligament longitudinal antérieur. Anatomie - QE Musculaires scalène antérieur : sur le tubercule du scalène antérieur de la 1ière cote scalène moyen : en arrière du tubercule du scalène Vasculaires Artère subclavière venant du tronc brachio céphalique et qui donne : Artère vertébrale (rentre en C6) Artère thoracique interne Veine subclavière Veine vertébrale (sort en C7) Nerveux Système orthosympathique : ganglion stellaire dans la fossette sus et rétro-pleural, forme l’anse subclavière (Vieusens) . La chaîne se poursuit en arrière du poumon Nerf phrénique C4 donne également une anse autour de l’artère subclavière pour le ganglion stellaire Nerf vague : satellite du paquet vasculaire du cou : forme aussi une anse : nerf récurent droit Plexus brachial : C8 passe en arrière de la chaîne orthosympathique et glisse à la surface du poumon et forme avec Th1 le tronc inférieur du plexus brachial Pathologie Syndrome de Pancoast - Tobias très bon signe du cancer de l’apex pulmonaire. ensemble de 2 signes : douleur dans membre supérieur : territoire C8 Th1 irritation du ganglion stellaire et Syndrome de Claude Bernard - Horner : (myosis, ptôsis, enophtalmie) Risque de pneumothorax 1 Anatomie - QE cathéter dans la veine subclavière : aire dans la plèvre .
