2 L`activité physique, une approche thérapeutique de la dépression?

Plan de la présentation
1ère partie: La clinique de la dépression
2ème partie: La prise en charge de la dépression
3ème partie: Les traitements antidépresseurs
1ère Partie: La clinique de la dépression
1- Définitions
2- Épidémiologie
3- Description clinique
4- Les différentes formes de dépressions
1- Définition
La dépression est une modification pathologique de
l’humeur
L’humeur : « Disposition affective de base qui donne à
chacun des états d’âme une tonalité agréable ou
désagréable, oscillant entre les deux pôles extrêmes du
plaisir et de la douleur »
Delay
2- Epidémiologie
 Dépression : pathologie mentale la plus fréquente
 Incidence et Prévalence : élevées et en augmentation
Troubles dépressifs majeurs unipolaires :
 Prévalence :
- sur 1 an : 3% à 5% de la population générale
- vie entière : 17% de la population générale
 En France, prévalence de l’épisode dépressif :
Vie entière : 20%, sur 6 mois : 10%
Chez les personnes âgées :
 9,5 à 19,8% chez les personnes âgées de plus de 60 ans
 En France : 15,9% chez les plus de 65 ans.
 Pic de dépression dans la population générale : entre 60 et 80 ans
 En fonction du sexe (prévalence vie entière):


Hommes: 7 à 12 %
Femmes: 20 à 25 %
 En fonction des caractéristiques
sociodémographiques:





Plus de déprimés parmi les « inactifs dont invalides »
Chez les employés et ouvriers
Faible niveau d’études
Faible revenu
Chez les personnes divorcées ou séparées
 Principale cause de mortalité: le suicide
Le suicide
 11 000 morts par an en France
 50 à 60 % des tentatives de suicide surviennent chez
des patients souffrant de troubles mentaux, dont les
troubles dépressifs
 La dépression multiplie par 30 le risque de suicide
 15 % des déprimés décéderont par suicide
Inadéquation des prises en charge
des troubles dépressifs
 De l’existence du trouble ………….. à une prise en charge
thérapeutique adaptée
 moins d'un déprimé sur 10 reçoit une thérapeutique
adéquate
Inadéquation des prescriptions et des traitements :
 Augmentation régulière des prescriptions de psychotropes,
notamment celle des antidépresseurs.

mais : augmentation de l’inadéquation de ces prescriptions
 Seulement la moitié des patients traités par antidépresseurs
souffrent effectivement d’un trouble qui répond aux indications
de l’AMM des médicaments antidépresseurs.
 Une proportion importante de sujets souffrant de troubles
dépressifs ne bénéficie pas d’une prise en charge adaptée :
 recours insuffisant des patients déprimés au système de soins,
 sous-estimation des cas de troubles dépressifs par les médecins,
en particulier généralistes,
 recours insuffisant des médecins aux thérapeutiques des
troubles dépressifs
Les différents filtres :
 Pas d’accès aux soins : > 1/2
 Si accès aux soins : plus de 1/2 ne fait pas l’objet du diagnostic
adapté de trouble dépressif unipolaire
 Si diagnostic correct : traitement médicamenteux : seulement 1/3
 Parmi ceux-ci : traitement antidépresseur : seulement 1/4
 Parmi ces derniers : durée de traitement le plus souvent
insuffisante.

En résumé : moins de 10% des patients déprimés reçoivent
un traitement adapté.

Quelles sont les conditions d’un traitement adapté ?
Conditions d’un traitement adapté ? Un principe de base :
Le diagnostic d’un trouble dépressif et l’indication d’un traitement
antidépresseur sont posés
- à l’issue d’un examen clinique systématique
- et non à partir d’une simple impression clinique.
Cet examen clinique permet :
1) de distinguer un trouble dépressif de symptômes dépressifs qui
n’atteignent pas le seuil du trouble,
2) de rechercher des causes organiques ou toxiques de la symptomatologie
psychiatrique
3) de rechercher des contre-indications aux traitements médicamenteux
4) de situer la symptomatologie dépressive dans la trajectoire de vie du
sujet.
Il est rappelé que l’existence d’un événement de vie, aussi signifiant soit-il
dans la vie du sujet (deuil, divorce, chômage par exemple) ne suffit pas à
poser un diagnostic de trouble dépressif.
Mode de début variable
 Parfois rapide (quelques jours)
 Souvent progressivement sur une période de plusieurs semaines.
 Les symptômes initiaux sont très variables selon le type de
dépression et selon les sujets.
 Chez un même sujet, les mêmes symptômes marquent souvent le
début de chaque épisode : ces signal-symptômes peuvent alors
permettre un diagnostic précoce.
3- Description clinique du syndrome dépressif
1-Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les
jours, signalée par le sujet (sentiment de tristesse ou vide) ou observée par les
autres (pleurs).
2-Diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les
activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours.
3-Perte ou gain de poids significatif (5%) en l'absence de régime, ou diminution
ou augmentation de l'appétit tous les jours.
4-Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.
5-Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours.
6-Fatigue ou perte d'énergie tous les jours.
7-Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui
peu être délirante) presque tous les jours (pas seulement se faire grief ou se sentir
coupable d'être malade).
8-Diminution de l'aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque
tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres).
9-Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées
suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis
pour se suicider.
3- Description clinique du syndrome dépressif
Quels symptômes rechercher ?
Au moins cinq des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une
même période d'une durée de deux semaines et avoir représenté un
changement par rapport au fonctionnement antérieur; au moins un des
symptômes est soit (1) une humeur dépressive, soit (2) une perte d'intérêt ou de
plaisir.
Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une
altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines
importants.
Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d'une
substance ou d'une affection médicale générale.
L’épisode ne répond pas aux critères du troubles schizoaffectif et ne se superpose
pas à un trouble délirant ou à une autre trouble psychotique.
Il n’y a jamais eu d’épisode maniaque ou hypomaniaque.
3- Description clinique du syndrome dépressif
Quels symptômes rechercher ?
 La réponse normale et attendue en réponse à un événement impliquant une perte
significative (ex : deuil, ruine financière, désastre naturel), incluant un sentiment
de tristesse, de la rumination, de l’insomnie, une perte d’appétit et une perte de
poids, peuvent ressembler à un épisode dépressif. La présence de symptômes tels
que sentiment de dévalorisation, des idées suicidaires (autre que vouloir rejoindre
un être aimé), un ralentissement psychomoteur, et un altération sévère du
fonctionnement général suggèrent la présence d’un épisode dépressif majeur en
plus de la réponse normale à une perte significative.
American Psychiatric Association: DSM-V development, Major depressive
episode
1. Humeur dépressive
 Symptôme fondamental correspondant au «noyau
dépressif»
 Il s’agit d’un sentiment pénible, douloureux, envahissant,
qui ne semble pas toujours faire suite à des circonstances
précises ou à un événement
 Elle imprègne le vécu du patient
L'humeur dépressive
 Représentations (cognitions) fondamentalement négatives :
Triade cognitive de Beck : idées négatives sur :
 le sujet lui-même : incapacité, insuffisance, infériorité, sous-tendu
par une perte de confiance et d'estime de soi, autodévalorisation,
culpabilité, autoaccusations, idées d'indignité ou de punition.
 son avenir : pessimisme et perte d'espoir, incurabilité
 le monde environnant : le déprimé polarise son attention sur les
seuls aspects négatifs de son environnement
 Comment se manifeste-t-elle ?

Chez certains sujets : sentiment de vide, perte d’espoir,
incapacité à se projeter dans l’avenir

Chez d’autres : hyperréactivité à des frustrations mineures,
voire des douleurs physiques
Humeur instable et irritable, entrecoupée de crises de colère
soudaines et inhabituelles
Douleur morale


 Elle prédomine le plus souvent le matin, dès le réveil et elle
a tendance à s’améliorer au cours de la journée
2. Perte d’intérêt ou du plaisir
 L’anhédonie est presque toujours présente à des degrés
divers chez les déprimés
 Elle s’évalue en fonction du degré habituel d’intérêt et
d’hédonie du sujet, très variable d’une personne à l’autre
 Elle s’observe dans tous les domaines : vie affective et
relations sexuelles, vie professionnelle, loisirs
3. Modifications de l’appétit ou du
poids
 La perte d’appétit est très fréquente au cours de la
dépression
 Dans d’autres cas :
o Augmentation de l’appétit
o Modifications des habitudes alimentaires :
 Variations de poids:
o Le plus souvent amaigrissement
o Parfois prise de poids
4. Troubles du sommeil
 Modifications quantitatives :
 Réveil précoce (3-4 heures du matin)
 Réveils nocturnes
 Difficultés d’endormissement (liées à l’anxiété)
 Dans certains cas, hypersomnie
 Modifications qualitatives :
 Sensation que les nuits ne sont pas réparatrices
5. Troubles psychomoteurs
 Le ralentissement est:
 Moteur: inertie, apragmatisme, amimie
 Psychique: bradyspychie
 L’agitation
 Se manifeste par des déambulations permanentes,
l’incapacité à s’asseoir
 Elle est souvent liée à un état de tension interne
 Ralentissement et agitation peuvent alterner chez un
même sujet
6. Fatigue ou perte d’énergie
 La fatigue : signe d’appel non spécifique
 L’asthénie ou la perte d’énergie peut être présente en
permanence
 Classiquement « l’asthénie psychique » prédomine le
matin
7. Dévalorisation et culpabilité
 Dévalorisation :
 Perte de l’estime de soi, doutes, auto-dépréciation,
conduisent à un sentiment d’incapacité, d’inutilité
 Culpabilité :

Reproches pour des actes quotidiens banals ou passés
qui n’avaient jusque là suscité aucun sentiment de
culpabilité

Sentiment d’une dette envers sa famille

Sentiment d’être un poids pour les siens

A l’extrême, la culpabilité tourne à l’auto-accusation
8. Diminution de l’aptitude à penser et à se
concentrer
 Difficultés de concentration (ruminations)
 Troubles de la mémoire (de fixation)
 Indécision (incapacité de décision)
 …Conséquences scolaires, professionnelles
9. Idées de mort
 L’attrait de la mort est presque une constante de la
constellation dépressive
 Il peut s’agir :

de simples pensées centrées sur la mort, le patient
s’interrogeant sur la nécessité de continuer à vivre,

ou d’idées suicidaires plus précises : « idées noires »,
tentation d’en finir une fois pour toutes
Apprécier la sévérité de la dépression
 Nombre des symptômes
 Intensité des symptômes
 Et Retentissement dans la vie quotidienne
4- Les différentes formes de dépression
Dépression névrotique / dépression psychotique
La dépression névrotique est une forme atténuée ou mineure par rapport à la
dépression psychotique dans laquelle le contact avec la réalité est gravement altéré,
jusqu'à l'émergence d'idées délirantes.
Dépression psychogène / dépression endogène
La première est liée à des aspects psychologiques individuels préalables alors que la
seconde est supposée imputable à des facteurs biologiques (en l'absence de facteur
psychologique déclenchant).
Dépression réactionnelle / dépression autonome
La première apparaît en réaction à un événement extérieur alors que la dépression
autonome ne semble pas avoir de facteur déclenchant précis.
4- Les différentes formes de dépression
 Episode dépressif majeur (EDM)
Majeur=caractérisé
Dépression d’intensité mineure ou moyenne
Dépression unipolaire: EDM récurrents
La mélancolie: tableau clinique extrême de la dépression.
Le risque suicidaire est majeur
 La maladie maniacodépressive (mmd)
C’est une maladie endogène et elle comprend:
 La dépression récurrente (mmd unipolaire)
 Les troubles bipolaires (TB)







TB de type I: alternance d’EDM et d’épisodes maniaques
TB de type II: alternance d’EDM et d’épisodes
hypomaniaques
TB de type III: virages maniaques sous antidépresseurs
La cyclothymie
Cycles rapides
Trouble thymique saisonnier
La dysthymie
 Autres formes de dépression
 Les dépressions « secondaires »
 Les dépressions atypiques
 Les dépressions résistantes
Les comorbidités importantes:


Alcoolisme et autres conduites addictives
Troubles anxieux
5- Les risques évolutifs
 Le risque suicidaire
 Le risque somatique
2ème partie: prise en charge de la dépression
1- Le cadre thérapeutique
2- Les traitements biologiques
3- Les traitements psychothérapeutiques
4- Autres traitements
1- Le cadre thérapeutique
A- Hospitalisation
 Indications:
 Risque suicidaire majeur
 Risque somatique (altération état général)
 Environnement insuffisant
 Pour la réalisation de certains traitements
 Modalité: libre ou sous contrainte
B- Prise en charge ambulatoire
 Rôle du médecin généraliste +++
 Prescrivent environ 80 % des antidépresseurs
 La pathologie dépressive est souvent sous-estimée
 Une consultation spécialisée (psychiatre) est recommandée
 Quand le patient le souhaite
 Quand comorbidité ou environnement psychosocial difficile
 Quand le « contrat thérapeutique » est impossible
 En cas de réponse insuffisante au traitement dans les 4 à
8 semaines, ou plus tôt selon la sévérité des symptômes
2- Les traitements biologiques
 Les traitements médicamenteux
 Les antidépresseurs
 Les thymorégulateurs
 (Les neuroleptiques)
 (Les anxiolytiques)
les psychotropes : substances pharmacologiques qui agissent sur le
comportement, l’anxiété, l’ affectivité, en modifiant la qualité ou la quantité
de certains neurotransmetteurs dans le cerveau
Les neuroleptiques
Les tranquillisants ou anxiolytiques
Les hypnotiques
Les thymorégulateurs
Les antidépresseurs
Les thymorégulateurs
o Thymorégulateurs ou normothymiques
Indiqués dans les troubles bipolaires
Effets curatifs et préventifs des rechutes
Principales molécules:
o Lithium (Téralithe°, Neurolithium°)
o Antiépileptiques
Valpromide (Dépamide°)
o Valproate de sodium (Dépakine°)
o Dilvalproate de sodium (Dépakote°)
o Carbamazépine (Tégrétol°)
o Antipsychotiques
o
o
Olanzapine (Zyprexa°)
Les antidépresseurs
 Appartiennent aux psychotropes
 Améliorent l’humeur dépressive, en agissant sur l’ensemble
du syndrome dépressif
 Classification selon:
 La structure chimique
 L’activité thérapeutique



Stimulants ou déshinibiteurs
Intermédiaires
Sédatifs ou anxiolytiques
 L’action sur les systèmes de neurotransmission
B- Pharmacologie des ATD
 Hypothèse biologique de la dépression
= Altération de systèmes de neurotransmission, avec
diminution des taux synaptiques de noradrénaline
(NA), de dopamine (DA) et de sérotonine (5HT)
 Théorie NA:
 Déficit en NA
 Expliquerait les signes végétatifs, anxieux, et inhibition
psychomotrice du déprimé
 Théorie ST:
 Diminution activité sérotoninergique
 Expliquerait l’humeur triste
 Théorie DA:
 Diminution activité dopaminergique
 Expliquerait le ralentissement psychomoteur
Indications et efficacité
 Indications classiques
 L’EDM d’intensité modérée et sévère: les ATD ont
prouvé leur efficacité dans 60 à 70 % des cas
 Dysthymie
 Dépression atypique
 Dépression sujet âgé et de l’enfant
 Dépression et troubles anxieux (TOC)
 Indications discutables
 Les dépressions saisonnières (plutôt la photothérapie)
 Les dépressions symptomatiques ou secondaires
 Certains troubles de l’humeur comme des TB (plutôt les
thymorégulateurs)
 Non indications
 Les EDM d’intensité légère
 Symptômes dépressifs isolés, ou en nombre insuffisant,
ou d’une durée inférieure à 15 jours
 Les symptômes d’intensité sévère mais transitoires (ex:
réaction à un deuil)
 Il est recommandé de voir le patient de façon
rapprochée
 Indications plus récentes
 troubles anxieux: trouble panique et agoraphobie,
anxiété généralisée, phobie sociale, trouble obsessionnel
compulsif
 Stress post-traumatique
 Autres: trouble des conduites alimentaires, maladies
psychosomatiques, addictions (alcoolisme…)
 Indications non psychiatriques
 Énurésie
 Akinésie de la maladie de Parkinson
 Algies rebelles
 Céphalées, migraines
Schéma d’utilisation des ATD
 Objectif
 Traitement d’attaque
 Traitement d’entretien
 Arrêt du traitement
 Traitement à long terme et prévention des récidives
 Choix thérapeutique selon le contexte
 Suivi du patient
Traitement d’attaque
 C’est le traitement de la phase aiguë (6 à 12 semaines), dont
l’objectif est la rémission des symptômes
 Posologie progressive (afin d’évaluer la tolérance), jusqu’à posologie
efficace le plus rapidement possible
 En 2-3 semaines, c’est le début de l’amélioration: de l’inhibition
psychomotrice, de l’anxiété, des troubles du sommeil
 En 2 à 6 semaines, c’est la réponse thérapeutique complète:
amélioration de l’humeur
Traitement d’entretien
 C’est le traitement de la phase de consolidation (4 à 12
mois), dont l’objectif est la prévention des rechutes
 Doit être poursuivi au-delà de l’amélioration de l’humeur
(6 semaines) pendant 4 à 6 mois, avec les doses utilisées
pour le traitement d’attaque
 Sans, risque de rechute estimé entre 40 et 60%
 Le risque de rechute diminue (10 à 30 %) en cas de
traitement d’entretien
Arrêt du traitement
 Programmé avec le patient
 Par paliers progressifs, sur plusieurs semaines
 Pour éviter le syndrome de sevrage :
Syndrome de sevrage des ATD
 Symptômes les plus habituels:




Anxiété, irritabilité
Syndrome pseudogrippal
Cauchemars et insomnies
Nausées, sensations vertigineuses
 Délai d’apparition: dans les 4 jours qui suivent le sevrage
 Durée: une semaine en moyenne
 Conduite à tenir:
 Rassurer
 Revenir temporairement sur les doses antérieures
 Assurer un sevrage encore plus progressif
Début du traitement:
Antidépresseur et/ou psychothérapie
En l’absence de réponse ou si la sévérité des symptômes le justifie,
envisager d’augmenter la posologie des antidépresseurs avant 4 semaines
Après 4 à 8 semaines: réévaluer la réponse au traitement
Pas de réponse
Antidépresseur en cours
. Changer de médicament **,
. Associer une psychothérapie
. Envisager une consultation
spécialisée, ou une hospitalisation
Psychothérapie en cours
. Associer un antidépresseur
Réponse partielle
Antidépresseur en cours
. Augmenter la posologie
. Changer de médicament **,
. Associer une psychothérapie
. Envisager une consultation
spécialisée, ou une hospitalisation
Réponse complète
Poursuivre le traitement 6 mois à 1 an
Psychothérapie en cours
. Associer un antidépresseur
4 à 8 semaines plus tard: réévaluer la réponse
** Choisir soit un antidépresseur d’une autre classe, ou, en cas d’impossibilité, un autre antidépresseur de la même classe.
* Prise en charge d’un épisode dépressif isolé de l’adulte en ambulatoire. Recommandations ANAES, mai 2002
 On parle de résistance pharmacologique quand il y a:
 Absence de réponse ou réponse insuffisante ou partielle
et/ou insuffisante
 Après 2 traitements successifs par des ATD de classe
différente, administrés à dose et à durée suffisante
Conclusions
 Tous les états dépressifs ne se soignent pas avec des
antidépresseurs
 Le risque le plus important reste le suicide
 Les antidépresseurs peuvent soigner autre chose que
les dépressions. Un antidépresseur qui figure sur une
ordonnance ne signifie pas toujours que le client est
soigné pour une dépression
2ème partie: prise en charge de la dépression
1- Le cadre thérapeutique
2- Les traitements biologiques
3- Les traitements psychothérapeutiques
4- Autres traitements
L’électroconvulsivothérapie
La Stimulation Magnétique transcranienne
L’activité physique
L’électroconvulsivothérapie
 Electroconvulsivothérapie (ECT) ou sismothérapie
 Introduit en France dans les années 40
 Technique:
Crise comitiale généralisée au moyen d’un courant électrique à
administration transcrânienne
Plusieurs séances répétées et espacées dans le temps
Sous anesthésie générale avec une curarisation (pour limiter les
effets secondaires)
Quand proposer des ECT ?

1ère intention quand



Risque vital engagé (somatique, suicidaire)
État de santé incompatible avec une autre thérapeutique efficace
2ème intention quand



Échec d’un traitement pharmacologique de référence
Intolérance à ce traitement
Aggravation de l’état du patient
Indications des ECT
 Troubles thymiques
 La dépression


l’ECT a une valeur curative à court terme
et comparable aux traitements antidépresseurs
 Les états maniaques
 La schizophrénie
 Autres indications
Objectifs recherchés de l’ECT
 ECT curatifs
 pour traiter un épisode
 ECT d’entretien
 pour prévenir les rechutes
Etat des lieux et enjeu de l’optimisation des
paramètres de stimulation
Les troubles dépressifs
 50 % de réponse partielle à une première ligne médicamenteuse.
 20 % résistent à tout antidépresseur (Fava 2003)
 rTMS : un traitement adjuvant possible
 utilisée depuis 1993 en clinique.
La technique :
Champ magnétique sur le cortex qui modifie
l’activité électrique des neurones dans la zone
ciblée.
Objectif de la stimulation répétée :
modification durable
Cible : cortex dorsolatéral préfrontal
Intensité de stimulation: 90 % à 110 % du seuil moteur
Parkinson,
Huntington,
dystonies,
Migraines,
Acouphènes
Dépression,
Manie,
TOC,
Schizophrénie
Démences
Anomalies neurobiologiques dans la dépression
Hypoactivité DLPF Gauche
Hyperactivité DLPF Droit
Propriétés de la rTMS
Haute fréquence : stimulation du métabolisme cérébral
Basse fréquence : inhibition du métabolisme cérébral
Principe de la rTMS
 Champ magnétique entraînant une dépolarisation des neurones corticaux
(2 à 3 cm de profondeur)
 Stimulation (haute fréquence) à G ou inhibition (basse fréquence) à D
(balance inter hémisphérique).
 Augmentation dans le DLPFC G :
 excitabilité (électrophysiologie), du glutamate (spectroscopie),
 débit vasculaire et métabolisme chez les répondeurs (PET-Scan)
 Régulation axe corticotrope, activation ACC, récepteurs sérotoninergique,
secrétion dopaminergique et BDNF, système gabaergique
 Effet cumulatif sur la plasticité synaptique (LTD, LTP)
 En 3ième ou 4ième ligne avant les ECT.
Avantages de la technique
 Efficacité dans la dépression résistante
 Moins de contraintes que l’ECT
 Bien toléré et acceptée (pas de prise de poids, de dysfonction sexuelle,
grossesse et lactation)
 Peu d’inobservance (3% à 4.5 %)
 Moindre coût à priori
Inconvénients de la technique
 Crise d’épilepsie : exceptionnel
 Malaise vagal
 Douleur locale (diminue de 48% après 3 semaines, OPT-TMS study)
 Risque faible de virage de l’humeur
 Contrainte de temps pour le patient (traitement sur 2 à 6 semaines)
Débat de l’efficacité thérapeutique
 Quelques études contrôlées négatives : Nahas 2003, Hoppner 2003, Loo 2003,
Hausmann 2004, Poulet 2004
 Nombreuses méta-analyses depuis 2001
Les premières : très modeste supériorité et méthodologie discutable.
(Martin et al., 2001 McNamara 2001 Holtzheimer 2001 Burt et al 2002 Martin
et al., 2003 Kozel et George 2002)
 Hétérogénéité des sujets dépressifs (degrés de résistance et psychotropes..)
 Protocoles difficilement comparables
 Problème du placebo
Débat de l’efficacité thérapeutique
 Méta-analyse d’études plus récentes : supériorité marquée de la TMS et
meilleure méthodologie
(Hermannn 2006, Gross et al., 2007, Lam et al., 2008 Shutter 2009 et 2010
Slotema 2010)
 Autorisation de la FDA en 2008 « dépression ayant résisté à un essai de
traitement »
 Actuellement études contrôlées : environ 40 à 60 % de répondeurs et
20 à 30 % de rémission dans les formes résistantes (souvent plus de
trois ttt antérieurs)
 Niveau de preuve de grade A
Facteurs de bonne réponse
 Age (18-65 ans)
 Ralentissement, signes somatiques
 Dépression bipolaire
 Absence de symptômes psychotiques
 Durée de l’épisode en cours
 Degré de résistance
 Traitements en cours
 Pas de lésion cortico-sous corticales
 EDM sur terrain particulier : post-AVC, parkinson etc : grade C
Paramètres
 Les paramètres sont cruciaux pour l’efficacité (George et al
2000, Padberg et al., 2002, Rossini 2005; O’Reardon 2007) :
 Site de stimulation, type de bobine, orientation du champ.
 Fréquence
 Intensité de stimulation (% seuil moteur)
 Intervalle intertrain
 Nombre total de stimuli de la séance
 Durée de la séance
 Nombre de séances
 Latéralisation (gauche, droite, bilatérale)
Revue des paramètres utilisés
 Pas de différence d’efficacité entre 10, 15, 20 ou 25 Hz (5 Hz à
confirmer). Plus d’études à 10 Hz.
 Facilitateur à G = inhibiteur à D (Brunelin 2012) pour l’efficacité
 Inhibition à D plus intéressante dans les formes anxieuses.
 Meilleure réponse à 20 Hz à G si hypométabolisme en PET, à 1Hz à
D si hypermétabolisme (Kimbrell et al., 1999 Speer 2009)
 Traitement 7j/7 pas meilleur que 5j/7 (empirique)
 3 fois par semaine = 5 fois par semaine ?
Revue des paramètres utilisés
 Meilleure efficacité si :
 Intensité entre 100% et 120 % du seuil moteur
 Cure plus longue : 4 à 6 semaines, (2 semaines = insuffisant, début
de l’effet)
 Nombre de stimuli élévés (>1200 /séance)
 Ex : étude validante pour la FDA : 3000 stim à 10 Hz à 120 %
 Réutiliser un protocole qui a déjà été efficace
Nouveautés
 Thetaburst (3 chocs à 50 hz, toutes les 200 ms)
 Effet plus puissant (Huang et al., 2005) et plus prolongé
(Gamboa et al., 2011) et une bonne tolérance (Padberg et al.,
2008)
 Mime le rythme physiologique du neocortex, plasticité
cérébrale mise en jeu (Raymond et al., 2007)
 Dépression résistante à 2 lignes de ttt : 70 % de réponse et 42 %
de rémission (Holtzer 2010)
Questions persistantes
 Manque des études longitudinales de suivi et diversité dans les
traitement d’entretien
 (Maintien du bénéfice décrit à un an (Dell’osso et al.) ou à 24 semaines
(Janicack et al.)
 Nombre de séances total ou durée totale du traitement ??
 Effet du thetaburst
 Bonne tolérance chez le sujet sain, chez le sujet dépressif ?
 Meilleure efficacité supposée
 Peu d’étude contrôlée en intention de traiter comparant différents
protocoles avec populations homogènes en terme de trouble, de
résistance et de traitements adjuvants.
 Étude sur l’effet du changement de côté en cas d’échec
 Rapidité de réponse, place des stratégies en « add-on »
 Effet adverse de certaines médications
Relations entre la pratique d’une activité physique et la dépression:
Limites et perspectives
Approches thérapeutiques de la dépression clinique
Conséquences
Efficacité modérée des approches
Quels traitements alternatifs?
classiques
rTMS
Gershon et al., 2003
Refus ou arrêt des TAD
50% de récidive dans les deux ans
Agbokou & Fossati, 2008
ECT
Gabor & Laszlo, 2005
60% de patients résistants aux TAD
Trivedi & Daly, 2008
L’activité physique, une
approche thérapeutique
alternative?
Les bienfaits de l’activité physique
Il n’y a pas d’un côté le muscle et de l’autre côté le cerveau.
Ces systèmes sont en permanente communication.
Il existe une synergie entre les modifications métaboliques
périphériques pendant l’activité physique et le système
nerveux central.
Pratique physique et
fonctionnement du cerveau
 L’exercice augmente le débit sanguin cérébral.
Ce phénomène circulatoire semble bien corrélé avec l’amélioration des fonctions
motrices, cognitives et psychosensorielles.
 L’exercice a un effet sur l’angiogénèse
Il a été montré que l’activité physique régulière augmente la densité des vaisseaux dans
le cerveau et que l’exercice quotidien (forcé) induit une angiogénèse corticale et
striatale (Ding et coll., 2004 ; Li et coll., 2005).
L’augmentation des besoins énergétiques pendant l’exercice peut requérir des
modifications permanentes. L’angiogénèse permet de satisfaire à la demande plus
importante d’oxygène et de glucose.
Pratique physique et
fonctionnement du cerveau
 L’exercice a un impact sur la production de BDNF
Les neurotrophines et plus particulièrement le BDNF (Brain-Derived
Neurotrophic Factor, la plus largement distribuée dans le cerveau), sont des
facteurs de croissance des cellules nerveuses.
Les neurotrophines jouent un rôle critique dans la modulation de la
plasticité synaptique du cerveau adulte.
Pratique physique et
fonctionnement du cerveau
 L’exercice a un effet sur le fonctionnement
des neurotransmetteurs
La première hypothèse date des années 1980, après l’observation de l’effet antidépresseur de la
course à pied. On attribue le phénomène à une augmentation du taux sanguin d’endorphines, des
neuromédiateurs opiacés endogènes, aux propriétés analgésiques et euphorisantes.
D’autres processus en jeu : la sécrétion — lors d’une activité physique — de
monoamines (adrénaline, noradrénaline, dopamine), et de cortisol (l’hormone du stress), qui
engendrent une stimulation générale et une sensation d’euphorie.
La contraction musculaire engendrerait, au bout d’un certain temps, un afflux d’acides aminés
(tryptophane) qui favoriserait la synthèse de sérotonine dans le cerveau, un
neuromodulateur impliqué dans plusieurs fonctions dont la régulation de l’humeur, de l'anxiété,
de l’appétit et du sommeil.
L’activité physique, une approche thérapeutique alternative?
Relation avec la dépression
Sédentarité et dépression
Association entre sédentarité et dépression
Camacho et al., 1991
Niveau de sédentarité
>
dans la population dépressive
Weyerer & Kupfer, 1994
Une relation largement étudiée
Premières études observationnelles dans les années 70
Morgan 1969, 1970
Nombreuses études interventionnelles à partir des années 80
e.g., Doyne, Chambless, & Beutler, 1983; McNeil, LeBlanc, & Joyner, 1991; Dimeo,
Baurer, Varahm, Proest, & Halter, 2001; Khrogh et al., 2009
Inactivité physique
Facteur de risque de la dépression
Lampinen et al., 2000
39 essais randomisés contrôlés (ERC) en 2015
Cooney et al., 2013
L’activité physique, une approche thérapeutique de la dépression?
Activité physique et dépression
Effet antidépresseur
Majoritairement observé dans de nombreux travaux
Indépendamment du type d’échantillon
Adolescents
e.g., Singh et al., 2001 ; Antunes et al., 2005 ; Blumenthal et al., 2007 ; Knubben et
Bross et al., 2012
al., 2007 ; Pilu et al., 2007 ; Blumenthal et al., 2009 ; Chu et al., 2009 ; Rethorst,
2009 ; Callaghan et al., 2011 ; Robertson et al., 2012 ; Starck et al., 2012…
Adultes
Foley, 2008
Personnes âgées
Babyak et al., 2009
Genre
Conn, 2010
Non-cliniques
Conn, 2010
Cliniques
Mead, 2009
L’activité physique, une approche thérapeutique de la dépression?
Efficacité comparée
Efficacité
>
aux placébos
Blumenthal, 2007
>
aux activités occupationnelles
Barbour & Blumenthal, 2005
>
à l’éducation à la santé
Singh et al., 2001
=
aux TAD
Blumenthal, 2007
=
aux psychothérapies
Mead et al., 2009
L’activité physique, une approche thérapeutique de la dépression?
Activité physique adaptée
Population spécifique
Caractéristiques du programme d’AP
Motivation faible, fatigue anormale, diminution du plaisir perçu
O’Neal et al., 2000
Relation « dose-effet »
Dunn et al., 2001
Activité spécifique
Plaisir perçu corrélé à l’efficacité du traitement
Intensité légère à modérée
Lin et al., 2008
Fréquence de 3 fois par semaine
La marche est perçue comme une activité plaisante dans ce type
de public
Durée de 10 à 12 semaines
Ekkekakis, 2008
Efficacité démontrée dans la dépression
Robertson et al., 2012
Activité adaptable à un public présentant des capacités physiques
hétérogènes
Foley, 2008
Teychenne et al., 2008 ; Stanton et al., 2013
L’activité physique, une approche thérapeutique de la dépression?
Limites
Résultats contraires
Perspectives
Diagnostic
Manque de travaux sur les dépressions cliniques
4 ERC récentes observent une absence d’effet
Krogh et al., 2011
Krogh et al., 2009 ; Krogh et al., 2012 ; Trivedi et al., 2011 ; Chalder et al., 2012
Quel est l’effet de l’AP sur la dépression clinique?
Utilisation d’outils non-adaptés
Lorsque seuls sont pris en compte les travaux les plus robustes,
Bagby et al., 2004; Fleck et al., 2004
aucun effet significatif
Rimer et al., 2012
Non-contrôle de facteurs confondants (e.g., ECT, médications)
Lawlor & Hopker, 2001
a)Réduction des symptômes
Evolution temporelle
Mécanismes explicatifs
b)Propriétés
temporelles
des symptômes (e.g.,
instabilité, maintien)
Définis d’un point de vue
physiologique et biochimique
Etudes longitudinales reposent sur 2 à 4 mesures
e.g., Craft, 2005 ; Mota-Pereira, 2011 ; Schuch et al., 2011
Identifiés mais à clarifier d’un point de vue psychologique
Craft, 2005
c) Mécanismes explicatifs de cet effet
Utilisation d’outils non-adaptés
Evolution temporelle des symptômes pendant et après l’AP?
L’activité physique, une approche thérapeutique de la dépression?
Projet 2DPAP Etude 2
L’activité physique, une approche thérapeutique de la dépression?
Diagnostic
Entretiens cliniques réalisés par un psychiatre
Evaluation clinique par le Mini-International
Neuropsychiatric Interview (MINI)
Diagnostic
Manque de travaux sur les dépressions cliniques
Krogh et al., 2011
Sheehan & Lecrubier, 1998
Utilisation d’outils non-adaptés
Contrôle de la médication
Bagby et al., 2004; Fleck et al., 2004
Absence de changement de traitement 1 mois avant le
début de l’étude jusqu’à la fin du suivi
Non-contrôle de facteurs confondants (e.g., ECT, médications)
Lawlor & Hopker, 2001
Individus dépressifs résistants
L’activité physique, une approche thérapeutique de la dépression?
Temporalité
Ecological Momentary Assessment (EMA)
Temporalité
Shiffman, 2008
Etudes longitudinales reposent sur 2 à 4 mesures
Auto-évaluations répétées
e.g., Craft, 2005 ; Mota-Pereira, 2011 ; Schuch et al., 2011
Limiter les biais liés au rappel rétrospectif
Utilisation d’outils transversaux
Contexte écologique
Absence de travaux permettant d’évaluer la temporalité
Obtention de séries temporelles
Investiguer l’évolution
de l’état psychologique
Temps
L’activité physique, une approche thérapeutique de la dépression?
Temporalité
Programme d’AP
Marche
3.3 à 3.6 MET
3 x /semaine
Evaluations biquotidiennes
5 mois
3 mois
Programme d’AP
Inclusion
Pré-inclusion
Sortie
To
1mois
2mois
3mois
4mois
5mois
Diagnostic
clinique
Questionnaires
dispositionnels + Mini
Questionnaires
dispositionnels + Mini
L’activité physique, une approche thérapeutique de la dépression?
Temporalité
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
M2
M4
Temps
L’activité physique, une approche thérapeutique de la dépression?
Mécanismes explicatifs
Evaluation répétée post-AP des trois principaux mécanismes
Mécanismes explicatifs
Définis d’un point de vue physiologique et biochimique
Distraction
Auto-efficacité
Identifiés mais peu évalués d’un point de vue psychologique
Craft, 2005
Soutien social
Craft, 2005
Du nomothétique à l’idiographique


La majorité des études sur les construits de la dépression se
centre sur une approche nomothétique ne permettant pas
d’appréhender la variabilité jour après jour de la dépression.
Intérêt de l’approche idiographique: comprendre le
fonctionnement émotionnel et cognitif du sujet jour après jour
dans son contexte.
INTRODUCTION GÉNÉRALE
Etat dépressif
Objectifs
Evolution temporelle
Evaluation
« Classique »
Ecological Momentary Assessment
(Stone & Shiffman, 1994)
- Milieu non-naturel
- Ecologique
- Limite le nombre de
mesures
- Momentanée
- Biais de rappel rétrospectif
- Limite le biais de rappel
(Ebner-Priemer & Trull, 2009)
INTRODUCTION GÉNÉRALE
Etat dépressif
Objectifs
Evolution temporelle
Dépendance temporelle
Indices
(Jangh et al., 2008)
Niveau
10
Variabilité (SD)
9
8
Niveau écologique
7
6
5
4
Instabilité (MSSD)
3
2
1
0
=
1
𝑁−1
(Hyper) Instabilité (PAC)
𝑁−1
(𝑥𝑖+1 − 𝑥𝑖 )²
𝑖=1
=
1
𝑁−1
𝑁−1
(ACi+1 )
i=1
Temps
INTRODUCTION
REVUE DE LITTÉRATURE
GÉNÉRALE
Etat dépressif
Niveau
Evolution temporelle
Objectifs
Dynamique (ARIMA)
(Box & Jenkins, 1976)
10
9
8
y = f (t)
7
6
5
4
3
2
1
0
Temps
Une perspective pour envisager la
temporalité des construits
 La Théorie des Systèmes Dynamiques appliquées à
la psychologie sociale (Vallacher & Nowak, 1997):



Le fonctionnement psychologique de
l’individu est un système dynamique complexe
Il évolue au court du temps et cette évolution
peut être modélisée
Les procédures ARIMA
INTRODUCTION
REVUE DE LITTÉRATURE
GÉNÉRALE
Etat dépressif
Evolution temporelle
Objectifs
Processus
Dynamique (ARIMA)
Niveau
(Box & Jenkins, 1976)
MA
Ajustement dynamique
y t = y t-1 -  (t-1) +  t
(Ninot et al., 2005)
Déséquilibre dynamique
(Stewart, 1998)
AR
yt =  + 1yt-1 + t
Adynamique
(Vallacher & Nowak, 1994)
BB
yt =  + tv
Temps
Une nouvelle perspective
méthodologique

L’Ecological Momentary Assessment
(Schiffman & al., 2008)




Données auto-évaluées
Diminue les biais de mémoire
Augmente la validité écologique
Permet d’obtenir des données pour modéliser la
variabilité intra-individuelle
Hypothèses de l’étude

Le fonctionnement psychologique d’’individus
dépressifs est différent de celui d’individus
sains:


Les construits psychologiques diffèrent en terme de
niveaux
Les construits psychologiques diffèrent du point de vue de
la variabilité temporelle
Principaux résultats

Un niveau élevé de dépression est lié:



À des niveaux élevés de rumination et d’anxiété
À un effondrement de l’estime globale de soi, de
la valeur physique perçue et de la qualité de vie
Des différences intra et inter-individuelles
existent du point de vue de la variabilité
temporelle et de la modélisation de la dynamique
de ces construits
Une interprétation dépendante du contexte
Labilité
(Barlow et al., 2014 ; Lahey, 2009)
Flexibilité
(Hollenstein et al., 2013 ; Kashdan & Rottenberg, 2010)
Perspectives
Instabilité & Hyper-Instabilité
Développer un protocole d’évaluation des caractéristiques temporelles de
l’état psychologique adapté à la pratique clinique
L’instabilité comme prédicteur de la réponse thérapeutique?
(Barge-Schaapveld & Nicolson,2002)
L’instabilité comme aide au diagnostic?
(Knowles et al., 2007)
C’est la partie antérieure du lobe frontal, situé en avant des
régions pré motrices
Il est le siège de différentes fonctions cognitives dites
supérieures (mémoire de travail, le raisonnement et les fonctions
exécutives)
Une diminution du volume du cortex préfrontal dans la
dépression majeure a été de nombreuses fois retrouvée
Cette diminution du volume peut friser parfois les 48%!!
Le cortex préfrontal dorso-latéral
Le CPFDL sous-tend la mémoire à court terme et les fonctions
exécutives
(planification, flexibilité mentale, inhibition).
Cortex préfrontal dorso-latéral.
Coupe coronale.
2 atéral.
D. Habon (CHU Pitié-Salpêtrière)
Il affranchit l’homme de la perception immédiate et lui permet
de se projeter dans le temps.
Le cortex préfrontal médian
• En réseau avec les noyaux gris centraux, le
cortex préfrontal médian est le support de la
motivation.
• Il permet l’anticipation de la récompense et
l’auto-initiation des actions.
• Sa lésion entraîne une apathie pouvant
aller jusqu’au mutisme akinétique.
• En réseau avec le cortex cingulaire
postérieur, le cortex préfrontal médian joue
également un rôle important dans les
cognitions sociales.
• Il sous-tend la représentation de soi et
d’autrui et la personnalisation des émotions.
Cortex préfrontal médian.
Reconstruction 3D vue latérale.
AMS : aire motrice supplémentaire.
)
Le cortex préfrontal orbito-ventral
• Relié au système limbique par le
cortex cingulaire,
• Il permet l’intégration des émotions
aux cognitions dans la prise de décision.
• Sa lésion entraîne des troubles du
jugement et des perturbations de la
personnalité.
Cortex préfrontal orbito-ventral.
Vue anatomique inférieure
centrée sur la face orbitoventrale.
L’amygdale
Permet la détection rapide non
consciente des signaux de menace.
•
Amygdale
• L’amygdale est essentielle à la
perception et à l’expression de la peur.
•
Son activation entraîne le
recrutement des centres cérébraux
impliqués dans les symptômes
anxieux : hypervigilance et symptômes
végétatifs.
Amygdale.
Coupe coronale centrée sur
l’amygdale.
L’hippocampe
• Doué d’une grande plasticité neuronale.
•
Hippocampe
L’hippocampe joue un rôle fondamental dans
la mémoire à long terme
la réponse au stress .
Structure cérébrale bilatérale située en profondeur, dans la
région antéro-inférieure du lobe temporal.
Il existe sur le plan physiologique une asymétrie droite-gauche
Hippocampe.
Coupe parasagittale centrée sur
l’hippocampe.
Elle reçoit de nombreuses projections , des régions
sensorielles du thalamus et du cortex, mais aussi de
l’hippocampe et du cortex préfrontal
Les études rapportent une augmentation du volume à droite
ou bilatérale lors de l’épisode dépressif initial ou alors une perte
de l’asymétrie physiologique
L’hippocampe
Structure bilatérale et faisant partie du système limbique .
C’est une structure corticale ancienne repliée sur elle-même et située dans la face médiane du lobe
temporal
Elle a un rôle dans le contrôle de l’humeur, la mémorisation (un rôle primordial dans la mémoire épisodique
ou mémoire des événements personnels), la concentration et l’acquisition des connaissances.
Les travaux d’imagerie sont nombreux et concordants pour affirmer une diminution du volume de
l’hippocampe (pouvant aller jusqu’à 20%) chez les patients déprimés.
En outre cette atrophie est corrélée à la durée totale des phases dépressives et semble s’aggraver avec
la répétition des épisodes.
Cortex cingulaire antérieur
 Situé en arrière du cortex
préfrontal
 Au niveau cognitif, il sert à
monitorer l’attention (détecter les
conflits)
 Il est aussi impliqué dans la
régulation émotionnelle
Cortex cingulaire (bleu)
Structures cérébrales impliquées dans la dépression
Je tiens à émettre une remarque : la dépression est une affection chronique ( au
moins une ou deux récidives)
Les suspects habituels en dehors des
* monoamines cérébrales:
- 5HT (parait la plus incriminée)
- NA, DA, Gaba, Glutamate
* Les régions cérébrales
- Cortex Préfrontal (CPFDL, CPFM, CPFOV)
- Système limbique (hippocampe, amygdale, cortex
cingulaire antérieur)
Modifications structurales et fonctionnelles, rôle dans la
symptomatologie dépressive