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Conduite à tenir devant une fièvre
prolongée
2ème congrès de médecine générale
13 – 14 Avril 2017 - Bejaia
N.BELABAS
Infectiologie
EHS Laadi Flici- Alger
Introduction
• Le symptôme le + fréq des mal.inf. , pas tjrs synonyme
d’infection et Inversement, au cours de certaines infections la
T° peut être nle
• Les fièvres prolongées : T > 38,3◦C depuis 03 semaines
Introduction
> 200 causes répertoriées, 05 grandes catégories :
Maladies infectieuses, maladies inflammatoires non infectieuses (MINI),
néoplasiques, diverses et sans diagnostic au terme des explorations.
Évolution des causes de fièvres persistantes inexpliquées entre les années 1950 et 1990.
Introduction
• La diversité des étiologies : standardisation des explorations
difficile , l’interrogatoire et l’ex. physique +++
• Progrès dans différents domaines de la biologie :
ex. biochimiques, immunologie, techniques de biologie
moléculaire en microbiologie, diagnostic génétique.
Démarche diagnostique
Démarche diagnostique (1)
 1° étape: Anamnèse:
 Le terrain +++
 Les caractères de la fièvre
 La recherche d’une prise médicamenteuse et leur impact
Démarche diagnostique (2)
 2° étape: clinique:
signes accompagnateurs, authentifier la fièvre, examen clinique ,
éliminer une urgence médicale, regroupement en syndromes
Démarche diagnostique (3)
 3ème étape: ex. complémentaires demandés
systématiquement ou selon les orientations diagnostiques :
• Hémogramme et frottis sanguin, bilan biochimique standard ,
LDH
• Bilan inflammatoire: CRP, EPP, VS
• BU et/ou ECBU, coproculture et parasitologie des selles,
hémocultures, bilan BK
Démarche diagnostique (4)
 3ème étape: ex. complémentaires :
• Les sérologies: VIH, VHB, VHC, syphilis , VHA,CMV, EBV,
brucellose, toxoplasmose,
• Rx pulmonaire, RX des sinus, échographie abdomino-pelvienne,
echodoppler des membres inferieurs, ECG
• Bilan immunologique (FR, complexes immuns circulants,ANA),
et thyroïdien, …
Démarche diagnostique (5)
 3ème étape: ex. complémentaires :
• Signes cliniques orientant vers une pathologie d’organe, ou
après négativité des examens non invasifs, compléter par :
 d’autres sérologies
 PL, frottis sanguin et goutte épaisse, lavage bronchoalvéolaire, marqueurs tumoraux…
 FO, TDM ou IRM, ETT, scintigraphie
 Endoscopies
 Biopsies
Diagnostic différentiel
Eliminer les fausses hyperthermies:
 Absence de tachycardie, d’altération de l’état général et avec un
bilan biologique normal.
 Contrôle de la T° par le médecin : Dg de thermopathomimie.
Les étiologies
Étiologie des fièvres persistantes
90 %
Rôle des biomarqueurs dans les fièvres prolongées - S. Mattioni, G. Grateau Immuno-analyse et biologie spécialisée (2013) 28, 343—352
Étiologie des fièvres persistantes
Rôle des biomarqueurs dans les fièvres prolongées - S. Mattioni, G. Grateau Immuno-analyse et biologie spécialisée (2013) 28, 343—352
ETIOLOGIES INFECTIEUSES
BACTERIENNES
TUBERCULOSE (1)
Manuel de la lutte antituberculeuse 2011
INSP
TUBERCULOSE (2)
• Le Dg est bactériologique: BAAR à l’ex. microscopique et de
mycobactéries du complexe Mycobacterium tuberculosis en
culture: Antibiogramme et PCR (Rce à la Rifampicine, MDR/XDR)
•
Dg difficile dans les F. miliaires: ggl., hématop …: histologie +
• Dg + de tuberculose: bilan de(s) localisation(s) , Cas secondaires,
Isolement des patients contagieux, DO, Sérologie VIH
(réactivation d’où TB disséminée)
• TRT: Manuel de la lutte antituberculeuse 2011(www.ands.dz)
BRUCELLOSE (1)
• Anthropozoonose bactérienne
( Brucella mélitensis, B. abortus, B.suis)
INSP
• Transmission: contact direct, soit par contamination
alimentaire (lait non pasteurisé et ses dérivés), profession
exposée (agriculteur, vétérinaire, biologiste)
• MDO, maladie professionnelle
BRUCELLOSE (2)
Clinique: Polymorphisme clinique et début progressif
Primo-invasion: fièvre ondulante sudoro-algique, SPM, HPM , ADP,
sacroiléite et/ ou orchi-épididymite très évocatrices.
Ph. Subaiguë : loc. ostéoarticulaire +++, neuro-méningée,
endocardititique
Brucellose chronique « patraquerie brucellienne »
Biologie :leucopénie, Sde inflammatoire,, lymphocytose et cytolyse modérée.
Dg: hémocultures ph. primaire et le sérodiagnostic de Wright Ph.subaigue
TRT F. aigue: doxycycline 200mg/j 45 j + gentamycine : 3-5 mg/kg/j 15 j.
ENDOCARDITE SUBAIGUE (1)
• Les EI: infections bactériennes (Streptocoques++), mortalité 20%
•






Signes révélateurs:
L’apparition ou la majoration d’un souffle card. + fièvre
AVC + fièvre
Purpura +fièvre
Lombalgies , arthralgies + fièvre
Fièvre prolongée, AEG, SPM,
poussée d’insuffisance cardiaque
• Toute fièvre chez un valvulaire doit faire rechercher une endocardite
• F. subaigües: dg difficile , intérêt des hémocultures et de l’ETT ou ETO
Critères diagnostiques de la Duke University+++
ENDOCARDITE SUBAIGUE (2)
Critères diagnostiques de la Duke University
• TRT : ATB (β-lactamines ± aminoside) ± geste chirurgical
(recommandations ESC 2015)
SUPPURATION PROFONDE
• Infections plurimicrobienne: Abcès profond post op , abcès hépatique,
abcés pulmonaire…
• Clinique :
 Fièvre oscillante, AEG, anorexie, faciès terreux ,
 Autres symptômes selon la localisation
• Biologie: hyperleucocytose, un sde inflammatoire, hémoculture
milieu aérobie et anaérobie
• Imagerie: Rx pulmonaire, échographie, TDM, IRM +++
• TRT : ATB + drainage
BORRELIOSE (1)
• Infection d’origine bactérienne due à un Spirochète du genre Borrelia,
transmise par les tiques,
•
Maladie de Lyme chez l'enfant : à propos de 29 cas de paralysie faciale
29 enfants âgés de 04 à 15 ans (1998 au 2003) : paralysie faciale associée à une éruption.
I F I et / ou western blot: positive
Y. Sadi , A. Achour , A. Hamzaoui , I. Bitam
•
•
Première étude de séroprévalence de la maladie de Lyme en Algérie
réalisée dans la wilaya (département) de Sétif
séroprévalence globale de 1,1 % (2004 et 2006)
Séroprévalence respectivement : 2 % chez les donneurs de sang, 1 % chez les forestiers et
0,87 % chez les éleveurs.
Lacheheb, S. Mechakra, S. Laouamri, A. Touabti, R. Ait Hamouda, M. Hamdi-Cherif, B. Jaulhac et al
•
•
Prévalence de la maladie de Lyme en Algérie
156 prélèvements, séropositivité: 18,59% 17 + en IgM et 12 + en IgG.
Neuroborréliose : 1 cas (trouble de vision associé à une paralysie faciale)
Sérologie sur le LCR négative et PCR : profil de restriction de l’espèce B. lusitanae
K.BENALLAL , F.ABDOUN , I.BITAM , N .KASSOURI , M.BELKAID
BORRELIOSE (2)
• Clinique:
 Ph. Primaire: un érythème migrant
 Ph. Secondaire puis tertiaire : manifestations neurologiques,
articulaires, cardiaques et cutanées
• Dg : clinique+++, intérêt de la sérologie, l’histologie, culture
ou PCR
• TRT: Pénicilline A :3 g /j ou doxycycline 200 mg/j 14 à 21 j
ou Ceftriaxone ou Azithromicine
La fièvre Q
• Anthropozoonose liée à Coxiella burnetii, agent du bioterrorisme
• Contamination : inhalations d’aérosols souillés (ovins , bovins, caprins)
• Clinique:
 Fièvre Q aiguë: pneumopathie, hépatite, guérison dans 50% des cas.
 F. chronique: endocardite à hémocultures négatives, infections
vasculaires si prédisposition card. Ou immunodépression.,
• Le Dg et le suivi: la sérologie +++ , PCR, culture
• TRT : F. aigue: doxycycline: 200 mg/j 14j
F. chronique: Doxyxycline + hydroxychloroquine 18 à 24 mois
Infection urinaire (IU) masculine
• IU masculine concept préféré à prostatite, toujours à risque de
complication,
• Clinique: sympt. Hétérogène:
 Classiquement: Sde infectieux + troubles mictionnels+ douleurs
pelviennes
 ƒTR : prostate augmentée de volume, tendue, régulière, très
douloureuse
• Ex. paracliniques: BU, ECBU, Echographie abdomino-pelvienne
• TRT: Fluoroquinolone ou cotrimoxazole : 14 jours
Autres étiologies
• Infections ostéo-articulaires
• Infection biliaire
• Bartonellose
•…
ETIOLOGIES INFECTIEUSES
VIRALES
Infection à Virus de l’immunodéficience humaine (VIH)/
Syndrome de l’immunodéficience acquise (sida)
Rétrovirus: VIH-1 ou VIH-2
Mode de transmission :
sexuel, sanguin, vertical de la mère à l’enfant
En Algérie: Epidémie peu active, concentrée avec une prévalence 0,1%
VIH TOUJOURS TRANSMIS
Catégories cliniques selon les nouvelles classifications et définitions de sida,
1993
Catégorie A :
•
•
•
un ou plusieurs des critères listés ci-dessous chez un
adulte ou un adolescent infecté par le VIH, s’il n’existe
aucun des critères des catégories B et C :
Infection à VIH asymptomatique.
Lymphadénopathie persistante généralisée (LPG).
Primo-infection symptomatique.
Catégorie B :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Angiomatose bacillaire.
Candidose oro-pharyngée.
Candidose vaginale, persistante, fréquente ou qui
répond mal au traitement.
Dysplasie du col (modérée ou grave), carcinome in
situ.
Syndrome constitutionnel : fièvre (>ou = 38,5°C) ou
diarrhée > à 1 mois.
Leucoplasie chevelue de la langue.
Zona récurrent ou envahissant plus d’une dermatose.
Purpura thrombocytopénique idiopathique.
Salpingite, en particulier lors de complications par des
abcès tubo-ovariens.
Neuropathie périphérique.
Catégorie C :
•Candidose bronchique, trachéale ou pulmonaire.
•Candidose œsophagienne.
•Cancer invasif du col. **
•Coccidioïdomycose, disséminée ou extra pulmonaire.
•Cryptococcose extra-pulmonaire.
•Cryptosporidiose intestinale supérieure à 1 mois.
•Infection à CMV (autre que foie, rate ou ganglions).
•Rétinite à CMV (avec altération de la vision).
•Encéphalopathie due au VIH.
•Infection herpétique, ulcères chroniques supérieurs à 1 mois, ou
bronchique, pulmonaire ou œsophagienne.
•Histoplasmose disséminée ou extra-pulmonaire.
•Isosporidiose intestinale chronique (supérieure à 1 mois).
•Sarcome de Kaposi.
•Lymphome de Burkitt.
•Lymphome immunoblastique.
•Lymphome cérébral primaire.
•Infection à Mycobacterium avium ou Kansasii, disséminée ou extrapulmonaire
•Infection à Mycobacterium tuberculosis, quelque soit le site
(pulmonaire** ou extra-pulmonaire).
•Infection à mycobactérie, identifiée ou non, disséminée ou extrapulmonaire.
•Pneumopathie à Pneumocystis carinii.
•Pneumopathie bactérienne récurrente.**
•Leuco-encéphalopathie multifocale progressive (LEMP).
•Septicémie à Salmonella non typhi récurrente.
•Toxoplasmose cérébrale.
•Syndrome cachectique dû au VIH.
Infection à Virus de l’immunodéficience humaine (VIH)/
Syndrome de l’immunodéficience acquise (sida)
Pneumocystose pulmonaire
Candidose
Abcès cérébraux
toxoplasmiques
Rétinite à CMV
Maladie de Kaposi
Lymphome cérébral primitif
Infection à Virus de l’immunodéficience humaine (VIH)/
Syndrome de l’immunodéficience acquise (sida)
• Test de dépistage: méthode Elisa ou TROD ,
confirmation par le Western blot
• Proposer systématiquement : Sérologie VHB- VHC – de la
syphilis
• TRT: association d’antirétroviraux
• Prévention , DO
Infection à virus d’Epstein-Barr (EBV) (1)
• L’EBV est responsable de la mononucléose infectieuse (MNI)
• Transmission : essentiellement salivaire, except. Sanguine ou
sexuelle
• Clinique : Chez l’adolescent et le jeune adulte:
• la primo-infection :
 fièvre + asthénie prolongées + angine,
Infection à virus d’Epstein-Barr (EBV) (2)
• Biologie :sde mononucléosique
et cytolyse hépatique..
Sérologie
• TRT : symptomatique, pas de Pénicilline A
Infection à Cytomégalovirus (CMV) (1)
• Transmission interhumaine: salive ++, rarement sexuelle,
urines, lait maternel, sang.
• Clinique :
 Primo-infection : fièvre et sde mononucléosique
 Chez l’immunodéprimé:
maladie à CMV
localisations graves
Urgence thérapeutique
Infection à Cytomégalovirus (CMV) (2)
• Biologie: sde mononucléosique, neutropénie, thrombopénie,
cytolyse hépatique
• Dg: sérologie, PCR, ex histologique
• TRT : curatif, prophylactique , préemptifs:
Ganciclovir, valganciclovir…
ETIOLOGIES INFECTIEUSES
PARASITAIRES
AMOEBOSE HEPATIQUE (1)
• Secondaire à une amibiase colique.
• Embolisation d’E. histolytica histolytica dans le foie
• Clinique : la F. classique :
 Triade de Fontan : HPM douloureuse et fébrile,
 AEG.
• Biologie : VS > 50mm 1ère H , CRP > 150,
hyperleucocytose à polynucléaires > 12.000/mm3.
AMOEBOSE HEPATIQUE (2)
• Rx thoracique : surélévation de l’hémi-coupole
diaphragmatique droite.
•
l’échographie abdominale: image liquidienne
pure, mixte, hypoéchogène
• Dg: la sérologie
• TRT: métronidazole 1,5 à 2 g/j 10 à 14 j complété par
tiliquinol-tibroquinol ± ponction drainage
TOXOPLASMOSE
• Parasitose cosmopolite due à un protozoaire: Toxoplamsa gondii
• Transmission: ingestion d’eau ou de crudités contaminées,
viande mal cuite, transplacentaire ou transplantation
• Clinique:
 La primo-infectionpour la femme enceinte: toxoplasmose cong.
 Réactivation en cas d’immunodépression: localisation viscérale:
Abcés du cerveau, choriorétinite, myocardite
• Dg: Sérologie , arguments indirects: FO, TDM ou IRM cérébrale
• TRT: cotrimoxazole
Leishmaniose viscérale
• Agent causal: protozoaire Leishmania donovani ou L. infantum transmis
par un insecte: Phlébotome femelle
• Clinique :fièvre folle irrégulière , AEG, SPM volumineuse, ferme indolore,
HPM et ADP.
• Biologie : Sde inflammatoire +++.
pancytopénie, hypergammaglobulinemie.
INSP
Sérologie, myélogramme avec myéloculture, PCR
Rechercher une immunodépression chez l’adulte: Sérologie VIH
•
TRT : Glucantime ou Amphotericine B
PALUDISME
•
Protozoaires: Plasmodium falciparum, P. vivax, P.ovale, P. malariae, P. knowlesi
•
Transmission : piqûre de l’anophéle femelle, except. transplacentaire, sanguine
•
Toujours évoquer un paludisme devant une fièvre et plus généralement tout
symptome, chez un voyageur consultant au retour d’une zone d’endémie palustre
•
Accés palustre grave dû exclusivement à Pf: une encéphalopathie aigue fébrile
avec faillite polyviscérale
•
Dg : 2 techniques couplées: Frottis sg + goutte épaisse,
•
TRT : Chloroquine + Primaquine , quinine, Méfloquine ,
Arthémeter- Luméfantrine
Prévention, DO
•
ETIOLOGIES INFECTIEUSES
MYCOSIQUES
• Les principales mycoses systémiques (candidoses,
aspergilloses, cryptococcoses) sont opportunistes
• Favorisées par une immunodépression
• Diagnostic: selon le cas: hémoculture , culture avec ex.
histologique d’un prélèvement, Ag Galactomannane sérique,
Ag cryptococcique
TRT spécifique selon le cas: intérêt de l’Amphotericine B
liposomale
Étiologie des fièvres persistantes
Rôle des biomarqueurs dans les fièvres prolongées - S. Mattioni, G. Grateau Immuno-analyse et biologie spécialisée (2013) 28, 343—352
Conclusion
• Les fièvres prolongées: motif fréquent de consultation
nécessitant une recherche active de l’étiologie
• L’orientation diagnostique repose sur un interrogatoire
rigoureux et détaillé, et sur un examen clinique complet qu’il
faut savoir répéter.
• Usage raisonné des explorations
• La prise en charge doit être multidisciplinaire
MERCI
Un traitement d’épreuve est-il justifié
devant une fièvre prolongée?
• Les traitements d’épreuve doivent être rarement utilisés car ils peuvent
masquer une pathologie grave et en retarder le diagnostic.
• Toute pathologie infectieuse, et notamment la tuberculose, doit être
préalablement formellement éliminée.
• Le traitement antituberculeux doit reposer sur les arguments cliniques,
biologiques et histologiques, mais peut parfois être mis en route chez un
patient présentant des risques de gravité en cas de forte suspicion
clinique.
• Une antibiothérapie d’épreuve traitant une potentielle endocardite doit
reposer sur des arguments forts (terrain).