Etiologies des fièvres chez les patients infectés par le VIH
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Etiologies des fièvres chez les patients infectés par le VIH Revue critique de l'actualité scientifique internationale sur le VIH et les virus des hépatites n°55 - mai 97 BOSTON Etiologies des fièvres chez les patients infectés par le VIH Olivier Lortholary Service de médecine interne, Hôpital Avicenne (Bobigny) Causes of fever in patients infected with human immunodeficiency virus who were admitted to Boston hospital Barat L.M., Gunn J.E., Steger K.A., Perkins C.J., Craven D.E. Clinical Infectious Diseases, 1996, 23, 320-328 Menée à Boston, cette étude comporte de nombreux problèmes méthodologiques rendant difficile l'interprétation de la répartition précise des causes de fièvre, et ses résultats n'apportent pas d'information réellement nouvelle. Les auteurs rapportent les résultats d'une étude prospective portant sur les étiologies de 220 épisodes fébriles chez 168 patients infectés par le VIH nécessitant une hospitalisation entre novembre 1990 et mars 1991, puis entre octobre 1991 et mars 1992. La fièvre était définie par une température buccale supérieure à 38 °C, 2 jours de suite ou supérieure à 38,3°C lors d'une prise de température au cours des 48 heures http://publications.crips.asso.fr/transcriptase/55_599.htm (1 sur 4) [30/06/2003 10:49:04] Etiologies des fièvres chez les patients infectés par le VIH précédant l'hospitalisation. Sur le plan épidémiologique, ces épisodes survenaient chez 80% de sujets noirs ou hispaniques, parmi lesquels 65% étaient toxicomanes; 74% avaient des lymphocytes CD4 en dessous de 200/mm3. La cause de la fièvre a été retrouvée dans 191 (87%) cas, dont 169 étaient rattachés à une seule étiologie. Les infections bactériennes étaient responsables de plus de 60% des épisodes fébriles. Les pneumopathies représentaient 57% des infections bactériennes et les bactéries les plus fréquemment isolées étaient le pneumocoque et le staphylocoque doré. La pneumocystose et l'infection disséminée à MAC étaient à l'origine de 53% des épisodes de fièvre non-liée à un pyogène. Les infections bactériennes communautaires étaient significativement associées à une toxicomanie intraveineuse, à une leucocytose élevée, à une durée de fièvre moindre, à une brève durée d'hospitalisation et à un taux de CD4 au dessus de 100/mm3. La mortalité liée aux infections bactériennes était plus faible que celle liée aux autres étiologies. Les résultats de ce travail incluant des épisodes fébriles, le plus souvent de durée brève, n'apportent pas d'information nouvelle. En effet, dans ce travail, les infections bactériennes liées le plus souvent au pneumocoque ou au staphylocoque doré étaient la cause la plus fréquente de fièvre. Les facteurs de risque d'infection à pyogènes rapportés sont également classiquement connus, surtout dans une population où près de 70% des patients infectés par le VIH sont toxicomanes par voie intraveineuse. Cette étude comporte de nombreux problèmes méthodologiques. Elle est qualifiée de prospective, mais se déroule sur 2 périodes distinctes séparées de plusieurs mois et au cours desquelles le type de suivi proposé aux patients est possiblement différent. Elle ne comporte pas de bilans clinique, radiographique (thorax) et microbiologique (hémocultures + ECBU) systématiques à l'admission d'un patient ayant un épisode fébrile, ce qui explique le chiffre de 35% d'infections bactériennes «probables» et sous-estime donc probablement certaines étiologies. On peut de plus regretter que les auteurs n'aient pas mentionné le nombre de primo-infections VIH responsables de fièvre et hospitalisés sur la période d'étude. http://publications.crips.asso.fr/transcriptase/55_599.htm (2 sur 4) [30/06/2003 10:49:04] Etiologies des fièvres chez les patients infectés par le VIH Les diagnostics ne sont finalement pas stratifiés en fonction de la durée de la fièvre et les authentiques fièvres prolongées, qu'elles soient définies selon les critères classiques de Petersdorf (plus de 3 semaines) ou non, ne sont pas individualisées (1,2). Dix épisodes comportant plus de 14 jours de fièvre sont décrits, mais les auteurs ne précisent pas si la durée est enregistrée à partir de l'admission à l'hôpital ou auparavant. Les critères d'hospitalisation ne sont pas définis et donc l'hospitalisation par elle-même ne constitue pas une originalité de ce travail. Des données similaires (en dehors de la fréquence de pneumopathies) ont été publiées chez des patients ambulatoires (3). On ne sait d'ailleurs pas, parmi les 682 patients de la cohorte non admis pour un épisode fébrile durant les périodes d'étude, combien ont présenté un ou plusieurs épisodes de fièvre et leurs diagnostics, prouvés ou supposés. On peut également noter, dans l'analyse comparant les fièvres d'origine bactérienne aux autres, 13 patients exclus sans raison évidente. Enfin, cette étude réalisée entre novembre 1990 et mars 1992 ne comporte que 44% de patients recevant une prophylaxie primaire de pneumocystose (dont 9% de cotrimoxazole) alors que 75% des patients ont moins de 200 lymphocytes CD4/mm3. Compte tenu de l'extension de la prophylaxie primaire par le cotrimoxazole au cours des 4 dernières années, il est vraisemblable que la répartition étiologique des épisodes fébriles s'est notablement modifiée. En conclusion, cette étude comporte de nombreux problèmes méthodologiques rendant difficile l'interprétation de la répartition précise des étiologies. Les résultats mentionnant que les infections bactériennes représentent la cause la plus fréquente de fièvre chez les patients infectés par le VIH et leurs facteurs de risque n'apportent pas d'information réellement nouvelle (4, 5). - Olivier Lortholary 1 - Bissuel F, Leport C, Perronne C et al. «Fever of unknown origin in HIV-infected patients: a critical analysis of a retrospective series of 57 cases» http://publications.crips.asso.fr/transcriptase/55_599.htm (3 sur 4) [30/06/2003 10:49:04] Etiologies des fièvres chez les patients infectés par le VIH J Intern Med, 1994, 236, 529-35 2 - Lortholary O, Gérard L, Généreau T, Bissuel F «Les fievres prolongées chez les patients infectés par le virus de l'immunodéficience humaine» Thérapeutiques (sous presse) 3 - Sepkowitz KA, Telzak EE, Carrow M, Armstrong D «Fever among outpatients with advanced human immunodeficiency virus infection» Arch Intern Med, 1993, 153, 1909-12 4 - Sullivan M, Feinberg J, Bartlett JG «Fever in patients with HIV infection» Infect Dis Clin North Am, 1996, 149-65, Saunders ed. 5 - Jaubert D, De Jaureguiberry JP, Marlier S «Fièvre chez un sujet porteur du VIH. Conduite du diagnostic» Médecine et Armées, 1996, 24, 313-23. http://publications.crips.asso.fr/transcriptase/55_599.htm (4 sur 4) [30/06/2003 10:49:04]
