Le modèle de santé complexe

UE 3.5 S_4
Marc Rolland
Plan
• Eduquer ? Les modèles de l’éducation
• Apprendre ? Les théories de l’apprentissage et
les modèles de la formation
• Les modèles de la santé
• Les modèles de la posture
• Evaluer ? Les modèles de l’évaluation
Introduction
• Philosophie de l’éducation
Pour Platon (v.428-348 av.J.-C.) le but ultime de
l’éducation tient à une conversion du regard :
comme dans l’allégorie de la caverne, il s’agit de
se détourner du monde sensible, source
d’erreur, pour contempler les « formes »
intelligibles : avant tout la forme du bien.
• Erasme (1469-1536) : « L’homme ne nait pas
homme, il le devient… » Il plaide une
éducation « libérale » qui affranchit les
instincts naturels.
• Sa pédagogie reconnait la nécessité de
s’adapter aux spécificités de l’enfant
• Montaigne (1533-1592) : « Avoir une tête
bien faite plutôt que bien pleine ». Contre le
bourrage de crâne, selon lui la bonne
éducation rend « non plus savants, mais
mieux savants » (Essais). Elle s’appuie moins
sur les livres que sur l’observation directe des
hommes et du monde.
• Kant (1724-1804) : L’éducation consiste pour
lui à discipliner l’enfant, à lui imposer des
bornes (négatif) ; Usant de la contrainte
l’éducation permet à chacun de conquérir son
autonomie et l’éveil à la culture et à la
moralité (positif).
• Condorcet (1743-1794) : La société doit au
peuple une instruction publique sinon l’égalité
proclamée en 1789 restera un vœu pieu.
• Arendt (1906-1975) : L’éducation doit reposer
sur l’autorité et exige « un immense respect
du passé » ; pour cette philosophe le lien avec
les générations antérieures doit être affirmé
pour que les enfants puissent « renouveler un
monde commun » (La crise de la culture)
• Illich (1926-2002) : Pour lui l’école au lieu
d’émanciper aliène en réduisant le savoir à
une marchandise et en formant des
« consommateurs ».
Il souhaite déscolariser la société en créant
des centres ouverts à tous où l’on viendrait
partager ses compétences.
Education ?
• L’éducation à la fonction essentielle de
socialiser les individus : unir et libérer
• Il s’agit de gagner en autonomie et en liberté
de penser, de comprendre et d’agir dans leur
environnement.
• Pour la santé : c’est augmenter le pouvoir du
malade sur sa santé.
• Pour Michel Serres : « L’éducation n’est pas un
contenu mais une figure… Celui qui exerce la
pensée »
• Ce serait donc construire un lien entre un
savoir et une pensée, l’homme cheminant
s’autoéduque.
Les modèles de l’éducation
• Le modèle de l’instruction
• Volonté de transmettre une culture
scientifique à un homme considéré comme
ignorant dans le domaine concerné.
• Inculcation des savoirs et actualisation par les
progrès scientifiques
• L’instructeur-éducateur est le détenteur du
savoir savant qu’il transmet voir impose à
l’éduqué.
• Dans ce modèle de l’instruction l’éducation
s’élabore sur :
– Une vérité scientifique faite de savoirs savants
sans possible remise en cause
– Une soumission, un assujettissement de l’être
humain aux normes scientifiques
– Une relation dysimétrique totale
Les modèles de l’éducation
• Le modèle du développement
• Il met l’accent sur les potentialités du sujet.
L’éducateur devient l’organisateur et
l’animateur de l’apprentissage.
• Approche constructiviste
• La relation éducative développe la
connaissance de soi et favorise les
apprentissages sociaux
• Mise en avant des savoirs construits par
l’expérience du sujet et non des savoirs savants.
• Relation égalitaire entre l’éducateur et le sujet
apprenant.
• Prédominance de l’autonomie ce qui représente
une différence avec la soumission de l’homme à
des normes.
• Met l’accent sur les potentialités du sujet. Le
savoir n’existe pas en dehors du sujet.
Le modèle de l’interaction sociale
• Centré sur l’expérience du sujet en interrelation avec son environnement.
• Le sujet est considéré comme un être social
capable d’agir sur son environnement.
• La connaissance des faits éducatifs s’élabore à
partir des savoirs construits dans l’expérience
collective des membres d’uns société.
• Interaction des savoirs de l’éducateur et de la
personne en éducation
• Autonomie du sujet
• Confrontation de l’homme entre les normes
sociétales et ses propres normes.
• Elle confronte les deux axes de sens qui sont
mêlés à la notion d’éducation :
– Celui de « nourrir » les besoins nécessaires au
développement de l’homme.
– Et celui de « sortir de » travaillant la question du
changement d’état.. de la déformation nécessaire.
Apprendre ?
• Les auteurs : Donnadieu, Genthon et Vial
• « Apprendre c’est établir une relation entre le
sujet connaissant et l’objet à connaître »
• Ils précisent « Apprendre c’est s’approprier
des savoirs pour les transformer en
connaissances mettant en jeu la personne »
L’apprenant
• Deux représentations de l’apprenant :
– L’homme nait foncièrement mauvais, informe,
qu’il est nécessaire de le corriger par l’éducation.
Cette représentation a conduit à des pratiques
pédagogiques et des pratiques d’évaluation.
(Obtenir un corps docile et soumis Michel Foucault)
– L’homme nait foncièrement bon et que
l’éducation constitue le moyen de l’aider à
développer toutes ses potentialités
(Rousseau, Rabelais, Diderot)
Loi de 1989 (loi d’orientation)
• Loi Jospin : prise en compte par le système
éducatif des savoirs préexistants de la
personne sur l’objet à enseigner.
• C’est travailler à partir de ce que l’apprenant
sait déjà pour le conduire hors de ce qu’il sait.
Les théories de l’apprentissage
• Trois théories non contradictoires et
complémentaires :
– Théorie béhavioriste
– Théorie constructiviste
– Théorie socio-constructiviste
Le Béhaviorisme
• Watson / Skinner / Pavlov
• La connaissance est extérieure du sujet
• L’apprentissage est obtenu par l’utilisation de
récompenses (renforcement +)et de punitions
(renforcement -)
• = conditionnement opérant
• Connaître serait dévoiler du sens
• Pédagogie par objectifs : très prisée dans la
formation professionnelle :
– Créer des automatismes
– Planifier, baliser l’activité de l’apprenant … pas à
pas
Théorie constructiviste
• Piaget : assimilation (action sur les savoirs qui
entourent le sujet) et accommodation (déclenche des
ajustements actifs)
• Ces conceptions privilégient l’étude des facteurs
internes d’apprentissage et les phénomènes
d’interaction entre ceux-ci et le contexte
• Le formateur doit toujours prendre en compte les
représentations et les considérer soit comme :
– Une erreur à éliminer
– Utiliser le système explicatif du sujet pour analyser un
obstacle ou un point d’appui pour atteindre l’apprentissage
Les représentations
• En matière didactique, tout processus devrait
commencer par activer les représentations
pour les modifier.
Le traitement de l’information
• Sciences cognitives
• Centré sur la résolution de problème
• « On apprend sans doute mieux en travaillant
à la compréhension des problèmes qu’en
appliquant des modes de résolutions préconstruits »
• Deux conditions :
– Le problème ne doit demeurer ni trop près, ni trop
loin de ce que l’élève sait déjà (Zone proximale de
développement de Vygotski)
– La situation problème doit permettre à l’étudiant
de prendre conscience de l’insuffisance de ses
connaissances antérieures
3ème et dernier aspect du
constructivisme
La métacognition
• C’est l’analyse que fait le sujet de son propre
fonctionnement.
• DELACOTE : « Développer ses capacités
métacognitives est essentiel, un enseignement
qui contient cette dimension permet à l’élève
d’intérioriser sa démarche de résolution de
problème en passant progressivement de la
critique extérieure de l’enseignant à une
autocritique.
Pédagogie active
• Moyens d’agir, d’expérimenter, d’observer
pour permettre au sujet de se construire luimême
• Evaluation et remise en cause des savoirs préexistants
• Stratégie de résolution de problème
• Introduction à la pensée complexe (E. Morin)
• Statut de l’erreur (formative)
La théorie socio-constructiviste
• Apprendre ce n’est pas :
– Accumuler des savoirs
– Une empreinte laissée par le maitre
– Un résultat statistique de la seule mémorisation
C’est modifier son système de représentation
• Vygotski
• C’est par le débat que le conflit socio-cognitif
se crée et permet le développement.
• « Toutes les fonctions supérieures débutent
comme des relations effectives entre êtres
humains. Un processus interpersonnel se
transforme en un processus intra-personnel »
• Rôle de la culture dans le développement de
l’enfant
• Pour Brousseau (1998) la didactique ne peut rien
si le professeur ne connait pas les références
culturelles des élèves. Son ignorance peut
bloquer la situation d’apprentissage.
• Pour apprendre l’individu doit sortir de ses
repères habituels. Il doit quitter ses habitudes.
• L’appropriation de savoir procède de
bouleversements, de crises fécondes ou de
discontinuités profondes »
• L’enseignant véritable metteur en scène doit
créer ces perturbations. Giordan (1998)
4 phases proposées par Brousseau
• La phase d’action est celle de la confrontation
individuelle des formés au problème posé.
• La phase de formulation en groupe est celle de
l’échange d’informations et d’explications au sein du
groupe entre pairs.
• La phase de validation est celle où une personne
formée tente de convaincre l’autre de la validité de sa
formation
• La phase d’institutionnalisation est celle où est
identifié ce que l’on retient des propriétés de l’objet. Il
s’agit de donner du sens aux connaissances.
Les modèles de la santé
Les différents modèles de santé
Modèle biomédical curatif
Modèle bio médical curatif
• C’est le modèle de la médecine triomphante
qui place la maladie au centre du dispositif de
soins.
• La biologie peut vaincre toutes les maladies
et dont les médecins sont les seuls référents.
• La santé, c’est l’absence de maladie.
• Ce modèle est toujours d’actualité et c’est à
partir de celui-ci que les professionnels sont
formés.
Modèle biomédical curatif
« Le modèle bio-médical infère que la maladie
provient principalement d’un problème
organique. Il véhicule l’idée selon laquelle
toute maladie a une cause biologique qui peut
être guérie. Le modèle médical est
essentiellement centré sur une approche
curative comportant des investigations
diagnostiques et des actions thérapeutiques.
Le médecin est le seul référent dans cette
approche » (D’ivernois et Gagnayre, 1995).
Si ce modèle peut paraître désuet pour certains, force
est de constater son omniprésence, dans les
pratiques et les discours des professionnels de la
santé, mais aussi de l’ensemble de la population.
Témoin d'une tentative illusoire d'enrayer, voire de
faire disparaître la mort (Bensaïd, 1981), elle
engendre une quête infinie d'allongement de la
longévité. Le niveau d'exigence en santé de la
population est alors lié aux progrès de la médecine
dans chacune de ses spécialités. Le rapport entre le
professionnel de la santé et le patient est centré sur la
maladie, l'organe en souffrance ou la prévention des
risques pour la santé des populations.
Modèle biomédical curatif
Conséquences
• La non-écoute du malade,
• Le médecin sait à la place du malade,
• Les demandes ne sont pas prises en compte,
• Le contexte social n’est pas pris en compte (le
malade est appelé par sa maladie),
• Les soins sont mécanisés, systématisés et
protocolisés,
• Le professionnel est un robot exécutant des
recommandations des pratiques en fonction de
la pathologie.
Modèle social de santé
Selon l’OMS la santé c’est le bien être
physique, mental et social et pas seulement
l’absence de maladie ou d’infirmité.
C’est le traitement de la maladie et du
handicap. Il cherche à compenser le handicap
par des aides (financières, matérielles, de
formation …).
Ce modèle émerge vers 1945 où il est créé la
sécurité sociale qui est appelée Assurance
Maladie (et non Assurance Santé)
Les comportements et les modes de vie
constituent les déterminants majeurs de la
santé de la population.
Conséquences
• La définition est orientée sur les
déterminants de la santé et pas uniquement
sur la maladie.
• La santé est un concept positif mettant en
valeur les ressources sociales et individuelles
ainsi que les capacités physiques (…)
Modèle global de santé positiviste
Principal acteur de sa santé, l'être humain y est considéré
comme un être de besoins (Maslow, 1972), responsable de sa
santé. Malade ou non, il se doit de jouer le rôle que les
professionnels, les experts de la santé attendent de lui, veulent
pour lui. Les individus deviennent des objets à contrôler, à
régulariser, à maîtriser, en même temps qu'on leur crée des
besoins en santé pour une santé totale et absolue.
Ils doivent se soumettre aux normes de santé définies par des
experts, au risque sinon d'être considérés comme
responsables de leurs problèmes de santé.
La relation patient / professionnel de la santé
s'inscrit dans un rapport de maître à esclave
(Lecorps, Paturet, 1999), ou le désir du
soignant prévaut sur celui du patient.
L'expression "prise en charge du patient" peut
être considérée, comme un indicateur du rôle
passif
Conséquences
« Passer d’un système de soins où la maladie
est au centre du dispositif de santé à une
génération de soins où la santé serait
déterminée par l’équilibre dynamique et
évolutif entre la population et son
environnement » (Gatto, 1999)
Modèle global de santé non positiviste
A l'heure des recommandations sur l'information à donner au
patient, sur sa participation aux décisions de soins, et à celle
de la prise en compte de l'inégalité des niveaux de santé dans
le monde (OMS, 1999), ce modèle est fondé sur l’autonomie
d’un sujet citoyen, comme condition essentielle à un "être en
santé", un "exister dans la santé". L’élaboration de ce modèle,
proposée, s’est appuyée sur les écrits de nombreux auteurs :
Illich, 1975 ; Mongeau, 1976 ; Bury, 1988 ; Gadamer, 1998 ;
Touraine, 1992 ; Lecorps, Paturet, 1999 ; Lecorps, 1998, 2002 ;
Deccache, Meremans, 2000 ; Cherbonnier, 2000 ; Ivernois (d’),
Gagnayre, 2004, Gatto, 1999, 2004.
L’article L.1111-2 de la loi du 04 mars 2002 publié dans le code de la santé publique
ordonne : « Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette
information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de
prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs
conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils
comportent ainsi que les autres solutions possibles et sur les conséquences en cas de
refus. (…) Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de
ses compétences. (…) Cette information est délivrée au cours d’un entretien
individuel. (…) ».
Article L.1111-4 la Loi du 04 mars 2002: « Toute personne prend, avec le
professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui
fournit, les décisions concernant sa santé ».
Dans ce modèle, la subjectivité n'est plus à
combattre. Elle participe de la reconnaissance de la
singularité du sujet en tant qu’être humain
autonome désirant, et des savoirs expérientiels qu’il
construit en vivant au quotidien les questions de
santé. Au centre de la relation éducative, elle prend
le pas sur l'omnipotence de la recherche
d'objectivité
L'éducation est conçue comme
accompagnement au projet de santé d'un sujet
et d'un groupe dans l’exercice d'une fonction
critique. « C'est le patient dans son
aveuglement même qui est le guide, car lui
seul est à même d'indiquer le chemin, de
donner le sens » (Lecorps, Paturet, 1999,
p.147). L'acte éducatif se traduit pour partie
dans le transfert de compétences du soignant
au patient.
« La compétence du patient concerne l'intelligibilité
de soi, de sa maladie et de son traitement, les
capacités d'auto-surveillance, d'auto-soin,
d'adaptation et de réajustement de la
thérapeutique à son mode de vie, d'intégration de
nouveaux acquis de la technologie. L'éducation
souhaite amener le patient à concilier au mieux
projets de vie et exigences du traitement, à
développer un statut de sujet et même de citoyen
de santé » ( Ivernois (d’), Gagnayre, 2004, p. 4).
Démarche basée sur
l’écoute, l’acceptation de la différence
Le respect de la vérité du patient, la non
conformisation à des programmes pré-établis à
l’avance
L’utilisation de théories et modèles de
l’éducation dans la pratique de soins
L’incertitude, l’imprévisible, le non jugement
La co-construction avec le patient de
l’évaluation, des objectifs et du programme de
santé
Le modèle de santé complexe
Evaluer, tracer et mettre en place des
dispositifs thérapeutiques, éducatifs et sociaux
qui sont fusionnés dans l’action pratique pour
permettre à la personne malade de s’engager
au niveau sociétal et de prendre une position
de décideur et de participant en fonction de
ses besoins et de ses demandes
« L’éducation a pour fonction essentielle d’aider
à la socialisation des personnes, se poursuit
toute la vie et ses effets sont mesurables par
un gain d’autonomie des individus dans un
contexte, dans une société.
Il s’agit d’aider les malades et les non-malades
à gagner en autonomie et donc en
responsabilité par rapport à leur santé »
(Gatto, 2005).
Les modèles de la posture
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Auteurs : Ardoino / Gatto
La posture d’agent
La posture d’acteur
La posture d’auteur
La posture d’agent
• Le sujet subit, il est spectateur, usager ou pire
assujetti. Il n’a pas de pouvoir sur les règles du
jeu qui déterminent son action. Il est en
position de soumission et d’application. Le
sujet est essentiellement agi.
• Applique les techniques et ou les protocoles
• Conforme aux recommandations et à la
prescription
• Pas de décision, ni d’avis
• Mécaniste et techniciste
• L’erreur est une faute
• Si écart de résultat fait appel à l’acteur.
La posture d’acteur
• L’acteur est reconnu comme producteur de
sens, il est pourvu de conscience et
d’initiative, capable de stratégies.
• Il peut discuter sur les techniques, les outils et
les méthodes
• Il est porteur de sens
• Il peut adapter la prescription, l’interpréter.
• Il peut faire appel à l’auteur
• Il est pourvu de conscience et d’initiative.
La posture d’auteur
• Le sujet invente, innove. Il se situe à la source
et produit du sens. Il est prescripteur,
décideur, responsable et autonome.
• L’auteur est « celui qui réussit à se situer luimême comme étant à l’origine, à la source de
son propre devenir »
• Il s’autorise, il modifie ses comportements.
• Il se situe à l’origine de son propre devenir.
• Il confronte une ou plusieurs théories ou
modèles de champs scientifiques ou
professionnels.
• Il a les savoirs, innove, créé.
• Pouvoir, autonomie et responsabilité.
• Co-auteur
L’évaluation : histoire, modèles et
outils
Auteurs : Abernot, Ardoino,
Barbier, Berger, Bonniol,
Campanale, Cardinet,
Deccache, D’Ivernois,
Deketele, Gatto, Gagnayre,
Hadji, Lecointe, Legendre,
Monteil, Vial.
L’évaluation : histoire
• On évalue tout le temps, constante de l’espèce
humaine qui nous a aidé à nous dégager des
grands singes. Cela pour en tirer profit, le
moins d’effort possible pour un maximum de
résultat.
• Evaluation renvoie aux valeurs, les textes
tentant de décrire les valeurs d’une
profession : code de déontologie. Donc
subjectivité au départ.
Les limites …
• Ce qui a fait entrer l’humanité dans le monde
de la mesure, du contrôle c’est l’économie. Les
premiers échanges commerciaux ont amené à
construire normes, échelles, unités de mesure.
On essaye d’objectiver le maximum de chose.
Mais plus on objective plus on se rend esclave
de ça.
• Normalisation de notre façon de vivre
• Milieu du 19ème siècle : montée en puissance
de la science (jusqu’au positivisme) et baisse
de la religion
• Objectivation combat contre la subjectivité, à
partir d’éléments scientifiques des éléments
conceptuels, pour détruire ce qui est
dogmatique.
• Milieu du 19ème la science veut tout mesurer y
compris l’humain, physiocrates qui ont
mesuré l’homme sous tous ses aspects.
Recensement des peuplades, plantes,
animaux et chez l’homme. Notion de race
vient de l’application de l’évaluation mesure
chez l’homme (dérive : Eugénisme !!!).
• La biométrie !!!
• Au 20ème siècle, les normes doivent être de
plus en plus efficaces, en lien surtout avec
l’industrie, on est dans l’utilitaire.
• La norme est décidé par les décideurs.
• La norme est ce qu’il y a de plus fréquent.
• On peut et doit le faire de façon scientifique.
Pour cela on utilise des critères, processus
ancestral, on se pose des questions
Cela génère une tension …
• La tension en processus d’évaluation entre
subjectivité irréductible et l’objectivité que
l’on viserait. Tous les philosophes ont conclu
qu’enlever la subjectivité est impossible. Il faut
donc savoir la prendre en compte
L’évaluation : logiques et modèles
Définition de l’évaluation
• « L’évaluation est étymologiquement une
réflexion sur les rapports aux valeurs ».
• C’est une lecture particulière de la réalité en
fonction de certaines valeurs puis d’objectifs.
• Sanctionner, culpabiliser, sélectionner, trier,
conformer ou aider, accompagner,
autonomiser, comprendre, développer,
autoriser, tolérer
Les valeurs
• Il y a deux types de valeurs :
• Valeur de tri, de sélection, de sanction
conduisant à l’imitation et la restitution.
• Valeur d’accompagnement, d’aide,
d’autonomisation conduisant à l’inventivité, la
conceptualisation
• « C’est l’acte de produire des connaissances
sur lesquelles on applique un jugement pour
prendre une décision. C’est un acte qui est
producteur de sens dans la mise en rapport
d’une réalité avec la valeur » (Gatto, 2005).
Modèles et pratiques
• Les modèles permettent de comprendre la
pratique et de changer de pratique c’est
nécessaire.
• Exemple : erreur sur une prescription
d’exercices à réaliser (Behaviorisme) : groupe
de pairs (socio-constructivisme)
L’évaluation contrôle
Le modèle de l’évaluation gestion
Elle est dominée par deux modèles de pensée :
• Le fonctionnalisme : c’est l’évaluation par les
objectifs
• Le structuralisme : c’est l’évaluation pour la
décision
Le modèle de l’évaluation
questionnement
C’est une recherche de sens dans une relation
intersubjective.
• Centrée sur le processus de formation, sur la
dynamique de changement du sujet.
• Elle s’attache au processus.
L’évaluation questionnement
Les modèles et registres de pensées liées à cette
évaluation sont :
• la systémie : c’est l’évaluation formatrice
• la pensée complexe
• la pragmatique et l’herméneutique
• Dans l’évaluation « comme problématique du
sens », l’étudiant se questionne, conceptualise le
soin, la formation … et l’analyse.
• Il participe à l’élaboration des critères de cette
évaluation afin d’arriver à une auto-évaluation
Merci