cas clinique Cancer Rectum N Mouton
publicité
Cancer du Rectum Société de Chirurgie de Lyon 16/03/2017 MOUTON Nicolas Monsieur M. • 68 ans • Obésité : IMC 31,6 • Cirrhose mixte alcoolique et métabolique Child A • Carcinome Hépatocellulaire • traité en 2015 par Radiofréquence puis microondes • Syndrome d’apnée du sommeil • Remplacement valvulaire aortique biologique • Pancréatite aigue alcoolique en Aout 2013 Anamnèse • Récidive de carcinome hépatocellulaire • Foie multinodulaire • 2 lésions avec Wash Out • Dome hépatique • Lobe gauche Anamnèse • Critères de Rome • Critères UCSF ➡ REUNIS ➡ Bilan prétransplantation hépatique en Juillet 2016 Anamnèse • Coloscopie du 22 Juillet 2016: • Lésion ulcérée à 15cm de la marge anale • 1,5cm de diamètre ➡Résection par mucosectomie Anamnèse • Anatomopathologie : ➡ Adénocarcinome ➡ Infiltrant peu différentié la sous muqueuse (1 280µm) : sm3 ➡ Emboles vasculaires et budding tumoral Bilan d’extension • Scanner Thoraco-abdomino-pelvien le 21 Juillet 2016 Donc : • Patient de 68 ans, terrain vasculaire, cirrhose mixte • Découverte cancer du haut rectum sur bilan prétransplantation • • Signes d’hypertension portale pT1sm3 R1 Que feriez vous? Risque d’atteinte ganglionnaire • Supérieur à 23% pour les sm3 • Risque accru avec le Budding S Kazama et al, British Journal of Cancer (2006) 94, 293–298 Nascimbeni R et al, Dis Colon Rectum. 2002 Feb;45(2):200-6 Reprise chirurgicale? • Recommandations actuelles : reprise chirurgicale • Traitement conservateur avec radio-chimiothérapie en cours d’étude • Il y a t-il une place pour une nouvelle résection locale? Dis Colon Rectum. 2004 Nov;47(11):1773-9 • 70 patients : excision locale • 74 patients : chirurgie oncologique ➡ Pour les sm3 : • diminution des récidives • amélioration de la survie Présentation RCP • Indication chirurgicale retenue Quelles questions se poser? • Adénopathies : Radio-chimiothérapie néoadjuvant? • Localisation de la dissection muqueuse? • Type d’intervention? • Repérage? • Hypertension portale : TIPS? • Type d’anastomose? • Drainage? • Voie d’abord? Prise de pressions veineuses porto-caves • Pression bloquée : 20 à 21 mmHg • Pression libre : 19 à 20 mmHg • Veine Cave : 19 mmHg Endoscopie • Pas de signe d’hypertension portale ➡ Pas de pose de TIPS préopératoire IRM du 23/12/2016 • Pas d’adénopathie significative Endoscopies de contrôle • Le 6/12/2016 avec biopsies de la cicatrice sans résidu : Normales • Le 01/02/2017 : repérage de la lésion par clip ➡ Visible en scanner et en endoscopie Per Opératoire TDM de contrôle après clip de repérage • Lésion mesurée à 10cm de la marge anale • Pas d’infiltration Type anastomose Drainage? • GRECCAR 5 : Absence de bénéfice au drainage • Mais patient cirrhotique : risque d’ascite Voie d’abord? Intervention le 03/02/2017 • Coelioscopie laparoconvertie : plaie veine ombilicale • Lésion repérée basse : TME avec iléostomie de protection • Anastomose latéro-terminale mécanique • Drainage Suites • Infection liquide d’ascite : Evolution favorable sous TAZOCILLINE • Anatomo-pathologie : • • Absence de reliquat tumoral au niveau de la cicatrice de mucosectomie. • Trois métastases ganglionnaires (3N+/16) avec ruptures capsulaires carcinome neuro-endocrine peu différencié, de grade G3, provenant du carcinome composite rectal, Ki 80 RCP : • chimiothérapie par CABOPLATINE VP16 4 cures Intérêts • Prise en charge d’une lésion réséquée sans résidu • Terrain : cirrhose avec hypertension portale et risque d’infection d’ascite • Contingent neuroendocrine : chimiothérapie adjuvante.
