TRAUMATISMES DU MEDIO-PIED
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TRAUMATISMES DU MEDIO-PIED D.CHAUVEAUX CHU Pellegrin - Bordeaux MEDIO-PIED Difficulté et paradoxe thérapeutiques (lésions de basse énergie) - retard diagnostique (disproportion des signes initiaux et des séquelles) - efficacité des traitements orthopédiques précoces - Caractére néfaste de la conservation de l’appui - complexité et insuffisance des gestes chirurgicaux tardifs (lésions capsulo-ligamentaires et chondrales) - progrès des examens complémentaires MEDIO-PIED • Approche clinique difficile - architecture particulière - complexité biomécanique - importance des contraintes • Constitution anatomique 5 os courts (naviculaire , cuboide , 3 cunéiformes)= art. innominée articulation médio-tarsienne de Chopart , articulation tarso-métatarsienne de Lisfranc MEDIO-PIED Articulation de Chopart 2 articulations, axe oblique , ,liée fonctionnellement à la sous-talienne (couple de torsion –Axe de Henke – inversion ,eversion) Articulation médiane: Pluriarticulaire condylarthrose à mobilité verticale fait fonctionnellement partie du Lisfranc Articulation de Lisfranc 3 articulations anatomiquement et fonctionnellement distinctes axe oblique ,articulation à surface arrondie ,à mobilité d’amplitude relativement importante : condylarthrose pour les extremes (M1-M5)(2 plans , élévation ,rapprochement), arthrodie pour M2M3 (1plan faible amplitude sagittale) Interdépendance articulaire Bloc calcanéo-pédieux Axe virtuel de Hencke du couple detorsion postérieur Interdépendance à double direction des articulations inominné et de Lisfranc MEDIO-PIED Zone de transition entre : - avant-pied: structure horizontale - arriére-pied : structure frontale et instable -juxtaposition de surfaces articulaires - systémes de suspension et de souténement passif capsulo-ligamentaires et actif musculo-tendineux formations osseuses inconstantes surnuméraires -présence d’éléments nobles superficiels Système de soutènement et de suspension capsulo-ligamentaire passif et musculaire actif Articulation de Chopart: 6 ligaments Articulation de Lisfranc: 9 ligaments plantaires ,7 ligaments dorsaux ARRACHEMENT ET RUPTURE TENDINEUSE Os surnuméraires Os scaphoide accessoire Eléments nerveux • Superficiel Nerf fibulaire superficiel • Profond nerf plantaire latéral et médial nerf de l’abducteur du V Compression du nerf tibial dans le canal tarsien Examen clinique • Importance de la palpation (localisation) (problème de l’oedème local) • Recherche des sensibilités articulaires • Exploration tendino-musculaire rupture , arrachement tendineux (+++) (étude analytique ,contractionisométrique) • Bilan vasculo-nerveux (sensibilité cutanée) Recherche des douleurs articulaires Inversion-eversion , abduction-adduction pour l’art. médio-tarsienne Traction axiale , flexion plantaire pour l’art. tarso-métatarsienne Examens complémentaires • Radios simples et incidences spéciales (3/4 déroulé) • Scanner , RMN • Echographie • Scintigraphie (++++) siége et organicité des lésions chroniques • EMG (nerf sensitif) • Teno-scan , tendinoscopie ECHOGRAPHIE Orientations thérapeutiques • Entorses (contention par strapping, suppression de l’appui (+++) 1 à 3 semaines) • Luxations et fractures-luxations (réduction orthopédique immédiate et embrochage à foyer fermé si irréductibilité abord chirurgical et osteosynthése (vis ,broche ,agrafe) • Fractures partielles et totales non déplacées (immobilisation platrée – 3 à 6 semaines – importance de l’œdème ?) • Fractures arrachement (recours large à la fixation chirurgicale) Orientations thérapeutiques • Prise en compte des séquelles arthrodéses, fixation secondaire , greffe , ablation fragment neurolyse ténolyse , réinsertion secondaire (!) difficulté des repositionnements et des stabilisations secondaires ! Pas de recours possible ici à la semelle orthopédique lésions tendineuses négligées Ténosynovite Entorses de l’articulation de Chopart • Entorse externe du médio-tarse (+++) - entorse calcanéo-cuboidienne (adduction pure ou flexion plantaire isolée , supination) Douleur élective , gène douloureuse à la marche et à la montée sur _ pointe • Entorse médio-tarsienne compléte , bi-articulaire traumatisme important ,impotence totale oedème complet du cou-de-pied • Forme associée : l’ entorse externe du pied (Chopart externe , Lisfranc , 5éme metatarso-phalangienne) (supination forcée) Entorses de l’articulation de Chopart • Diagnostic différentiel : -arrachement du canal cuboidien (anneau fibreux du fibulaire profond ) appui indolore mais course ou impulsion impossibles Douleur à la contraction isométrique du long fibulaire - fracture-arrachement de l’insertion du court fibulaire - fracture parcellaire du scaphoide - Atteinte du ligament fibulo-talien antérieur , fibulo-calcanéen Fractures et entorses de l’art. de Chopart Classification de Main-Jowett : 5 stades -groupe externe : fracture entorse (a) fracture luxation (b) - groupe interne : fracture entorse (c) fracture luxation (d) -groupe plantaire : fracture entorse -groupe écrasement : fracture comminutive Fractures de l’articulation de Chopart • Fractures à cinétique réduite (classification de Falin et Coldman) fractures-arrachement ,fractures simples , fractures par interposition naviculaire – (classification de Lelievre) (fractures du tubercule interne, du bord supérieur , du corps sans déplacement, luxation-fracture) Talus – tamponnement talo-naviculaire (Destot) Calcaneum – fracture de la grande apophyse antérieure (éversion et dorsi-flexion brutale du pied – compression contre le cuboide) Fracture de l’os naviculaire • Classification anatomo-radiologique de Leliévre Pseudarthrose et nécrose secondaires Fractures isolées de l’articulation inominné • Fractures des cunéiformes Piége de l’os intermétatarsien Entorses de l’articulation de Lisfranc • Atteinte de la portion interne (atteinte cunéo-métatarsienne) douleur entre les 2 premiers métatarsiens et cunéiformes appui sur la pointe des pieds impossible absence d’anomalie des clichés radiologiques standard complication: algo-dystrophie réflexe Entorses et fractures de l’art.de Lisfranc Mécanismes de production et types de lésion -flexion plantaire -flexion dorsale -abduction -addduction Entorse luxation spatulo-columnaire convergente , divergente Compression du nerf fibulaire superficiel (podalgie paresthésique) Engourdissement de la face dorsale du pied et des 4 premiers orteils reveil de la douleur au contact COMPRESSION DU NERF FIBULAIRE PROFOND : atteinte de la 1ére commissure Compression du nerf fibulaire superficiel • Repos ;antalgiques , applications locales d’AINS , infiltrations, neurolyse , résection Médio-pied • Les lésions les moins importantes sont les plus difficiles à diagnostiquer et les erreurs thérapeutiques initiales les plus lourdes de conséquences Importance particuliére chez le sportif • Limites de la chirurgie secondaire ! Carrefour anatomique et fonctionnel complexe Stabilité , Souplesse , Solidité Fréquence des lésions à basse énergie Atteinte polymorphe Conséquences redoutables du retard diagnostique et de la mauvaise appréciation initiale Limites de la chirurgie secondaire Progrés des moyens d’imagerie
