ORL Revue Marocaine du Cancer 2011, vol. 3, n°1 : 17-20 Fait Clinique ASSOCIATION CARCINOME MEDULLAIRE ET CARCINOME PAPILLAIRE DE LA THYROIDE (A PROPOS D’UN CAS ET REVUE DE LA LITTERATURE) I. LALYA, K. KRIMISSA, R. ABADA, S. ROUADI, M. MAHTAR, M. ROUBAL, A. JANAH , M. ESSAADI, M.F. KADIRI Service d’ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale, Hôpital 20 Août, Casablanca, Maroc RESUME ABSTRACT L’apparition simultanée de deux tumeurs thyroïdiennes distinctes provenant de cellules d’origine différente est une entité rare. Nous rapportons une association d’un carcinome médullaire composé de cellules C para-folliculaires et d’un carcinome papillaire d’origine épithéliale folliculaire. Il s’agit d’un patient âgé de 73 ans opéré pour un goître multihétéronodulaire dont l’examen anatomopathologique conclut à la coexistence d’un carcinome médullaire et papillaire de la thyroïde et le bilan d’extension objective une métastase pulmonaire. Compte tenu de la forte incidence du carcinome papillaire, la présence de deux tumeurs peut être une coïncidence. Par ailleurs, l’existence d’un stimulus commun tumorigène entraînant le déclenchement d’une transformation néoplasique des deux cellules C parafolliculaires et folliculaires épithéliales est une explication plausible à ce phénomène. ASSOCIATION OF MEDULLARY CARCINOMA AND PAPILLARY CARCINOMA OF THE THYROID (ONE CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW) The simultaneous occurrence of two distinct thyroid tumors from cells of different origin is a rare entity. We report an association of medullary carcinoma composed of para-follicular C-cell and papillary carcinoma of follicular epithelial origin. This is a 73-year-old patient undergoing either goiters with histological examination concludes, the coexistence of medullary and papillary carcinoma of the thyroid, staging shows lung metastasis. Given the high incidence of papillary carcinoma, the presence of two tumors may be a coincidence. Furthermore, a common tumorigenic stimulus may cause the onset of neoplastic transformation of both parafollicular C cells and follicular epithelium cells is a plausible explanation for this phenomenon. Mots clés : glande thyroïde, carcinome médullaire, carcinome papillaire Key words : thyroid gland, medullary carcinoma, papillary carcinoma Correspondance : Dr. I. LALYA. Service d’ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale, Hôpital 20 Août, Casablanca, Maroc. E-mail : [email protected] INTRODUCTION morphologiques du cancer médullaire avec immuno-réactivité pour la calcitonine et des caractéristiques du carcinome folliculaire avec immuno-réactivité pour la thyroglobuline. L’existence de ces tumeurs mixtes soulève la possibilité de différenciation double à partir d'un précurseur non encore identifié commun des cellules folliculaires épithéliales et C parafolliculaires [2]. La coexistence de deux tumeurs distinctes provenant de cellules d’origines différentes est une entité reconnue, elle présente un phénomène rare dans tous les organes et exceptionnel dans la thyroïde. Ces tumeurs distinctes pourraient associer un carcinome médullaire composé de cellules C parafolliculaires et un carcinome bien différencié montrant la différenciation des cellules épithéliales folliculaires. Dans la littérature, certaines publications ont rapporté des associations de tumeurs de la thyroïde qui présentent les aspects histologiques, immunohistochimiques et ultrastructurales qui caractérisent les cellules médullaires et les cellules folliculaires. Ainsi, la deuxième édition de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a modifié la classification des tumeurs de la thyroïde (1988) en introduisant un nouveau sous-groupe de carcinomes médullaires-folliculaires mixtes qui se définit comme une tumeur montrant les caractéristiques OBSERVATION Il s’agit d’un patient âgé de 73 ans, tabagique chronique à 50 paquet-année, diabétique type 2 et hypertendu sous traitement médical, sans antécédents familiaux de cancer de la thyroïde, de phéochromocytome, ni d’antécédents d’exposition aux radiations. Le patient présente depuis 2 ans une tuméfaction cervicale antérieure médiane, non douloureuse, qui augmente progressivement de volume, sans signes de compression (pas 17 Association carcinome médullaire et carcinome papillaire de la thyroïde I. LALYA et coll. de dyspnée ni dysphonie ni dysphagie), ni signes de dysthyroïdie dans un contexte de conservation de l’état général et d’apyrexie. L’examen clinique trouve une thyroïde augmentée de taille avec la présence d’un nodule thyroïdien gauche de 6 cm de grand axe sans adénopathies cervicales palpables. Le reste de l’examen ORL est sans particularité. Une échographie a été faite et a montré un goitre multihétéronodulaire. Le patient a bénéficié d’une thyroïdectomie totale dont l’examen anatomopathologique a objectivé, au niveau du lobe gauche de la thyroïde, une prolifération carcinomateuse peu différenciée évoquant en premier un carcinome médullaire mesurant 6 cm de grand axe (fig. 1). Le lobe droit montre un microcarcinome papillaire encapsulé de 6 mm (fig.2). L’étude immunohistochimique confirme l’examen anatomo-pathologique en montrant que la prolifération décrite au niveau du lobe gauche exprime de façon diffuse et intense la calcitonine, alors que la thyroglobuline n’a pas été exprimée (fig. 3). Une TDM cervicothoracique a montré un nodule pulmonaire parenchymateux d’allure suspect au niveau du segment postérobasal droit de 3,5 cm. Le dosage de la calcitonine objective un taux de 105 ng /l. Un curage ganglionnaire cervical jugulocarotidien fonctionnel bilatéral a été fait et un complément thérapeutique de radiothérapie et d’irathérapie a été établi. Le patient est réguliérement suivi en consultation, aucune anomalie clinique n’a été notée jusqu’à maintenant avec un recul de 18 mois. Fig. 1. Histologie du lobe gauche : proliférations carcinomateuses agencées en massifs évoquant un carcinome médullaire (HE x 20) Fig. 2. Histologie du lobe thyroïdien droit : foyer de microcarcinome papillaire (HE x 40) Fig. 3. L’immunohistochimie : expression diffuse de la calcitonine confirmant le diagnostic de carcinome médullaire (HE x 20) 18 Revue Marocaine du Cancer 2011, vol. 3, n°1 : 17-20 DISCUSSION cellules folliculaires épithéliales d’origine endodermique. Comme l’origine de chaque cancer est généralement considéré comme unique, la coexistence de deux types de tumeurs d’origines différentes dans la même thyroïde est un phénomène rare et intéressant. Diverses hypothèses ont été avancées pour expliquer cet événement. La première théorie est celle de la cellule tige, qui postule que les cellules souches non engagées se différencient en deux, folliculaire et C parafolliculaire [10]. La deuxième est la théorie de la différenciation divergente, indiquant que les cellules C et les cellules folliculaires de la thyroïde sont dérivées à partir des restes de la dernière fente branchiale et les nids des cellules solides [4]. La troisième est la théorie de l’effet sur le terrain, qui propose que la transformation simultanée des cellules folliculaires et des cellules C est déclenchée par un stimulus néoplasique commun [8], la thyrotropine peut stimuler la croissance des cellules C ainsi que la prolifération des cellules folliculaires chez les animaux [4]. Chez le rat, l’exposition aux radiations a provoqué des tumeurs malignes chez les deux types de cellules, mais cela n’a pas été démontré chez l’homme. La quatrième est la théorie de l’otage qui suggère que les cellules folliculaires non néoplasiques sont piégées par le carcinome médullaire et prolifèrent via la stimulation des facteurs trophiques [2]. Des altérations génétiques acquises au cours de la prolifération des cellules folliculaires conduisent à la transformation néoplasique [9]. La dernière proposition est la théorie des collisions, suggérant que les deux tumeurs indépendantes sont situées dans la même lésion par une simple coïncidence [2, 10]. L’association du carcinome médullaire et du carcinome papillaire de la thyroïde a été décrite initialement par Lamberg et al. en 1981 [1]. Soixante-cinq cas ont été enregistrés dans la littérature anglaise jusqu’à 2007 dont onze patients avaient une tumeur mixte [2]. En 2004, Biscolla et al. ont rapporté 27 cas de carcinomes papillaires chez 196 patients ayant un carcinome médullaire de la thyroïde, soit un taux significatif de 13,8%, ces deux composantes ont été séparées par du tissu normal dans tous les cas [3]. Cette prévalence est significativement plus élevée que l’association d’un carcinome papillaire avec un goître multinodulaire (3-7%) [4] ou avec la maladie de Basedow (3-5%) [5, 6, 7]. Un certain nombre d’hypothèses ont été proposées pour expliquer la fréquence plus élevée de la coexistence du carcinome médullaire et du carcinome papillaire de la thyroïde, telles que les différences d’âge, la tendance générale à l’augmentation de la fréquence des microcarcinomes papillaires de la thyroïde, et les variations dans l’exactitude de l’analyse histologique des échantillons de tumeur, mais aucune des théories présentées à ce jour n’a pu expliquer clairement la haute prévalence de l’association du carcinome médullaire et papillaire observée par Biscolla et al. [3]. Une étude rétrospective réalisée par Kim [2], sur 53 patients qui ont subi un traitement chirurgical initial pour un carcinome médullaire de la thyroïde entre 1996 et 2006 à Asan Medical Center à Séoul, en Corée, a objectivé que l’association de carcinome médullaire et papillaire de la thyroïde est retrouvée dans dix cas, soit 19% l’âge moyen des patients était de 50 ans (extrêmes : 43-68 ans), les métastases ganglionnaires ont été retrouvées dans un cas. Aucun des patients n’avait des antécédents familiaux de cancer de la thyroïde, de phéochromocytome ou d’hyper-parathyroïdie primaire ni d’antécédents d’exposition aux radiations. La taille de la tumeur papillaire est inférieure à 1 cm dans la majorité des cas, réalisant un microcarcinome papillaire qui représente 30% des carcinomes papillaires dans certaines séries chirurgicales [4]. Une explication possible est que la majorité de ces patients ont bénéficié d’une échographie de dépistage préopératoire et ainsi, après résection chirurgicale, de très fines coupes histologiques ont été examinées pour confirmer les anomalies possibles détectées par l’échographie préopératoire. Une étude récente a montré que la fréquence de l’association du carcinome médullaire et papillaire de la thyroïde a été de 14% [8]. Ce qui a été supérieur à celui des patients avec un goître multinodulaire ou la maladie de Basedow [9]. Dans la présente étude, le carcinome papillaire est retrouvé chez 19% des patients ayant un carcinome médullaire de la thyroïde. Ce taux est semblable à celui de carcinome papillaire chez les patients ayant un carcinome folliculaire de la thyroïde. Sur la base de ces observations, Kim suggère que dans la plupart des cas , la coexistence de carcinome médullaire et papillaire se produit par hasard dans la même glande thyroïde [2]. Le carcinome médullaire provient de cellules C parafolliculaires provenant de la quatrième poche pharyngée. Les carcinomes différenciés de la thyroïde, tels que le carcinome papillaire et le folliculaire, proviennent de CONCLUSION La coexistence de deux types de tumeurs d’origines différentes dans la même thyroïde est un phénomène rare et intéressant. La survenue simultanée de cancer médullaire et papillaire de la thyroïde est le résultat d’une simple coïncidence en raison de la fréquence élevée des microcarcinomes papillaires de la thyroïde. REFERENCES 19 1. Braverman LE, Utiger RD, eds. Werner and Ingbar’s the thyroid: a fundamental and clinical text. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2005. 2. Kim WG, Gong G, Kim EY, Kim TY, Hong SJ, Bae Kim W, Shong YK. Concurrent occurrence of medullary thyroid carcinoma and papillary thyroid carcinoma in the same thyroid should be considered as coincidental. Clinical Endocrinology 2010 ; 72 : 256-63. 3. 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