Suivi des recommandations Montpellier

Equipes mobiles de gériatrie:
optimisation diagnostique et
thérapeutique
Suivi des recommandations de
l’équipe mobile de gériatrie après
hospitalisation
6èmes rencontre des EMG 10 et 11 avril 2014, Montpellier
Dr Marie-Gabrielle Cord’homme-Mépas,
Marie-Claire Auger, IDE
CHI Poissy-St Germain en Laye
Collectif des Equipes Mobiles Gériatriques d’Ile de France,
Groupe Outils Communs
Les recommandations de l’Equipe
Mobile de Gériatrie (EMG)
• L’évaluation gérontologique médico-psychosociale :
• un avis spécialisé dans la prise en soins et
l’orientation des patients âgés hospitalisés
(MCO non gériatriques).
• Le groupe Outils Communs du Collectif des
EMG d’Ile de France a formalisé une fiche de
synthèse des facteurs de fragilité et de
recommandations harmonisées.
SYNTHESE DES FACTEURS DE FRAGILITES
GERIATRIQUES /recto de la synthèse écrite
Faire apparaître dans la conclusion du CRH les items entourés :
Facteurs de fragilité gériatrique identifiés :
Aide actuellement nécessaire pour les
IADL :
ADL :
téléphone
courses
toilette
incontinence
médicaments
cuisine
habillage
s’alimenter
papiers/argent
linge
transferts
transports
ménage
utilisation WC
= dépendances apparues en cours d’hospitalisation et/ou pré-existantes :
causes médicales :
Désavantages sociaux :
. vivre seul
. lieu de résidence inadapté
. isolement familial ou social
Changement non programmé du lieu de
vi e
Poly-pathologies organiques / psychiques
chroniques
Insuffisance rénale : clairance créatinine =
Difficultés rencontrées dans le rôle
d’aidant :
. proximité et/ou disponibilité
. fatigue et/ou problème de santé
. tolérance
Maltraitance
Antécédents, présence ou risque de : chute,
limitation fonctionnelle, syndrome
d’immobilisation
Difficultés d’accès aux soins et/ou aides
Troubles cognitifs
Antécédent d’hospitalisation  3 mois
Symptômes psychiques et comportementaux
Pathologies à risque de décompensation
Déficit sensoriel : auditif - visuel
Syndrome confusionnel
Syndrome démentiel possible
Dénutrition : Alb =
Fausses routes :
Poids =
IMC =
Douleurs :
Risque iatrogène
Souhaits du patient et de la famille quant aux projets de soins et de vie
Coordination sanitaire et sociale en cours ou à anticiper :
Assistante sociale hospitalière et/ou Coordination Gérontologique à contacter (CLIC) pour :
Protection juridique
Aide sociale
100%
Dossier d’entrée en institution
APA
Accompagnement pour mise en place / suivi du plan
d’aide
CONTENU DE LA GRILLE DES
PROPOSITIONS /verso de la synthèse écrite
Le groupe Outils Communs a classé les
recommandations émises par catégories,
à partir des grands syndromes gériatriques,
pour favoriser une lecture pédagogique par les
services demandeurs.
Issue du travail d’harmonisation des recommandations :
Synthèse des Recommandations EMG
Liste harmonisée des facteurs de fragilité
Sur le plan nutritionnel
 Sur le plan fonctionnel
 Sur le plan de la douleur
 Sur le plan sensoriel
 Sur le plan des fonctions d'élimination
 Sur le plan psychique, cognitif et comportemental
 Sur le plan thérapeutique
 Devenir sur le plan médical et social

Propositions se rattachant au plan thérapeutique
- Examens biologiques, Bilans radiologiques, Traitements
- Prévention de la iatrogénie
- Encadrer la prise médicamenteuse à domicile
- Avis spécialisés à prévoir
- Prévoir une consultation gériatrique à distance
- Contrôle du statut vaccinal (grippe, pneumocoque, DT polio)
Evaluer le suivi des recommandations
après hospitalisation
1- Quel est leur suivi pendant
l’hospitalisation?
2- Comment sont-elles transmises aux
intervenants de la ville?
3- Comment sont-elles suivies en ville?
1- Suivi des recommandations des EMG
à l’hôpital
•
Arpajon, Bichat, Corbeil Sud Francilien, Dunkerque, HEGP, Lille, Poissy, Pontoise - 2011
Suivi des recommandations après 3 à 5 jours dans les services (n >75ans =70)
86% des recommandations ont été suivies
Recommandations les plus faites et plus suivies:
Devenir sur le plan médical et social 83%, Thérapeutique 77%
Recommandation la moins suivie: Nutritionnel 69%
en moyenne : 3,6 recommandations faites pour un patient
3,2 recommandations suivies pour un patient.
• Une étude sur des patients âgés hospitalisés au CHU de Grenoble en 2009 (n=151) :
Suivi moyen des recommandations 78%
Recommandations très suivies: prévention des escarres (95%), traitement 92%
(nutritionnel en 6e position)
Recommandations peu suivies: cognitives (62%)
(Morin T et al , Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2012)
2 - La transmission des recommandations aux acteurs de la
ville et en particulier au médecin traitant.
Les recommandations sont-elles retranscrites dans le compte rendu
d’hospitalisation (CRH) ?
Méthode Lecture du CRH de patients évalués par une EMG en février 2014:
L’intervention de l’EMG y est-elle précisée ?
Noter les nombres de propositions faites et reprises dans le CRH.
Noter les liens directs de l’EMG avec les partenaires de ville en post
hospitalisation.
Inclusion :
Age ≥ 75 ans, tous services MCO (hors urgences et UHCD), n=77
Biais: le nombre de propositions totales émises par les EMG n’a pas été
précisé
Nos remerciements aux EMG des hôpitaux de : Béclère, Arpajon, Cochin, Fontainebleau, Sud
Francilien, St Antoine, Lariboisière, Mantes, Poissy, Bichat
Résultats
• Les recommandations des EMG figurent dans 82% des CRH
(3,8 par patient en moyenne).
• Les recommandations des EMG reprises dans les CRH
concernent à égalité les plans :
Thérapeutique
Psychique, cognitif et comportemental
Devenir médical et social.
(et la nutrition en 4e position).
• L’intervention de l’EMG est signalée dans 70% des CRH
• Le CRH de 14 patients ne comporte aucune proposition faite par l’EMG
(18%)
Focus : « Devenir sur le plan médical et social »
une transmission importante
pour le projet personnalisé de santé (PPS) à domicile
-
Kinésithérapie à poursuivre (31),
Prévoir le contrôle de l’observance médicamenteuse (24),
Prévoir consultation mémoire à distance (15).
Sur les 77 patients âgés fragiles considérés, peu aurait des recommandations
transmises au médecin traitant pour le PPS.
Près de la moitié des EMG envoie directement l’ évaluation gérontologique par courrier
au médecin traitant, ce qui est à promouvoir:
« L’absence de courrier au médecin traitant multiplie par 2 le risque de
réadmission non programmée à 2 mois ». (N Salles, Revue Geriat, nov 12)
3 -Evaluation des recommandations en posthospitalisation
Certaines EMG recontactent des patients rentrés à domicile (ou leur entourage):
• Pour s’informer de leur état général, des préconisations en place (à 2 mois),
• Pour organiser des RDV après l’hospitalisation (cs mémoire / gériatrique, HDJ)
• Pour réévaluer les projets de santé et de vie (à 3 à 6 mois) en HDJ
•
Un suivi des recommandations à 3 mois a été réalisé par le CHU de Grenoble
(Morin T et al , Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2012):
le suivi des recommandations est
• plus important dans le soin et le traitement (proche 90%),
• peu important pour le médico-social (portage des repas, aménagement de
l’’habitat, proches de 25%).
Le suivi des recommandations est renforcé significativement
• par un entourage présent
• par une hospitalisation en gériatrie si l’évaluation a été réalisée aux urgences.
Ainsi:
• La transmission des recommandations est un enjeu majeur de la
qualité du service rendu par les Equipes Mobiles de Gériatrie.
• Hiérarchisées autour de 3 à 4 thèmes, elles sont mieux suivies.
• Elles pourront participer à l’élaboration du plan personnalisé de soins
(PPS) et d’aide conçu pour organiser la transition au domicile :
«Le recours à l’expertise d’une équipe mobile gériatrique est
souhaitable pour l’évaluation et l’élaboration du plan de soins et
d’aides» (HAS sept 2013).
• Un entourage présent, la transmission des recommandations au
médecin traitant et une collaboration formalisée avec les acteurs du
maintien à domicile peuvent faciliter la circulation des informations et
des soins adaptés.
Merci de votre attention