Les groupes d`AE

Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie
Lundi 29 et mardi 30 novembre 2010
Atelier
n° 5
Les 100 premières V 2010 : bilan, PEP, gestion des
risques et places des usagers
Retour d’expérience
d’un établissement pilote, un an après
Christelle BOURSON, Responsable Qualité – Centre Hospitalier - COMPIEGNE
[email protected] – 03 44 23 60 00
MCO – SSR
536 lits et places installés
Unité de soins de longue durée : 73 lits
Maison de retraite (EHPAD) : 167 lits
Direction commune
 EHPAD d’Attichy
et de Tracy le Mont
119 lits et prochainement
25 lits Alzheimer
 Centre Hospitalier de Noyon
(direction commune au 1er janvier 2011)
316 lits et places
Démarche qualité …
… initiée dès octobre 97
 Accréditation/Certification
• 1ère accréditation en juillet 2000
• 2ème certification en mars 2006
• Certification V 2010 en octobre 2010
 Politique et objectifs qualité définis
• Minimiser au maximum les risques
• Garantir l’efficacité des prestations
• S'assurer de la satisfaction de ses usagers, clients
internes et partenaires externes
• Réduire les délais de toute nature
 Stérilisation et Unité de Préparation des Médicaments
du Cancer certifiées ISO
Les groupes d’AE
 Groupe Management stratégique
Critères de la partie 1 + critères 5 et 8.a
Le management
de l’établissement  Groupe Management des ressources
Critères de la partie 2 + critère 8.k
Chapitre 1
 Groupe Management de la qualité et de la sécurité des soins
Critères de la partie 3
 Groupe MCO
Professionnels médicaux et paramédicaux des services MCO
 Groupe SSR + SLD
Conseil de Pôle Gériatrie + compétences spécifiques
 Groupe HAD
Médicaux et paramédicaux du service HAD + médicaux et
La prise en charge
paramédicaux des autres services + de ville
du patient
Chapitre 2
 Groupe Support (urgences, bloc opératoire, laboratoire, imagerie
médicale)
Professionnels médicaux, paramédicaux et médico tech des services
support + professionnels médicaux et paramédicaux des services de
soins
 Sous Commission EPP élargie
5
sous Commission EPP + soignants participants aux démarches EPP
Les
groupes d’AE
 Composition des groupes d’AE
 Membres des groupes de la V2
 Conseil de pôles cliniques et de gestion
 Candidatures spontanées
 Les représentants des usagers
Nécessité de les impliquer dans les groupes d’AE pour tous les critères
concernant le droit et la place du patient dans sa prise en charge
 Participation aux groupes d’AE du chapitre 2
Intégration dans les différents groupes MCO, HAD,
6
SSR+SLD et support
Cas particuliers
Critère 19.a « Populations nécessitant une prise en charge
particulière »
•
les personnes âgées
•
les enfants et les adolescents
•
les patients porteurs de maladies chroniques
•
les personnes atteintes d’un handicap
•
les personnes démunies
•
les personnes majeures sous tutelle
•
les personnes privées de liberté
 Un groupe de travail par thématique pour AE et actions
7
Autoévaluation …
…1 ou 2 pilotes / groupe
…des outils à disposition des
groupes d’auto évaluation
 La participation de la Cellule
Qualité à tous les groupes d’AE
 La validation de la totalité de
l’AE par :
 le COPIL Qualité, avec
rencontre des pilotes
 le conseil exécutif
Autoévaluation …
… menée de juin – septembre 2009
par 165 agents
Nb de réunions
réalisées
Tx de participation
Management stratégique
3
72%
Ressources
16
79%
Qualité et sécurité des soins
4
75%
MCO
18
68%
SSR+SLD
14
62%
HAD
7
61%
Support
8
44%
Sous-commission EPP élargie
1
94%
71
69%
Groupes
TOTAL
Autoévaluation …
…. des résultats positifs
A
Ensemble du manuel
Chapitre 1
« Management de
l’établissement »
Chapitre 2
« Prise en charge
des patients »
B
C
D
18,6% 62,8% 17,4% 1,2%
[30] [101] [28]
[2]
26.5% 62% 11.5%
[12] [28]
[5]
-
MCO
19% 59.5% 21.5%
[8]
[25]
[9]
-
HAD
17%
[4]
-
SSR
SLD
66%
[16]
17%
[4]
15.5% 57.5% 23%
[4]
[15]
[6]
14%
[1]
8.5%
[2]
4%
[1]
71%
[17]
6.5%
[4]
 Une
méthodologie non
contraignante et des grilles
simplifiées
 Mais la nécessité de
maintenir
une
auto
évaluation pluridisciplinaire
pour permettre une vraie
réflexion sur l’amélioration
de la qualité
Visite des experts HAS …
5 experts visiteurs
2 médecins
(dont 1 hygiéniste)
1 directeur adjoint
2 cadres de santé
Pendant 6 jours
Du 12 au
19 janvier 2010
CH DE COMPIEGNE 5741
N°
Critère
Libellé critère
PEC
1b
Engagement dans le développement durable.
1d
Politique des droits des patients.
1f PEP
2d
2e IND
Développement de l’évaluation des pratiques professionnelles.
TRONC COMMUN
MCO
SSR
SLD
CRITERES
ALEATOIRES
AJOUT CRITERES SPECIFIQUES ES
HAD
MCO
SSR
SLD
HAD
MCO
SSR
3a
Management des emplois et des compétences.
3b
Intégration des nouveaux arrivants
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
C
3c
Santé et sécurité au travail.
3d
Qualité de vie au travail.
C
5a
Système d’information.
C
5c
Gestion documentaire.
OUI
6a
Sécurité des biens et des personnes.
OUI
6e
Fonction transport des patients.
7a
Gestion de l'eau
7c
Gestion de l'énergie
7e
Gestion des déchets.
8b PEP
Fonction « gestion des risques ».
OUI
OUI
C
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
8c
Obligations légales et réglementaires.
Gestion des évènements indésirables.
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
8g PEP
Maîtrise du risque infectieux.
OUI
OUI
OUI
OUI
8h IND
Bon usage des antibiotiques
OUI
OUI
OUI
OUI
9a PEP
Système de gestion des plaintes et réclamations.
OUI
OUI
OUI
OUI
Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance.
10c
Respect de la confidentialité des informations relatives au patient.
10d
Accueil et accompagnement de l’entourage.
11a
Information du patient sur son état de santé et les soins proposés.
11b
Consentement et participation du patient.
11c
Information du patient (entourage ou représentant légal) en cas de dommage lié aux soins.
12a PEP/IND
13a PEP
C
OUI
OUI
OUI
C
C
Prise en charge de la douleur
OUI
OUI
OUI
OUI
Prise en charge et droits des patients en fin de vie
OUI
OUI
OUI
OUI
14a PEP/IND
Gestion du dossier du patient.
OUI
OUI
OUI
OUI
14b PEP
Accès du patient à son dossier.
OUI
OUI
OUI
OUI
15a PEP
Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge.
OUI
OUI
OUI
OUI
16a
Dispositif d’accueil du patient.
17a
Évaluation initiale et continue de l’état de santé du patient et projet personnalisé de soins.
18a
Continuité et coordination de la prise en charge des patients.
19a pers. agées
C
C
C
OUI
OUI
C
C
C
C
Populations nécessitant une prise en charge particulière : les patients porteurs de maladies chroniques
C
C
C
C
19a hand.
Populations nécessitant une prise en charge particulière : les personnes attenites d'un handicap
C
C
C
C
19b IND
Troubles de l’état nutritionnel.
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
Risque suicidaire.
Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient.
PEP + IND
Suivi V2
C et D
Aléatoires
C
Populations nécessitant une prise en charge particulière : les personnes agées
19c
OUI
OUI
19a
mal. chro.
20a PEP/IND
Un périmètre
spécifique à
chaque
établissement :
OUI
8f PEP
10a
HAD
C
Dialogue social et implication des personnels.
Indicateurs, tableaux de bord et pilotage de l’établissement.
SLD
OUI
20b
Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé.
21b
Démarche qualité en laboratoire.
C
C
C
C
22b
Démarche qualité en service d’imagerie.
C
C
C
C
23a
Éducation thérapeutique du patient.
D
D
C
OUI
24a IND
Sortie du patient.
OUI
OUI
OUI
OUI
25a PEP
Prise en charge des urgences et des soins non programmés.
OUI
NA
NA
NA
26a PEP
Organisation du bloc opératoire.
OUI
NA
NA
NA
28a EPP
Déploiement des démarches d’évaluation des pratiques professionnelles.
OUI
OUI
OUI
OUI
28b EPP
Pertinence des soins.
OUI
OUI
OUI
OUI
28c EPP
Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
Visite des experts HAS …
Entretiens individuels
Rencontres des comités
Visites des services
Pas de rencontres avec
les groupes d’AE
Pas de circuits (/ V2)
sauf dossier
patient/identification du
patient, prise en charge
médicamenteuse,
gestion du linge et
gestion des déchets
Accueil chaleureux Transparence Honnêteté
Disponibilité des professionnels
Démarche Qualité ancienne et
pérenne Culture d’établissement
CME – 25/01/2010
Rapport de certification
04/2010
09/2010
Rapport de certification
Le positionnement de
l’établissement sur
l’ensemble des thématiques
Le positionnement de
l’établissement sur les
pratiques exigibles
prioritaires
Certification HAS – V2010
RESERVES
 Evaluation des risques a priori
 Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient
HAD- SLD [cotation A et cotation B]
RECOMMANDATIONS
 Intégration des nouveaux arrivants et qualité de vie au travail
 Fonction « gestion des risques »
 Prise en charge de la douleur en SLD
 Prise en charges et droits des patients en fin de vie en SLD
 Evaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et
projet de soins personnalisé en SLD
 Les patients porteurs de maladies chroniques et handicap
 Démarche qualité en service d'imagerie
Certification HAS – V2010
Critères réévalués par les experts visiteurs
% Cotations revues à la baisse
Stratégie de l’établissement
MCO
SSR
SLD
HAD
% Cotations revues à la hausse
Certification HAS – V2010
Répartition des cotations par chapitre
Cotation globale