de la certification au pilotage interne des établissements

Journées interrégionales de la HAS
Toulouse, 21 novembre 2008
C. MOURLAN
Coordinatrice Antenne Régionale
CCLIN-FELIN
Réunion-Mayotte
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JOURNEE INTERREGIONALE
DE L’HAS
 Amélioration de la qualité et de la sécurité : certification, EPP, indicateurs qualité
Raymond LE MOIGN, directeur de l'Amélioration de la qualité et de la sécurité des
soins - HAS
 Indicateurs qualité : de la certification au pilotage interne des établissements
Evelyne BELLIARD, chef de service Indicateurs pour l’amélioration de la qualité
hospitalière - HAS
Frédéric SANGUIGNOL, directeur - Clinique du Château de Vernhes de Bondigoux
 « Évaluation et amélioration des pratiques professionnelles »
Philippe CABARROT, conseiller technique Gouvernance clinique direction de
l'Amélioration de la qualité et de la sécurité des soins - HAS
Marielle LAFONT et Marc FUMEY, adjoints au chef de service Évaluation et
amélioration des pratiques - HAS
Véronique LEJEUNE, gynécologue - obstétricienne - Centre hospitalier d'Auch
 La certification V2010 : évolutions et calendrier de mise en oeuvre
Raymond LE MOIGN,
Vincent MOUNIC, chef de service Développement de la certification - HAS
Michèle LENOIR SALFATI, chef de service Certification des établissements de santé
- HAS
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Amélioration de la qualité et de la sécurité :
certification, EPP, indicateurs qualité
Approche intégrée
Relié les différents outils et mesurer leurs impact
en terme d’amélioration de la qualité des soins
Pilotage régional et pilotage interne
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Indicateurs qualité : de la
certification au pilotage interne
des établissements
Davantage de mesure et de comparaison
Outil de pilotage des tutelles ( annexe qualité des
CPOM) Tableau de bord qualité
Répondre aux demandes de transparence des
usagers
Montée en charge progressive : MCO 2008, SSR
2009, Psy et HAD 2010
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Indicateurs qualité : de la
certification au pilotage interne
des établissements
INDICATEURS: IPAQH : Indicateurs de
Performance pour l'Amélioration de la Qualité
Hospitalière
au fur et à mesure de leur généralisation, mise en
place d’un système adaptable :
 Un lot commun selon le profil activité
 Panier indicateurs à la carte, à choisir par l’ETS
Intégrés à la V2010
Diffusion publique à partir des données recueillies
en 2009
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MCO
Dossier patient
Dossier anesthésique
Infarctus du myocarde
Echantillon identique quelques soit la taille
(80,80,60)
Si < 500 séjours MCO, facultatif
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http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_627698/ipaqh-2008-la-generalisation-sur-le-champ-mco
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RESULTAT
Plateforme internet sécurisé : QUALHAS
Logiciel de tirage au sort dossier
Saisie en ligne
Restitution de résultats standardisés
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Évaluation et amélioration des
pratiques professionnelles
La démarche doit avoir du sens pour ets
2 approches possibles :
 Démarche avec aide d’un organisme agrée EPP
 En auto-organisation
Modalités d’exercice comportant un volet
d’évaluation intégrée ( réseau de soin,
réunion de concertation pluridisciplinaire,
réunions de mortalité-morbidité, staff EPP)
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Évaluation et amélioration des
pratiques professionnelles
EPP au centre de différentes démarches:
Accrédiation des Médecins des spécialités
à risque (l’accréditation vaut EPP),21
spécialités
Certification Ets
FMC
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Accrédiation des Médecins des
spécialités à risque
21 spécialités concernées,
 14 organismes agrées, 70% des médecins
concernés
 7000 médecins engagés en nov 2008
 2123 évènements porteurs de risque déclarés
 1ere accréditation en octobre
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Accrédiation des Médecins des
spécialités à risque
A ce jour, les médecins privés sont motivés
par réduction des primes d’assurance
Quid du public?
Financement des OA par le privé, qui
râlent…
Commissions interdisciplinaires en cours de
création
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La certification V2010 :
évolutions et calendrier de
mise en oeuvre
Certification et régulation : HAS = qualité mais
aussi équité et durabilité!
Certification d’un ets et pas d’un service, donc
outil global, nécessite des audits pour compléter
Différent de l’inspection des tutelles mais
convergence pour pilotage régional
Doit tracer les différents points représentatifs
de la qualité et de la sécurité des soins
Convergence accréditation, EPP, recueil
indicateurs qualité, diffusion et mise en œuvre des
référentiel de BP et recommandations
13
La certification V2010 :
Objectifs
Renforcer efficacité de la procédure en tremes
d’amélioration de la QS
Réduire la charge de travail et les contraintes
formelles
Accroitre et préciser la garantie fournie aus
usagers et à l’environnement
Renforcer le rôle de la certification dans la
régulation des ets de santé
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La certification V2010 :
Evolutions thématiques
Pratiques de management favorable à la
QS
Système de management de la S et
développement d’une culture de sécurité
Droits des patients en fin de
vie,bientraitance
Qualité du processus de prise en charge
des patients
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PRINCIPES
Renoncer à tout voir pour mieux voir ce que l’on
voit!
 Tronc commun : PEP, EPP, Indicateurs nationaux
 Modules spécifiques :
•
•
•
•
Suivi de décision de la V2
Critères C et D dans l’auto-évaluation
Fiches navette ARS/HAS
Quelques critères aléatoire
Simplification: Système d’information dédié à la
procédure de certification : SARA
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La certification V2010 :
Pratiques exigibles prioritaires
 Critère 1.f PEP Politique et organisation de l’Évaluation des Pratiques
Professionnelles (EPP).
 2 Critère 8.b PEP Fonction « gestion des risques ».
 3 Critère 8.f PEP Gestion des évènements indésirables.
4 Critère 8.g PEP Maîtrise du risque infectieux.

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
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

5 Critère 9.a PEP Système de gestion des plaintes et réclamations.
6 Critère 12.a PEP Prise en charge de la douleur.
7 Critère 13.a PEP Prise en charge et droits des patients en fin de vie.
8 Critère 14.a PEP Gestion du dossier du patient.
9 Critère 14.b PEP Accès du patient à son dossier.
10 Critère 15.a PEP Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en
charge.
11 Critère 20.a PEP Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du
patient.
12 Critère 25.a PEP Prise en charge des urgences et des soins non programmés.
13 Critère 26.a PEP Organisation du bloc opératoire.
Pour certains établissements de santé spécialisés, la réflexion se poursuit pour
identifier des pratiques exigibles prioritaires spécifiques
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La certification V2010 :
Pratiques exigibles prioritaires
1. Critère 2.e IND Indicateurs, tableaux de bord et pilotage
de l’établissement.
2. Critère 8.g IND Maîtrise du risque infectieux.
3. Critère 8.h IND Bon usage des antibiotiques.
4.
5.
6.
7.
Critère 12.a IND Prise en charge de la douleur.
Critère 14.a IND Gestion du dossier du patient.
Critère 19.b IND Troubles de l’état nutritionnel.
Critère 20.a IND Démarche qualité de la prise en charge
médicamenteuse du patient.
8. Critère 24.a IND Sortie du patient.
9. Critère 28.c IND Démarches EPP liées aux indicateurs de
pratique clinique.
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La certification V2010 :
Structure
un plan en deux chapitres
 - chapitre I : Management de l’établissement
 - chapitre II : Prise en charge du patient
Pour améliorer la lisibilité du manuel et structurer le dispositif de
cotation, chaque élément d’appréciation est classé en V2010 dans
trois colonnes E1, E2et E3.: prévoir, mettre en oeuvre, évaluer,
améliorer.
 Étape Prévoir : Définir une politique, organiser une activité,
définir le plan d’actions, etc.
 Mettre en oeuvre : Réaliser une activité, respecter des
exigences, mettre en oeuvre un plan d’actions, former, sensibiliser,
etc.
 Évaluer et améliorer: Évaluer l’activité, mettre en oeuvre des
actions d’amélioration, s’assurer de leur efficacité, etc.
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Articulation avec l’environnement
Complémentarités :
certification/inspection/autorisation
Contextualisation des visites
interface avec ARS avant la visite :
CPOM, Annexe qualité, CBUM signé
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Pérennisation
5 niveaux , non certification possible
en 1ere intention
Articulation avec ARH, suivi d’actions
suite aux visites ( suivi CPOM)
Recueil régulier des indicateurs
Auto évaluation à mi-parcours?
Diversification du recrutement des
experts ? Qualiticiens, usagers
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