Delpero_Agen

Cancers biliaires
Jean Robert Delpero, David Malka
Institut Paoli Calmettes, Marseille
Institut Gustave Roussy, Villejuif
cours intensif de la FFCD, Agen, Septembre 2006
Groupe de travail
Laurence Chiche
Chir
CHU (Caen)
Thierry De Baere
RI
IGR (Villejuif)
Jean-Robert Delpero
Chir
IPC (Marseille)
Clarisse Dromain
Rx
IGR (Villejuif)
Bruno Landi
HGE
HEGP (Paris)
David Malka (coordinateur)
HGE
IGR (Villejuif)
Frédéric Prat
HGE
CHU Cochin (Paris)
Merci aux relecteurs !
Thierry André (Paris)
Laurent Bedenne (Dijon)
Michel Ducreux (Villejuif)
Daniel Jaeck (Strasbourg)
Jean-Louis Jouve (Dijon)
Méthodologie
•
•
Recommandations FFCD & GERCOR (publications internes)
Recherche bibliographique Medline : essais randomisés, métaanalyses, conférences de consensus, recommandations de
pratique clinique
•
•
Recommandations gradées selon niveau de preuve
Essais cliniques accessibles en France :
–
Base de données COTREC (Communication aux Oncologues en
Temps Réel d’Essais Cliniques)
–
Sites FFCD, SNFGE, GERCOR, EORTC, SFED
Plan
•
•
Généralités (épidémiologie)
Explorations pré-thérapeutiques
–
–
–
Bilan d’extension
Preuve du cancer
Critères de résécabilité et d’opérabilité
Traitement
–
–
•
Suspicion de cancer
Patient opérable et tumeur résécable :
•
•
Chirurgie
Traitement (néo)-adjuvant
Patient inopérable ou tumeur non résécable :
•
•
Chimiothérapie et radiothérapie palliatives
Autres traitements palliatifs
Surveillance et traitement des récidives
Cas clinique interactif
•
•
Cher confrère,
Je vous adresse Mme T…, 66 ans, sans antécédent notable,
que j’ai vue en raison d’un prurit diffus sine materia, apparu il y a 10 jours.
J’ai constaté un ictère, confirmé par les tests sanguins
(GGT 12 N, PAL 5 N, bilirubine 70 µM).
Ses urines sont foncées et ses selles décolorées.
Elle est apyrétique. Elle se dit asthénique depuis quelques semaines, et a maigri de 4 kg en 2 mois.
Je ne trouve à l’examen qu’une sensibilité épigastrique et de l’hypochondre droit et des lésions de grattage.
Merci de la prendre en charge,
Cordialement,
Question 1
Vous retenez la ou les propositions suivantes :
1.
Le diagnostic de cancer biliaire (quel que soit son siège) est
le plus vraisemblable par argument de fréquence
2.
S’il s’agit d’un cancer biliaire, le diagnostic de
cholangiocarcinome extra-hépatique distal est le plus
vraisemblable
3.
Le cancer de la vésicule biliaire est plus rare, et entraîne
rarement un ictère
4.
Aucune de ces propositions
Question 1 : réponse
Vous retenez la ou les propositions suivantes :
1.
Le diagnostic de cancer biliaire (quel que soit son siège) est
le plus vraisemblable par argument de fréquence
2.
S’il s’agit d’un cancer biliaire, le diagnostic de
cholangiocarcinome extra-hépatique distal est le plus
vraisemblable
3.
Le cancer de la vésicule biliaire est plus rare, et entraîne
rarement un ictère
4.
Aucune de ces propositions
Épidémiologie
Épidémiologie
Épidémiologie
Épidémiologie
Cancers digestifs
Hommes
Femmes
1.
CCR (53%)
CCR (66%)
2.
CHC (14%)
Estomac (12%)
3.
Estomac (10%)
Pancréas (12%)
4.
Œsophage (10%)
Biliaire (5%)
5.
Pancréas (7%)
CHC (4%)
6.
Biliaire (2%)
Œsophage (4%)
7.
Grêle (1%)
Grêle (1%)
Épidémiologie
•
3,1% des cancers digestifs (~ 0,7% des cancers)
•
•
•
•
•
Incidence augmente en Occident (mais moins que CHC)
Car amélioration diagnostic / codage
Causes ?
Prédominance féminine (e.p. K vésicule)
Variations géographiques (Asie, Chili (K vésicule),…)
Épidémiologie
Vésicule
biliaire
Cholangiocarcinomes
Intra-hépatiques
Péri-hilaires
Extra-hépatiques
(distaux)
ampoule
X
Épidémiologie
Vésicule biliaire 65%
Intra-hépatiques
« périphériques »
(15%)
Extra-hépatiques
« distaux »
(25%)
Péri-hilaires (Klatskin) (60%)
Cholangiocarcinomes 35%
5-10% : diffus ou multifocaux
La suspicion de cancer : clinique
Diagnostic le plus souvent tardif chez un patient > 65 ans ( 65%)
Symptômes tardifs et peu
spécifiques (douleurs, AEG)
Découverte
fortuite
(cholécystectomie
pour symptômes
pseudo-lithiasiques)
Masse IV et V
centrée sur VB
anormale, +/- ictère
Découverte fortuite (masse,
cholestase)
Ictère, grosse VB si distale
(loi de Courvoisier),
malabsorption ADEK
Angiocholite (rare avant
drainage biliaire)
Question 2
La patiente, d’origine caucasienne, a résidé 15 ans au Chili.
Son grand-père est décédé à 67 ans d’un cancer sigmoïdien.
Elle n’a pas d’antécédent personnel notable.
Vous prévoirez (une ou plusieurs réponses) :
1.
Une sérologie distomatose (opistorchiase, clonorchiase)
2.
Une coloscopie, à la recherche d’une maladie inflammatoire
intestinale associée à une cholangite sclérosante primitive
3.
Une recherche de mutation MSH1, MSH2 ou MSH6
4.
Une échoendoscopie, à la recherche d’une lithiase biliaire ou
d’une anomalie de la jonction bilio-pancréatique
5.
Rien de tout cela
Question 2 : réponse
La patiente, d’origine caucasienne, a résidé 15 ans au Chili.
Son grand-père est décédé à 67 ans d’un cancer sigmoïdien.
Elle n’a pas d’antécédent personnel notable.
Vous prévoirez (une ou plusieurs réponses) :
1.
Une sérologie distomatose (opistorchiase, clonorchiase)
2.
Une coloscopie, à la recherche d’une maladie inflammatoire
intestinale associée à une cholangite sclérosante primitive
3.
Une recherche de mutation MSH1, MSH2 ou MSH6
4.
Une échoendoscopie, à la recherche d’une lithiase biliaire ou
d’une anomalie de la jonction bilio-pancréatique
5.
Rien de tout cela
Facteurs de risque
•
N’expliquent qu’une minorité de cas
•
Plus fréquents avant 50 ans
•
Lien commun : inflammation chronique des voies biliaires
Facteurs de risque : vésicule
2 facteurs de risque principaux :
•
La lithiase vésiculaire (73-98% vs témoins : 20%) :
–
–
Risque relatif (RR) > 3
explique l’incidence > 2 fois + élevée chez la femme
Risque cumulé : 0,25-0,5% à 20 ans
pas de cholécystectomie prophylactique,
sauf vésicule porcelaine (risque : 10-40%, e.p. si calcification partielle)
•
Anomalies de la jonction bilio-pancréatique (e.p. Asiatiques) :
–
–
Canal commun bilio-pancréatique > 10 mm
reflux pancréatico-vésiculaire
risque cumulé : 15% (plus faible si dilatation kystique associée du cholédoque :
pourrait protéger la vésicule du reflux de suc pancréatique)
•
Moins fréquents :
–
–
–
–
Adénome vésiculaire
Discutés :
Adénomyomatose vésiculaire
Infection chronique par S. typhi (RR : 6-8)
Tabac, alcool
Cholangite sclérosante primitive (CSP)
Cancérogènes chimiques
ATCD familiaux
Facteurs de risque : cholangiocarcinomes
•
•
•
•
CSP (risque : 10-15%, jusqu’à 40% (autopsies, explants TH)) (et RCH)
Malformations biliaires :
–
–
Kystes du cholédoque (risque : 5% ; jusqu’à 15-30% si résection tardive)
Maladie de Caroli (risque : 7-15%) et fibrose hépatique congénitale
Distomatoses orientales (RR : 25-50) :
–
–
Opisthorchis viverrini (Thaïlande, Laos, Malaisie)
Clonorchis sinensis (Japon, Corée, Vietnam)
Moins fréquents ou discutés :
–
–
–
–
Cholangites du SIDA
Angiocholites / anastomose (5% à 20 ans)
Adénome (e.p. ampullaire)
Papillomatose biliaire ( TIPMP)
Lithiase intra-hépatique
HNPCC
Thorotrast
Tabac, nitrosamines, dioxine, …
QuickTime™ et un
décompresseur TIFF (non compressé)
sont requis pour visionner cette image.
QuickTime™ et u n
dé com press eur TIFF (non com press é)
so nt re quis pou r visio nner cette i mage .
QuickTime™ et un
décompresseur TIFF (non compressé)
sont requis pour visionner cette image.
QuickTime™ et un
décompresseur TIFF (non compressé)
sont requis pour visionner cette image.
Le "dot sign" est particulièrement bien visible en imagerie pondérée T1 après injection de Gadolinium.
Il correspond aux images en téton, fortement rehaussées par le produit de contraste, dans les lésions kystiques.
Il s'agit de veines portes qui passent en pont dans l'ectasie de la voie biliaire.
Ce signe est pathognomonique de la maladie de Caroli.
Facteurs de risque :
Cholangiocarcinomes intra-hépatiques
SEER (14% pop US) 1993-99 : 625 cas > 65 ans, 90 834 témoins
Facteurs de risque :
Cholangiocarcinomes intra-hépatiques
Prévalence
8,5% vs 0,4%
2,2% vs 0,3%
5,6% vs 1,0%
(Crohn : NS)
3,8% vs 2,1%
26,4% vs 15,6%
2,4% vs 1,1%
Question 3
Votre confrère dermatologue avait prescrit en outre :
CA 19.9 : 300 U/ml (N < 37)
ACE : 11 ng/ml (N < 5)
Vous retenez la ou les propositions suivantes :
1.
L’élévation du CA 19.9, mais aussi de l’ACE, peut être due à
l’ictère
2.
L’élévation du CA19.9 est trop importante pour n’être due qu’à
l’ictère
3.
Vous prescrivez un dosage de CA 125, dont l’élévation
corroborerait ces résultats
4.
Ces dosages sont ininterprétables en cas de CSP sous-jacente
Question 3 : réponse
Votre confrère dermatologue avait prescrit en outre :
CA 19.9 : 300 U/ml (N < 37)
ACE : 11 ng/ml (N < 5)
Vous retenez la ou les propositions suivantes :
1.
L’élévation du CA 19.9, mais aussi de l’ACE, peut être due à
l’ictère
2.
L’élévation du CA19.9 est trop importante pour n’être due qu’à
l’ictère
3.
Vous prescrivez un dosage de CA 125, dont l’élévation
corroborerait ces résultats
4.
Ces dosages sont ininterprétables en cas de CSP sous-jacente
La suspicion de cancer :
marqueurs tumoraux
• Aucun marqueur spécifique des cancers biliaires
• CA 19.9 :
– Sensibilité
80%, spécificité
50-85%
Mayo Clin Proc 1993;68:874
– Mal connues en dehors de la CSP : 53% et 76-92%
Am J GY 2000;95:204
• ACE, CA 125 :
– Sensibilité
30-50%, spécificité non supérieure
– ACE + CA 19.9 (CSP) : controversé, fiabilité = 86%
J Hepatol 1999;30:669
GY 1995;108:865
• CA 19.9, ACE, CA 125 :
– +/- élevés en cas d’obstruction biliaire bénigne
Am J GY 1990;85:1370
– Élévation persistante après drainage : évocatrice de cancer
Question 4
Une échographie a montré :
•
•
•
Foie hétérogène, sans nodule individualisable,
Vésicule mini-lithiasique, pancréas non vu (gaz digestifs),
Dilatation isolée des voies biliaires intra-hépatiques.
Vous prescrivez (une ou plusieurs réponses) :
1.
Une cholangiographie rétrograde endoscopique
2.
Une cholangiographie par résonance magnétique
3.
Une échoendoscopie bilio-pancréatique
4.
Une laparoscopie
Question 4 : réponse
Une échographie a montré :
•
•
•
Foie hétérogène, sans nodule individualisable,
Vésicule mini-lithiasique, pancréas non vu (gaz digestifs),
Dilatation isolée des voies biliaires intra-hépatiques.
Vous prescrivez (une ou plusieurs réponses) :
1.
Une cholangiographie rétrograde endoscopique
2.
Une cholangiographie par résonance magnétique
3.
Une échoendoscopie bilio-pancréatique
4.
Une laparoscopie
Question 5
Votre IRM est en maintenance…
Vous prescrirez (une ou plusieurs réponses) :
1.
Une cholangiographie rétrograde endoscopique
2.
Une cholangiographie percutanée transhépatique
3.
Une tomodensitométrie spiralée, idéalement avec coupes
multiplanaires
4.
Une tomographie par émission de positons
5.
Une cholangioscopie
Question 5 : réponse
L’IRM locale est en maintenance…
Vous prescrirez (une ou plusieurs réponses) :
1.
Une cholangiographie rétrograde endoscopique
2.
Une cholangiographie percutanée transhépatique
3.
Une tomodensitométrie spiralée, idéalement avec coupes
multiplanaires
4.
Une tomographie par émission de positons
5.
Une cholangioscopie
Vous avez finalement obtenu une IRM :
Question 6
Votre hypothèse diagnostique principale est :
1.
Adénocarcinome vésiculaire étendu (âge, sexe, lithiase
vésiculaire, séjour prolongé au Chili)
2.
Carcinome hépatocellulaire
3.
Cholangiocarcinome hilaire (tumeur de Klatskin)
4.
Papillomatose biliaire diffuse dégénérée, comte tenu de la
taille tumorale importante
5.
Cholangiocarcinome sur kyste du cholédoque ou maladie de
Caroli, compte tenu de l’importance de la dilatation biliaire
Question 6 : réponse
Votre hypothèse diagnostique principale est :
1.
Adénocarcinome vésiculaire étendu (âge, sexe, lithiase
vésiculaire, séjour prolongé au Chili)
2.
Carcinome hépatocellulaire
3.
Cholangiocarcinome hilaire (tumeur de Klatskin)
4.
Papillomatose biliaire diffuse dégénérée, comte tenu de la
taille tumorale importante
5.
Cholangiocarcinome sur kyste du cholédoque ou maladie de
Caroli, compte tenu de l’importance de la dilatation biliaire
La suspicion de cancer :
imagerie
• Imagerie : essentielle au diagnostic car histologie difficile !
• Echographie :
– Encore souvent l’examen de première intention
– Confirme, et localise,
90% des obstructions biliaires
– Aide au diagnostic différentiel (lithiase, Mirizzi,…)
– Tumeur (e.p. infiltrante) : détection et caractérisation inconstantes
• IRM avec cholangiographie (CRM) :
– Examen de choix en cas d’obstruction biliaire
– Confirme et localise 95% des obstructions biliaires
– Diagnostic différentiel obstacle bénin/malin : fiabilité
90%
Ann Intern Med 2003;139:547
La suspicion de cancer :
imagerie
• TDM spiralée :
– Si IRM inaccessible ou insuffisante
– e.p. multi-détecteur : reconstructions multiplanaires hilaires
La suspicion de cancer :
imagerie
• Cholangiographie directe :
– Percutanée transhépatique (CTH) ou rétrograde endoscopique (CRE)
– Risques (angiocholite,…)
seulement si prélèvements ou drainage
• Tomographie par émission de positons (TEP) :
– K vésiculaire, cholangiocarcinome nodulaire et écho / TDM non
concluantes : sensibilité et spécificité
80-90%
Hepatology 2001;33:1029
– Cholangiocarcinome infiltrant : faible sensibilité (parfois < 20%)
– Faux positifs : CSP, prothèse biliaire,…
J Gastrointest Surg 2004;8:90
La suspicion de cancer :
imagerie
• Echoendoscopie (EE) :
– K extra-hépatiques et de la vésicule biliaire [29-31]
• Autres techniques :
– Échographie avec produit de contraste
– Cholangioscopie
– Minisonde d’endosonographie
– …
Non validées, peu accessibles, à réserver aux essais cliniques
La suspicion de cancer :
imagerie
REFERENCE (recommandation grade A) :
• IRM avec CRM
ALTERNATIVES (recommandations grade C) :
• TDM spiralée si IRM non réalisable ou insuffisante
• CTH ou CRE si drainage biliaire et/ou prélèvements tumoraux
• EE si suspicion de cancer biliaire extra-hépatique et négativité des
autres explorations
Question 7
Le bilan d’extension doit comporter (une ou plusieurs réponses) :
1.
Une imagerie thoracique et abdominale
2.
Une imagerie osseuse
3.
Une imagerie cérébrale
4.
Une tomographie par émission de positons
Question 7 : réponse
Le bilan d’extension doit comporter (une ou plusieurs réponses) :
1.
Une imagerie thoracique et abdominale
2.
Une imagerie osseuse
3.
Une imagerie cérébrale
4.
Une tomographie par émission de positons
Bilan d’extension
• IRM avec CRM et angio-IRM :
– Extension biliaire :
• e.p. si K infiltrant (fiabilité = 95%)
Gastrointest Endosc 2002;56:25
• Voit les voies biliaires obstruées ou isolées, méconnues par la
cholangiographie directe
planification d’un drainage biliaire
– Extension hépatique de contiguïté
– Extension vasculaire
– Extension ganglionnaire (50% des cas au diagnostic) (N.B. : faux
positifs (adénopathies inflammatoires) fréquents en cas de CSP)
– Extension métastatique hépatique et intra-abdominale
Bilan d’extension
• TEP :
– Détecte environ 50-70% des métastases,
– dont environ 30% méconnues par les autres examens
– Mais métastases rares au diagnostic (10-20%), hormis péritoine
Hepatology 2001;33:1029
J Gastrointest Surg 2004;8:90
Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002;29:1047
Bilan d’extension
REFERENCE :
• IRM avec CRM et angio-IRM
• Radiographie thorax (TDM si résection curative envisagée)
• TDM cérébrale si signes d’appel
• Scintigraphie osseuse si signes d’appel ou résection curative envisagée
• TEP si résection curative envisagée
! Imagerie inutile si cancer vésiculaire n’atteignant pas la séreuse
ALTERNATIVE :
• Echodoppler et/ou TDM spiralée si IRM non réalisable ou insuffisante
• CTH ou CRE si drainage biliaire et/ou prélèvements tumoraux
• EE (+/- ponction) si cancer biliaire extra-hépatique
Question 8
Vous considèreriez comme critère(s) de non résécabilité :
1.
Atrophie d’un hémi-foie
2.
Thrombose complète d’une branche porte
3.
Atteinte complète de la convergence biliaire principale
4.
Atteinte canalaire biliaire secondaire droite
5.
Aucune de ces atteintes n’est une contre-indication
(une ou plusieurs réponses)
Question 8 : réponse
Vous considèreriez comme critère(s) de non résécabilité :
1.
Atrophie d’un hémi-foie
2.
Thrombose complète d’une branche porte
3.
Atteinte complète de la convergence biliaire principale
4.
Atteinte canalaire biliaire secondaire droite
5.
Aucune de ces atteintes n’est une contre-indication
Classifications
Tumeurs de Klatskin : classification de Bismuth-Corlette
Surg Gynecol Obstet 1975;140:170
Classifications
Cholangiocarcinomes péri-hilaires : classification de Blumgart
Résécabilité
%
Extension
Atrophie
Biliaire 2aire
hépatique
T1
60
Non ou Unilatérale
T2
30
Non ou Unilatérale
T3
0
Unilatérale
Unilatérale
Extension
portale
Non
Non
Non ou homolatérale
Homolatérale
Controlatérale
Controlatérale
Bilatérale
Bilatérale ou tronculaire
Ann Surg 2001;234:507
Bilan de résécabilité
•
Doit être évaluée rapidement par une équipe expérimentée
•
Chez tout patient jugé opérable
• Avant toute opacification ou drainage biliaire
•
Classifications :
–
TNM : basées surtout sur histologie pièce opératoire
–
Bismuth-Corlette : l’extension biliaire

Ne permettent pas de prédire la résécabilité
 Résécabilité : repose souvent sur l’exploration chirurgicale
Bilan de résécabilité
• Doit prendre en compte :
– L’existence d’une atrophie hépatique
– L’extension vasculaire (pb technique : artère +++ et facteur
pronostique indépendant)
– L’extension biliaire, avec habituelle infiltration tumorale sousmuqueuse 1 à 2 cm au delà de l’extension estimée par les examens
radiologiques
– L’existence de variations anatomiques biliaires et vasculaires
– L’extension métastatique (y compris ganglionnaire distale au delà
du champ de la lymphadénectomie pédiculaire)
• Volumétrie hépatique TDM avant hépatectomie majeure
Question 9
Le bilan d’extension à distance est négatif.
Envisagez-vous une laparoscopie ?
1.
Oui, systématiquement
2.
Oui, notamment si atrophie hépatique ou atteinte vasculaire
3.
Pas maintenant, elle est contre-indiquée par l’ictère
4.
Non, elle est inutile dans 90% des cas
5.
Non, elle est dangereuse (risque d’essaimage tumoral)
Question 9 : réponse
Le bilan d’extension à distance est négatif.
Envisagez-vous une laparoscopie ?
1.
Oui, systématiquement
2.
Oui, notamment si atrophie hépatique ou atteinte vasculaire
3.
Pas maintenant, elle est contre-indiquée par l’ictère
4.
Non, elle est inutile dans 90% des cas
5.
Non, elle est dangereuse (risque d’essaimage tumoral)
Laparoscopie
• Détecte les 3 atteintes métastatiques méconnues par l’imagerie :
– Péritonéale +++
– Hépatique occulte (écholaparoscopie) ou superficielle ++
– Ganglionnaire
• Réalisable même en cas d’ictère
• Peut éviter un programme pré-hépatectomie de drainage biliaire +
embolisation portale
• Rentabilité : 10-15% si Blumgart T1 vs 30-40% si T2 ou T3
Ann Surg 2002;235:392
Question 10
Une laparoscopie a été proposée, mais refusée par la patiente.
La patiente est jugée opérable, et la tumeur a priori résécable.
Chercherez-vous à obtenir une preuve biopsique du cancer ?
(une ou plusieurs réponses)
1.
Oui, elle est indispensable avant résection à visée curative,
souvent d’importance majeure
2.
Oui, 15% des cas sont en fait des affections bénignes
3.
Non, elle comporte un risque d’essaimage tumoral
4.
Non, en l’absence de traitement néo-adjuvant
5.
Non, sauf lors d’un drainage biliaire (si indiqué)
Question 10 : réponse
Une laparoscopie a été proposée, mais refusée par la patiente.
La patiente est jugée opérable, et la tumeur a priori résécable.
Chercherez-vous à obtenir une preuve biopsique du cancer ?
(une ou plusieurs réponses)
1.
Oui, elle est indispensable avant résection à visée curative,
souvent d’importance majeure
2.
Oui, 15% des cas sont en fait des affections bénignes
3.
Non, elle comporte un risque d’essaimage tumoral
4.
Non, en l’absence de traitement néo-adjuvant
5.
Non, sauf lors d’un drainage biliaire (si indiqué)
Preuve histologique
•
•
Souvent difficile (cancers infiltrants)
•
Biopsie percutanée : après drainage biliaire, afin d’éviter un
Cytologie biliaire (si CRE ou CTH effectuée) :
– Rentabilité 30%
– 40-70% avec cytospin, couche mince, brossages, biopsies,…
 Cytologie négative : n’exclut pas un cancer biliaire
cholépéritoine post-ponction (ou à travers des segments
hépatiques sans dilatation)
Preuve histologique
REFERENCE (recommandation grade B) :
L’obtention d’une preuve histologique ou cytologique :
•
Doit être discutée au cas par cas avant chirurgie à visée
curative, et évitée dans la majorité des cas compte tenu du
risque d’essaimage tumoral le long du trajet de ponction
•
Doit être recherchée avant traitement palliatif (tumeur non
résécable) ou néo-adjuvant
ALTERNATIVE :
•
Ponction sous EE (tumeur extra-hépatique, adénopathies)
Question 11
La patiente a été jugée opérable, et la tumeur
résécable.
Envisagerez-vous un traitement néo-adjuvant ?
1. Oui, une radiothérapie (RT)
2. Oui, une chimiothérapie (CT)
3. Oui, une radiochimiothérapie (RCT)
4. Non
Question 11 : réponse
La patiente a été jugée opérable, et la tumeur
résécable.
Envisagerez-vous un traitement néo-adjuvant ?
1.
Oui, une radiothérapie (RT)
2.
Oui, une chimiothérapie (CT)
3.
Oui, une radiochimiothérapie (RCT)
4.
Non
Traitement néo-adjuvant
•
Fréquemment impossible (ictère, AEG)
•
Aucun essai randomisé de CT, RT ou RCT néo-adjuvante
•
Essais disponibles :
–
Non randomisés et sur de petits effectifs
–
Possible bénéfice de la RCT chez des patients sélectionnés :
•
Réponses histologiques parfois complètes
•
Taux de résection R0
»
Am J Surg 1997;174:605
Question 12
Envisagez-vous un drainage biliaire pré-opératoire ?
1.
Toujours : il diminue la mortalité postopératoire
2.
Oui, sauf si embolisation portale
3.
Oui, les délais de mes chirurgiens sont rédhibitoires
4.
Jamais : mes chirurgiens sont certes très bons, mais ce
n’est pas une raison pour leur infliger une dissection hilaire
« héroïque »
Question 12 : réponse
Envisagez-vous un drainage biliaire pré-opératoire ?
1.
Toujours : il diminue la mortalité postopératoire
2.
Oui, sauf si embolisation portale
3.
Oui, les délais de mes chirurgiens sont rédhibitoires
4.
Jamais : mes chirurgiens sont certes très bons, mais ce
n’est pas une raison pour leur infliger une dissection hilaire
« héroïque »
Drainage biliaire pré-opératoire
•
But : diminuer la morbidité ( 50%) et la mortalité ( 10-15%)
des hépatectomies majeures sur foie cholestatique
•
Permet prélèvements histologiques
•
Risques :
– Liés à la CTH ou à la CRE (pancréatite aiguë,…)
– Essaimage tumoral
– Infection
•
Essais randomisés : anciens, discordants
•
Isolément, intérêt discutable
Ann Surg 2003;238:84
Drainage biliaire pré-opératoire
Comporte un risque majeur d’infection (1)
100 % de bile infectée si drain endoscopique …
Pas indispensable avant hépatectomie majeure (2)
Etude rétrospective cas-témoin
20 hépatectomies (bili > 100) vs 27 (bili N)
mortalité : 5 % vs 0 % (NS)
morbidité : 50 % vs 15 % (< 0,05)
(1) Hochwald, ArchSurg 1999, 134 : 261-6
(2) Cherqui, ArchSurg 2000, 135 : 302-30
Drainage biliaire pré-opératoire
Qui ?
• les patients en angiocholite …
• et/ou trbles coagulation
• les patients dénutris (- 10% pds)
• les patients qui ne peuvent être opérés
rapidement (embolisation portale, …)
• les résections droites élargies (?)
Comment ?
• endoscopie si sténose sous-hilaire
• percutané dans tous les autres cas
Embolisation portale
pré-opératoire
•
But : hypertrophier le futur foie restant
•
Si futur foie restant < 30% à la volumétrie TDM
•
+ drainage biliaire du futur foie restant
Radiology 1996;200:559
Ann Surg 1999;230:663
Ann Surg 2003;237:686
Ann Surg 2003;238:73
Ann Surg 2003;238:84
Traitement pré-opératoire
RECOMMANDATIONS :
•
Drainage biliaire : à éviter avant évaluation de la résécabilité, et
avant résection à visée curative, hormis délai important à
l’intervention, indication d’embolisation portale, angiocholite grave,
dénutrition sévère ou ictère majeur (bilirubinémie > 200 µM)
(recommandation grade A)
•
Embolisation portale : à discuter avant hépatectomie majeure
(recommandation grade C)
•
CT, RT ou RCT : pas d’indication (recommandation grade C)
ESSAIS THERAPEUTIQUES : aucun
Question 13
Il s’agit donc d’un cholangiocarcinome hilaire type IIIa de Bismuth.
La résection (une ou plusieurs réponses) :
1.
Doit emporter le segment I
2.
Peut comporter une reconstruction portale
3.
Nécessite souvent une pancréatectomie (recoupe cholédocienne
envahie)
4.
Nécessite une reconstruction biliaire par anastomose
cholédoco-duodénale
Question 13 : réponse
Il s’agit donc d’un cholangiocarcinome hilaire type IV de Bismuth.
La résection (une ou plusieurs réponses) :
1.
Doit emporter le segment I
2.
Peut comporter une reconstruction portale
3.
Nécessite souvent une pancréatectomie (recoupe cholédocienne
envahie)
4.
Nécessite une reconstruction biliaire par anastomose cholédocoduodénale
Résection
•
•
•
•
•
•
But : R0, facteur pronostique indépendant (recommandation grade B)
Possible que dans
20% des cas
Le plus souvent résections majeures (mortalité : 5-10%)
Âge avancé, comorbidités, AEG
Survie à 5 ans après résection
10-20% (médiane : 12-24 mois)
Résection R1 :
–
–
Divise la survie par deux (9-24 mois vs 19-44 mois)
Effondre la survie à 5 ans (0-12% vs 19-57%)
Résection
•
Exploration chirurgicale avec extemporanés sections biliaires
•
Résection biliaire monobloc + anastomose hépatico-jéjunale
•
•
•
•
•
Curage ganglionnaire régional
+/- résection hépatique (selon type)
+/- DPC (recoupe biliaire basse envahie, cancer 1/3 inférieur VBP)
+/- résection portale et/ou exceptionnellement artérielle hépatique
+/- résection d’organes envahis par contiguité (côlon, estomac)
Résection
cholangiocarcinomes
Résection des segments
hépatiques envahis
Résection biliaire
et hépatique
1/3 SUP : = K péri-hilaires
1/3 MOY : résection biliaire
1/3 INF : DPC
« Convergence » Type I ( 5-10% )
communicante ; pas de dysmorphie hépatique
aucun gain à la dérivation ; résection VB
Classification de Bismuth et Corlette
« Convergence » non communicantes
Hépatectomie nécessaire
En l ’absence de dysmorphie hépatique +++ * …
Le choix du côté n ’est pas toujours simple
Echographie et Cholangiographie per-op.
* Jarnagin, AnnSurg 2001, 234 : 507-19
Expérience du Memorial
T1 : T. convergence ± extension unilatérale
aux canaux de 2ème ordre
T2 : idem + envahissement VP homolatérale
± atrophie lobaire homolatérale
T3 : tous les autres cas de figure
Résécabilité :
Hépatectomie (%) :
Survie médiane :
59 %
65 %
20 mois
31 %
100 %
13 mois
0%
8 m.
Jarnagin, AnnSurg 2001, 234 : 507-19
Résection
cancers vésiculaires
•
•
Muqueuse : cholécystectomie seule
Musculeuse :
–
Résection lit vésiculaire (IV ANT-INF,
V )
–
+/- bi- ou tri-segmentectomie (IV, V,
+/- VI)
–
–
+/- hépatectomie droite élargie au IV
Résection large des orifices de
trocards si réintervention après
cholécystectomie laparoscopique
Arch Surg 1996;131:981
Transplantation hépatique
•
•
•
Majorité des cas : récidive < 2 ans
Survie à 5 ans après TH :
25-30%
Bismuth I-II < 3 cm, RCT néo-adjuvante : jusqu’à 80%
Liver Transpl 2000;6:309
REFERENCE :
•
•
Ce n’est pas une indication validée de TH
Ne devrait être effectuée que dans le cadre d’essais cliniques
dans des situations particulières (cancer débutant sur CSP
avec donneur vivant disponible,…)
Question 14
Il a donc été effectué :
•
•
•
•
Résection biliaire (convergence biliaire, canal hépatique)
Hépatectomie droite élargie
Curage pédiculaire et artériel hépatique,
Anastomose hépatico-jéjunale sur anse en Y.
Les suites ont été simples.
Examen anatomopathologique : cholangiocarcinome bien
différencié, avec prolifération tumorale venant focalement au
contact immédiat de la section hépatique (recoupes biliaires :
dysplasie de bas grade) – Ganglions : indemnes
Question 14
Votre chirurgien propose lors de la RCPO un traitement adjuvant.
Vous lui répondez :
1.
Oui, c’est un « petit R1 », donc RT
2.
Oui, c’est un « petit R1 », donc RT + curiethérapie
3.
Oui, c’est un « petit R1 », donc RCT
4.
Non, le bénéfice des traitements adjuvants n’est admis qu’en
cas de résection R2 ou N+
5.
Il n’y a pas de standard
Question 14 : réponse
Votre chirurgien propose lors de la RCPO un traitement adjuvant.
Vous lui répondez :
1.
Oui, c’est un « petit R1 », donc RT
2.
Oui, c’est un « petit R1 », donc RT + curiethérapie
3.
Oui, c’est un « petit R1 », donc RCT
4.
Non, le bénéfice des traitements adjuvants n’est admis qu’en
cas de résection R2 ou N+
5.
Il n’y a pas de standard
CT adjuvante
•
Un seul essai randomisé (5FU continu-mitomycine C puis
5FU PO)
•
•
Méthodologiquement critiquable :
–
–
–
Inclusion de cancers ampullaires et pancréatiques
Nombreux patients exclus de l’analyse
Critères d’éligibilité non respectés
Survie à 5 ans :
–
–
Cancer de la vésicule biliaire : 26% vs 14%, p = 0,04
Tout cancer biliaire : NS, y compris après résection non R0
Cancer 2002;95:1685
RT & RCT adjuvante
•
•
•
•
Essais (non randomisés) : bénéfice de survie :
–
–
RT seule (45 à 60 Gy), ou après RT peropératoire, ou RCT
e.p. si R1 ou N+
Autres essais : pas de bénéfice
RCT : pas supérieure à RT
RT + curiethérapie endobiliaire :
–
–
Pas de bénéfice
+/- délétère ( angiocholites et fuites biliaires)
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;46:581
Ann Surg 1995;221:788
J Clin Oncol 1995;13:227
Traitement adjuvant
REFERENCE :
•
CT, RT ou RCT :pas d’indication (recommandation grade C)
ESSAIS THERAPEUTIQUES : aucun
Question 15
Aucun traitement adjuvant n’a été instauré.
8 mois plus tard, vous voyez la patiente aux urgences, avec :
•
•
Ictère franc, douleurs sous-costales droites,
Fièvre à 38°6 C avec frissons.
IRM :
Question 15
Devant cette probable récidive avec angiocholite, vous optez pour :
1.
Une RT en urgence à visée « décompressive »
2.
Un drainage biliaire percutané transhépatique
3.
Un drainage biliaire endoscopique rétrograde : l’abord
percutané est contre-indiqué (risque d’essaimage tumoral) et
délicat (hépatectomie)
4.
Une exploration chirurgicale en urgence
Question 15 : réponse
Devant cette probable récidive avec angiocholite, vous optez pour :
1.
Une RT en urgence à visée « décompressive »
2.
Un drainage biliaire percutané transhépatique
3.
Un drainage biliaire endoscopique rétrograde : l’abord
percutané est contre-indiqué (risque d’essaimage tumoral) et
délicat (hépatectomie)
4.
Une exploration chirurgicale en urgence
Drainage biliaire palliatif
•
Principale mesure thérapeutique si patient inopérable ou tumeur
non résécable (survie médiane : 9-15 mois)
•
Indispensable si angiocholite, prurit incontrôlé, bilirubinémie
normale requise avant CT
•
Principes :
–
–
–
–
–
Centre expert en CPRE et radiologie interventionnelle
CRM +/- TDM : planifie la pose de prothèse(s)
Le plus complet possible (privilégier les secteurs fonctionnels)
Drainer tout secteur opacifié
CRE si extra-hépatique (CTH si échec), CRE ou CTH si péri-hilaire
Drainage biliaire palliatif
•
Prothèses :
–
–
–
–
•
Survie > 6 mois (K < 3 cm, pas de métastases hépatiques) :
•
•
Métalliques (+ coût-efficaces); unilatérale : peut-être = bilatérale
Changement systématique de prothèse plastique tous les 3 mois
Survie < 6 mois : plastiques
Prothèses couvertes : plus longue perméabilité non démontrée
Prévention de l’obstruction prothétique : inefficace
Si échec : drainage externe percutané
Thérapie photodynamique
•
Injection d’un agent photosensibilisant (Photofrin®) puis
•
Illumination directe endoscopique de la tumeur (laser)
•
Essai contrôlé randomisé :
–
–
TPD vs drainage prothétique biliaire bilatéral seul
Cholangiocarcinome péri-hilaire avancé (n = 39)
Thérapie photodynamique
493 vs 98 j
PB
–
–
–
–
–
–
TPD
Critères de jugement : qualité du drainage biliaire, survie, IK, QOL
Toxicité modérée ; Contraintes :
Ablation puis repose des prothèses biliaires
Confinement en chambre obscure pendant 3-4 jours après injection
Répétition des séances
Peu accessible en pratique
Question 16
Une prothèse biliaire métallique est posée par voie percutanée :
Question 16
La récidive consiste en une plage nodulaire mal limitée de 38 mm,
jouxtant l’anastomose bilio-digestive.
Il n’y a pas de métastase à distance.
La patiente est OMS 1.
Vous proposez en RCPO (une ou plusieurs réponses) :
1.
Une RCT
2.
Une CT
3.
Une ré-hépatectomie
4.
Une radiofréquence percutanée
Question 16 : réponse
La récidive consiste en une plage nodulaire mal limitée de 38 mm,
jouxtant l’anastomose bilio-digestive.
Il n’y a pas de métastase à distance.
La patiente est OMS 1.
Vous proposez en RCPO (une ou plusieurs réponses) :
1.
Une RCT
2.
Une CT
3.
Une ré-hépatectomie
4.
Une radiofréquence percutanée
RT & RCT palliatives
•
•
•
•
•
Tumeurs localement avancées (non métastatiques)
RT, RT + curiethérapie, RCT : bénéfice non démontré
Certaines études : RCT + efficace si > 55 Gy
rarement : réponse objective / résection secondaire
Contrôle local tumoral et symptomatique (décompression biliaire,
antalgie, perméabilité prothétique)
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;29:855
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;34:767
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;34:445
CT palliative
•
•
Formes localement avancées ou métastatiques
> 100 essais ( tous petits et non contrôlés (phase II)) :
–
–
Bénéfice de survie non démontré vs drainage biliaire seul
Taux de réponse (souvent difficile à apprécier) : 0-60% :
RR (%)
Survie (mois)
MonoCT (5FU, MMC, CDDP, CPT11, TXT,…) :
10 (0-21)
< 10
PolyCT avec 5FU (IV ou PO) (e.p. + CDDP, OXA) :
20-30 (0-40)
< 10
MonoCT avec GEM :
20-30 (0-60)
< 10 (5-16)
PolyCT avec GEM (e.p. CDDP, OXA) :
30-40 (9-53)
12 (4-15)
•
Meilleurs taux de réponse et de survie :
–
–
5FU-CDDP +/- épirubicine (ECF) (19-40%, 8-11 mois)
GEM (à débit fixe)-CDDP ou oxaliplatine (GEMOX : 36%, 15,4 mois)
Traitement palliatif
REFERENCE :
•
Drainage biliaire endoscopique et/ou percutané (prothèse plutôt
que drain), ou chirurgical en cas d’échec chez les patients à
espérance de vie > 6 mois, ou si tumeur non résécable lors d’une
laparoscopie ou laparotomie (recommandation grade B-C)
•
Puis selon âge et PS :
–
–
> 70 ans ou PS > 2 : abstention
< 70 ans et PS < 2 :
•
•
Localement avancé : RCT, ou CT idem métastatique
Métastatique : CT par 5FU-cisplatine ou LV5FU2-cisplatine ou
gemcitabine (+/- cisplatine ou oxaliplatine) (avis d’experts)
Traitement palliatif
ESSAIS THERAPEUTIQUES :
•
FFCD 9902 : randomisé, phase II-III, localement avancé :
–
Drainage + RCT (50 Gy + 5FU 300 mg/m2/j 5j/7 J1-33 + CDDP 20
mg/m2 J1-5 et J29-33) vs
–
•
Drainage + GEMOX
EXELIXIS : phase III, localement avancé ou métastatique :
–
–
5FU-acide folinique en bolus IV (sur 5 j tous les 28 j) vs
XL119 (analogue de la rebeccamycine)