formulaire type de demande de communication d`informations
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Centre Hospitalier de Bastia FORMULAIRE TYPE DE DEMANDE DE COMMUNICATION D’INFORMATIONS D’ORDRE MEDICAL (dossiers médicaux) DIR-ENG- 018 Version 1.00 Document à adresser à la Direction du Droit des Patients Centre Hospitalier de Bastia – BP 680 20604 Bastia Cedex – Mail : [email protected] (Toute demande doit être accompagnée d’un justificatif d’identité [ copie recto-verso de la carte d’identité ou passeport ] et de tout document attestant de votre qualité de représentant légal [copie du livret de famille, jugement de tutelle ] ; ou d’ayant droit du patient en cas de décès [ copie du livret de famille, du certificat d’hérédité ou de notoriété] ) Je soussigné(e) M. / Mme / Melle ……………………………………………………………………………………………….…………….. (Nom et prénom ; pour les femmes mariées, précisez le nom de jeune fille) Né(e) le :…………………………………………………………………………………………………………………………………. Tél : …………………………………………………………………………………………………................................................... Domicilié(e)…………………………………………………………………………………………................................................... Demande à obtenir communication des documents médicaux en qualité de patient Si vous n’êtes pas le patient, vous agissez en qualité de : Représentant légal (cocher la case correspondante) (cocher la case correspondante) Ayant droit (pour les mineurs, majeurs sous tutelle) (en cas de décès du patient) Nom, prénom du patient :…………………………………..……………………………né(e) le : …..………………………… Pour le ou les hospitalisations du :…………………….……………….……au :………………………………………………….. Dans le ou les services suivants :..……………………………………………………...…………………………………………... Nature de la demande (cocher la case correspondante) Compte rendu d’hospitalisation Les pièces essentielles du dossier médical Autres documents Intégralité du dossier médical …………………………….…………………… Motif de la demande (uniquement pour les ayants-droits)………………………………………………………..................... ……………………………………………………………….………………………………………………………………………….. Observations éventuelles :…………………………………………………………………………………………………………. Selon les modalités suivantes (cocher la case correspondante) Retrait sur place Envoi par courrier Consultation gratuite sur place Désigne comme mandataire : (indiquez nom, prénom, qualité et adresse de la personne qui sera destinataire des pièces médicales – joindre une copie recto-verso du justificatif d’identité du mandataire) :………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………...………………………………………………………………….……………………………………………… Date : Signature ________________________________________________________________________________________________ Les frais de copies et d’envoi donnent lieu à facturation.
