Je, soussigné (q apprenti ou q responsable légal), sollicite, en
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DEMANDE DE DEROGATION pour l'entrée en apprentissage hors de la période fixée par l'article L. 6222-12 du Code du Travail (demande à établir en deux exemplaires) Article D. 6222-20 du Code du Travail - Décret n° 2008-244 du 7 mars 2008 L'évaluation des compétences (…) est obligatoire et préalable à la signature du contrat lorsque la date du début de l'apprentissage se situe en dehors de la période mentionnée à l'article L. 6222-12. Article L. 6222-12 du Code du Travail Rectorat Service Académique d'Inspection de l'Apprentissage Tél. 03 81 65 74 50 Mél : ce.saia @ac-besancon.fr 10 rue de la Convention 25030 BESANÇON Le contrat d'apprentissage fixe la date du début de l'apprentissage. Sauf dérogation accordée dans des conditions déterminées par décret, cette date ne peut être antérieure de plus de trois mois, ni postérieure de plus de trois mois au début du cycle du centre de formation d'apprentis que suit l'apprenti. En cas de dérogation ou de suspension du contrat pour une raison indépendante de la volonté de l'apprenti, la durée du contrat est prolongée jusqu'à l'expiration de ce cycle. Article D. 6222-19 du Code du Travail - Décret n° 2014-1031 du 10 septembre 2014 La date du début du contrat d'apprentissage peut être fixée en dehors des périodes déterminées par l'article L. 6222-12 sur demande de dérogation adressée au recteur (…). Cette demande mentionne expressément le motif invoqué à son appui et les résultats de l’évaluation des compétences de l’intéressé, mise en œuvre dans les conditions prévues à l’article R. 6222-9 Elle est transmise par l'intermédiaire du directeur du centre de formation d'apprentis ou, dans le cas d'une section d'apprentissage, du responsable de l'établissement, qui y joint son avis. L’absence de réponse du recteur (…) dans un délai de deux semaines à compter du jour où il a été saisi vaut décision d’acception. Bénéficiaire de la demande de dérogation (futur apprenti) : NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Né(e) le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à: .......................................... Adresse personnelle : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................. Tél : . . . . . . . . . . . . . . . . . . Représentant légal pour les mineurs : père mère tuteur (cocher la case utile) NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................. Tél : . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etablissement scolaire fréquenté actuellement : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................................................................... Classe : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Si vous n'êtes plus scolarisé Dernier établissement fréquenté : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dernière classe fréquentée : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eventuellement, diplôme obtenu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DIPLÔME préparé : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (désignation complète et exacte du diplôme préparé - exemple CAP Cuisine, BP Menuisier, NOM et adresse du CFA que fréquentera l’apprenti : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................................. Motif de la demande justifiant l'entrée hors délai en apprentissage : (à remplir obligatoirement par l'apprenti) Je, soussigné ( apprenti ou responsable légal), sollicite, en application de l'article D. 6222-19 du Code du Travail, une dérogation pour souscrire un contrat d'apprentissage hors période. Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature obligatoire ENTREPRISE signataire du contrat : Nom ou raison sociale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Maître d'apprentissage : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . En cas de décision positive du Recteur, l'entreprise s'engage à conclure un contrat d'apprentissage en vue de la préparation du diplôme désigné ci-dessus Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cachet de l'entreprise Signature de l'employeur Organisme consulaire de l'employeur Cocher obligatoirement la case utile Chambre de Commerce et d’Industrie Direccte Chambre de Métiers et de l’Artisanat AVIS du DIRECTEUR du CFA Désignation du CFA : ..................................................................................... ..................................................................................... Le directeur du CFA désigné ci-dessus s'engage à inscrire l'apprenti dans l'établissement qu'il dirige à compter du : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Durée effective de la formation : . . . . . . . . . . mois. AVIS FAVORABLE avec mise en place d’un dispositif personnalisé d'accompagnement de l'apprenti AVIS DEFAVORABLE Motif : Date . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature du Directeur du CFA (et cachet) Joindre obligatoirement l’évaluation des compétences prévue à l'article D. 6222-19 du Code du Travail DÉCISION du RECTEUR La dérogation est accordée : Cette décision vaut à dater du : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le terme du contrat est fixé au : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La dérogation est refusée : Motif : Date : . . . . . . . . . . . . . . . . Le Recteur, Pour le Recteur et par délégation Le délégué académique à la formation professionnelle initiale et continue Chef du service académique d'inspection de l'apprentissage Olivier CHEVILLARD
