Jean RICHARD de LATOUR

La permanence des soins
Définition
La permanence des soins peut se définir comme une organisation mise en place par des
professionnels de santé afin de répondre par des moyens structurés, adaptés et régulés, aux
demandes de soins non programmés exprimées par un patient. Elle couvre les plages horaires
comprises en dehors des horaires d'ouverture des cabinets libéraux et en l'absence d'un médecin
traitant.
Elle ne se confond pas avec la continuité des soins, obligation déontologique imposée par l'article 47
du code de déontologie médicale au praticien envers sa patientèle. L'organisation de la permanence
des soins et celle de la prise en charge des urgences sont complémentaires.
I – La permanence des soins, une obligation médicale d'origine déontologique
Des obligations communes s'imposent aux établissements et aux professionnels pour assurer la
permanence des soins. Sur ce sujet très controversé, qui renvoie à l'organisation continue des urgences
hospitalières et aux obligations de garde et astreinte des praticiens en ville, des dispositions
législatives sont venues récemment préciser que sous réserve des missions dévolues aux
établissements de santé, les médecins exerçant à titre libéral en cabinet ou en centre de santé
"participent dans un but d'intérêt général, à la permanence des soins" (art. L. 6325-1, code de santé
publique). Elles ont donné force légale à des obligations jusqu'alors déontologiques (art. 77 du code de
déontologie) : "Dans le cadre de la permanence des soins, c'est un devoir pour tout médecin de
participer aux services de garde de jour et de nuit." Ce principe a été récemment assoupli, pour laisser
place à un régime fondé principalement sur le volontariat. Le conseil départemental de l'Ordre
peut accorder des exemptions, compte tenu de l'âge du médecin, de son état de santé, et,
éventuellement, de ses conditions d'exercice. Il joue plus globalement un rôle d'animation et de
coordination du dispositif.
La garde est la réponse à tout moment à une demande en situation d'urgence réelle ou ressentie
présentée par un patient sur un territoire donné. La pratique conduit de plus en plus le médecin de
garde à se déplacer au domicile du patient, sans que cela ne constitue une obligation déontologique, ni
toujours une nécessité médicale.
Le CODAMUPS, comité départemental de l’aide médicale d’urgence, émet un avis sur les gardes
de spécialistes en médecine de ville mis en place dans le département. S'agissant de la garde, les
médecins d'un secteur établissent sur la base du volontariat une liste de médecins de garde. Cette liste
est transmise au conseil départemental de l'Ordre des médecins, qui la valide et la transmet au
CODAMUPS, Centre 15, organismes d'assurance-maladie et autres instances concernées.
II – L'organisation de la permanence des soins
Un arrêté interministériel du 30 avril 2003 (JO, 2 mai 2003) a récemment défini les règles
d'organisation des activités médicales en établissement public de santé en ce qui concerne la
permanence des soins. L'organisation des activités médicales, pharmaceutiques et odontologiques doit
ainsi y comprendre un service quotidien de jour et un service de permanence des soins pour la nuit, le
samedi après-midi, le dimanche et les jours fériés, sous forme de permanences sur place ou par
astreinte à domicile. Les activités médicales sont en principe organisées en demi-journées. La
permanence des soins peut être mise en place en collaboration entre plusieurs établissements, de
leur initiative ou sur demande d'un ou de plusieurs directeurs d'ARH. Le directeur de
l'établissement doit préparer, avec la CME (qui doit constituer une commission relative à la
permanence des soins) et après consultation des responsables des structures concernées, l'organisation
des activités et du temps de présence médicale. Cette organisation est arrêtée annuellement par le
directeur. Au niveau de la région, le directeur de l'ARH organise cette permanence par des réunions
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(au moins deux par an) associant des représentants de directeurs d'établissements, des CME et des
organisations professionnelles médicales.
III – L'accueil et le traitement des malades en urgence
- Au sein de l'établissement, l’accueil et le traitement prennent la forme d'un service d'accueil et de
traitement des urgences (SAU), éventuellement spécialisé.
- Le service mobile d'urgence et de réanimation (SMUR) est destiné à effectuer les interventions
médicales hors de l'établissement dans le cadre de l'aide médicale urgente.
Les décrets du 9 mai 1995 et 30 mai 1997 assujettissent la création et le fonctionnement de ces
services et structures à des conditions rigoureuses. Les établissements de santé ne peuvent ainsi
organiser de SAU que s'ils ont la capacité de dispenser en leur sein dans un grand nombre de
disciplines, des soins aigus. Un SMUR ne peut être autorisé que dans un établissement disposant d'un
service ou d'une unité de proximité assurant l'accueil et le traitement des urgences. Le fonctionnement
des services, pôles et unités de proximité assurant l'accueil et le traitement des urgences sont soumis à
de strictes obligations de continuité. Les SAU doivent accueillir sans sélection, 24 heures sur 24 et
tous les jours de l'année, toute personne se présentant en situation d'urgence (y compris urgence
psychiatrique pour les SAU), et la prendre en charge notamment en cas de détresse et d'urgences
vitales. Sont actuellement autorisés 358 SMUR et 616 sites d'accueil des urgences.
Seuls les établissements de santé, publics ou privés, dont la mission principale est de dispenser des
soins de courte durée ou concernant des affections graves en phase aiguë en médecine, chirurgie,
obstétrique, odontologie ou psychiatrie, peuvent comporter une unité participant au service d'aide
médicale urgente (SAMU). Les SAMU comportent un centre de régulation des appels (centre 15).
L'accueil des urgences reste très majoritairement assuré par le secteur public (91,5% de
l'ensemble des passages), malgré une progression régulière de la participation du secteur privé à but
non lucratif (6,2% en 1999).
IV – Des difficultés croissantes
L'accroissement spectaculaire au cours de ces dernières années du recours de la population aux
"urgences hospitalières" est à l'origine de nombreux dysfonctionnements et insuffisances (attentes
prolongées, sous-médicalisation). Longtemps considérées comme un simple prolongement de certains
services hospitaliers (réanimation médicale ou chirurgicale), les structures d'urgences se sont
progressivement mises en place en fonction des besoins, mais sans plan préétabli et sans toujours tenir
compte des variations de population et de progrès des communications. Elles accueillent aujourd'hui
13 millions de personnes par an. Ces services prennent en charge un faible taux d'urgences majeures
et un grand nombre d'urgences mineures et légères. On parle parfois à cet égard d'urgences
"ressenties", qui relèveraient plutôt d'une activité de soins de médecine générale ou de dispensaire.
L'hôpital a sans doute pris durablement la place du médecin de famille dans la prise en charge
de l'urgence médicale. Cela est dû au peu d'empressement de la médecine de ville à assumer les
contraintes de cette activité (hormis quelques sociétés ou associations de médecins, telles que "SOS
médecins"). Surtout, les patients considèrent que l'hôpital assure la prise en charge la moins
coûteuse, la plus rapide et, compte tenu de la disponibilité continue d'un plateau technique, la
plus sûre. Plusieurs rapports ont porté un diagnostic précis sur cette situation. Les propositions
formulées sont à l'origine de nombreuses dispositions du décret du 9 mai 1995. Le récent rapport
Descours relève que "l'usager doit être responsabilisé dans son utilisation de la permanence des soins.
Depuis quelques années, les professionnels de santé ont pu constater des dérives dans les demandes
formulées par certains patients, en milieu libéral comme hospitalier. L'augmentation de la
rémunération des médecins qui remplissent leurs gardes (augmentation horaire ou via un forfait) est
une des pistes avancées pour répondre aux difficultés du secteur. Par ailleurs, des projets de "maisons
médicales de garde" voient le jour actuellement, avec le soutien des pouvoirs publics. Ces relais de
médecins locaux présentent un avantage certain en terme de sécurité en milieu urbain sensible.
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