Tour de synthèse D4 Mélanie CHERIN 2010 2011 DOSSIER N° 1 Enoncé Vous recevez au SAU, amené par les pompiers, Mme G, 87 ans. Elle a été retrouvée à terre par sa gardienne qui s’inquiétait de ne pas l’avoir vue sortir depuis 2 jours. Vous comprenez qu’elle a chuté et qu’elle est restée à terre pendant 24 heures environ, n’ayant pas pu se relever ni atteindre le téléphone. Elle ne peut pas vous renseigner sur le mécanisme de sa chute. Dans son dossier on retrouve : une HTA traitée, un IDM il y a 5 ans traité médicalement avec un angor résiduel d’effort à la marche prolongée , une AC/FA chronique ralentie par digoxine et anticoagulée par AVK au long cours, une insomnie traitée par benzodiazépine, une coxarthrose de hanche gauche sévère et handicapante à la marche, réduisant sévèrement son périmètre de marche, qu’elle avait refusée de faire opérer jusque là. La patiente était autonome jusqu’à présent, mais se plaint de troubles mnésiques évoluant depuis plusieurs mois ainsi que d’une baisse de l’acuité auditive. Les aides au domicile se résument à une aide ménagère 1 fois / semaine pour le ménage et les courses. Elle ne mange que des boites de conserves. Elle a une fille qui habite loin et ne peux pas s’occuper d’elle mais qui est présente lors de son hospitalisation. Son dernier poids connu est de 43 kg. La patiente étant déjà passé par les urgences pour une chute sans gravité il y a 1 mois, vous retrouvez dans les archives un bilan biologique : Hb = 11,1 g/dL ; hématocrite = 33 % ; créatininémie = 42 µmol/L. Q1/ Qu’envisagez-vous comme étiologies concernant la chute de votre patiente ? Q2/Quels sont les signes de gravité à rechercher chez les patients chuteurs à répétition ? À l’examen clinique au SAU, vous retrouvez des crépitants de la base droite associée à une toux grasse et à une déformation du membre inférieur gauche en abduction rotation externe associée à une impotence fonctionnelle totale et à une plaie de cheville gauche, suturable, non hémorragique. L’examen neurologique est normal. La biologie montre : Hb=10,5 g/dL ; VGM = 95 fl ; reste de la NFS sans anomalie Na+= 140 mmol/l ; K+ = 5,9mmol/l ; Ca2+ = 2,05 mmol/L ; CRP=107 mg/L ; albuminémie = 28g/L ; CPK=2056 UI/l ; créatininémie =205 µmol/l. La BU est négative et le ionogramme urinaire retrouve Na+u=20 mmol/L et K+u = 45mmol/L. Q3/Quelle est votre prise en charge au SAU ? Q4/ Une fois stabilisée, votre patiente est hospitalisée en orthopédie. De manière synthétique, comment envisagez vous la poursuite de la prise en charge chez cette patiente à court et moyen / long terme? Q5/ Que recherche votre interrogatoire pour explorer les troubles cognitifs dont elle se plaint ? Q6/ A J2 post opératoire la patiente est désorientée, agressive avec le personnel, arrache sa perfusion. Vous la voyez en garde dans ce contexte. Quel diagnostic évoquez-vous et quelles étiologies évoquez-vous particulièrement chez cette patiente ? Justifiez en quelques mots. Q7/A J5 post opératoire, Mme G. présente une anémie à 6,5 g/dl (VGM à 85fl) et des réticulocytes à 70 000/mm3. Que demandez-vous comme bilan complémentaire au sujet de cette anémie ? Pendant son séjour en soin de suite et de réadaptation, vous diagnostiquez une démence type Alzheimer probable modérée à votre patiente. De plus, elle garde des difficultés à la marche malgré la rééducation suite à des douleurs du membre inférieur gauche qui l'obligent à marcher avec un déambulateur. [email protected] Tour de synthèse D4 Mélanie CHERIN 2010 2011 Q8/ Quelles sont les aides à mettre en place en vue du retour à domicile ? Q9/ Comment annoncez-vous le diagnostic de maladie d’Alzheimer probable à votre patiente ? Q10/ Les douleurs du membre inférieur gauche à la marche persistent, associées a un léger syndrome inflammatoire biologique, sans fièvre. Après quelques mois lors d’une consultation de contrôle vous découvrez un liquide purulent s’écoulant d’une fistule en regard de la prothèse. Quel diagnostic évoquez-vous et quelle est la poursuite de votre prise en charge diagnostique ? DOSSIER N° 1 Q1/ Hypotension orthostatique IDM Bradycardie > maladie sinusale de l’oreillette / surdosage en digoxine AVC hémorragique / ischémique Mécanique > baisse acuité visuelle/ coxarthrose invalidante / prise de benzodiazépine Q2/ Conséquences de la chute : Traumatismes physiques Impossibilité de se lever du sol et ses conséquences Syndrome post chute Pathologies responsables de la chute Caractère répétitif de la chute : Augmentation récente de la fréquence des chutes Association de plus de 3 facteurs de risque de chute Troubles de l’équilibre ou de la marche Situations à risque de chute grave : Ostéoporose avérée Traitement anticoagulant Isolement familial ou social Signes de gravité à distance : Peur de chuter - syndrome post chute Restriction des activités de la vie quotidienne Q3/ Mise en condition après hospitalisation en urgence : Pose d’une VVP Oxygène en fonction de la saturation Monitorage : pouls / TA / température / saturation Chute : Plaie > SAT VAT + cicatrisation dirigée ; pas de suture [email protected] 5 points 1 1 1 1 1 10 points 2 1 2 1 1 1 1 1 20 points 2+1 Tour de synthèse D4 Mélanie CHERIN Bilan de chute > ECG +++ (hypotension orthostatique) ; glycémie ; troponine Fracture du col du fémur gauche : Radio du bassin et des hanches Antalgique non antipyrétique si possible Immobilisation Avis orthopédiste et anesthésiste + bilan pré opératoire Arrêt des AVK et relais par HNF (HBPM = 0) Déshydratation / IRA / rhabdomyolyse : Réhydratation extracellulaire Soluté isotonique > sérum physiologique Echographie rénale en urgence Digoxinémie Hyperkaliémie : Arrêt de la digoxine ECG +++ Kayexalate Insuline glucosé +/- gluconate de calcium Pneumopathie d’inhalation : Radiographie thoracique Antibiothérapie probabiliste après les prélèvements, sans en attendre les résultats, secondairement adaptée, adaptée à la clairance de la créatinine Augmentin IV en l’absence d’allergie Antigénurie + GDS + hémocultures Kinésithérapie respiratoire Q4/ A COURT TERME Traitement chirurgical par arthroplastie : PTH > remplacement tête + cotyle Coxarthrose sévère Sujet âgé Durée de vie de la prothèse Éviter les complications de décubitus++ Traitement antalgique Poursuite de la prise en charge de la pneumopathie, de l’IRA, de l’hyperkaliémie A MOYEN / LONG TERME Prise en charge en soins de suite et de réadaptation Évaluation gériatrique standardisée 1. Bilan médical [email protected] 2010 2011 1 1 1 2 2 2 1 1 2 1 1 2 20 points 2 1 1 Tour de synthèse D4 Mélanie CHERIN Bilan des pathologies chroniques Bilan de chute et prise en charge à poursuivre en fonction de l’étiologie suspectée Ostéoporose = introduction de traitement anti ostéoporotique après bilan de la fracture du col du fémur ! Lutte contre la dénutrition Arrêt progressif des BZD Revoir l’indication des AVK et de la digoxine et leur rapport bénéfice / risque Bilan de l’anémie Bilan neurosensoriel > ORL et ophtalmo Vérifier les vaccins 2. Bilan psychologique Bilan des troubles cognitifs Traitement > TEST cognitif, scan C, et bilan bio démence 3. Bilan fonctionnel ADL et IADL Rééducation et reprise autonomie > appui autorisé pas simulé déambulateur Groupes chutes et équilibre proprioception 4. Bilan social Aides au domicile adaptation de l’environnement Q5/ Entretien avec le patient et, si possible après son accord, avec sa fille Antécédents médicaux personnels et familiaux Antécédents familiaux de maladie d’Alzheimer ; Antécédents et facteurs de risque cérébro-vasculaires. Traitements antérieurs et actuels, intoxication alcool ou toxique Niveau d’éducation, activité professionnelle Type et l’origine de la plainte Histoire de la maladie Changement de comportement Retentissement des troubles sur les activités quotidiennes. Syndrome confusionnel antérieur / troubles de l’humeur Q6/ Syndrome confusionnel AVC > hémorragique > chute + anticoagulation efficace Iatrogénie > morphine / Acupan / Sevrage BZD Fièvre > infection nosocomiale > urine / poumon / site opératoire Globe vésical > morphine / post opératoire / infection urinaire [email protected] 2010 2011 3 2 1 1 1 3 3 2 5 points 1 1 1 1 1 10 points 1 2 2 2 2 Tour de synthèse D4 Mélanie CHERIN Fécalome > morphine et post opératoire Métabolique > troubles ioniques persistants Embolie pulmonaire Douleur Immobilité Traumatisme / post chirurgie Q7/ Anémie chronique majorée par la chirurgie Multifactorielle 2010 2011 1 10 points 2 Causes microcytaires : Carence martiale >carence apport + post chirurgicale + saignement AVK > hémorragie digestive / hématome du site opératoire +++ Causes normo-macrocytaires : Hémolyse > peu probable Carence en folates ou en B12 > carence apport > conserves Hypothyroïdie Myélome Myélodysplasie insuffisance médullaire Pas l’IRC GROUPE RHESUS > déjà fait + RAI Ferritinémie + CRP EPP + folates + B12 + TSH Haptoglobine + LDH + réticulocytes + schizocytes TP, TCA, INR [email protected] 2 1 1X4 1 1 Tour de synthèse D4 Mélanie CHERIN Q8/ Aides financières : ALD 30 APA fonction du GIR Aides sociales : Aide ménagère + auxiliaire de vie Port de s repas / téléalarme Aides techniques : Lit médicalisé / chaise percée / déambulateur Aides sanitaires IDE Orthophonie HDJ Kinésithérapie Aides judiciaires : Sauvegarde de justice si besoin Tutelle si besoin Ergothérapie avant le retour au domicile Aménagement du domicile fonction du nouveau handicap physique et cognitif Aides aux aidants ++ Psychothérapie de soutien et Associations de famille Hospitalisation de répit Q9/ Lieu approprié Rappeler les informations déjà connues du patient Parler du diagnostic retenu de façon claire > évoquer le terme Alzheimer A l’écoute Evaluer son niveau de compréhension Evoquer des points constructifs Mettre en avant les capacités préservées du patient Proposer et mettre en place une stratégie thérapeutique Evoquer les aides possibles Informer de l’existence d’Associations de malades Parler de la recherche dans le domaine Q9/ Infection chronique de prothèse de hanche Radio de hanche Scintigraphie [email protected] 2010 2011 7 points 1 1 1+1 1 1 1 1 5 points 1 1 1 1 1 8 points 2 1 Tour de synthèse D4 Mélanie CHERIN Echographie de hanche Ponction de hanche échoguidée Recherche d’un foyer infectieux primitif Examen stomatologique Hémocultures ETT + ETO ECBU [email protected] 2010 2011 1 1 1 1 1