Dossier 1

Dossier 1
Enoncé
Mr A, 85 ans vit au domicile sans aide avec sa femme, autonome pour tous les actes de la vie
quotidienne. Sa femme vous appelle pour une consultation en urgence au domicile car son mari a
un comportement étrange depuis 2 jours et est très agité depuis ce matin, elle a de plus remarqué
que depuis quelques jours son mari avait les pieds qui enflaient. A votre arrivée il est
manifestement confus.
Question N°1
Quelles sont les étiologies de la confusion du sujet âgé ?
Q1/
AVC
Cardiopathie aigue
Iatrogénie
Fièvre
Globe vésical
Fécalome
Immobilité
Etats douloureux
Traumatisme / post chirurgie
métabolique
TC récent
Epilepsie
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Question N°2.
Votre examen clinique retrouve des œdèmes des membres inférieurs prenant le godet
jusqu’à mi mollet, une turgescence jugulaire, des crépitants aux bases sans dyspnée et des
bruits du cœur rapides et irréguliers. ECG ci-joint. Interpréter l’ECG
Quel est votre diagnostic ?
Q2/
Rythme rapide pouls 120/min
non sinusal
non régulier
QRS fins
axe normal
Ondes T négatives V3 V4 V5 V6 D1 VL D2 VF territoire apical latéral inférieur
AC FA
Confusion du sujet âgé secondaire à une décompensation cardiaque globale sur
AC/FA aigue
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Question N°3.
Sachant que votre patient est diabétique et hypertendu, quelle est votre prise en charge
thérapeutique à court, moyen et long terme ?
Q3/
COURT TERME :
Hospitalisation en urgence
Mise en condition
VVP
O2 adaptée à la saturation
Monitoring saturation/pouls/ tension artérielle/ diurèse / poids
Traitement
Ralentissement AC/FA par digitaliques
Pas de réduction ++++
Diurétiques anse IV et apports potassium
Anticoagulation efficace par héparine fonction clairance créatinine
Relais précoce AVK
Surveillance
Recherche facteurs déclenchants et de tolérance
TSH
Radio thorax
Echographie cardiaque
Enzymes cardiaques
NFS
Ionogramme > hypokaliémie
Bilan préthérapeutique
TSH
iono/urée /créat/TP TCA / HGT
MOYEN TERME
Equilibration traitement AVK> éducation +++
Réduction de la FA si non spontanée
bilan HTA diabète / troubles cognitifs /social
LONG TERME
si FA réduite Prévention récidives > anti arythmique au long cours > amiodarone
(surveillance +++)
si FA chronique > ralentir rythme cardiaque > digitalique ou bétabloquant
AVK au long cours car > 2 critères de CHADS (cardiopathie / HTA / âge /
diabète / ATCD AVC)
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Question N°4.
Durant votre suivi vous effectuez un bilan thyroïdien car votre patient revenu en rythme
sinusal est sous Cordarone au long cours et vous retrouvez une TSH diminuée avec une T4
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augmentée. Quel est votre diagnostic ? Quelles sont les mécanismes expliquant cette
anomalie ?
Q4/
Hyperthyroïdie sous Cordarone
2 mécanismes
> décompensation d’une dysthyroïdie sous jacente
> effet toxique direct de l iode sur la thyroïde > équivalent de thyroïdite
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Question N°5.
Quelle est votre conduite à tenir diagnostique et thérapeutique ?
Q5/
Arrêt Cordarone+++ CI définitive
Bilan complication hyperthyroïdie > cardiothyréose > ACFA
Bilan de la dysthyroïdie sous jacente
Bilan immunologique : AA TSH R / AA TPO / AA TG
Imagerie écho et scintigraphie de la thyroïde
intro ralentisseur rythme si nouveau passage en FA > bétabloquant ou digitalique
Surveillance
Si persistance hyperthyroïdie à arrêt du traitement sur dysthyroïdie sous jacente >
traitement de l’hyperthyroïdie > ATS ou iode131
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Question N°6.
Plusieurs années après votre patient passé en ACFA chronique, est amené aux urgences par
les pompiers pour chute sur la voie publique. A votre examen il est désorienté, ne se
rappelle plus de sa chute et présente une plaie du scalp saignant abondamment.
Quelle est votre prise en charge aux urgences ?
Q6/
Bilan confusion :
Examen neurologique > signes de localisation ?
Examens biologiques :
INR
ionogramme sanguin calcémie
glycémie
Imagerie Scan cérébral sans injection en urgence
Prise en charge plaie du scalp
Compression
Désinfection
Parage et suture plaie
SAT VAT
Retentissement NFS
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Bilan chute aux urgences
ECG
Examen cardiovasculaire
Examen orthopédique> fracture ?
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Question N°7.
Votre prise en charge élimine une urgence vitale mais votre patient est hospitalisé pour
bilan de chutes à répétition. Quelles sont les étiologies chute à rechercher chez ce patient ?
Q7/
Iatrogène
Hypotension orthostatique
Hypoglycémie à répétition
Environnement
Trouble du rythme ou de la conduction > maladie de l oreillette
Pathologie rhumatologique / neurologique avec retentissement sur la dépendance
Sensoriel
Psychiatriques
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Question N°8.
Après entretien avec sa famille vous découvrez qu’il présente des troubles mnésiques depuis
plusieurs mois n’ayant pas encore été pris en charge. Après bilan un diagnostic de démence
type Alzheimer modérée est posé. Discuter la poursuite du traitement anticoagulant.
Q7/
ACFA chronique > risque embolique majeur
Notion bénéfice risque +++
Evaluer le risque de chute
Si risque majeur discussion de l’arrêt des AVK et relais antiagrégant
Prise de médicament au domicile
Démence, si besoin instaurer un infirmière au domicile
Réévaluation ++
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