DES : Médecine physique et de réadaptation DIU : Médecine de rééducation Module : MPR et Système nerveux périphérique Nancy :5-6-7 juin 2006 Coordonnateurs :Pr JY Salle et O. Dizien Titre : Douleurs et neuropathies périphériques Auteurs : Jean-Yves SALLE et Pascale VERGNE-SALLE Douleurs et Neuropathies J-Yves SALLE SALLE* * – Pascale VERGNE-SALLE** VERGNE-SALLE** *Département de Médecine Physique et de Réadaptation Réadaptation,, **Consultation de la Douleur-Service de Rhumatologie Rhumatologie,, CHRU Limoges © Cofemer 2006 et l’auteur Tous droits réservés Douleur neuropathique / Douleur nociceptive DOULEURS NEUROPATHIQUES ! ! ! Douleurs par excès de nociception, traduisant, sur un système nerveux entièrement normal, un excès d’ d’influx nocifs Douleurs neuropathiques (périphériques ou centrales), consécutives à des lésions du système nerveux en l ’absence ’absence de stimulation sur les récepteurs périphériques. Douleur Nociceptive Douleur Neuropathique Physiopathologie Stimulation des nocicepteurs Lésion nerveuse Caractères sémiologiques Mécanique Continue Paroxystique Évoquée Inflammatoire Exemples: neuropathies périphériques, sciatique postop, op, sd canalaires, canalaires, douleurs post-chir, post-chir, douleurs du mb fantôme, névromes, douleurs post-zostériennes, névralgie du V, douleurs post-AVC, post-AVC, douleurs de la SEP, douleurs post lésions médullaires, etc Topographie Non systématisée Systématisée Examen neurologique Normal Déficit sensitif DOULEURS NEUROPATHIQUES ! Comment reconnaître la composante neuropathique: – Délai d’ d’apparition long entre douleur et blessure nerveuse – Topographie douloureuse systématisée: tronculaire, radiculaire … – Douleurs spontanées: fond douloureux à type de « brûlures » associé à des paroxysmes à type de décharges électriques, de lancements – Douleurs provoquées: allodynie, hyperpathie – Troubles sensitifs fréquents dans le territoire douloureux – Troubles trophiques sympathiques Cofemer DES DIU MPR 06.2006 1/10 Contrôle de la porte (Wall et Melzack) Voie lemniscale Voie extra-lemniscale Colonne dorsale toucher, vibration, pression Faisceau spinothalamique douleur, température Figure issue de « Pharmacologie de la douleur » Pierre Beaulieu, 2005 Perte du contrôle de la porte douleur Contrôles inhibiteurs descendants tact ! Neurones issus du tronc cérébral sérotoninergiques et noradrénergiques. _ A# A! C A" douleur Inhibition à chaque étage médullaire de la transmission du message douloureux tact Système excitateur < Système inhibiteur ABSENCE DE DOULEUR C A" A# A! Système excitateur > Système inhibiteur DOULEUR Figure issue de « Pharmacologie de la douleur » Pierre Beaulieu, 2005 DOULEURS NEUROPATHIQUES: Afférence sensitive : Fibres C Physiopathologie 1. ! ! $ ! ! Mécanismes périphériques : genèse d’activité anormales : Ectopiques Sensibilisation périphérique : Diminution des seuils d’activation Réflexe d’axone = inflammation neurogène par libération antidromique de neuropeptides algogènes (substance P, CGRP..) Intéraction pathologique entre fibres : Les EPHAPSES, Rôle du système sympathique Cofemer NA NPG NPGS NGF Sensibilisation périphérique NPG = Neurone pré-ganglionnaire NPGS = Neurone post-ganglionnaire sympathique DES DIU MPR 06.2006 2/10 Synapse entre afférence nociceptive et neurone secondaire Sensibilisation centrale DOULEURS NEUROPATHIQUES: Physiopathologie Récepteur métabotropique 2- Mécanismes centraux (1): ! Sensibilisation centrale : Afférence nociceptive modifications fonctionnelles dans la corne postérieure + Glutamate Protéine G AMPA Ca 2+ NMDA Peptides: Substance P CGRP WINDUP Hyperalgésie PGs NO NK1 Hyperexcitabilité médullaire DOULEURS NEUROPATHIQUES: Physiopathologie Expression de gènes Neurone secondaire de la corne dorsale Selon l’IASP: IASP: douleur neuropathique « douleur provoquée par une lésion ou un dysfonctionnement primaire du système nerveux » 2- Mécanismes centraux (2) : Réorganisation des terminaisons des afférences primaires dans la corne postérieure de la moelle : modifications histologiques. Dégénérescence neuronale et repousse anarchique avec connections anormales Neuroplasticité ! Diminution des fonctions des voies inhibitrices descendantes (sérotonine et norépinéphrine) norépinéphrine) ! Traumatologie : lésions nerveuses tronculaires, plexus Chirurgie : thoracotomie, douleur du membre fantôme Endocrinologie : neuropathie diabétique Thérapeutiques : neuropathies iatrogènes (trithérapie, chimiothérapie) Neuropathie alcoolique Rhumatologie : radiculopathies, syndromes canalaires, SDRC Infectiologie : zona, SIDA Lésions médullaires AVC SEP DOULEURS NEUROPATHIQUES: Mécanismes périphériques Épidémiologie des douleurs neuropathiques ! Prévalence estimée : 0.6 % de la population générale aux USA ! En médecine générale en France : 6-7 patients/mois (Hirsowski et al. L’L’ Observatoire de la Médicaments intervenant sur les canaux sodiques dépendants du voltage (CSDV): Blocage des CSDV inactivés après dépolarisation prolongée % prévention de l’l’activité neuronale excessive Douleur Mai 2001) Anesthésiques locaux: lidocaïne ! Douleur post-zostérienne : 7% des patients à 6 mois ((Bruxelle.Neurology Bruxelle.Neurology 1995) ! Post AVC : 16% des patients Anti-dépresseurs tricycliques (Andersen et al. Pain 1995) ! Sclérose en plaques : 48% des patients ! Lésion médullaire : 65% ! Anti-épileptiques Fibres A" et C (Moulin et al. Neurology 1988) Na ( Siddall et al al.. Spinal Cord 2001) Avulsion plexique : 90% des patients Cofemer DES DIU MPR Glutamate SP 06.2006 3/10 DOULEURS NEUROPATHIQUES: Mécanismes périphériques TRAITEMENT: LES ANTI-EPILEPTIQUES ! Activation anormale des canaux calciques dans la couche I de la corne postérieure et dans les centres supérieurs Médicaments intervenant sur les canaux calciques: Anti-épileptiques Débuter à 100 mg/j en 2 prises, ! par paliers de 100 mg tous les 5 j Surveillance biologique: NFS et transaminases ttes les semaines le 1er mois, puis tous les 3 mois (pas de taux plasmatique) Effets II: atteintes hématologiques, hépatite, éruptions cutanées, hyponatrémie, hyponatrémie, tbles cardiaques, induction enzymatique (interactions médic) médic) Fibres A" et C Ca Glutamate SP TRAITEMENT: LES ANTI-EPILEPTIQUES TRAITEMENT: LES ANTI-EPILEPTIQUES ! ! Les bloqueurs des canaux sodiques Les bloqueurs des canaux sodiques - Le topiramate = Epitomax pas d’ d’AMM Action bloquante des canaux sodiques et blocage des R AMPA/ kaïnate Etudes ouvertes avec efficacité dans les neuropathies périphériques et névralgie du V Doses: 25 mg le soir, puis ! de 25 mg par paliers de 7 jours (150-200 mg/j) Effets II: hépatite, paresthésies distales, lithiase urinaire, acidose métabolique, myopie aiguë et glaucome II à angle fermé - L’ L’oxcarbazépine =Trileptal =Trileptal pas d’ d’AMM Molécule apparentée au tégrétol , Nb études ouvertes et 3 études vs Tégrétol ds névralgie du V (pas de # ) ! progressive par palier de 150 mg sur 5-7 jours en 2 prises Dose moy = 600 à 1200 mg/j, dose max = 2400 mg/j Pas de surveillance biologique, sauf natrémie chez les patients âgés ou sous diurétique - La lamotrigine = Lamictal pas d’ d’AMM Action bloquante des canaux sodiques et action centrale par blocage de la libération de glutamate Efficacité démontrée: dans la névralgie du V mais échantillon faible (Zakrzewska Pain 97), dans les neuropathies du diabète (Eisenberg (Eisenberg,, Neurology 01), dans les douleurs post-AVC post-AVC (Vestergaard (Vestergaard,, Neurology 01) Débuter à faible dose : 25 à 50 mg/j puis augmenter les posologies de 25 mg par paliers de 2 semaines. Dose minimale efficace autour de 200 mg. Doses: de 200 à 400 mg/j, 25 mg/j pdt 2 semaines, puis ! de 25 mg par paliers de 2 semaines Effets II ++++: cutanés jusqu’ jusqu’au sd de Lyell, Stevens Johnson surtout les 2 1ers mois, pas d’ d’association à la Dépakine ! La gabapentine = NEURONTIN AMM ds douleurs post-zostériennes – La prégabaline: prégabaline: - Analogue cyclique du GABA Action: potentialisation du GABA , action sur les canaux calciques - Efficacité démontrée: Pas d’ d’AMM dans les autres douleurs, cpdt efficacité démontrée dans une étude contrôlée dans les neuropathies du diabète (Backonja (Backonja,, JAMA 98) et une autre étude dans différents synd douloureux (Serpell = (Serpell,, Pain 02) études les plus larges - Posologie progressive: 300 mg le soir, puis ! par palier de 300 mg tous les 4 à 5 j en 3 prises par jour Essayer d’ d’atteindre 1200 mg/j au minimum et 3600 au maximum - Tolérance: meilleure que les autres, cpdt somnolence, ataxie, vertiges, céphalées et pas d’ d’ interaction médicamenteuse Cofemer Les bloqueurs des canaux sodiques - La carbamazépine (AMM dans névralgie du V) Malgré de rares études contrôlées Résultats contradictoires pour la phénytoïne (non utilisée) Tégrétol efficace surtout sur les paroxysmes douloureux Utiliser uniquement la forme LI Action similaire à la gabapentine Cependant: pharmacocinétique linéaire, plus grande affinité pour les sous-unités #2" des canaux calciques voltage-dépendants Efficacité prouvée dans les dl neuropathiques périphériques (plus de 2400 patients inclus dans 10 études) = AMM peu d’ d’interaction médicamenteuse bonne tolérance globale Effets indésirables: étourdissements, somnolence, oedèmes périphériques DES DIU MPR 06.2006 4/10 TRAITEMENT: LES ANTIEPILEPTIQUES LYRICA® une posologie simple ! Le clonazepam = Rivotril (hors AMM) Aucune étude contrôlée n’ n’ ayant prouvé son efficacité Action plus sédative qu’ qu’ antalgique Débuter à faible dose (2 à 5 gtte) gtte) en 1 prise le soir, jusqu’à jusqu’à 4 à 6 mg/j ! Le valproate de sodium = Dépakine (hors AMM) 2 études contrôlées vs placebo dans les neuropathies diabétiques avec efficacité > placebo (Kochar (Kochar,, Acta Neurol Scand 02, Sindrup 2003) Dose: 20 mg/kg/j en 2 prises, Résultats négatifs: polyneuropathies , dl centrales médullaires Nombreux effets II: hépatite, pancréatite, chute des cheveux, cytopénies, inhibition de l’ l’agrégation plaquettaire et éruptions cutanées Surveillance biologique et clinique. La posologie initiale est de 75 mg* 2 fois/jour** Initiation Posologie quotidienne initiale et d’entretien Adaptation si besoin après 1 semaine de traitement*** Adaptation si besoin après une nouvelle semaine de traitement 75mg x 2/jour 150mg x 2/jour 300mg x 2/jour En fonction de la réponse et de la tolérance du patient, la posologie peut être augmentée à 300 mg/jour et si nécessaire à la dose maximale de 600 mg/ jour * Réduction des doses chez l’insuffisant rénal. ** Peut aussi être administré en 3 prises. *** Le délai peut être de 3 à 7 jours dans les douleurs neuropathiques périphériques chez l'adulte. DOULEURS NEUROPATHIQUES: Contrôle de la porte TRAITEMENT: LES ANESTHESIQUES douleur ! Anesthésiques locaux – Patch et gel de lidocaïne: lidocaïne: douleur post-zostérienne Zone douloureuse peu étendue AMM aux USA (Lidoderm ), mais ATU en France (Neurodol (Lidoderm), (Neurodol)) – EMLA: lidocaïne + prilocaïne, prilocaïne, 2,5 à 5g/j sous pansement occlusif 6 à 8 heures /j (pas de conditionnement adéquat) ! Anesthésiques par voie systémique _ C A" C A" ! Neurones issus du tronc cérébral sérotoninergiques et noradrénergiques. impulsions de fréquence élevée et d’ d’intensité moyenne renforcement du contrôle de la porte Cofemer Perte du contrôle de la porte DOULEURS NEUROPATHIQUES: altération des contrôles inhibiteurs descendants Neurostimulation mode conventionnel: Inhibition à chaque étage médullaire de la transmission du message douloureux Neurostimulation mode endorphinique: impulsions de basse fréquence et d’intensité élevée sécrétion d’ d’endorphines dans la corne postérieure A# A! Système excitateur > Système inhibiteur DOULEUR Neurostimulation transcutanée ! A# A! Système excitateur < Système inhibiteur ABSENCE DE DOULEUR douleur tact – Lidocaïne IV: 1 à 5 mg/kg pdt 60 min, surveillance cardio-vasculaire +++ Utilisée surtout à titre de test prédictif d’ d’efficacité de la méxilétine – Méxilétine: Méxilétine: efficacité controversée, index thérapeutique défavorable avec beaucoup d’ d’effets II (tbles (tbles du sommeil, céphalées, effets proarythmogène, proarythmogène,… ) ! tact Anti-dépresseurs Figure issue de « Pharmacologie de la douleur » Pierre Beaulieu, 2005 DES DIU MPR 06.2006 5/10 TRAITEMENT: LES ANTI-DEPRESSEURS TRAITEMENT: LES ANTIDEPRESSEURS ! Surtout les tricycliques: – Activité antalgique indépendante de l’ l’ effet thymoanaleptique – Blocage de la recapture des monoamines (! (! CID) – Beaucoup d’é tudes contrôlées vs placebo, mais peu de patients: efficacité d’études > placebo dans 16 études sur 18 – efficacité partielle et beaucoup d’ d’ arrêt pour effets secondaires AMM des ATD tricycliques Substance Indications Imipramine Algies rebelles, douleurs neuropathiques de l’ l’adulte Algies rebelles (Tofranil) ! Posologie: Amitriptyline – 10 à 25 mg le soir, puis augmenter par palier de 5 mg tous les 5 à 8 jours en essayant d’ d’ atteindre 50 à 75 mg/j, ! Effets secondaires: fréquents, anticholinergiques, arythmie, allongement du QT, hypoTA, hypoTA, prise de poids, personnes âgées (Laroxyl Laroxyl)) Clomipramine Douleurs neuropathiques de l’ l’adulte (Anafranil) Désipramine Douleurs neuropathiques de l’ l’adulte (Pertofran Pertofran)) – Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS): 2 études positives avec la paroxétine et le citalopram (neuropathies diabétiques) 1 étude négative avec la fluoxétine – Les inhibiteurs mixtes de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline: Venlafaxine > placebo dans des polyneuropathies – Les inhibiteurs de la recapture de la norépinéphrine et de la dopamine Bupropion > placebo dans douleurs neuropathiques périphériques et centrales LES ATD: Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine Globalement efficacité moins constante paroxétine = Deroxat Neuropathie du diabète (Sindrup, Sindrup, Pain 90) 20 mg/j citalopram =Seropram Neuropathie du diabète (Sindrup, Sindrup, Clin Pharma Ther 92) 40 mg /j Un ATD mixtes: inhibiteur recapture sérotonine et NA Venlafaxine (Effexor (Effexor)) vs Tofranil Vs placebo Polyneuropathie (Sindrup, Sindrup, Neurology 03) 225 mg/j NNT = 5,2 NNT = 2,7 Synapse entre afférence nociceptive et neurone secondaire Sensibilisation centrale Les associations de traitements: traitements: devraient théoriquement améliorer l’ l’ efficacité en raison de cibles différentes ! Les seules associations validées: Récepteur métabotropique Afférence nociceptive – gabapentine + venlafaxine – gabapentine + morphine + Glutamate Peptides: Substance P CGRP Protéine G AMPA NMDA Expression de gènes Ca 2+ WINDUP Hyperalgésie PGs NK1 NO Neurone secondaire de la corne dorsale Cofemer DES DIU MPR 06.2006 6/10 TRAITEMENT: LES ANESTHESIQUES ! Les antagonistes NMDA Kétamine pas réellement une substance antalgique, mais exerce un effet antihyperalgique Utilisée essentiellemnt dans contexte des douleurs post-op post-op car réduit l’allodynie péricicatricielle et la conso de morphine , plus récemment " l’hyperalgésie induite par la morphine (inhibition des R. NMDA) Plusieurs études contrôlées dans les douleurs post-op post-op avec de nombreux protocoles de doses En général faibles doses pour éviter les effets II psychodysleptiques et cardiovasculaires Pas d’é tude contrôlée dans les douleurs neuropathiques d’étude Kétamine IV: effets > placebo dans les DPZ et dl neuropathiques diverses Les anti-NMDA anti-NMDA par voie orale: dextrométorphane, dextrométorphane, riluzole et mémantine études de petite taille effets antalgiques mineurs ou absents LE TRAMADOL Les antalgiques opioïdes Action sur les récepteurs opioïdes présynaptiques Opioïdes Neuropathie diabétique DPZ tramadol + + morphine + + oxycodone + + Mb fantôme diverses + + Problèmes de dépendance au long cours ? Action opioïde faible (récepteurs !) et effets monoaminergiques (inhibiteur (inhibiteur de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine) sérotonine) ! Les formes à libération immédiate sont abandonnées car mal tolérées ! Les formes LP sont données toutes les 12 heures ! Effets indésirables les plus fréquents: nausées, vomissements, somnolence, céphalées, vertiges, sécheresse buccale et hypersudation. Risque de surdosage des anti-vitamine K et de la digoxine en cas d’ d’association. ! Attention à l'association aux anti-dépresseurs sérotoninergiques. sérotoninergiques. ! " vie doublée si insuffisances rénale ou hépatique et sujets > 75 ans ! Association synergique avec le paracétamol Nouvelles spécialités associant paracétamol et tramadol LI (37,5 mg) Ixprim et Zaldiar: Zaldiar: 1 cp 4 fois par jour (max = 8/j) Moins d’ d’effets secondaires ! LES RECOMMANDATIONS DE LIMOGES L’utilisation des opioïdes forts dans la douleur chronique non cancéreuses reste un sujet de controverses. LES RECOMMANDATIONS DE LIMOGES ! L’évaluation initiale doit comporter: – L’histoire de la maladie et toutes les thérapeutiques entreprises – L’évaluation de toutes les composantes de la douleur et ses retentissements (échelles appropriées) – un avis psychiatrique ou dans un centre de la douleur en cas de pathologie mal définie, de troubles psychologiques important ou de facteurs socio-professionnels prédominants Des recommandations d’utilisation en rhumatologie ont été élaborées sous l'égide du CEDR, section de la douleur de la Société Française de Rhumatologie. Leur but n'est pas d'inciter à une utilisation imprudente de la morphine, mais d'aider le clinicien à son bon usage quand il a décidé d'y recourir. "Peuvent être traités par la morphine: les patients douloureux chroniques non ou insuffisamment soulagés par les thérapeutiques usuelles de la pathologie antérieurement définie (dégénérative, inflammatoire…). Cofemer DES DIU MPR 06.2006 7/10 LES RECOMMANDATIONS DE LIMOGES LES RECOMMANDATIONS DE LIMOGES ! Ne seront pas traités par la morphine: – Les troubles psychologiques importants – Les fibromyalgies – Les sujets ayant un comportement addictif – Les alcooliques – Les troubles idiopathiques – Douleurs avec composante socio-professionnelle dominante ! Information au patient ! Définition des buts du traitement ! Doses initiales faibles et ajustement par paliers ! Modulation de la prescription en fonction de la pathologie: une prise matin ou soir de morphine LP, interdoses de morphine à LI avant un effort ou autres ! Prévention systématique de la constipation ! Surveillance rapprochée pour recherche des effets indésirables, efficacité, abus et dépendance psychique EFFETS SECONDAIRES DES OPIOIDES EFFETS SECONDAIRES DES OPIOIDES ! Constipation: constante, à prévenir systématiquement par un laxatif (paraffine ou lactulose) + règles hygiénodiététiques Si résistance: X-prep, X-prep, néostigmine, néostigmine, lavements, diminution des doses ! Vomissements: cèdent en qq jours, Possibité de prescrire métoclopramide, métoclopramide, dompéridone, dompéridone, halopéridol, corticoïdes, dropéridol (titration IV), voire sétron (sans AMM) Sinon rotation ! Somnolence: cède en qq jours ! Rétention d’ d’urine: sujets âgés, hypertrophie prostatique, associations aux antidépresseurs tricycliques ! Sueurs (AINS et corticoïdes), prurit (antihistaminiques et sétrons ) ! Dysphorie, hallucinations, tbles fonctions sup (sujets âgés +++): Halopéridol, rotation ! Dépression respiratoire: Très rare si titration correcte Augmentation trop rapide des doses et erreurs de prescription Pas de contre-indication dans l’ l’asthme et l’ l’ insuffisance respiratoire Si rythme respiratoire < 8/min: – Arrêt du traitement – Stimuler le malade et oxygénothérapie – Naloxone Naloxone:: Diluer 1 amp (0,4 mg) dans 9ml serum # ou G5%, injecter 1 ml et attendre 2 min, si rythme respi < 10/min: réinjecter 1ml, … Puis 2 amp dans 250 ml sur 3 à 4 heures ROTATION DES OPIOIDES TABLEAU D’ D’EQUIANALGESIE DES MORPHINIQUES AGONISTES PURS ! = changement d’ d’un opioïde par un autre en cas de diminution du rapport bénéfice/risque ! Objectifs: – Diminution des effets indésirables rebelles+++: Troubles des fonctions sup, sup, hallucinations, myoclonies, myoclonies, prurit, nausées. – Phénomène de résistance aux opioïdes (rare): absence d’efficacité avec absence d’ d’effet indésirable malgré l’augmentation des posologies Principe actif équivalence rapport Règles de prescription Chlorhydrate de morphine IV 20 mg 1/3 7j Chlorhydrate de morphine SC 30 mg 1/2 7j (Skenan Skenan,, Moscontin Moscontin)) 60 mg 1 Hydromorphone 8 mg 1/7,5 28 j 30 mg 1/2 28 j 25 µg (30 à 90 mg) 2/5 28 j avec délivrance pour 14 j Sulfate de morphine (Sophidone Sophidone)) Oxycodone (Oxycontin Oxycontin)) Fentanyl (Durogesic patch) Cofemer 28 j DES DIU MPR 06.2006 8/10 TRAITEMENT: LES OPIOÏDES LE NEFOPAM ! Tramadol: Tramadol: 2 études contrôlées dans la neuropathie diabétique et dans les polyneuropathies (Harati (Harati 98, Sindrup 99) ! Les Morphiniques: Morphiniques: au terme de plusieurs années de controverse, ils sont actuellement considérés comme efficaces Si utilisés à dose suffisante (en moy 2 fois plus ) et au moyen d’ d’une titration Etudes contrôlées vs placebo dans la douleur post-zost post-zost (Rowbotham 91, Pappagallo 94, Dellemijn 98) Etude récente contrôlée de l’ l’oxycodone dans la neuropathie diabétique avec un NNT à 2,6 (Watson, Pain 2003) Indications: après résistance aux autres traitements ! Antalgique d’ d’action centrale, MAIS non opioïde. ! Commercialisé sous une seule forme injectable (IM ou IV), il peut être prescrit par voie orale (contenu de l’ l’ ampoule adsorbé sur un sucre). ! 1 ampoule (20 mg) IM ou IV ou per os toutes les 4 à 6 heures sans dépasser 120 mg par jour. ! Les effets indésirables: la somnolence, les sueurs, les nausées et les effets atropiniques (bouche sèche, tachycardie, vertiges, rétention d’ d’urine … ). ! Association possible au paracétamol, aux opioïdes faibles ou forts Algorythme proposé dans les douleurs neuropathiques périphériques META-ANALYSE Finnerup et al, al, Pain 2005 ! Méta-analyse de 105 études contrôlées sur les traitements pharmacologiques ! Les ADT, la gabapentine et la prégabaline sont les molécules les plus étudiées avec le niveau de preuve le plus élevé ! Algorythme avec prise en compte: Névralgie post-zost Neuropathies focales + gabapentine/ prégabaline Lidocaïne patch – du nombre de patients nécessaire pour avoir un effet thérapeutique (NNT) – du nombre de patients nécessaire pour avoir un effet indésirable et arrêt (NNH) – des effets indésirables graves avec certaines molécules _ _ CI aux ADT ADT ou IRSN CI aux ADT + gabapentine/ prégabaline ADT ou IRSN Tramadol oxycodone Traitements ADT Oxycodone NNT moyen 3,1 2,6 NNH moyen 14,7 ns morphine tramadol 2,5 3,9 ns 9 carbamazépine valproate 2,3 2,4 21,7 ns gabapentine prégabaline 3,8 4,2 26,1 11,7 4 4 ns ns 7 7,4 ns 6,3 IRSN (venlafaxine (venlafaxine)) lamotrigine ISRS (paroxétine (paroxétine,, citalopram) citalopram) topiramate DOULEURS NEUROPATHIQUES: TRAITEMENT L’efficacité Notion de NNT = Number Needed to Treat, nombre de patients qu’il est nécessaire de traiter pour obtenir Au moins un patient répondeur au produit actif. # Tricycliques : NNT de 2,3 à 2,5; # Carbamazépine : NNT de 3,3; # Gabapentine : NNT de 3,2 à 3,7; # Capsaïcine : NNT de 5,3 à 5,9; # Inhibiteurs de recapture de la sérotonine : NNT à 6,7; # Mexilétine : NNT à 10. Sindrup HP, J Monit 1991,13:408-414. Cofemer DES DIU MPR 06.2006 9/10 ! NNT dans les douleurs neuropathiques périphériques: DOULEURS NEUROPATHIQUES: TRAITEMENT ADT < opioïdes < gabapentine/ gabapentine/prégabaline Les Prix en Euros La ! de NNT entre ADT et AE pourrait être liée à la méthodologie des études: – ADT : beaucoup d’ d’études en crossover de petite taille – AE : études en groupes parallèles ! Si l’ l’ on tient compte du soulagement de la douleur et de l’ amélioration de la qualité de vie: gabapentine/ gabapentine/ prégabaline > tramadol> tramadol> opioïdes >ADT Nom commercial Prix unitaire Prix quotidien Dose Max Amitriptyline Laroxyl 25 mg (0,15) 150 mg (0,52) Clomipramine Carbamazépine Anafranil Tégrétol 10 mg (0,08) 200 mg (0,16) 150 mg (1,04) 1200 mg (0,98) Oxcarbazépine Trileptal 150 mg (1,56 ) 2400 mg (3,36 ) Gabapantine Lamotrigine Neurontin Lamictal 100 mg (0,24) 50 mg ( 0,58) 3200 mg (5,93) 200 mg (2,35) Clonazépam Rivotril 2 mg (0,06) 6 mg (0,13) DOULEURS NEUROPATIQUES: TRAITEMENT CONCLUSION ! En 1ère intention: AE ou ADT/IRSN ! En 2e intention: changer de classe médicamenteuse AD% AD%AE ou AE% AE%AD DCI ! Augmenter les posologies très lentement pour éviter arrêt prématuré pour mauvaise tolérance, titration individuelle ! Information du patient: efficacité souvent partielle, au prix d’ d’effets II, surtout expliquer la prescription à titre antalgique (++ les antidépresseurs) ! Associer des techniques non médicamenteuses: – Surtout neurostimulation transcutanée ++++, voire médullaire – Acupuncture, relaxation Et prise en charge globale (composante psycho-affective, psycho-affective, … ) ! Il n’ n’ est pas recommandé de prescrire une association d’ d’emblée En cas de résistance , il est classique d’ d’ associer anti-dépresseurs et antiépileptiques, en prenant garde à l’ l’accumulation des effets sédatifs ! Possibilité si résistance d’ d’utiliser des opioïdes forts Cofemer DES DIU MPR 06.2006 10/10