Dysplasie sévère.
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Traitement des lésions préinvasives bronchiques et des cancer radio-occultes Ref : Oncologie Thoracique, chapître 6, p.59 L. Thiberville - Définitions - Prévalence des lésions précancéreuses - Evolutivité des lésions précoces - Extension et pronostic cancers radio-occultes - Modalités et indications thérapeutiques L. Thiberville Métaplasie CIS Dysplasies (min-sévère) Carcinome invasif Promotion Initiation Nl HCR Progression Métaplasie Dysplasies t :? CIS t :? Invasif Modèle séquentiel de la progression tumorale bronchique , Saccomano 1974, 1977 WHO, 1999 • Hyperplasie des cellules basales • Métaplasie. • Dysplasie mineure. • Dysplasie modérée • Dysplasie sévère. • Cancer in situ. L. Thiberville Dysplasie / Métaplasie angiogénique Endoscopie , Dysplasie Sévère L. Thiberville Cancer épidermoïde microinvasif L. Thiberville Cancer in situ L. Thiberville Endoscopic Photodétection, CIS Lumière blanche L. Thiberville Autofluorescence (L.I.F.E.) Lumière blanche Fluorescence Cancer épidermoïde invasif L. Thiberville Prévalence des lésions précancéreuses chez 234 sujets à risque (lésion de plus haut grade de l ’arbre bronchique, endoscopie par autofluorescence) % 40 34,6 37,6 35 30 25 20 15 12,4 9 6,4 10 5 0 Patients L. Thiberville Normale D. Légères D. Modérées D. Sévères CIS Time to progression to invasive bronchial carcinoma Small cell * Squamo us cell * [0,3-9] * years 4,8 Moderate atypias 5,7 [3,2-10,5] Marked atypias *4 [1,2-10] 2,9 [0,3-5,4] CIS 2,2 [0,8-5,8] 2,5 [0,5-6,2] Sputum Follow-up study in male uranium miners (Saccomano, Cancer 1974; 33: 256) L. Thiberville Evolution « spontanée » des lésions bronchiques précancéreuses (Bota et al, ARRCCM 2001) • 416 lésions chez 104 patients à risque • Suivi endoscopique de 24 mois avec biopsies répétées • Progression en CIS ou plus : – métaplasie 3 / 152 (< 2%) – Dysplasies mineures ou modérées 6 / 169 (3.5%) – dysplasie sévère 10 / 27 (37%) – carcinome in situ 28 / 32 (87%) L. Thiberville Caractéristiques des lésions de bas grade progressant à 2 ans (S. Bota, 2001) Patient Histologie initiale 1 2 Dysplasie mod. Dysplasie mod. Dysplasie mod. Dysplasie mod. Dysplasie mod. Dysplasie Min. Métaplasie Métaplasie HCR 3 4 5 6 7 8 L. Thiberville Evolution D. sévère D. sévère D. sévère D. sévère D. sévère CIS C. Invasif CIS CIS Autre lésion bronchique initiale C. Invasif D. sévère D. sévère C. Invasif C. Invasif C. Invasif C. Invasif CIS CIS Bota et al. AJRCCM, 2001 Le taux de progression d’une lésion de bas grade vers un haut grade est de : •9/147 (6.1%) parmi 51 patients avec au moins une lésion de haut grade à l’endoscopie initiale •0/210 (0%) parmi 53 patients aynat initialement au plus une lésion de dysplasie modérée (p<0.0001) L. Thiberville Venmans et al, Chest;2000, 117, 1272 L. Thiberville Quelles lésions traiter ? - 1. Lésions invasives et microinvasives - 2. Cancers in situ - 3. Dysplasies sévères persistantes (3mois) L. Thiberville Options thérapeutiques : - 1 . Résection chirurgicale - 2 . Traitements endobronchiques : - Cryothérapie - Thermocoagulation - Thérapie photodynamique - Endobrachythérapie L. Thiberville Cancer épidermoïde invasif, radio-occulte Standard = Lobectomie - Curage L. Thiberville Traitements endobronchiques Cryotherapie : •Economique •Endoscope rigide ou fibroscope • G. Ozenne, 1994 : 30 CIS - 6 récidives précoces - 24 réponses complètes prolongées (40 mois) , - 7 décès d ’autres cancers. • N. Deygas, 2001 : 41 « cancers superficiels » (35 patients) dont 27 patients avec CIS • RC à 1 an : 91% • Récidive à 4 ans : 10/35 (28%) • Suivi : 8 second cancers pulmonaires. • Survie à 2 ans : 62,5%, survie à 4 ans : 50%, 13 décès de cancer épidermoïde. L. Thiberville Traitements endobronchiques Thermocoagulation • Economique. • Endoscope souple, facilité, simplicité • 1 série de 15 carcinomes occultes (épidermoides) : RC=80 % à 16 mois (Van Boxem, 1998) • Sténose bronchique si application circonférentielle • Indication : CIS proximal, peu étendu, microinvasif. L. Thiberville Traitements endobronchiques Brachythérapie • • • Cher, Efficace ++ fibroscope Sténoses et nécroses bronchiques +++ • En cours d’évaluation L. Thiberville Traitement photodynamique des cancers bronchiques radio-occultes L. Thiberville Traitement photodynamique. 1. Principes : Agent photosensibilisant Lumière de longueur d’onde appropriée Oxygène Moléculaire 2. Mécanismes d ’action : Altérations vasculaires Effet cytotoxique direct Réaction immunitaire de l’hôte L. Thiberville ªPhotofrin : 2 mg/kg IV ªIllumination H 48-72 ªEndoscopie souple sous AL ªFibres cylindriques, 1 ou 2 cm ª400 mw, 200 j/cm (8-12mn) ª ªEndoscopie de débridement après 24 -48 h ªProtection lumineuse 4-6 semaines ªContrôle endoscopique mensuel, puis trimestriel L. Thiberville Carcinome épidermoide (lobe supérieur droit) Fluorescence Fluorescence + Photofrin Lumière blanche Temps 1 : détection de l’agent photosensibilisant L. Thiberville Temps 2 : illumination L. Thiberville PDT Réponse partielle L. Thiberville Patients (lésions) R.C (3mois) lésions patients Rechutes "Guérison" Suivi Hayata (1995) 55 (66) 65% 64% 5 66% 140 m. Edell (1992) 13 (14) 93% 92% 3 77% 24 m. Cortese (1997) 21 (23) 80% 71% 4 43% 24 m. Traitement photodynamique des cancers radio-occultes L. Thiberville Cancers bronchiques superficiels radiooccultes Traitement photodynamique : 1996-2001 Clinique pneumologique , Rouen. 46 patients - 58 lésions. lésions R.C (3mois) Rechutes "Guérison" CIS 39 34 (87%) 11 (32%) 25 (64%) Invasif 19 13 (68%) 6 (46%) 7 (37%) L. Thiberville Complications - Obstruction bronchique J2 : 80% - Pneumopathie : 1 - Hospitalisation > 10 jours : 4 - Sténose bronchique : 4 - Photosensibilisation cutanée grave : 5 L. Thiberville Traitement photodynamique. Facteurs prédictifs de la durée de réponse : - cancer épidermoide - taille inférieure à 3 cm - entièrement visible en fibroscopie - invisible en TDM HR L. Thiberville Traitements endobronchique des cancers radio-occultes, éléments du choix thérapeutique • Fonction respiratoire • Possibilité de suivi • Multiples tumeurs synchrones • Evaluation de l’extension bronchique • Pronostic des lésions traitées L. Thiberville Fujirama (1998) 50/256 20% Sato (1993) 24/200 12% Miura (1998) 8/79 10% Kubota (1992) 14/25 50% Cancers radio-occultes : Formes multifocales L. Thiberville CIS T1N0 T1/2 N1 Saito (1992) (n = 94) 16 (20%) 72 (73%) 6 (7%) Cortese (1983) (n = 54) 19 (36%) 25 (46%) 10 (18%) Nagamoto (1989) (n = 42) 6 (14%) 28 (67%) 8 (19%) Extension des cancers radio-occultes L. Thiberville Opérés Non opérables Bechtel (n = 51) 77% 55% Fujirama (n = 198) 80% 55% Saïto (n = 94) 90% 59% (multifocales) Kawahara (n = 50) 47% * * dont 7 décès/26 lié au KBP et 8 décès/26 lié à un second K Survie à 5 ans des cancers radio-occultes L. Thiberville Traitement des lésions préinvasives de haut grade persistantes, CHU de Rouen (fév.1995 - déc.1999) • 10 dysplasies sévères (8 patients ) - 27 CIS (20 patients). • Date d ’évaluation : juin 2001 • Traitement de 1ère intention: - dysplasies sévères . cryothérapie n=2, . PDT n=5 . electro-coagulation n=3. - CIS . cryothérapie n=1, . PDT n = 26/27 L. Thiberville Dysplasies sévères : évolution après traitement local: • Récidives 2/10 (20%) 2ème TT : cryoth. puis chirurgie, PDT. • Décès = 4 pts/8 (50%) . 1 K. vessie, . 1 Ins. Resp. (un an après traitement), . 1 post-op. précoce après lobectomie pour récidive, . 1 choc septique (5 ans après traitement, sans récidive). L. Thiberville CIS (20 pts), évolution après traitement local: • Récidives 11/27 (41%) 8 retraités (2 cryos, 4 electrocoagulations, 2 PDT). • Décès : 8 pts/20 (40%) 6 K : 2 oesophages, 1 ORL, 2 KBP périph., 1 : récidive locale. • 12 patients en vie sans signe de récidive. L. Thiberville Quel traitement de 1ère intention pour quelle lésion ? - 1. Lésions invasives et microinvasives radio-occultes: - lobectomie-curage ++ - traitement endobronchique si CI chirurgie, <3cm2 , endoscopiquement visible - 2. Cancers in situ et Dysplasies sévères persistantes (3mois) - traitement endobronchique si, <3cm2 , endoscopiquement visible, - chirurgie SSI lésion s ’étendant au delà de la vision endoscopique L. Thiberville
