Licence joueur Seniors - Ligue de Football de la Wilaya d`Alger

‫االتحاد الجزائري لكرة القدم‬
FEDERATION ALGERIENNE DE FOOTBALL
LIGUE DE FOOTBALL WILAYA D’ALGER
DEMANDE DE LICENCE JOUEUR SAISON : 2012-2013
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Imprimé à remplir lisiblement sans rature ni surcharge
CATEGORIE : ………………………………………………
GROUPE SANGUIN : …………………………………
PHOTO
N° DE LICENCE : …………………………………………..
N° DOSSARD : ………………………………………………
Nom : ……………………………………………… Prénom : …………………………………………....
Date et Lieu de Naissance : ………………………………………………………………………………
Fils de : ……………………………………… et de : ……………………………………………………...
Adresse Personnelle : ………………………………………………………………………………………
N° Téléphone : (Obligatoire) : Portable : ……………………………………………………………….
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M’engage en qualité de Joueur de Football au sein du
Club :………………………………………..
Pour le compte de la saison 2012-2013.
Je m’engage à respecter :
Les lois du Jeu.
Les règlements Généraux de la FAF.
L’éthique et la morale sportives.
SIGNATURE DU JOUEUR
SCEAU DU CLUB
GRIFFE DU PRESIDENT
DU C.S.A ET SIGNATURE LEGALISEE
Joindre :
1. Extrait de naissance Nouvelle Licence.
2. Dossier médical (ECG commenté, certificat médical, carte de groupage).
3. Photocopie CNI ou de Permis de Conduire légalisée Nouvelle Licence.
4. Deux (02) Photos d’identité sur fond Blanc.
5. Passeport du Joueur âgé 23ans.