االتحاد الجزائري لكرة القدم FEDERATION ALGERIENNE DE FOOTBALL LIGUE DE FOOTBALL WILAYA D’ALGER DEMANDE DE LICENCE JOUEUR SAISON 2012-2013 - Imprimé à remplir lisiblement sans rature ni surcharge EUNES (U.17 – U.15 ET U.13) CATEGORIE : …………………………..…………………… P H O T O GROUPE SANGUIN : ………………………………................ N° DE LICENCE : ………………………………………………… Nom : …………………………………………Prénom : …………………………………........... Date et Lieu de Naissance : ……………………..………………………………………… Fils de : ………………………………… et de : …………………………………………… Adresse Personnelle : …………………………………………………..…………………… N° Téléphone du Joueur: (Obligatoire) : Portable :………………………………… M’engage en qualité de Joueur de Football au sein du Club :……………………………… Pour le compte de la saison 2012-2013. Je m’engage à respecter : Les lois du Jeu, Les règlements Généraux de la FAF, L’éthique et la morale sportives. AUTORISATION PATERNELLE Je Soussigne : …………………………………………………………………………………… Adresse Personnelle : ………………………………..……………………………………… Autorise mon fils ……………..………………………..…… A pratiquer le Football. Au sein du Club : ……………………………………………………. Saison 2012/2013 SIGNATURE DU JOUEUR PRESIDENT SCEAU DU CLUB GRIFFE DU DU C.S.A ET SIGNATURE LEGALISEE Joindre : 1. 2. 3. 4. 5. Extrait de naissance. Dossier médical (ECG commenté, certificat médical, carte de groupage). U.17 et U.15 : Photocopie CNI légalisée. Deux (02) Photos d’identité sur fond Blanc. Passeport du Joueur.