Licence joueurs - Ligue de Football de la Wilaya d`Alger
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االتحاد الجزائري لكرة القدم FEDERATION ALGERIENNE DE FOOTBALL LIGUE DE FOOTBALL WILAYA D’ALGER DEMANDE DE LICENCE JOUEUR SAISON 2012-2013 - DEMANDE DE LICENCE JOUEUR SAISON 2012-2013 CATEGORIE : …………………………..………………………. P H O T O GROUPE SANGUIN : ……………………………….............. N° DE LICENCE : ………………………………………………. Nom : …………………………………………Prénom : …………………………………............................... Date et Lieu de Naissance : ……………………..………………………………………………………..……… Fils de : …………………………………..… et de : …………………………………………………….………… Adresse Personnelle : …………………………………………………..………. e-mail :……………………... N° Téléphone du Joueur: (Obligatoire) : Portable :………………………………………………………..… M’engage en qualité de Joueur de Football au sein du Club :…………………………………………………….… Pour le compte de la saison 2012-2013. Je m’engage à respecter : Les lois du Jeu, Les règlements Généraux de la FAF, L’éthique et la morale sportives. AUTORISATION PATERNELLE Je Soussigne : ……………………………………………………………………………………………………….. Né le :…………………………………………..a :……………………………………………………………………. Demeurant à :………………………………………………………………………………………..………………. Autorise mon fils ……………..………………………..…… A pratiquer le Football. Au sein du Club : ……………………………………………………. Saison 2012/2013 N° téléphone (obligatoire) :…………………………………..……..e-mail :……………..……………..…….. SIGNATURE DU JOUEUR SCEAU DU CLUB Joindre : 1. Extrait de naissance. 2. Dossier médical (ECG commenté, certificat médical, carte de groupage). 3. Deux (02) Photos d’identité sur fond Blanc. Imprimé à remplir lisiblement sans rature ni surcharge GRIFFE DU PRESIDENT DU C.S.A ET SIGNATURE LEGALISEE
