DEMANDE D’AUTORISATION PREALABLE DE MODIFICATION D’UN PROGRAMME D’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE DU PATIENT AUPRES DE L’ARS NORD - PAS DE CALAIS - PICARDIE Conformément à l’article R. 1161-6 du Code de la Santé Publique, toute modification portant sur le changement du coordonnateur mentionné à l’article R. 1161-3 du Code de la Santé Publique, sur les objectifs du programme ou sur la source de financement du programme est subordonnée à une autorisation préalable. Les autres modifications devront faire l’objet d’une déclaration annuelle auprès de l’ARS. Objet : changement de sources de financement Cette demande d’autorisation préalable de modification doit être adressée, sous pli recommandé avec accusé de réception, à : Agence Régionale de Santé Nord – Pas de Calais Picardie Direction Prévention Promotion de la Santé / Sous Direction Parcours de Prévention 556 avenue Willy Brandt - 59777 EURALILLE par mail à l’adresse : [email protected] INTITULE DU PROGRAMME D’ETP : .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Direction Prévention Promotion de la Santé / Sous Direction Parcours de Prévention Demande d’autorisation d’un programme d’éducation thérapeutique du patient 27/05/2017 Page 1 sur 2 LA TRANSPARENCE Un programme d’éducation thérapeutique du patient ne doit pas poursuivre de visée promotionnelle, notamment au bénéfice d’un dispositif médical ou d’un médicament conformément aux articles L.5122-1 et L. 5122-6 du code de la santé publique. Dans le cadre d’un programme d’éducation thérapeutique du patient, les différentes sources de financement sont précisées par les promoteurs. Objets du financement SOURCE DE FINANCEMENT Forfaits / patient Coordination transversale de l’ETP Autres, préciser : Montant (en euros) Année de référence FIR / ETP en établissements de santé (MIG ETP jusqu'au 1er mars 2012) T2A / GHS DAF (SSR / psychiatrie) FNPEIS FIR / réseaux de santé (FIQCS jusqu'au 1er avril 2012) FIR / ETP dans les soins de 1er recours (FIQCS jusqu'au 1er avril 2012) ENMR / module 2 laboratoires pharmaceutiques, précisez : autres financements privés, précisez : autres, précisez : autofinancement, précisez : TOTAL Direction Prévention Promotion de la Santé / Sous Direction Parcours de Prévention Demande d’autorisation d’un programme d’éducation thérapeutique du patient 27/05/2017 Page 2 sur 2