PROFIL BACTÉRIOLOGIQUE ET ANTIBIORÉSISTANCE
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ROYAUME DU MAROC UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH FES FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE FES LES INFECTIONS URINAIRES NOSOCOMIALES AU CHU HASSAN II DE FÈS : PROFIL BACTÉRIOLOGIQUE ET ANTIBIORÉSISTANCE MEMOIRE PRESENTE PAR : Docteur IMANE BENBELLA Née le 17/06/1986 à MEKNES POUR L'OBTENTION DU DIPLOME DE SPECIALITE EN MEDECINE OPTION : BIOLOGIE MEDICALE Sous la direction de : Professeur MAHMOUD MUSTAPHA Co encadrée par :Dr YAHYAOUI GHITA Session Juin 2016 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance REMERCIEMENTS A TOUS NOS MAITRES Vous avez guidé nos pas et illuminé notre chemin vers le savoir. Vous nous avez prodigués avec patience et indulgence infinie, vos précieux conseils. Vous étiez toujours disponibles et soucieux de nous donner la meilleure formation qui puisse être. Qu’il nous soit permis de vous rendre un grand hommage et de vous formuler notre profonde gratitude. Nous vous restons à jamais reconnaissants, sincèrement respectueux et toujours disciples dévoués Dr Imane Benbella 1 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance SOMMAIRE Dr Imane Benbella 2 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance Sommaire ............................................................................................................ 2 Introduction ........................................................................................................ 4 Matériel et méthode ............................................................................................. 7 Résultats ............................................................................................................ 13 I- Répartition des ECBU ...................................................................................... 14 II-Etude de la résistance aux antibiotiques .......................................................... 19 II-1 Les entérobactéries ............................................................................... 19 II-2 Les bacilles à gram négatif non fermentant .......................................... 21 II-3 Profil de résistance aux antibiotiques d’Enterococcus faecalis ................ 22 II-4 Profil de résistance de Staphylococcus aureus ......................................... 22 Discussion .......................................................................................................... 23 Conclusion ......................................................................................................... 41 Résumé .............................................................................................................. 43 Bibliographie ...................................................................................................... 46 Dr Imane Benbella 3 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance INTRODUCTION Dr Imane Benbella 4 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance L’infection urinaire est liée à une invasion de l’arbre urinaire par des germes pathogènes [1]. Les infections urinaires sont d’une extrême fréquence, elles constituent 40% des infections acquises à l’hôpital [2,3] , et le second motif de consultation et de prescription d’antibiotiques après les infections respiratoires [4]. Une infection urinaire correspond à l’agression d’un tissu par (un ou plusieurs) micro-organismes, générant une réponse inflammatoire et des symptômes de nature et d’intensité variable selon le terrain. Elle associe au moins un des signes suivants : fièvre (>38°C), impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlures mictionnelles ou douleur sus-pubienne, en l’absence d’autres causes infectieuses ou non et une uroculture positive [2].Le diagnostic d’infection urinaire se définit biologiquement par la présence d’une bactériurie significative associée à une leucocyturie pathologique, avec ou sans signes cliques d’accompagnement [5]. Les définitions actuellement proposées dans la littérature et par la dernière recommandation française séparent trois entités [6] : o Les infections urinaires simples : ce sont les infections survenant chez des patients sans facteurs de risque de complications (Tableau I) o Les infections urinaires à risque de complication : ce sont des infections urinaires survenant chez des patients ayant au moins un facteur de risque pouvant rendre l’infection plus grave et le traitement plus complexe. o Les infections urinaires graves : qu’elles soient initialement simple ou à risque de complication, une infection urinaire peut s’accompagner d’un sepsis grave, ou d’un choc septique. L’indication d’un drainage chirurgical interventionnel est également un signe de gravité, car le sepsis peut s’aggraver en péri-opératoire Dr Imane Benbella 5 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance Tableau I : Facteurs de risque de complication d’une infection urinaire [6] Toute anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire, quelle qu’elle soit ( résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent)…) Sexe masculin, du fait de la fréquence des anomalies anatomiques ou fonctionnelles sous jacentes Grossesse Sujet agé Immunodepression grave Insuffisance rénale chronique sévère L’infection urinaire nosocomiale est quant à elle définit comme étant une infection acquise dans une structure de soins (sans exclusive) ou d’une manière plus générale reliée à la prise en charge du patient. L’origine des bactéries nosocomiales est endogène (flore du patient) dans les deux tiers des cas [2]. Certes, le pronostic vital des infections urinaires nosocomiales est habituellement favorable, mais certaines situations particulières comme l’infection urinaire nosocomiale à levures et l’infection urinaire nosocomiale à bactéries multi résistantes, font peser un risque notable pour les populations exposées [7], d’autant plus que ces bactéries ont une grande capacité de diffusion, entraînant des échecs et des impasses thérapeutiques [8] Le but de notre étude a été de déterminer: la fréquence des infections urinaires acquises en milieu hospitalier, les bactéries responsables et l’évolution de leur résistance aux antibiotiques afin de permettre une meilleure prise en charge thérapeutique. Dr Imane Benbella 6 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance MATERIEL ET METHODES Dr Imane Benbella 7 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance 1- Présentation de l’étude Il s’agit d’une étude retro-prospective, effectuée au laboratoire de Microbiologie du CHU Hassan II de Fès. Notre étude fut réalisée sur une période d’un an, allant de décembre 2014 à décembre 2015. 2- Critère d’inclusion Notre étude a porté sur tout échantillon d’urine provenant d’un service hospitalier et pour qui un examen cytobactériologique des urines est positif après 48heures d’hospitalisation. 3- Critères d’exclusion Ont été exclus de l’étude : o Tout échantillon d’urine issue d’un patient externe o Tout examen cytobactériologique des urines (ECBU) positif dans une période de moins de 48heures o Toute urine pour qui on a la même souche avec le même antibiogramme pour un même patient (doublon) 4- Recueil des données Nous avons fait appel à une fiche d’exploitation comportant : o Numéro de demande, nom, prénom, IP, sexe, o les caractères cytologiques et bactériologiques de l’urine, o la fiche dressant l’antibiogramme. Dr Imane Benbella 8 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance 5- Analyses bactériologiques des urines a- Recueil des urines Les prélèvements reçus au laboratoire ont été recueillis selon différentes techniques de recueil : • Recueil du deuxième jet ou milieu du jet dans un pot stérile. Après toilette soigneuse • sonde à demeure : L'urine est recueillie par prélèvement à travers le tuyau du collecteur, à l'endroit prévu à cet effet. L’urine de la poche ne convient pas à l’examen cytobactériologique des urines • prélèvement par cathétérisme (sonde urinaire) : chez les patients sondés. • ponction sus-pubienne. • prélèvement d’urines en per-mictionnel b- Examen macroscopique On a noté la présence de modifications des caractères physiques de l’urine : couleur, odeur, aspect c- Analyse de l’urine L’analyse microscopique de l’urine a été réalisée par l’analyseur de particules urinaires Automatisé UF-1000iMC de Sysmex. Les paramètres dénombrés étaient : globule rouge, globule blanc , cellules épithéliales, cylindres et bactéries. Dr Imane Benbella 9 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance d- Culture La mise en culture a été réalisée par la méthode de l’anse de platine calibrée : dépôt d’un volume défini de l’urine sur une gélose en boîte de pétri à l’aide d’une anse ou d’une pipette calibrée, étalement sur milieu ordinaire : • Cystine Lactose Electrolyte Deficient (CLED) : non spécifique • ou Gélose lactosé de bromocrésol pourpre (PBC) Les cultures ont par la suite été mises en incubation à 37°C pendant 24 heures. La bactériurie a été par la suite calculée à partir du nombre de colonies visibles sur la boîte, en tenant compte de la qualité du dépôt et de l’éventuelle dilution. Différents seuils diagnostiques de bactériuries ont été retenus (tableau II) Tableau II : Interprétation des différents seuils de bactériurie et de leucocyturie bactériurie Leucocyturie Infection urinaire ≥105/ml > 104/ml inflammatoire. ≥105/ml Infection urinaire avec réaction Infection urinaire récente, sujets =104/ml neutropéniques, retard d’analyse, altération des PNN IU au début d’une antibiothérapie, réaction ≤ 103/ml > 104/ml inflammatoire non infectieuse, patient sondé, possibilité d’infection urinaire tuberculeuse urine n’ayant pas séjournées assez 103/ml<bactériurie<10 longtemps dans la vessie, malade sondé ou 5/ml incontinent, autoagglutination bactérienne (pseudomonas, staphylocoque) Les résultats ont été interprétés épidémiologiques et cliniques, de la tout en tenant compte présence de facteurs des circonstances de risque, d’une symptomatologie urinaire ou d’une fièvre associée. Dr Imane Benbella 10 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance e- Identification • Identification des différents caractères biochimiques en utilisant des galeries Api • Identification sur automate : PhoenixTM (Becton Dickinson) f- antibiogramme • Lecture et interprétation des tests d’antibiotiques automatisée : PhoenixTM (Becton Dickinson) • Méthodes de diffusion en milieu gélosé : ensemencement d’une surface gélosé de Muller Hinton. Puis dépôt, à la surface du milieu gélosé, de disques de papier buvard imprégnés d’antibiotiques à tester. Incubation pendant 24h à 37°C. apparition de zones d’inhibition circulaires entourant les disques et qui correspondent à l’absence de culture. La lecture et l’interprétation des résultats ont été réalisées en comparant les diamètres des zones d’inhibition obtenus à ceux du comité de l’antibiogramme de la société française de microbiologie / European society of antimicrobial susceptibility testing (CA-SFM/EUCAST) Les antibiotiques testés dans cette étude appartiennent à des familles différentes: v Bétalactamines : • Penicilline G (PG) • Ampicilline (AMP) • Amoxicilline (AMX) • Amoxicilline+ Acide clavulanique (AMC) • Oxacilline (OX) • Ticarcilline (TIC) • Piperacilline (PIP) • Piperaciline+ Tazobactam (TZP) • Imipénème (IMP) Dr Imane Benbella 11 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance • Céphalosporines de 1ére génération C1G : Céfalotine (KF) • Céphalosporines de 2éme ganeration C2G : cefoxitine (FOX) • Céphalosporines de 3éme génération C3G : Ceftazidime (CAZ), Cefotaxime (CTX), ceftriaxone (CRO), cefepime (FEP), cefpirome (CPO) • Imipénème (IMP) v Aminosides : • Gentamycine (GN) • Gentamicine 500 • Amikacine (AK) v Fluoroquinolones: • Acide nalidixique (NA) • Norfloxacilline (NOR) • Ciprofloxacine (CIP) • Levofloxacine (LEV) v Sulfamides : • Sulfaméthoxazole-trimétoprime (SXT) v Cyclopeptides : Colistine (CT) v Glycopeptides : • Vancomycine (VA) • Teicoplanine (TEIC) v Macrolides • Erythromycine (E) • Lincomycine (MY) v Autres : • Acide fusidique (FD) Dr Imane Benbella 12 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance RESULTATS Dr Imane Benbella 13 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance I-Répartition des examens cytobactériologiques des urines (ECBU) I-1- Répartition des ECBU analysés Au cours de notre étude 12260 examens cytobactériologiques des urines, ont été réalisés dont 1624 étaient revenus positifs avec un pourcentage de 13.2%. Tableau III : Répartition des ECBU analysés durant notre période d’étude Prélèvements Nombre Fréquence % ECBU à culture négative 10636 86.7% ECBU à culture positive 1624 13.2% ECBU total testé 12260 I-2 Répartition des ECBU positifs selon le sexe : Notre étude a noté une prédominance féminine au sein des prélèvements positifs recueillis avec un taux de 59.93% vs 39.97% chez les hommes. Tableau IV : Répartition des ECBU positifs selon le sexe Sexe Nombre % Féminin 971 59.93% Masculin 649 39.97% Dr Imane Benbella 14 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance ntibiorésistance 39,97% femme 59,93% homme Figure 1 :Répartition des ECBU positifs selon le sexe I-3- Répartition des ECBU positifs selon le service d’origine La majorité dess examens cytobactériologiques positifs provenaient des services d’urgence (31%),, de médecine adulte (21%) et de chirurgie (21%).. Tableau V : Répartition des ECBU positifs selon le service d’origine Services Nombre Fréquence % Urgences 506 31% Chirurgie 355 21% Médecine Adulte 349 21% Pédiatrie 324 20% 92 6% Réanimation Dr Imane Benbella 15 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance ntibiorésistance 6% 20% 31% Urgence Médecine 21% Chirurgie 21% Pediatrie Réanimation Figure2: Répartition des ECBU positifs selon le service d'origine I-4 Répartition selon le sondage urinaire La majorité des patients hospitalisés dans les différents services avaient bénéficiés d’un sondage urinaire, au moment de leur hospitalisation ou au décours de leur séjour hospitalier. 46% 54% sondés non sondés Figure3: Répartition des cas selon le sondage Dr Imane Benbella 16 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance I-5 Répartition Globale des germes 89% 8% 3.87% BGN CGP Levures % 89% 8% 3,87% n 1451 116 63 Figure4: Répartition globale des germes Au cours de notre étude, nous avons remarqué une prédominance des bacilles à Gram négatif (BGN) au sein des germes isolés dans les prélèvements des urines avec un pourcentage de 89%. Les cocci à Gram positif (CGP) n’ont quant eux étaient isolés que dans 8% des cas. Une candidurie a été retrouvée dans 3.87% des cas Dr Imane Benbella 17 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance ntibiorésistance I-6- Répartition des souches bactériennes isolées dans les ECBU 4,80% 0,80% 0,90% 1% 2% 1,80% Escherichia coli Klebsiella spp Enterobacter spp Proteus spp Citro freudii Enterococcus spp Staph aureus Staph saprophyticus Pseudo autre 1,70% 4,80% 17,50% 63,20% Figure5: Répartition des souches bactériennes isolées dans les ECBU étude suivie Escherichia coli était le principal germe isolé au cours de notre étude, par Klebsiella pneumoniae et Enterobacter cloacae. Staphylococcus aureus était le principal germe isolé au u sein des cocci à Gram positif et Pseudomonas aeruginosa venait en tête des bacilles à Gram négatif non fermentant. 0,10% 2,30% 1,50% 0,70% 0,80% Escherichia coli Klebsiella pneumoniae 0,25% Klebsiella oxytoca Proteus mirabilis 16,80% Enterobacter spp 63,20% Citrobacter freundii Serratia marcescens Morganella morganii Figure 6: Répartition des Entérobactéries selon les espèces bactériennes Dr Imane Benbella 18 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance II- Etude de la résistance aux antibiotiques II-1 Les entérobactéries : Figure 7:Profil de résistance de l'Escherichia coli aux différents antibiotiques testés 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% AP R % 76,8 AMC KF C3G IMP AK CN CT CIP NOR SXT ETP NA 51,9 54,5 15,2 0,49 0,88 14,4 0% 14,3 14,5 61,7 1,95 67,2 Au cours de notre étude, Escherichia coli présentait une résistance respective aux aminopénicillines et à l’amoxicilline acide clavulanique de 76.8% et 51.9%. Par ailleurs, la majorité des souches isolées étaient sensibles à la ciprofloxacine (85.6%) ainsi qu’aux céphalosporines de troisième génération (84.7%) ; et la casi totalité était sensible à l’imipénème et à l’amikacine. Toutes les souches d’Escherichia coli étaient sensibles à la colistine Dr Imane Benbella 19 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance Figure8:Profil de résistance de Klebsiella pneumoniae vis a vis des antibiotiques testés 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% AP AMC KF C3G IMP AK CN CT R% 100% 53,85 52,38 32,84 0,37% 1,47% 23,44 0% CIP NOR SXT ETP QUIN 35,06 34,83 38,83 0,47% 32,23 53.85% des souches de Klebsiella pneumoniae isolées étaient résistantes à l’amoxicilline acide clavulanique. Par ailleurs, les souches de Klebsiella pneumoniae étaient sensibles aux céphalosporines de troisième génération aux fluoroquinolones et au trimétoprime sulfométhoxazole avec des pourcentages respectifs de 67.16%, 64.94% et 61.17%. La casi totalité des souches isolées était sensibles à l’imipénème (99.63%) et à l’amikacine (98.53%).Enterobacter cloacae présentait un profil de résistance relativement sensible à Klebsiella pneumoniae. Figure9:Profil de résistance de l'Enterobacter cloacae vis a vis des antibiotiques testés 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% AP R 100% Dr Imane Benbella AMC KF 94,12 94,12 C3G IMP AK CN 35,29 2,94% 5,88% 29,41 CT CIP NOR SXT ETP 0% 20,59 26,47 38,24 2,94% 20 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance II-2 Les bacilles à gram négatif non fermentant Figure 10: Profil de résistance de Pseudomonas aeruginosa vis à vis des différents antibiotiques 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% CAZ IMP TIC TIM PIP TZP R% 15,63 3,13% 28,13 28,13 18,75 18,75 CT 0% CIP AK CN SXT ATM 18,75 3,13% 15,63 90,63 21,88 15.63% des souches de Pseudomonas aeruginosa étaient résistantes à la ceftazidine, 18.75% à ciprofloxacine et seulement 3.13% à l’imipénème. Figure11: Profil de résistance d'Acinetobacter baumannii vis à vis des antibiotiques testés 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% CAZ R% 100% IMP TIC 80,95 100% TIM PIP PIP SUL CT 100% 100% 100% 0% CIP AK CN 90,48 38,10 100% SXT ATM 100% 100% Les souches d’Acinetobacter baumannii isolées étaient multirésitantes. En effet, toutes les souches étaient résistantes aux uréido pénicillines et carboxy pénicillines, à la gentamicine, à l’aztréonam et à la ceftazidine. 90.48% étaient résistantes à la ciprofloxacine 80.95% à l’imipenème et 38.1% à l’amikacine. Toutefois toutes les souches isolées étaient sensible à la colistine Dr Imane Benbella 21 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance II-3 Profil de résistance aux antibiotiques d’Enterococcus faecalis Figure12: Profil de résistance d'Enterococcus faecalis face aux différents antibiotiques testés 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% P R 3% AP AMC OXA CN500 AK VANC TEIC LEV 0% 0% 20,75 35,85 13,21 32,08 22,64 7,55% 11,32 15,09 11,32 16,98 E MY SP SXT C’est le cocci à Gram positif majoritairement isolé avec une fréquence de 45.7% de la totalité des cocci à Gram positif. Ces souches étaient relativement peu résistantes vis-à-vis de la gentamicine 500 (11.32%), de l’oxacilline (15.09%) et du sulfaméthoxazole+ trimétoprime (22.64%). Par ailleurs, elles présentaient une très faible résistance à l’ampicilline (7.55%) II-4 Profil de résistance de Staphylococcus aureus Figure 13: Profil de résistance du Staphylococcus aureus vis à vis des antibiotiques testés 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% P R 100% AMC OXA 0% 0% CTX CRO AK CN VA TEIC E My CIP FD SXT 0% 0% 4,55 4,55 0% 0% 13,6 0% 13,6 4,55 9,09 Pour le Staphylococcus aureus, nous n’avons pas noté de résistance pour la lincomycine et pour les glycopeptides ou la méticilline, toutes les souches présentaient une pénicillinase et 4.55% étaient résistantes à l’acide fusidique. Dr Imane Benbella 22 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance DISCUSSION Dr Imane Benbella 23 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance I-Définition L’infection urinaire nosocomiale se définit par la survenue d’une bactériurie >105UFC/ml, avec l’isolement de pas plus de deux germes, chez des patients ne portant pas de cathétérisme vésical [9,10] (Tableau V). Les patients porteurs d’un cathétérisme vésical présentent, quant à eux, des seuils de détection plus bas avec une bactériurie à 10 2UFC/ml et dans plus de 15% des cas au moins deux germes différents [11]. Une leucocyturie est présente dans 80% à 90% des cas, toutefois, elle n’est pas indispensable au diagnostic [12].Les patients porteurs d’un cathétérisme vésical sont le plus souvent asymptomatique, néanmoins toute présence de bactériurie dans les urines est pathologique [13]. Des chiffres de bactériurie inférieurs à 10 5UFC/ml témoignent le plus souvent d’une simple colonisation et nécessite une surveillance du point de vue épidémiologique [11]. Cette surveillance régulière des ECBU se conçoit chez les patients porteurs de sondes à demeure pour plusieurs raisons [12] : o Les infections urinaires nosocomiales à demeure sont le plus souvent asymptomatique [14] o Il existe une relation étroite entre la colonisation et l’infection des urines [15] o La connaissance de l’écologie des germes permettrait de guider vers une antibiothérapie empirique de meilleure qualité au cours des infections urinaires. o Les situations épidémiques pourraient idéalement être détectées plutôt. Dr Imane Benbella 24 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance TABLEAU VI [9] : critères de définition de l’infection urinaire chez le patient hospitalisé d’après les Centers for Disease Control and Prevention (CDC, Atlanta, GA) Cas 1 Patient sondé dans les 7j précédant ECBU >105UFC/ml avec deux espèces Cas 2 Patient non sondé Deux ECBU successifs contenant le le prélèvement bactériennes au plus. même germe ; ou ECBU>105 UFC/ml avec deux espèces bactériennes au plus Cas 3 Fièvre>38°C sans autre origine et/ou ECBU>105 UFC/ml avec deux espèces envies impérieuses et/ou pollakiurie et/ou tension sus pubienne II- bactériennes au plus ou ECBU >103UFC/ml et PNN>104/ml Physiopathologie Dans les conditions normales, les défenses naturelles de l’homme sont multiples et permettent de lutter contre le risque d’infection urinaire même en présence d’une contamination vésicale par des bactéries. Par conséquent, tout déséquilibre entre les défenses naturelles de l’hôte, résumées dans le Tableau VI, et le pouvoir pathogène des agents infectieux entrainera la survenue d’une infection urinaire nosocomiale (H). Tableau VII : mécanismes de défenses intervenant dans la lutte contre le risque d’infections urinaires dans les conditions normales [16,17,18,19] Tractus urinaire : stérile en dehors de la partie terminale de l’urètre, mais constitue un milieu de croissance favorable Flore saprophyte, Permet de limiter la multiplication de germes pathogènes, notamment génitale : après 7j d’hospitalisation elle est remplacée par une flore hospitalière ou prédominent levures et BGN (immunodépression, exposition à la flore hospitalière, altération du pH). miction Permet d’éliminer la quasi-totalité des microorganismes qui ont pénétrés le tractus urinaires et dépose un film bactéricide et stérile (d’urine) sur la paroi vésicale Mucus vésical Bactéricide grâce à une immunité humorale Protéines de Tamm-Horsfall Dr Imane Benbella Recouvrent l’épithélium vésical et diminuent l’adhérence bactérienne 25 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance L’infection urinaire survient également à la suite de la colonisation de sites stériles, et de microlésions de la muqueuse urétrale causées par un cathétérisme des voies urinaires [12]. Une étude réalisée par Tambyah [14] a retrouvé une prévalence de l’infection urinaire nosocomiale de 15,7% chez 1497 porteurs de sonde à demeure, dont 90% des cas parfaitement asymptomatique [12]. Notre étude avait retrouvé que 54% des prélèvements cytobactériologiques des urines positifs provenaient de patients ayant bénéficié d’un sondage urinaire. D’autres auteurs ont rapporté des résultats proches de celui de notre étude. En effet, dans une étude européenne multicentrique Bouza et al a noté la présence d’une sonde chez 62.8% des patients étudiés [20]. Eykin a, quant à lui, rapporté un pourcentage de 39.7% d’infections urinaires acquises à l’hôpital chez les patients sondés [21]. Ainsi, il apparait que le sondage à demeure constitue un facteur de risque majeur d’infection urinaire nosocomiale. En effet, plusieurs interactions entre la sonde et l’urètre contribuent à la multiplication bactérienne [12]. Parmi ces dernières, on retrouve le biofilm. Ce composé, produit par les bactéries sur une matrice protéique de l’hôte, composée majoritairement de glycoclalyx, joue un rôle important dans la genèse de l’infection. En effet, le biofilm englobe et fixe les bactéries entre la muqueuse urétrale et la paroi de la sonde urinaire dès les six premières heures. Il permet également aux bactéries de faire face aux défenses de l’hôte et de résister à l’antibiothérapie. Par ailleurs, sa capacité à se développer à la surface de la plupart des matériaux en fait un véritable réservoir de bactéries qui entretient l’infection. [12] Le plus souvent asymptomatique, l’infection urinaire peut avoir des conséquences graves : prostatite, épididymite, pyélonéphrite, choc septique, bactériémie. [22] Dr Imane Benbella 26 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance Elle est essentiellement liée au passage d’une situation de colonisation, à celle d’infection. Plusieurs mécanismes étiologiques peuvent être incriminés : [12,23] o L’infection par voie ascendante, péri-urétrale, est la plus fréquente surtout chez les femmes pour des raisons de proximité. Elle peut être expliquée par la colonisation péri-anale d’entérobactéries provenant de la région anale [15]. Elle est également fréquente en cas de sondage à demeure. En effet, d’après Kass, un sondage non clos est responsable de 100% de bactériurie après 4jours [10]. o L’infection par voie descendante, secondaire à une localisation rénale hématogène, est plus rare [12] Enfin, de nombreuses lésions muqueuses majorent le risque d’infection urinaire nosocomiale. Une étude autopsique, réalisée chez 75 personnes âgées, a retrouvé des lésions histologiques et macroscopiques rénales chez 21 des 55 patients (soit 38%) porteurs d’une sonde à demeure, alors qu’un seul des 20 patients (soit 5%) sans sonde à demeure avait des anomalies histologiques [12,24] Plusieurs facteurs de risque de survenue d’infections urinaires nosocomiales ont été clairement identifiés, ils sont cités dans le Tableau VII [25,26] Dr Imane Benbella 27 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance Tableau VIII : Facteurs de risque de survenue d’infections urinaires nosocomiales [25,26] Manœuvres urinaires et sondage : 80% des infections urinaires Colonisation du sac de drainage Erreurs lors de soins de la sonde ( obstruction de la sonde à demeure, non respect de la déclivité) Mise en place d’une sonde à demeure en dehors de services de soins intensifs ou de bloc opératoire L’absence d’antibiothérapie Sexe féminin Diabète, dénutrition Insuffisance rénale Hospitalisation en soins intensifs : associe dépendance totale, effractions pérennisées, hypercatabolisme, immunodépression, antibiothérapie répétées, === modification des flores saprophytes et sélection des germes multirésistants. III- Epidémiologie L’infection urinaire est fréquente aussi bien en milieu communautaire qu’hospitalier. Environ 150 millions de cas d’infections urinaires dans le monde et environ deux millions en France sont recensés annuellement [27] Notre étude conserve une fréquence relativement importante de 13.2%. Cette fréquence est supérieure à celle retrouvée au niveau du laboratoire de Microbiologie de l’HMIMV de Rabat au cours d’une étude réalisée en 2008 qui a enregistré une fréquence estimée à 11.6%.Cette fréquence reste inférieure à celle trouvée au niveau d’une étude réalisée à l’hôpital Idrissi de Kenitra entre 2000 et 2003 et aussi au niveau d’une étude réalisée à l’hôpital militaire de Meknès en 2008 où les fréquences enregistrées étaient respectivement de 26% et 24.7% (Tableau VIII) [28]. Dr Imane Benbella 28 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance Tableau IX [1,29] : comparaison de la fréquence de survenue de l’IUN dans différentes études Etudes réalisées Fréquence des infections urinaires nosocomiales CHU Hassan II de Fès 2014-2015 13.2% HMIMV de Rabat 2006-2008 11.6% CHU Ibn Sina Rabat 2006-2007 16.4% Hopital Idrissi Kenitra 2000-2003 26% HMMI Meknès 2008 24.7% HMIMV Rabat 2010 21.2% La fréquence assez importante de l’infection urinaire s’explique par le fait que celle-ci affecte les deux sexes à tout âge et que les investigations urologiques de pratique courante sont des facteurs qui favorisent directement ces infections [30,31]. Dans notre étude, les infections urinaires étaient plus fréquentes chez le sexe féminin, avec une fréquence de 59.93% contre 39.97%. Nos résultats viennent rejoindre ceux de la littérature [32]. En effet, selon Richet, le taux journalier d’acquisition de la bactériurie est deux fois plus élevé chez la femme que chez l’homme [33]. Ceci est due d’une part à la brièveté de l’urètre féminin qui rend facile la migration extra luminale des germes de la flore périnéale vers la vessie et d’autre part la variation des taux des œstrogènes intervient dans la modification du pH et favorise ainsi la colonisation du vagin par les germes fécaux [29]. Le centre hospitalier de Lyon-Sud en France a trouvé une fréquence d’infections urinaires de 84.6% chez les femmes contre 15.4% chez les hommes [34] . Une autre étude menée en Italie a montré aussi une prédominance féminine avec une fréquence de 66.2% [35] Dr Imane Benbella 29 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance IV- Profil bactériologique Dans notre étude, 31% des ECBU positifs provenaient des patients hospitalisés au service des urgences, suivis par les services de médecine et de chirurgie adulte 21%.L’analyse des ECBU des patients durant la période de notre étude a montré que les germes responsables des infections urinaires nosocomiales étaient surtout des bactéries avec un nombre de 1567 bactéries (96%) contre les levures (Candida) qui sont de 63 (3.87%). La répartition de ces bactéries isolées, en fonction des groupes bactériens a permis de constater que les bacilles à Gram négatif sont la première cause d’infections urinaires nosocomiales et qu’ils représentaient 89% de la flore microbienne. Alors que les cocci à Gram positif représentent un taux de 8%.Ce qui rejoint les résultats retrouvés dans la littérature (tableau IX) [1] Tableau X : comparaison des différents résultats selon les auteurs [1] Etudes Bacilles Gram négatifs(%) Cocci Gram positifs (%) COHEN [56] 63 33 GRAVEN [57] 69 9 DASHER [58] 40 26 GIROU [59] 40 60 MARTINEZ [60] 38 24 RICHET [6] 77 19 Nos résultats 89 8 Les entérobactéries viennent à la tête des bactéries isolées avec une prévalence de 96.2%. En tête de fil on retrouve Escherichia coli avec une fréquence de 63.2% suivie de Klebsiella spp (17.6%), Enterobacter spp (2.3%) et Proteus mirabilis (1.5%).Les autres espèces d’entérobactéries ne présentaient qu’un faible Dr Imane Benbella 30 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance pourcentage de 1.1%. Nos résultats viennent rejoindre ceux de plusieurs études notamment celles de Mathai et al et Grude et al qui ont également retrouvé une prédominance d’Escherichia coli avec des taux respectifs de 46.9% et 56.7% [36].La prédominance des entérobactéries peut être expliquée par la physiopathologie ascendante de l’infection urinaire ainsi que la forte colonisation du périnée par les entérobactéries d’origine digestive (en particulier Escherichia coli) associées aux facteurs spécifiques d’uropathogénicité telles que les adhésines bactériennes capables de se lier à l’épithélium urinaire [37]. Concernant les cocci à gram positif, ils sont représentés principalement par Enterococcus faecalis avec une fréquence de 45.7% et par Staphylococcus aureus (19 %). Les bacilles à gram négatif non fermentaires représentaient quant à eux une fréquence de 3.6% (n=53) dont 60% étaient représentés par Pseudomonas aeruginosa (n1=32) et 39 % d’Acinetobacter baumannii (n2=21). Cette répartition des germes isolés au cours des infections urinaires nosocomiales vient rejoindre les résultats retrouvés dans les études représentées dans le tableau XI. Tableau XI : comparaison de la fréquence d’isolements des différentes souches bactériennes [38] Germe Notre HMIMV CHU ibn Hopital el CHU ibn étude rabat sina rabat Idrissikenitra sina rabat 2008 2006- 2000-2003 2012 2007 E coli 63.2% 55.54% 45.8% 51.22% 46.77% Klebsiellaspp 17.6% 15.04% 22.2% 29.66% 18.6% Enterobacter 2.3% 3.94% 7.45% 5.2% 6.98% 2.2% 4.35% 5.45% Acinetobacter 2% 1.3% 3.73% 2.6% 4.9% 2.8% 3.92% 4.32% Enterococcus 4.8% 5.6% 5.3% 1.47% 6.04% 1.35% 6.1% 6.5% 3.43% 9.04% Autre 2.6% 6.04% enterobactéries Pseudomonas Staphylococcus Dr Imane Benbella 0.98% 3.26% 31 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance V- Profil de résistance des bactéries isolées Quatre mécanismes principaux sont responsables de la résistance aux antibiotiques, ils peuvent coexister chez une même bactérie et agir en synergie, lui conférant ainsi une résistance plus élevée aux antibiotiques d’une même famille ou de familles différentes [5] : Tableau XII : mécanismes de la résistance bactérienne aux antibiotiques [5] Mécanismes Description synthèse d’enzyme Les enzymes synthétisés entrainent une inactivation diminution de la perméabilité bactérienne des antibiotiques ü engendre une antibiotiques au faible sein concentration de périplasmique ou dans le cytoplasme. des l’espace ü entraine également une diminution quantitative de différentes protéines de la membrane externe appelées porines dont le rôle est de permettre la diffusion de substances hydrophiles dont certains antibiotiques. modification de cible ü soit par substitution de la cible au profit d’une autre cible, ü soit par diminution de l’affinité de la cible pour l’antibiotique. mécanisme d’efflux actif Rejet de l’antibiotique de l’intérieur vers l’extérieur de la bactérie. Le rôle de la génétique dans la résistance (naturelle ou acquise) est de plus en plus mis en avance grâce aux progrès que connaissent les méthodes d’analyses moléculaires notamment l’amplification génique (PCR), le clonage des gènes, et le séquençage. Ainsi, on a pu mettre en évidence l’implication de deux mécanismes pouvant survenir simultanément ou successivement et de façon très variée : la modification d’ADN chromosomique par mutation et le transfert d’ADN plasmidiques ou non [40]. Dr Imane Benbella 32 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance 1- Les entérobactéries Des résistances acquises diverses sont apparues très rapidement au fur et à mesure de l’utilisation des bêtalactamines en thérapeutique. Le mécanisme enzymatique (par production de bêtalactamases) est plus fréquent chez les entérobactéries que les mécanismes non enzymatiques (imperméabilité, efflux, modification d’affinité des protéines liant la pénicilline) [41]. La résistance acquise aux pénicillines à large spectre (amino-, carboxy-, acyluréido- et amidinopénicillines) est une situation bien connue actuellement, liée à l’acquisition d’une ou plusieurs bêtalactamases transférables, le plus souvent plasmidiques [41].Ces pénicillinases peuvent, le plus souvent, être inhibées par des enzymes inhibiteurs de béta lactamases (acide clavulanique, sulbactam) [39 , 42]. Les premières béta lactamases à spectre étendu ont été découvertes chez Klebsiella pneumoniae peu après l’introduction en clinique des céphalosporines de troisième génération. En quelques années, ces béta lactamases ont connu une évolution rapide avec une diffusion rapide parmi de nombreuses espèces d’entérobactéries [43]. D’autres types de béta lactamases sont également retrouvées notamment : les céphalosporinases de bas et haut niveau, produites chez Enterobacter spp, Citrobacter spp, Proteus mirabilis et Serratias pp. Les carbapénémases ont, quant à elle, une fréquence qui reste relativement rare au sein de ces bactéries [39]. Dans notre étude, aucune des souches isolées n’a exprimé une carbapénémase. Une résistance aux bétalactamines peut également être obtenue par modification des protéines liant la pénicilline, localisées sur la membrane cytoplasmique des bactéries [39] .En ce qui concerne les aminosides, le mécanisme de résistance est lié à la synthèse d’enzymes dont les acétyl-transférases. Les fluoroquinolones agissent par inhibition de l’ADN gyrase responsable du surenroulement de l’ADN des bactéries. Dr Imane Benbella 33 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance Des mutations au niveau des sous unité de ce dernier entrainent l’apparition de résistances. Un deuxième mécanisme lié à une diminution de la pénétration de l’antibiotique peut entrainer une résistance croisée aux tétracyclines, au triméthoprime et à moindre degré aux béta lactamines. Pour les polymixines, la résistance est essentiellement naturelle. Les données sur des résistances acquises sont limitées. En effet, aucune des souches isolées dans notre étude n’a présenté une résistance acquise à la colistine [39]. a-Escherichia coli : Les souches isolées d’E coli se caractérisaient par une résistance relativement importante aux pénicillines (76.83% des souches d’Escherichia.coli sont résistantes aux aminopenicillines, 51.9 % à l’amoxicilline+acide céphalosporines de première génération Cependant ces souches d’E coli 54.53% avaient une clavulanique), aux et aux quinolones 67.25% . résistance assez faible aux céphalosporines de troisième génération 15.29%, à la ciprofloxacine 14.33% et à l’amikacine 0.88%.Nous avons également noté l’isolement d’une Escherichia coli à béta lactamase à spectre étendu à une fréquence de 9.25%. Ces résultats viennent rejoindre ceux d’une étude réalisée en 2012 à l’hôpital Ibn Sina de Rabat et sont relativement proche d’une autre étude réalisée en 2008 à Marrakech. Tableau XIII : Comparaison du profil de sensibilité d’Escherichia coli dans différentes études [38,44] Antibiotiques Notre Marrakech Avicenne Rabat % de sensibilité étude 2008 2012 Aminopenicillines 23.17 39.1 24.2 Amoxi-clav 48.10 67.3 33.29 C1G : céphalotine 45.47 67.5 37.18 C3G 84.71 96.7 88.97 IMP 99.51 100 99.56 SXT 38.27 59 51 AK 99.12 95.9 97.2 CIP 85.67 90.5 62.82 CT 100 100 100 Dr Imane Benbella 34 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance Si les fluoroquinolones présentent toujours une sensibilité relativement bonne dans la plupart des pays. Leur fréquente utilisation à large échelle en tant que traitement probabiliste des infections urinaires menace d’entrainer l’émergence de plus en plus importante de souches résistantes comme ce fut le cas en Espagne, au Portugal ou encore en Turquie [45,46]. b- Klebsiella spp Les souches de Klebsiella spp qui furent isolées au cours de notre étude étaient relativement résistantes à l’amoxicilline-acide clavulanique (53.85%), à la ciprofloxacine (35.06%) et aux céphalosporines de troisième génération (32.84%). Une étude menée à AinM’lila (Algérie) en 2006 et 2007 a rapporté des résultats comparables à ceux de notre étude [47]. Tableau XIV [1,47]: comparaison des taux de résistances des souches de Klebsiella spp dans différentes études Antibiotiques Notre étude Ain M’lila HMMV rabat 2006-2007 2010 Amoxi-clav 53.85% 50% 46.45% C3G 32.84% 26.3% 25.75% 1.47% 7.7% 12.21% 38.83% 63.2% 28.57% Amikacine Sulfamethoxazole+triméthoprime Deux autres études réalisées à Casablanca en 2005 puis en 2007 ont retrouvé une résistante de Klebsiella spp vis-à-vis de l’association amoxicilline-acide clavulanique de respectivement 100% et 62%. L’amikacine et l’imipenème représentaient, quant à eux, les antibiotiques les plus actifs sur cette bactérie, ce qui rejoint les résultats de notre étude [1]. La fréquence des souches possédant une bétalactamase à spectre étendu était de 17.86%, ce résultat est légèrement plus bas que celui retrouvé au cours d’une étude réalisé à l’hôpital militaire Mohammed V de Dr Imane Benbella 35 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance rabat en 2008où 25.84% des souches de Klebsiella spp présentaient une béta lactamase à spectre élargi [1]. c- Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa possède constitutivement une céphalosporinase, β lactamase du groupe I qui hydrolyse préférentiellement les céphalosporines et n'est pas inhibée par l'acide clavulanique. Cette enzyme est codée par un gène chromosomique ampC normalement réprimé. La production à bas niveau de cette enzyme, associée à la faible perméabilité de la membrane externe et à l'existence d'un système d'efflux actif chez Pseudomonas. aeruginosa explique la résistance intrinsèque élevée aux β -lactamines chez cette espèce. Les aminopénicillines, les céphalosporines de première et deuxième génération, sont de bons substrats et sont inactivées. Certaines céphalosporines de troisième génération comme le céfotaxime ou la ceftriaxone sont également hydrolysées et voient leur activité diminuée. Il existe donc une résistance naturelle de cette espèce à la plupart des β lactamines, mais aussi à d'autres familles d'antibiotiques [48]. Dans notre étude, les antibiotiques les plus sensibles étaient l’imipénème, la ceftazidime, la colistine et l’amikacine. Ces résultats rejoignent ceux d’une étude menée à Rabat [1]. Des études réalisées en France et en Tunisie ont montré une sensibilité atteignant les 100% pour la colistine [49]. Tableau XV : Fréquence (%) de l’antibiorésistance de Pseudomonas aeruginosa au niveau de différentes études [1,50,51] Inde CAZ France Tunisie Notre étude 10.3 23.5 15.63 AK 33 17.2 13.5 3.13 CN 67 48.5 36.8 16.53 IPM 0 21.6 11.8 3.13 CT - 0 0 0 Dr Imane Benbella 36 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance d- Enterococcus faecalis Les entérocoques ont une résistance intrinsèque à de nombreux antibiotiques classiquement utilisés et peuvent également acquérir facilement de nouvelles résistances soit par mutation soit par transfert du matériel génétique [52]. L’acquisition de résistance par les entérobactéries a été initialement observée chez des souches d’Enterococcus faecalis présentant une résistance de haut niveau à la gentamicine [53]. Les entérocoques sont naturellement résistants aux céphalosporines et aux sulfamides tandis qu’ils présentent une résistance naturelle de bas niveau aux aminosides. Par ailleurs, ils peuvent acquérir des résistances par mutation et modification de la cible notamment vis-à-vis des béta lactamines, des glycopeptides et à l’érythromycine par inhibition de la synthèse protéique en se liant à la sous unité 50S du ribosome au niveau du centre peptidyl transférase [52]. Dans notre étude, presque toutes les souches isolées étaient sensibles à la pénicilline. Pour l’érythromycine et l’association triméthoprime+ sulfaméthoxazole nous avons retrouvés des résistances relativement élevées avec des taux respectifs de 35.85% et 22.64%, ce qui vient rejoindre les taux retrouvés lors d’une étude réalisée en 2011 à l’hôpital Ibn Sina de rabat [5]. Aucune des souches isolées n’a présenté de résistance à la vancomycine. e- Staphylococcus aureus Actuellement, 90% des Staphylococcus aureus sont résistants à la pénicilline. Quatre immunotypes de pénicillinases ont été décrits et entrainent la résistance à la pénicilline, à l’ampicilline, à la ticarcilline et à la pipéracilline. Lorsqu’il y a hyperproduction (relativement rare), il y a hydrolyse de certaines pénicillines semi synthétiques et elle est responsable in vitro de la résistance dite border line à la méticilline et à l’oxacilline [54]. La classique résistance à la méticilline est due à une modification de PLP (protéine liant la pénicilline) par la production d'une protéine, la Dr Imane Benbella 37 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance PLP2a, liant les pénicillines (PLP) et ayant une faible affinité pour ces composés. Le gène codant la PLP2a, mecA, est porté par un élément chromosomique qui contient également d'autres gènes de résistance aux métaux lourds et à d'autres antibiotiques, ceci expliquant le profil de multirésistance des Stapylococcus aureus hospitaliers résistant à la méticilline [55]. Dans notre étude, aucune des souches isolées n’étaient résistante à la méticilline. La résistance à la vancomycine, quant à elle, n’a été observée que très rarement et le mécanisme de résistance aux glycopeptides reste à ce jour non élucidé. Notre étude n’a retrouvé aucune souche de Staphylococcus aureus résistant à la vancomycine. Une étude française, a trouvé des taux de résistance du Staphylococcus aureus de 44.9% à l’érythromycine, de 25.2% à la gentamycine, et de 3.7% à la sulfamethoxazole+trimétoprime [56]. Une autre étude tunisienne, a mis en évidence des souches de Staphylococcus aureus résistantes à l’amoxicilline dans 15.8% des cas, gentamycine dans1.1% et à la sulfamethoxazole+trimétoprime dans 5.3% des cas. Par contre, il présentait une sensibilité de 100% à l’amikacine [57]. Les résultats de notre étude se rapprochent de ceux trouvés dans la littérature. Dr Imane Benbella 38 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance VI- Prévention de l’infection urinaire nosocomiale : Le principe général de la prévention des infections urinaires nosocomiales, repose sur l’adoption de plusieurs mesures [1,58,59,60,61 ] : • Choix d’un personnel qualifié avec la mise au point de recommandations à l’usage du personnel qui répondent aux insuffisances et soient conformes aux standards ainsi qu’une formation continue de l’ensemble du personnel pour transmettre et faire adopter ces recommandations et en instaurant un système d’évaluation continu et de surveillance des protocoles établis. • Entretien des différents locaux, la désinfection ou la stérilisation du matériel en un temps suffisant et avec des désinfectants appropriés. • Isolement géographique et technique des patients porteurs de bactéries multirésistantes : ü L’isolement géographique consiste à l’hospitalisation en chambres individuelles des patients fortement disséminateurs de bactéries multirésistantes, et si le nombre des chambres est insuffisant il est recommandé de regrouper les patients porteurs de bactéries multirésistantes dans la même chambre (la sectorisation). ü L’isolement technique : c'est une série de mesures qui visent à interrompre la transmission croisée entre les patients. Tout malade hospitalisé doit bénéficier d'un « isolement technique standard » qui repose sur l'hygiène des mains pour réduire la transmission manuportée. Cette hygiène des mains comporte le lavage et le port de gants non stériles à usage unique lors de tout contact avec le malade ou son environnement, le lavage par des solutions hydroalcooliques et le port des gants stériles avant tout geste invasif. Dr Imane Benbella 39 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance ü La hiérarchisation des soins : les soins médicaux et paramédicaux doivent toujours commencer par les patients indemnes et se terminer par les patients porteurs de bactéries multirésistantes. - Le maintien de la tenue hospitalière propre, à manche courte et en nombre suffisant avec un usage unique. • Antibioprophylaxie [62,63,64] : Dans un contexte de prévention, ce terme peut avoir un double sens. En effet, Il peut s’agir d’une antibioprophylaxie chirurgicale classique mais aussi l’administration d’antibiotiques au long cours dans le but de prévenir une infection urinaire liée au sondage vésical. Son rôle principal est d’éviter ou de prévenir les infections génito urinaires fébriles, comme les pyélonéphrites, prostatites, épididymites, l’uro-sepsis et tenter aussi d’éradiquer les bactériuries, même asymptomatiques chez les patients devant être opérés essentiellement en urologie. v Recommandation générale [61] : • Assurer un apport suffisant de liquide (1,5 à 2 litres par jour). • Effectuer le vidage complet de la vessie pendant la miction. • Essuyer la vulve d’avant en arrière pour éviter l’ensemencement par la flore microbienne digestive. • Lutter contre la constipation et les troubles chroniques du transit intestinal. • Limiter l'utilisation de spermicides. • Uriner après les rapports sexuels • Administrer des lactobacilles (oraux ou vaginaux) • Administrer un complément aux œstrogènes chez les femmes ménopausées (orales ou vaginales) Dr Imane Benbella 40 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance CONCLUSION Dr Imane Benbella 41 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance L’infection urinaire constitue une des plus fréquentes infections nosocomiales. Plusieurs facteurs de risques favorisent sa survenue en milieu hospitalier. Ce dernier intervient également dans le caractère multi résistant des bactéries en cause. Par ailleurs, l’apparition de résistances de plus en plus fréquentes au sein des classes d’antibiotiques prescris en première intention, notamment les bétalactamines et les fluoroquinolones, est à l’origine de prescription large d’autres molécules souvent plus récentes et/ou à spectre plus étendu, favorisant ainsi l’émergence de germes multirésistants. Ces derniers contribuent à une augmentation du coût du traitement de ces infections. L’isolement de ces bactéries multi résistantes conduit le clinicien à un choix thérapeutique de plus en plus limité. Ainsi, ce constat alarmant de multirésistance doit conduire les praticiens à une prescription rationnelle des antibiotiques, guidée de préférence par les résultats d’un antibiogramme correctement réalisé et interprété et ce, pour diminuer la pression de sélection exercée par une antibiothérapie à large spectre, parfois abusive et inadéquate. L’amélioration de l’hygiène hospitalière est aussi un paramètre fondamental à prendre en compte pour éviter l’éclosion d’épidémies hospitalières. La maitrise de ces infections passera donc par une stratégie globale associant surveillance, prévention, formation, information et évaluation. Le maintien d’une surveillance accrue de l’évolution des résistances est donc obligatoire afin de définir de nouvelles stratégies thérapeutiques adaptées à l’épidémiologie locale. Ce n’est qu’au prix de ces efforts constants et continus que l’on pourra espérer ralentir l’émergence des multirésistances et espérer un jour renverser la tendance. Dr Imane Benbella 42 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance RESUME Dr Imane Benbella 43 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance Introduction : L’infection urinaire se définit par la colonisation bactérienne des voies urinaires (urètre, vessie, rein). Son diagnostic repose sur l’examen cytobactériologique (ECBU), avec la mise en évidence de la bactérie responsable, et l’étude de sa sensibilité à différents antibiotiques. Elle constitue la plus fréquente des infections acquises à l’hôpital. Elle est responsable de l’allongement de la durée de séjour hospitalier et de la majoration du coût, alors que les moyens de préventions sont simples et efficaces. L’infection urinaire constitue une préoccupation en pratique, par sa fréquence, sa morbidité et par l’évolution de la résistance des germes. Notre étude vise à établir le profil épidémiologique et bactériologique de l’infection urinaire nosocomiale, ainsi que le profil de résistance des germes isolés. Matériel et Méthodes Il s’agit d’une étude rétro prospective réalisée au laboratoire de microbiologie du centre hospitalier universitaire Hassan II de Fès. Cette étude s’est étendue sur une période d’un an de décembre 2014 à décembre 2015. Notre étude a porté sur tout échantillon d’urine provenant d’un service hospitalier et pour qui un examen cytobactériologique des urines est revenu positif après 48h d’hospitalisation. Ont été exclus de l’étude : • Tout échantillon d’urine issue d’un patient externe • Tout ECBU positif dans une période de moins de 48h • Toute urine pour qui on a la même souche avec le même antibiogramme pour un même patient (doublon) Dr Imane Benbella 44 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance Résultats Nos résultats préliminaires ont retrouvé : • Sur un total de 12260 examens cytobactériologiques des urines réalisés, le diagnostic d’infection urinaire nosocomiale fut posé dans 1624 cas dont 30.8% provenait du service des urgences suivie des services de médecine avec un pourcentage de 21.2%. • Les germes responsables sont surtout les bacilles à Gram négatif 89%, largement dominés par les entérobactéries (96%) en particulier : Escherichia coli 70,7%, suivi de Klebsiella spp (20,4 %), d’autres bacilles à Gram négatif ont été isolés, notamment Pseudomonas aeruginosa (2,2%), Acinetobacter baumannii (1,44%). Les cocci à Gram positif, quant à eux, ont représenté 8% de l’ensemble des germes isolés dominés par les Enterococcusspp avec un taux de 67.2%. Les levures (candida spp), quant à elles, viennent en troisième place (3.87%). • On a noté une résistance accrue des entérobactéries vis-à-vis des différentes familles d’antibiotiques qui ont été largement prescris notamment les fluoroquinolones et les bétalactamines. Les céphlosporines de troisième génération gardent relativement encore une bonne activité. Conclusion La résistance des bactéries isolées aux antibiotiques usuels, mise en évidence dans notre étude, montre l’intérêt du suivi de l’évolution de l’écologie bactérienne et du profil de résistance. Ces résultats suggèrent la nécessité de la gestion de la prescription des antibiotiques, tout en adaptant l’antibiothérapie à l’antibiogramme, au patient et à son environnement. Dr Imane Benbella 45 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance BIBLIOGRAPHIE Dr Imane Benbella 46 Les infections urinaires nosocomiales au CHU Hassan II de Fès : Profil bactériologique et Antibiorésistance 1- Ilham Haouar. Les infections urinaires à l’hôpital militaire d’instruction Mohammed V de Rabat : Fréquence, répartition et antibiorésistance des bactéries isolées dans les urines. Thèse n°33.2010 2- Jury de la conférence de consensus , H. Botto. Infetions urinaires nosocomiales de l'adulte, Texte long. Médecine et Maladies Infectieuses. 2003;33(Supplément 4) :223-44. 3- Saint S, Lipsky BA. Preventing catheter-related bacteriuria. Arch Intern Med 1999; 159:800-8. 4- Akpabie A, Prieur B. Germes urinaires et leur sensibilité aux antibiotiques en gériatrie. Med Mal Infect . 2001 ;31 :461-7 5- Khalid Ait Miloud. L’infection urinaire : expérience du laboratoire de microbiologie de l’hôpital des spécialités de Rabat. 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