insuffisance cardio-circulatoire majeure

BRONCHO-PNEUMOPATHIE CHRONIQUE
OBSTRUCTIVE
OU
Bronchite chronique
Un peu de vocabulaire
L'inspiration et l'expiration sont les mouvements respiratoires.
Un cycle respiratoire équivaut à une inspiration et une expiration.
On appelle volume courant VC le volume d'air qui circule dans les poumons pendant un cycle
respiratoire. (au repos : 0,8L ; à l'effort : 1,1L)
La fréquence respiratoire F est le nombre de cycle respiratoire par unité de temps (minute).
(au repos : 14/min. ; à l'effort : 26/min.)
Le débit respiratoire est le volume d'air circulant dans les poumons par unité de temps. (Débit
Respiratoire = Volume courant x Fréquence respiratoire).
BPCO ou la broncho-pneumopathie chronique obstructive sera la troisième cause de mortalité
en France en 2020. Encore trop souvent méconnue des médecins et ignorée du grand public,
cette pathologie tue plus de 15 000 personnes chaque année.
Définition
La maladie se définit par une diminution non complètement réversible des débits expiratoires.
Cette diminution des débits est généralement progressive et liée à une inflammation des voies
aériennes secondaire à des particules ou gaz nocifs. La BPCO se manifeste souvent par une
bronchite chronique (toux chronique avec production de sécrétions, pendant au moins 3
mois par an depuis plus de 2 années consécutives).
Le rétrécissement des bronches malades freine le passage de l’air, entraînant un essoufflement
d’abord à l’effort, puis au repos.
Une destruction progressive des poumons (emphysème) peut s'ajouter au rétrécissement
chronique des bronches.
Lorsque la maladie évolue, elle aboutit souvent à l’inefficacité de la respiration, c’est à dire à
une baisse du contenu en oxygène dans le sang (insuffisance respiratoire) qui peut finalement
retentir sur le fonctionnement du cœur.
Physiologie

Bronchite chronique simple :
C’est une inflammation bronchique, le sujet n’est pas essoufflé.
On observe :
o Comme signe clinique, une toux + une expectoration (3 mois/an sur au moins
2ans)
o Pas de dyspnée (pas essoufflé)
o L’investigation continue avec une EFR (Epreuve Fonctionnelle Respiratoire) à
la recherche d’une obstruction persistante.
C’est la gravité de cette obstruction qui va faire passer le diagnostique de la bronchite
chronique simple à une Bronchite chronique Obstructive (ou BPCO).
Quelles en sont les causes
Le tabac est dans 90 % des cas la cause principale de la maladie, et 20 à 30 % des sujets
fumant plus de 20 cigarettes par jour auront une BPCO.
Parmi les autres causes, on retrouve les expositions professionnelles à des polluants tels
que gaz toxiques, solvants, produites de la mine, poussières de silice.
Comment reconnaître l’obstruction des bronches ?
Lorsqu'un rétrécissement (obstruction) progressif des bronches se développe en raison de
l’inflammation bronchique, il freine le passage de l’air.
C’est à ce stade qu’apparaît l’essoufflement à l’effort, LA DYSPNEE , qui est un des
signes les plus importants de la maladie.
L’essentiel est de dépister de façon précoce l’apparition d’une obstruction des bronches,
obstruction que le patient ne perçoit pas encore car il s’est habitué progressivement à cette
limitation du souffle.
Une radiographie du thorax, et parfois un scanner, sont nécessaires pour rechercher des
complications ou une maladie associée.
Pour détecter plus précocement l’obstruction des bronches,
il y a un seul moyen : LA MESURE DU SOUFFLE
Parmi les moyens possibles à mettre en œuvre :
L'Explorations Fonctionnelles Respiratoires (EFR)va nous apporter un élément de
diagnostique.



La VEMS ou Volume Expiratoire Maximal par Seconde
Le débit respiratoire est le volume d'air circulant dans les poumons par unité de
temps. (Débit Respiratoire = Volume courant x Fréquence respiratoire).
L’indice de Tiffeneau : VMS/CV
Le débit respiratoire
La VEMS ou Volume Expiratoire Maximum par Seconde
Pendant la première seconde du manoeuvre un patient sain expire environ 80% de sa CVF
(Capacité Vitale Forcée). On parle du VEMS (Volume Expiratoire Maximal par Seconde), un
paramètre très important dans la spirométrie.
L'indice de Tiffeneau
offre le rapport :
VEMS/CV = Volume d’Expulsion Maximal par seconde / Capacité Vitale (en pourcentage).
Chez un patient obstructif l'indice de Tiffeneau est en dessous de 70%.
 Quand le VEMS et la CVF ont diminué et si l'indice Tiffeneau est resté stable ou a
même augmenté, ceci pourrait être suggestif pour une restriction du volume pulmonaire
= insuffisances respiratoires restritives
Pour rappel
Volume
Volume
courant
Volume de
réserve
inspiratoire
Volume de
réserve
expiratoire
Volume
résiduel
Abréviation
VC
VRI
VRE
VR
Définition
Volume mobilisé à chaque cycle respiratoire pendant une
respiration normale. Valeur : 0,5 l d'air (500 ml)
Volume maximum pouvant être inspiré en plus du VC à
l'occasion d'une inspiration profonde. Valeurs : chez l'homme,
3,1 l + 0,5 l (VC) = 3,6 l et chez la femme, 2 l + 0,5 l (VC) = 2,5 l
Volume maximum pouvant être rejeté en plus du volume courant
à l'occasion d'une expiration profonde. Valeur : 1,2 l + 0,5 l (VC)
= 1,7 l
Volume d'air se trouvant dans les poumons à la fin d'expiration
forcée. Autrement dit qu'il est impossible d'expirer. Il est
impossible de mesurer ce volume avec des tests de spirométrie.
Pour mesurer le VR, des tests plus sophistiqués, comme la
méthode dilution à l’hélium ou la pléthysmographie, sont
nécessaires
Capacité
Abréviation
Définition
Capacité vitale
CV
VRI + VC + VRE
Capacité inspiratoire
CI
VC + VRI
Capacité résiduelle fonctionnelle CRF
VRE + VR
Capacité pulmonaire totale
CPT
CV + VR
 La radiographie pulmonaire
La radiographie du thorax ne permet pas de faire le diagnostic de la
BPCO, sauf quand celle-ci se complique d’emphysème. Elle doit toutefois
être pratiquée de façon systématique pour éliminer d’autres maladies, en
particulier un cancer bronchique.
Le scanner
Le scanner thoracique (LA TOMODENSITOMETRIE) est réalisé dans
certains cas pour apprécier l’importance de l’emphysème et de son
caractère compressif et éliminer une autre pathologie liée au tabac (comme
le cancer bronchique).
La fibroscopie bronchique
La fibroscopie bronchique n’est pas non plus nécessaire pour confirmer
le diagnostic de BPCO, mais elle est parfois indiquée pour éliminer une
autre pathologie liée au tabac (comme le cancer bronchique
 Les gaz du sang
Les gaz du sang artériels (GDS), couramment utilisés en Médecine, sont des paramètres
plasmatiques qui permettent d'apprécier la fonction respiratoire et l'équilibre acidobasique.
Les principaux paramètres obtenus à partir des GDS sont les suivants




le pH,
la PaCO2,
la PaO2,
les bicarbonates.
Le pH
Le pH plasmatique normal chez l’Homme est de 7.40 +/- 0.02 à 0.05 selon les auteurs. Il
correspond à la concentration en ions H+ où :
- l’activité enzymatique est maximale ;
- la structure des protéines est la plus efficace ;
- les éléments cellulaires sont dans leur structure normale.
Le pH plasmatique est dit acide lorsque le pH est inférieur à la norme (< 7.35 à 7.38 selon les
auteurs), donc lorsque la concentration en ions H+ est accrue. On parle alors d’état d’acidose.
A l’inverse, le pH plasmatique est dit basique lorsque la concentration en ions H+ baisse,
et donc lorsque le pH plasmatique passe au-dessus de la norme (> 7.42 à 7.45 selon les
auteurs). On parle d’état d’alcalose.
Les ‘organes’ participant à la régulation du pH plasmatiques sont principalement:
- les poumons (régulateurs du pCO2) ;
- les reins (régulateurs des bicarbonates, des phosphates, de l’ammonium) ;
- les globules rouges (porteurs de l’hémoglobine) .
Les acidoses respiratoires sont des acidoses dont le primum ovens physiopathologique est
une augmentation du taux de CO2 plasmatique (et donc de la PaCO2), essentiellement par
altération de la fonction d’épuration du CO2 par le poumon, par hypoventilation alvéolaire.
Hypoxémie (pO2 basse)
Hyperventilation hypoxique hypoxémique
a. trouble du rapport ventilation/perfusion
- embolie pulmonaire,
- pneumonie,
- encombrement bronchique, ...
b. baisse de la capacité de transfert alvéolo-capillaire
- poumon radique,
- œdème pulmonaire,
- sarcoïdose,
- fibrose pulmonaire, ...
On parle d’alcalose respiratoire lorsque le mécanisme physiopathologique initial est une
chute du taux de CO2 plasmatique (et donc de la PaCO2). Les étiologies sont
essentiellement les états d’hyperventilation alvéolaire.
Hyperventilation alvéolaire secondaire par hypoxie circulatoire
- insuffisance cardio-circulatoire majeure
La PaCO²
La PaCO2 ou capnie (résultat donné aux gaz du sang artériels), c’est la pression partielle en
dioxyde de carbone (ou gaz carbonique) dans le sang artériel. Elle correspond à la quantité
résiduelle de dioxyde de carbone dans le sang artériel après élimination de l'excès de dioxyde
de carbone au niveau pulmonaire.
Une baisse de la capnie entraîne une augmentation du pH plasmatique donnant:
- une alcalose respiratoire: le pH devient alcalin s'il était normal avant;
- une acidose métabolique compensée: le pH tend à se normaliser s'il était au préalable acide;
Causes pulmonaires:
- crise d'asthme récente,
- embolie pulmonaire,
- pneumopathies restrictives,
La PaO²
PaO2 (résultat donné aux gaz du sang artériels), c’est la pression partielle en oxygène dans le
sang artériel. Celle-ci reflète (en situation normale) la quantité d’oxygène transportée par le
sang et délivrée aux organes.
On parle d’hypoxie lorsque la quantité d’oxygène délivrée aux tissus est insuffisante par
rapport aux besoins cellulaires. Celle-ci peut s’accompagner d’une hypoxémie ou non.
On parle d’hypoxémie lorsque la quantité d’oxygène transportée dans le sang est diminuée.
Cela se traduit biologiquement par une baisse de la PaO2
(Gaz du sang artériels).
Valeurs :
pH
= 7,40
PaO² > 90
SaO² > 95%
PaCO² = 40
Bronchite chronique (BPCO)
Tabac
Alvéoles pulmonaires rétrécies par les
Mucosité et les cicatrices
L’emphysème pulmonaire est une maladie des
alvéoles pulmonaires, définie par
l'augmentation de volume (dilatation) des
alvéoles pulmonaires avec destruction de leur
paroi élastique, ce qui entraîne l'impossibilité
pour elles de se vider complètement, à
l'expiration, de l'air qu'elles contiennent.
L'emphysème regroupe en réalité plusieurs
affections :



L’emphysème se caractérise par la destruction
et l’augmentation du volume des alvéoles, là où
se produit l’échange gazeux. Les patients ne
présentent pas nécessairement de restriction du
débit de l’air, et les mesures de la fonction
pulmonaire ne correspondent pas toujours au
degré de destruction (1,5).
On peut observer une destruction des tissus
alvéolaires
La Ventilation
et le débit cardiaque est
constant. On obtiendra alors un HTA
pulmonaire qui va provoquer une dilatation
du cœur droit.
D’autre part, moins d’O², le bulbe rachidien
va en être informé => ralentissement du cœur
droit et vasoconstriction
 œdème au niveau des jambes
 Déséquilibre du VA/Q
 Effet de shunt : PaO²
HTAP
 Evolution vers le bronchite chronique
 Thorax en tonneau
 Recherche de signes cardiaques droits
 EFR=>
VEMS et
VEMS/Q
L'emphysème pulmonaire aigu ;
L'emphysème pulmonaire chronique ;
Les emphysèmes localisés
secondaires à des troubles bronchopulmonaires : tuberculose, sarcoïdose,
sténose bronchique...
Les alvéoles pulmonaires sont des sacs
membraneux minuscules, rassemblés en
grains de raisin, entourés de capillaires
sanguins, grâce auxquels l'air inspiré et le sang
échangent normalement l'oxygène et le gaz
carbonique.
Dans l'emphysème, les alvéoles se gonflent,
épaississent et ne peuvent plus
progressivement fonctionner normalement.
La gêne respiratoire (dyspnée ) d'effort qui
s'aggrave progressivement est le seul
symptôme.
C'est un homme de la cinquantaine qui
s'essouffle au moindre effort.
Il ne tousse pas et ne crache pas. Il ne
présente ni cyanose, ni hippocratisme digital.
La pâleur et la fatigue sont les seuls signes
associés à la dyspnée. Le patient a un poids
normal.
A l'inspection le thorax est distendu (en
tonneau) avec diminution de l'ampliation
thoracique et hypersonorité diffuse bilatérale à
la percussion. La respiration est rapide et
superficielle, l'expiration est prolongée.
Les traitements





Arrêt du tabac
Traitement de la surinfection => cortisone
Oxygénothérapie
Recherche de la stabilité de la maladie
o Vaccination
o Education à l’expectoration : kiné + maintient de l’activité physique
o Contrôle du poids
Recherche des signes de décompensation
o Aggravation de la dyspnée
o Cyanose au niveau des membres inférieurs
o Signes cardiaques droits
_____________________________
Dilatation Des Bronches (DDB) ou
Bronchectasie
Généralités
Les bronches sont dilatées en aval d’un obstacle.
Les dilatations de bronches constituent une maladie chronique dont la fréquence est mal
estimée car souvent confondue avec la bronchite chronique.
Il s'agit d'une maladie caractérisée par une augmentation permanente et irréversible du
diamètre des bronches responsable de lésions inflammatoires de la paroi bronchique. Les
bronches prennent l'aspect de varices tortueuses (dilatations de bronches variqueuses) ou de
petits sacs (dilatations de bronches kystiques). Le tapis muco-ciliaire responsable du
nettoyage bronchique est ainsi altéré et les glandes sécrètent une grande quantité de mucus.
Les anomalies aboutissent à un encombrement bronchique permanent. L'inflammation
bronchique s'accompagne d'une augmentation du nombre des vaisseaux bronchiques dont les
parois sont fragilisées et risquent de saigner.
Définition
La bronchectasie est la dilatation irréversible d'une bronche ou d'un segment de bronche, localisée ou
diffuse.
Souvent, plusieurs bronches sont dilatées. Les bronchectasies peuvent se situer en un seul ou
plusieurs endroits du poumon, sur tout un lobe ou tout un poumon. Elles peuvent être uni ou
bilatérales.
C'est une affection pulmonaire chronique handicapante qui évolue par poussées d'infections
bronchiques.
Les bronchectasies peuvent être :


Congénitales ;
Ou acquises.
Les bronchectasies congénitales sont dues à une malformation bronchopulmonaire. Cette
malformation peut également toucher d'autres organes (rein, pancréas etc).
Les bronchectasies acquises disséminées sont secondaires à des affections bronchopulmonaires :
broncho-pneumonies de rougeole et de coqueluche, abcès pulmonaires, tuberculose...
Les bronchectasies acquises localisées sont secondaires à une sténose (rétrecissement du diamètre)
bronchique de cause variable (adénopathies calcifiées, corps étrangers, tumeurs, traumatismes...)
Le patient consulte le médecin parce qu'il fait depuis plusieurs années et surtout l'hiver, des bronchites
fébriles à répétition. Le malade signale en outre qu'en dehors de ces poussées, il crache pratiquement
chaque jour des sécrétions plus ou moins abondantes.
Le signe majeur de la dilatation des bronches est en effet l'expectoration qui survient en général le
matin, au réveil, ou à l'occasion d'un mouvement, d'un changement de position. Le climat froid et
humide, la grippe augmentent le volume de ces sécrétions.
Cette bronchorrhée peut se compliquer de crachements de sang.
L'état général reste longtemps excellent. Toutefois, lorsque les bronchectasies sont nombreuses et
bilatérales, elles peuvent s'accompagner d'une gêne respiratoire lors des efforts et parfois de
cyanose.
Etiologie
Les dilatations des bronches (bronchectasie) sont le plus souvent une maladie ACQUISE
1 - Formes acquises
Localisées
Mécaniques
Corps étranger
Tumeur bénigne
Compression ganglionnaire (syndrome du lobe moyen) (Bertelsen, 1980)
Séquelles d'infections pulmonaires localisées (tuberculose)
Pachypleurite
Bronchectasies de traction : dues à une traction mécanique sur les bronches dans une zone
de fibrose ; les bronches sont déformées mais les autres caractéristiques des DDB sont
absentes
Diffuses
Infectieuses
Bronchopneumopathies aiguës de l'enfance
Coqueluche
V.R.S.
Rougeole
SIDA
Toxiques (inhalation de gaz)
Panbronchiolite diffuse
Fibrose pulmonaire idiopathique
Aspergillose Broncho-Pulmonaire Allergique
Maladies systémiques : collagénoses (PCE ; syndrome de Sjögren ; spondylarthrite
ankylosante ; polychondrite récidivante ; LEAD ; syndrome de Marfan) ; maladies
inflammatoires digestives (RCH) ; maladie cœliaque ; sarcoïdose ; syndrome des ongles
jaunes
Inhalation de produits toxiques
Certaines formes diffuses se développent dans l'enfance, favorisées ou associées à un terrain
prédisposant (génétique, immunitaire...)
Mucoviscidose
Syndrome de Young : DDB + sinusite + azoospermie ; peut être une variante génétique de
la mucoviscidose
Dyskinésie ciliaire
Déficits immunitaires : primaires (hypogammaglobulinémie; hypocomplémentémie) ;
secondaires : cancer, chimiothérapie, transplantation
Poumon hyperclair unilatéral (syndrome de Swyer-James)
Trachéo-bronchomégalie (syndrome de Mounier-Kuhn)
Déficience cartilagineuse congénitale
Séquestration pulmonaire
Syndrome de Williams-Campbell : déficience cartilagineuse congénitale
Déficit en 1-anti-trypsine : rares DDB
On observe




Expectoration chronique chez le patient tabagique
Le fait d’avaler un objet (pièce de monnaie, …)
Quand la DDB se généralise => mucoviscidose
Hémoptysie
Evolution de la maladie
La dilatation des bronches est une maladie chronique.
Les lésions anatomiques sont définitives.
Les poussées d'infection bronchique surviennent lors des changements de temps et lors des
épidémies de grippe. Ces épisodes infectieux se traduisent par de la fièvre, une recrudescence
de la toux et une augmentation de l'expectoration.
A la longue la dilatation des bronches évolue vers l'insuffisance respiratoire chronique.
Diverses complications peuvent survenir : abcès pulmonaire, hémoptysies répétées,
septicémie, amylose rénale...
Traitement
orsque les dilatations des bronches sont bilatérales, le seul traitement est médical :

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
Antibiotiques si nécessaire ;
Kinésithérapie (drainage postural quotidien des sécrétions...) ;
Vaccins polymicrobiens, immunomodulateurs (Biostim, etc.) ;
Vaccins contre la grippe ;
Soins ORL ;
Suppression du tabac et des autres irritants bronchiques...
Les antitussifs opiacés sont contre-indiqués ;
Cures thermales.
Lorsque les dilatations des bronches sont bien localisées, l'ablation chirurgicale de la région
pulmonaire où siègent les bronchectasies se discute si l'état général et l'âge du patient autorisent un
tel geste.