la greffe de moelle osseuse

LA GREFFE DE MOELLE OSSEUSE
1 - PRESENTATION DE L'ALLOGREFFE a - historique
b - principe de l'allogreffe
- indications
d - les différents types de greffe
e. les différents types de greffons
f - préparation et conditionnement de l'allogreffe
g - réalisation
h - évolution - complications
- thrombopénie - anémie
- neutropénie
- maladie du Greffon Contre l'Hôte - facteur favorisant la GVH - la pneumopathie interstitielle
- la maladie veino-occlusive du foie
2 - SOINS INFIRMIERS AUX PATIENTS GREFFES
a - organisation générale
b - conditionnement
c - prophylaxie
d - greffe de moelle
e - post-greffe
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L'Hématopoïèse : c'est le développement et la formation de divers types de cellules du sang
1-PRESENTATION DE L'ALLOGREFFE : A-Historique :
-Première greffe en 1959 aux U.S.A.
-En 1966, 417 cas de greffes de moelle allogénique familiale (seulement 3 ont eu une survie
prolongée)
-En 1968, première greffe avec donneur HLA compatible
-En 1980, CSA, développement de la greffe non seulement à partir de donneur familial mais aussi
à partir de donneur non apparenté. Un patient sur 4 aura un donneur familial HLA génoidentique.
-En 1987, registre de donneur volontaire en France B-Principe de l 'AlloQreffe :
Le principe est de permettre la reconstitution des populations cellulaires (sang : globules blancs,
globules rouges, plaquettes).
Cette reconstitution est indispensable pour permettre la survie des patients qui souffrent d'un
déficit congénital ou acquis en cellule d'origine médullaire (aplasie médullaire). Dans le cas
d'affection autre que les leucémies, voir d'autres cancers non hémato, il est souvent fait usage de
traitements intensifs dont le but est de détruire les cellules anormales caractéristiques de la
maladie.
Cependant ces traitements puissants détruisent également les cellules normales, notamment les
lignées sanguines et médullaires. Une greffe de CSH est indispensable pour permettre aux
patients de reconstruire rapidement un stock de cellules hématopoïétiques normales.
C-Indications :
De façon schématique ces techniques de greffe sont réservées aux patients relativement jeunes
ayant une affection acquise ou congénitale menacent de façon certaines le pronostic vital.
Compte tenu des risques inhérents à ces traitements, elles ne sont proposées que s'il ne s'offre pas
d'autre alternative pouvant donner à moindre risque des résultats identiques. La greffe est
indiquée pour :
-LA ou LL en rémission complète -Lymphome, myélome
-Toutes les hémopathies en rechute contrôlées -Aplasie médullaire ou congénitale
-Certains types de cancers (sein, ovaire, rein..)
Le choix de la méthode auto ou allo dépend d'un certain nombre de critères tels que Page du
patient, le type d'affection dont il est atteint, son degré d'évolution, la nature des traitements
antérieurs. Ainsi il n'est pas possible de réaliser une autogreffe à un patient présentant une aplasie
médullaire puisque sa moelle est anormale et non améliorable par des traitements. De la même
manière, une allogreffe à partir d'un donneur non familial ou non identique ne sera envisagée
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dans le cas d'une leucémie que si d'autres moyens thérapeutiques ne permettent pas d'espérer un
bon résultat.
D-Les différents types de greffes :
-Greffe autologue (autogreffe)
Le patient qui doit subir un traitement intensif est son propre donneur. Dans ce cas les CSH qui
sont prélevées le sont dans la moelle osseuse ou plus généralement dans le sang périphérique.
-Greffe allogénique (allogreffe)
Dans ce cas, les CSH sont prélevées chez un donneur. Selon le degré de compatibilité entre
donneur et receveur on peut distinguer :
Les donneurs syngéniques : ils sont totalement identiques aux receveurs, il s'agit du cas rare où le
patient a un jumeau monozygote (issu du même oeuf).
Les donneurs HLA géno-identiques : le donneur est alors un frère ou une soeur du patient ayant
hérité des mêmes gênes paternels et maternels. Il ne s'agit alors pas de jumeaux et par conséquent
il existe des différences entre donneur et receveur, différences qui portent sur les Ag non
identifiables aisément.
Les donneurs HLA phénotypique : donneur volontaire inscrit sur un fichier qui partageant avec
un patient les mêmes Ag du système de compatibilité tissulaire. Compte tenu de la complexité du
système de compatibilité, la chance de trouver un tel donneur est faible.
Les donneurs HLA incompatible : Il existe entre donneur et receveur des différences plus ou
moins nombreuses au niveau des Ag du système de compatibilité tissulaire. Un tel donneur peut
être familial ou non.
LA GREFFE ALLOGENIQUE
Indications :
LA ou LC en rémission complète.
Lymphome - Myélome.
Toutes les hémopathies en rechute contrôlée.
Aplasie médullaire acquise ou congénitale.
Cancers du sein, des ovaires métastasées, des reins.
Le choix de la méthode dépend :
o L' age du patient.
o Le type d'affection dont il est atteint.
Le degré d'évolution.
La nature des traitements antérieurs effectués.
Différents types de sueffes :
~ Donneurs syngéniques -jumeau monozygote.
,/'Donneurs HLA géno-identiques :.:> frère ou soeur.
~ Donneurs HLA phéno-identiques
> Soit non familial = mêmes antigènes du système de compatibilité tissulaire.
Soit familiale = parents = meme antigene du CMH
Donneurs HLA incompatibles = haploïdentique
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LE DONNEUR
~> DONNEUR VOLONTAIRE
Entre 18 et 5 5 ans
Plusieurs dons possibles jusqu'à 60 ans
7000 donneurs en France, 6 M dans le monde
1 % des donneurs sont sollicités.
En France le prélèvement est fait sous AG en crête
iliaque postérieure.
Donneurs volontaires ou familiaux doivent manifester
leur accord devant le président du TGI.
Ils ont un long entretien avec le médecin et +/- avec un
psychologue.
Pour les mineurs :
Autorisation des parents.
Autorisation du TGI.
DIFFERENTS TYPES DE GREFFONS
~ Greffon médullaire > POM (Ponction ostéo médullaire).
Cellules souches du sang circulant (cytapherese)
Cellules souches du sang de cordon.
Compatibilité : système HLA : ensemble de gênes portés par les globules blancs. Ce groupage est
réalisé en dehors de la phase d'aplasie. La localisation est sur le chromosome 6. Il appartient au
complexe majeur d'histocompatibilité. Il régit les lois de la compatibilité tissulaire dans les
greffes d'organes et de moelle. Il a un rôle déterminant dans la fonction immunitaire. Il a une
reconnaissance de ce qui est étranger.
Si les Ag HLA sont identiques : greffe matchée
Si les Ag HLA sont différents : greffe mismatch
Selon la différence, le nombre de différence et le marqueur concerné, on autorisera ou non la
greffe. Le risque de GVH est alors augmenté.
Le Donneur : Le donneur volontaire :
La détermination se fait sur le sang par l'EFS en collaboration avec FGM. L'inscription se fait de
18 à 55 ans, un ou plusieurs dons sont possibles jusqu'à 60 ans. 7 000 doneurs en France, 6
millions dans le Monde, seulement 1% des donneurs sont sollicités.
Le prélèvement de moelle se fait exclusivement sous anesthésie générale en crête iliaque
postérieure.
Les donneurs volontaires ou familiaux doivent manifester leur accord devant le Président du TGI.
E-Les différents types de greffons .
Médullaire
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C'est la technique de référence faite depuis plus de 20 ans. Elle nécessite une hospitalisation de
48 heures et une anesthésie générale de 2 heures pendant lesquelles la moelle est prélevée par
ponction multiples au niveau du bassin et éventuellement du sternum. Cellules souches + cellules
hématopoïétiques immatures et matures + lymphocytes.
Cellules souches du sang circulant
Les cellules souches sont mobilisées de la moelle vers le sang périphérique grâce à un
médicament de la classe des facteurs de croissance.
Le prélèvement se fait sur une machine de tri cellulaire au moyen d'un dispositif à usage unique
stérile ; les cellules sélectionnées sont les cellules dites mononucléées contenant les cellules
souches provenant de la moelle. Les autres cellules, notamment les globules rouges sont
réinjectées au donneur.
Cellules souches de sang de cordon
Prélevées à la naissance au niveau du cordon ombilical, les cellules du sang ombilical ont des
capacités de prolifération et d'expansion plus grande que celle de l'adulte et sont par ailleur plus
immatures ce qui permet de réaliser des allogreffes avec une compatibilité HLA non complète.
F-Préparation et conditionnement de l'allogreffe :
Avant la greffe le patient doit être conditionné. Le but du conditionnement est de détruire les
cellules malignes, et dans le cadre des allogreffes de détruire le détruire le système immunitaire
du receveur afin d'éviter le rejet du greffon.
Les moyens :
*La radiothérapie : irradiation corporelle totale (TBI) en une seule fois ou en multifraction sur
une période brève (seuls les poumons sont protégés de sorte qu'ils reçoivent moins de Gray).
*La chimiothérapie : en général myélo-ablatif : destruction de la moelle du receveur.
STANDARD : ENDOXAN-TBI ou ENDOXAN-BUSULFAN MINI ALLO :
Immunosuppresseur FLUDA-BUSULFAN-SAL.
G-Réalisation :
L'injection de la moelle ou de cellules périphériques s'effectue en règle générale 48h après la fin
du conditionnement.
L'allogreffe est réinjectée le plus rapidement possible après le prélèvement après avoir subi une
purification par filtration et d'éventuelles manipulation au Laboratoire.
Dans de rares cas les cellules souches périphériques sont congelées et décongelées au niveau de
la thérapie cellulaire pour être injectées immédiatement au patient.
Dans tous les cas l'injection se fait par voie intraveineuse. Après l'injection, la reconstitution
hématopoïétique se fait grâce aux cellules du donneur.
H-Evolution-complications :
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1 -Thrombopénie :
Elle est constante. Les accidents hémorragiques liés à cette baisse de plaquettes sont évités par les
transfusions (dès que les plaquettes < 20 000). La durée peut excéder 2 mois.
2-Anémie :
Elle est constante. La transfusion de globules rouges est systématique dès que l'hémoglobine est
< à 7 ou 8 g/dl.
Pour les allogreffes, tous les globules rouges doivent être irradiés pour détruire tous les globules
blancs afin d'éviter le risque de GVH. Les lymphocytes T présents dans le sang
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LA GVH:,
REACTION DU GREFFON CONTRE L'HOTE
La non identité génotypique entre le donneur et le
receveur entraîne la reconnaissance par le système
immunitaire du greffon des antigènes de transplantation
portés par le receveur.
Cette reconnaissance peut être suivie d'une réponse cellulaire qui s'exprime cliniquement surtout
au niveau d’organes cibles :
De la peau
Du foie
Du tube digestif
Cette réaction est initiée par les lymphocytes.-T du
greffon.
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SCORE CLINIQUE DE SEVERITE DE L'ATTEINTE DES
ORGANES CIBLES AU COURS DE LA GVH AIGUE
PEAU
Sévérité Peau
+
Eruption < 25% surface corporelle
++
Eruption 25-50%
+++
++++
Eruption généralisée "
Epidermolyse billeuse
"
FOIE
Sévérité foie
+
Bilirubine : 10 - 30 mg/1
++
Bilirubine : 30 - 60 mg/1
+++ Bilirubine : 60 - 150 mg/1
++++ Bilirubine > 150 mg/1
•
TUBE DIGESTIF
Sévérité tube digestif
+
Diarrhée > 500 ml/24h
++
Diarrhée > 1000 ml/24h
+++ Diarrhée > 1500 ml/24h
++++ Douleurs abdominales sévères ou hémorragies
GRADE DE SEVERITE DE AL GVH AIGUE
GRADE
PEAU
FOIE
TUBE DIGESTIF
ALTERATION
ETAT GENERAL
I
+ à++
0
0
0
II
+ à +++
+
+
Discrète
III
++ à +++
> ++
> ++
Marquée
IV
> ++
> ++
>_ ++
Sévère
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transfusés peuvent réagir contre les cellules du receveur lorsque les défenses de celui-ci sont
fiables voir absentes.
Les règles transfusionnelles sont les mêmes que d'habitude mais pour les allogreffes il peut y
avoir un changement de groupe si il n'y avait pas de compatibilité érythrocytaire ABO rhésus
entre donneur/receveur.
3-Neutropénie :
Diminution de globules blancs granuleux dans le sang circulant.
Le conditionnement entraîne une neutropénie constante, profonde, responsable d'un risque
infectieux majeur.
Infections précoces : *aplasie fébrile
*aspergillose pulmonaire et/ou cérébrale, et autres infections fungiques *réactivation du CMV
Infections tardives : *déficit immunitaire prolongé.
Certaines précautions sont prises comme l'hospitalisation en chambre stérile ou isolée ; 90% des
patients vont présenter de la fièvre pendant la période de neutropénie profonde. L'utilisation
précoce d'antibiotiques à large spectre permet de contrôler les épisodes infectieux.
4-Maladie du greffon contre l'hôte :
La GVH est liée à l'activation des lymphocytes T matures du greffon qui reconnaissent sur les
tissus de l'hôte une différence des antigènes majeurs ou mineurs d'histocompatibilité. L'activité
cyto-toxique qui en résulte est alors directe (lymphocytes cyto-toxiques) ou indirecte par
recrutement d'autres cellules effectrices et sécrétion de cytoxines.
La GVH ai,-uë survient généralement dans les 100 jours suivant la greffe avec une fréquence de
30 à 70 % malgré le traitement préventif.
Les 3 organes cibles sont la peau, le foie et le tube digestif. La GVH aiguë est classée en 4 grades
de gravité croissante selon le degré d'atteinte des 3 organes cibles et avec altération plus ou moins
marquée de l'état général.
Grade I et II : pronostic favorable
Grade III : pronostic réservé
Grade IV : presque toujours mortel.
*GVH cutanée
Au niveau de la peau apparaissent des érythèmes avec macules plus ou moins prurigineuses des
paumes de la main, des plantes des pieds, du visage et du décolleté ou décollement cutané
généralisé.
*GVH digestive
Elle va de la diarrhée liquide à la diarrhée sanglante par décollement muqueux. *GVH hépatique
Augmentation de la bilirubine à l'insuffisance hépato-cellulaire.
La GVH chronique survient généralement après les 100 jours suivant la greffe et sa fréquence est
d'environ 30%. Elle atteint à des degrés variables la peau, les muqueuses et le
foie. Elle est classée en forme limitée (peau et/ou maladie hépatique) ou extensive. La
symptomatologie de la GVH chronique évoque certaines maladies systémiques dites « auto9
immune »(sclérodermie, cirrhose biliaire primitive). La GVH chronique entraîne la persistance
d'un déficit immunitaire responsable d'infections tardives potentiellement mortelles (infections à
CMV, aspergillose) : syndrome obstructif pulmonaire.
Peau et muqueuse
Atteinte cutanée quasi constante avec des zones d'hyper ou d'hypo-pigmentation planes ou
associées à des papules. Il peut s'agir d'une éruption érythémateuse diffuse avec des
desquamations survenant après exposition solaire, sur un territoire irradié ou sur des lésions
infectieuses (zona). L'atteinte muqueuse entraîne un syndrome sec buccal et oculaire.
Foie
L'atteinte hépatique très fréquente se traduit par une cytolyse hépatique d'intensité variable et une
cholestase parfois responsable d'un ictère.
5-Facteurs favorisant la GVH :
L'âge, le statut de la maladie, l'infection après greffe, les femmes obèses, la différence de sexe
entre donneur et receveur, le conditionnement.
6-La pneumopathie interstitielle :
Elle touche 10 à 30 % des patients et est mortelle dans 30 à 40 % des cas.
Les facteurs favorisants :
. types de conditionnement GVH ; CMV
7-La maladie veino-occlusive du foie (V.O.D.) :
Elle consiste en une obstruction, primitivement non obstructive, des petites veines
centroglobulaires. Elle est la conséquence directe de la toxicité du conditionnement.
Signes :
. Prise de poids anormale
. Hépatomégalie douloureuse
. Mauvais rendement plaquettaire . Ascite
. Ictère
. Perturbation du bilan hépatique
0
LA GVH CUTANEE
L'atteinte cutanée, en général inaugurale, réalise : i--> 1 érythème morbilliforme parfois
prurigineux
prédominant sur le visage, les membres, le thorax, les
paumes, les plantes et les régions rétro auriculaires.
Son évolution peut se faire sur :
~ 1 diffusion des lésions devenant confluentes,
pourpres.
> 1 décollement cutané diffus réalisant une
authentique épidermolyse.
Attention : Elle est aggravée par l'exposition au soleil.
LA GVH DIGESTIVE
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L'atteinte digestive se manifeste par :
~ 1 diarrhée subaiguë d'intensité variable, parfois dysentériforme associée ou non à des douleurs
abdominales.
La surinfection, les hémorragies associées, la dénutrition peuvent mettre en jeu le diagnostic
vital.
LA GVH HEPATIQUE
L' atteinte hépatique, en règles générales plus tardive, est surtout biologique associant à des
degrés variables
cytolyse et cholestase.
Les signes sont :
Perturbation du bilan hépatique.
Hépatomégalie.
Cytolyse.
Rétention ictérique.
FACTEURS FAVORISANT LA GVH
L' age du receveur.
> Le statut de la maladie (RC ou non).
L'infection après greffe.
Les femmes donneuses (les grossesses multiples
augmentent le nombre d'anticorps)
~ La différence entre sexe donneur / receveur.
Le conditionnement : plus il est intensif, plus le
risque de GVH augmente.
MALADIE VEINO OCCLUSIVE DU FOIE
Elle consiste à une obstruction, primitivement non
obstructive, des petites veines centroglobulaires.
Elle est la conséquence directe de la toxicité du
conditionnement.
Les signes sont :
Prise de poids anormale.
Hépatomégalie douloureuse
Mauvais rendement plaquettaire.
Ascite.
Ictère.
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Perturbation du bilan hépatique.
LA PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE
Elle touche 10 à 30 % des patients et est mortelle dans
30 à 40 % des cas.
Facteurs favorisants :
~ Tvpe de conditionnement.
~ GVH.
~ CMV.
2- SOINS INFIRMIERS AUX PATIENTS GREFFES :
Toutes les données sont celles de l'IPC où l'on ne travaille plus en stérile depuis 10 ans
maintenant car une étude comparative sur plusieurs années entre un travail en stérile et un travail
propre a montré que le travail en stérile n'apportait aucune amélioration. L'important étant la
façon de travailler et non la méthode employée.
A-Organisation générale :
*Le travail doit être organisé afin de limiter les allées et venues. *Les portes doivent rester
fermées.
*Pas de plante ni de fleur.
*Pas de ventilateur.
*Si le patient quitte sa chambre ou sa bulle : masque.
*La douche doit être nettoyée avec un produit détergent et de la javel entre chaque patient.
B- Conditionnement :
En règle générale : ENDOXAN + TBI
FLUDARABINE + BUSULFAN + SAL
Myélo-ablatif
Non myélo-ablatif
Le but du conditionnement est de détruire la moelle osseuse du patient pour pouvoir la remplacer
par celle du donneur. Dans le cadre des conditionnements non myélo-ablatifs.
C-Prophylaxie :
1-La mise en place :
La mise en place des traitements du conditionnement s'accompagne de traitement pour lutter
contre les infections indésirables.
ZYLORIC : lutte contre l'hyperuricémie possible à cause de la lyse importante des cellules qui
augmente le taux d'urée.
VALICTM : en cas de TBI de BUSULFAN ou de MELPHALAN car risque de convulsion.
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HEPARINE : en continu pour lutter contre la maladie veino-occlusive du foie (oblitération des
petites veines hépatiques, résultat d'une agression cumulée des CT, radiothérapies jointes au
conditionnement aboutissant à une défaillance hépatique).
2-Mise en place :
Mise en place d'un traitement pour éviter les infections :
BACTRIM FORT : pour lutter contre les infections pulmonaires.
J-2 : début de la Vancomycine qui agit sur les streptocoques les plus résistants et sur les
staphylocoques.
3-Mise en place :
Mise en place du traitement antihémétique.
4-Lutte contre les infections endogènes :
Hygiène corporelle et buccale pour limiter les infections endogènes. Un patient immunodéprimé
peut développer une infection liée à des germes qu'il héberge naturellement. La prévention de ce
risque infectieux nécessite la mise en place de quelques mesures strictes pour le patient.
*hygiène corporelle assurée par une toilette quotidienne et l'application de l'huile d'amande
douce, de cold-cream (pas de lait de toilette autre).
*hygiène buccale nécessitant un brossage non agressif des dents ainsi que des bains de bouches
(gargarisme avec une solution alcaline suivi d'une ingestion d'antifungique). L'amphotericine B
utilisée n'est pas absorbée par le tube digestif, l'action est locale.
Cet auto soin doit être expliqué au patient (loin des repas, ne pas boire juste après, 3 fois par
jour).
*des aérosols à base d'antifungique permettront la décontamination de la sphère ORL. Là aussi
loin des repas, '/4 d'heure, 3 fois par jour.
*hygiène alimentaire. L'éducation alimentaire ne doit pas s'arrêter au patient, qui est tenu de
manger ce que la diététicienne a pensé pour lui, mais s'étend aux familles. Alimentation propre et
pauvre en fibre pour éviter diarrhée, poivre cuit pour éviter l'aspergillose, attention au thé, pas de
charcuterie ni de fromage...
5-Lutte contre les infections exogènes :
La transmission peut se faire par l'air, l'eau et le personnel.
• Isolement protecteur :qui vise à réduire l'apport et la transmission des germes et
prévient la contamination croisée d'un malade aux autres.
Le personnel et les visiteurs sont soumis à des mesures d'hygiène et d'asepsie rigoureuse :
*port d'un masque protecteur
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*lavage antiseptique des mains avant chaque entrée dans les chambres
*limitations des entrées
La transmission peut se faire aussi par contact direct, plusieurs mesures préventives sont alors
nécessaire :
*change quotidien du linge de corps par le patient
*literie changée tous les jours *ménage complet et quotidien
*les vomissements, selles, urines sont évacués dans des sacs et jetés après comptabilisation.
Réduction des transmissions par le matériel :
*surveillance des portes d'entrée, WC, sonde...
. réfection pansement selon procédure du CLIN . surveillance température, douleur, aspect
*pré-désinfection et nettoyage du matériel de soin (stéto...)
*bonne utilisation de l'usage unique
Réduction des transmissions par les locaux :
*assainissement régulier et systématique des surfaces, du mobilier, du milieu ambiant ... pas de
fleurs, de plantes...
D-Greffe de moelle :
Même principe qu'une transfusion de sang ou de plaquettes :
-On s'assure de l'identité du malade, de l'intégrité de la poche -Bracelet d'identification - lecteur
optique
-En UUC, en proximale, seule
malade
-On reste en chambre pendant la greffe
-Préparation du matériel d'urgence
-Ecoute +++, réconfort, soutien car la greffe est un moment important dans la vie du
-Attention à tout signe de choc
-A faire en présence du médecin, après son accord signé
E-Post-Greffe :
Commence alors la surveillance post-greffe, le patient va débuter sa période d'aplasie profonde.
Il y a ajout de traitement par SPECIAFOLDINE pour lutter contre l'anémie et les carences en fer,
et de ZOVIRAX pour lutter contre tout risque d'infection par les virus du groupe herpès ; Le
patient n'échappe généralement pas aux infections d'où surveillance :
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-Température > 38°5 ou 38° avec frissons ou < 36° -Frissons, sueurs
-Ganglions douloureux
-Diarrhée
-Douleur mucite
-Anémie avec difficulté à respirer et/ou asthénie
-Thrombopénie avec signes d'hémorragie : gingivorragie, épistaxis, hémoptisie, hématurie,
pétéchies, méléna.
L'anémie et la thrombopénie :
Elles vont être compensées par les transfusions. C'est un traitement au même titre que la CT ou
qu'une antibiothérapie, de ce fait elle impose une qualité de soin maximale, c'est un acte grave et
délicat. Il faudra une éducation surtout pour la thrombopénie (pas de coupe ongle, de rasoir,
éviter les sous-cutanées et les injections musculaires...)
•
Leucopénie : *Complications infectieuses :
Malgré les précautions prise, le patient n'échappe généralement pas l'infection. Le tube digestif
est le lieu de prédilection car une immunodépression peut laisser les bactéries proliférer et
favoriser l'émergence de souches pathogènes microbiennes et entraîne ainsi une infection
digestive voir un passage dans la circulation sanguine : septicémie. Donc surveillance de la
température, antibiotiques à large spectre (CLAV, AMIKLIN).
*La mucite :
C'est une inflammation des muqueuses, elle touche le tube digestif dans son ensemble (de la
bouche à l'anus) et est induite par la CT et/ou la radiothérapie.
. rougeur des muqueuses
. douleur à la déglutition, impossibilité à avaler, à s'alimenter . diarrhées importantes
TRAITEMENT PREVENTIF :
. soins de bouche : réguliers et fréquents, 3 à 4 fois par jour entre les repas avec bicarbonate et
FUNGIZONE (antifungique), éviter les boissons acides.
. aérosols : avec la FUNGIZONE 3 à 4 fois par jour entre les repas car cela peut entraîner des
vomissements.
. évaluation de la douleur : de 0 à 10. A évaluer toutes les 6 heures au
minimum.
. le traitement médicamenteux : traitement soit per os, soit IV (ex ; FUNGIZONE + ZOVIRAX
(antiviraux) + MOPRAL (anti-acide).
TRAITEMENT CURATIF :
. traitement médicamenteux : IDEM
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. traitement de la douleur : bains de bouche par bicarbonate + xylocaïne (anesthésique), Morphine
plus ou moins en IV
. nutrition parentérale : Hydratation + calorie
*Les troubles digestifs :
Cette inflammation de tout le tube digestif se traduira aussi par le patient par des nausées, des
vomissements, des diarrhées.
Les nausées seront combattues par des antihémétiques et des les diarrhées par du SMECTA. Si
elles sont profuses on donnera de l'IMODIUM mais jamais de l'ULTRA-LEVURE qui
permettrait à la flore potentiellement pathogène de proliférer.
*Les infections virales :
Les plus fréquentes en Hématologie :
L'infection par le virus du groupe Herpès que l'on traite par ACICLOVIR
CMV, responsable de pneumopathie, se manifeste souvent par des douleurs des membres. Une
surveillance par sérologie est effectuée 2 fois par semaine, et on traite le patient à partir de 2
cellules retrouvées. Ce qui rallonge l'hospitalisation de 14 jours car le traitement par CYMEVAN
est de 14 jours. S'il reste inefficace passage au FOSCAVIR.
A savoir qu'il nous appartient de vérifier pour tous ces traitements la bonne administration dans
de bonnes conditions et aux bonnes doses. De plus surveiller que le patient ait bien un bilan
sanguin pour surveiller les fonctions rénales.
Les problèmes vont disparaître les uns après les autres par la reprise de l'hématopoïèse et la
remontée des globules blancs.
Il existe un protocole thérapeutique pour accélérer la fabrication des globules blancs, c'est
l'administration de facteurs de croissance.
Il est capital et impératif que le patient comprenne l'intérêt de l'isolement et le respect des règles
d'hygiène et d'asepsie.
GVH:
A partir de J 10 commence à apparaître le risque de GVH. Le traitement premier commence
pendant le conditionnement et est préventif.
*La CICLOSPORINE :
Agent chimique capable de bloquer certaines fonctions du système immunitaire. Dans notre cas
la CSA bloque l'action délétère des cellules immunocompétentes greffées à l'encontre des organes
du receveur. IV jusqu'à J21 puis per os.
Le taux sanguin est surveillé deux fois par semaine.
Le traitement a des effets indésirables commun au patient et au personnel, c'est un
développement anormal du système pileux et le risque d'immunosuppression donc port de gant
pour la préparation.
*le SAL (sérum anti-lymphocytaire) :
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Ce sont des produits biologiques contenants des anticorps dirigés contre les lymphocytes
humains.
Le SAL est obtenu en injectant à plusieurs reprises des lymphocytes humains à un cheval ou un
lapin. L'animal s'immunise et produit les anticorps anti-lymphocytes humains que l'on recueille
dans le plasma de l'animal.
Après purification on obtient un produit riche en anticorps anti-lymphocyte humain. L'injection
de SAL produit un effet immunosuppresseur important en détruisant les lymphocytes et peut ainsi
enrayer un processus de GVH.
Le SAL doit s'accompagner de prémédication importante car il y a un risque de choc +++. Donc
surveillance pouls, TA, T°, saturation, tout les '/4 d'heure pendant 2 heures puis toutes les heures :
risque d'hypotension, frissons, malaise.
TRAITEMENT PREVENTIF DE LA GVH
La fréquence et la gravité de la GVH aiguë imposent un
traitement préventif systématique.
>un traitement immunosuppresseur pré at post greffe
de type :
~ Ciclosporine ou
~ Cellcept.
Deux inconvénients majeurs
v` Rechute plus élevée.
-/'Apparition de non prise ou de rejet.
L'absence de GVH s'accompagne d'une abolition de
l'effet GVL (Graft Versus Leukémia) et augmente le
taux de rechute.
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TRAITEMENT CURATIF DE LA GVH
Son but est de détruire du moins fonctionnellement les
cellules responsables de la GVH.
Il s'agit d'une urgence !
> L'intensité et la rapidité de la thérapeutique doivent
être adaptées à chaque situation car quelques heures
peuvent suffirent pour que s'installe une épidermolyse
généralisée.
> La corticothérapie en est l'arme principale.
> La ciclosporine est utilisée an association.
En cas d'échec des stéroïdes, l'utilisation du sérum
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antilymphocytaire peut être efficace (1e SAL).
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