Greffe de moelle ou transplantation de cellules souches
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Pratique infirmière VÉRONIQUE FRAUCHE Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Cadre infirmier Unité de greffe de moelle Institut Gustave-Roussy, Villejuif Greffe de moelle ou transplantation de cellules souches hématopoïétiques Les indications a greffe de moelle, ou transplantation, s’est beaucoup développée depuis les années 1980. La moelle est un organe qui a deux caractéristiques spécifiques : elle est liquide et renouvelable. Depuis les années 1990, on la désigne effectivement comme un organe lorsqu’elle est transplantée. Il est cependant à noter que, dans ce cas, l’organe transplanté l’est à distance de sa situation habituelle, et va se loger dans les cavités osseuses (ce mécanisme biologique n’a pas encore été mis à jour), où elle va se multiplier et assurer la reconstitution hématologique et immunitaire. Il existe deux types de greffe de moelle : - l’autogreffe : transplantation autologue, c’est-à-dire à partir des cellules du patient lui-même, - l’allogreffe : transplantation allogénique, c’est-àdire à partir soit de cellules d’un frère ou d’une sœur HLA-compatible (on parle alors de la fratrie, et c’est une greffe allogénique géno-identique, familiale ou apparentée), soit de cellules d’un donneur volontaire et anonyme (on parle alors de greffe allogénique phéno-identique ou non apparentée). L’inscription volontaire sur le fichier national et/ou international se fait à partir d’une simple prise de sang en vue du typage HLA (cf. BIC n°1, mars 2001), auprès de l’Etablissement français du sang (EFS) de son secteur. Nous ne traiterons ici que la greffe allogénique. L Bulletin Infirmier du Cancer La greffe de moelle est proposée dans la majorité des cas pour des hémopathies malignes avec atteinte médullaire : leucémie aiguë, leucémie myéloïde chronique, myélome, lymphomes malins, myélodysplasies, certaines maladies héréditaires (maladie de Fanconi, bêta-thalassémie grave, déficits immunitaires mixtes…). L’âge (jusqu’à 50-55 ans), l’état général du patient, ainsi que les facteurs pronostiques de la maladie sont pris en compte lors de la décision de greffe, qui s’effectue au décours d’une réflexion sur les bénéfices/risques pour le patient inhérents à la toxicité de la procédure. Choix du donneur Les chances de réussites sont améliorées lorsqu’il s’agit d’un donneur de la fratrie (les complications étant moins sévères). C’est le système d’histocompatibilité (HLA) qui détermine la possibilité d’être identique (ou compatible) au receveur. Cette possibilité est de 1 sur 4. On sait que l’incompatibilité dans le système ABO n’est pas un réel obstacle à la transplantation et que le receveur changera de groupe sanguin par la suite (environ 6 mois après). 20 Vol.1-n°3-juillet-août-septembre 2001 Pratique infirmière Le donneur est hospitalisé 3 jours (la veille du PMO jusqu’au lendemain). Les pansements seront refaits le soir-même s’ils sont souillés, ou le lendemain avant la sortie. Les douleurs induites par les multiples ponctions seront calmées par de la morphine le soir et durant la nuit, puis le relais sera pris dès le lendemain par des antalgiques de classe inférieure. Ces douleurs peuvent persister au maximum une semaine après le prélèvement (elles durent le plus souvent moins de 3 ou 4 jours). Les marques de prélèvement (type marques de varicelle) resteront un peu visibles. Le donneur sort de l’hôpital après une numération de contrôle, avec une prescription de fer et de vitamines (commencée 15 jours avant le PMO) à continuer encore une quinzaine de jours. Avant le prélèvement de moelle, il aura subi un prélèvement sanguin à l’EFS de l’établissement greffeur en vue d’une éventuelle auto-transfusion postPMO. Critères de sélection du donneur (si un ou plusieurs donneurs compatibles) Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. - âge : choix du donneur le plus jeune - sexe : on privilégie les donneurs aux donneuses ; si celles-ci sont choisies, elles le sont en priorité si elles n’ont pas eu de grossesse ; - risques de transmissions de maladies infectieuses (hépatites B et C, syphilis…) Le prélèvement de moelle (ou PMO) Il est réalisé au bloc opératoire de façon stérile, sous anesthésie générale. Son siège se situe au niveau des crêtes iliaques postérieures, parfois antérieures, et plus exceptionnellement du sternum. Il doit être d’environ 2 à 4 x 108 cellules par kilo de poids du receveur, soit 400 à 800 ml de moelle. Plusieurs ponctions sont pratiquées, d’une quantité de 2 à 3 cc à chaque fois. La moelle ainsi prélevée est injectée en per-prélèvement dans une poche à sang sur héparine, et est apportée au laboratoire de transfusion ou de thérapie cellulaire pour les derniers contrôles et son enregistrement pour sa traçabilité. Elle est ensuite apportée à l’unité de transplantation pour être transfusée immédiatement au receveur sur un cathéter veineux central. Bulletin Infirmier du Cancer Le receveur Lorsque la décision de greffe est prise, commence pour le receveur le calendrier pré-greffe. Trente jours avant la greffe (J-30), il bénéficie d’une consultation avec le médecin greffeur, en présence du donneur et parfois d’autres membres de la famille. Le médecin explique alors l’intérêt de la greffe, son mécanisme, sa procédure, ses complications à court et moyen terme, ainsi que le suivi post-greffe. Cette consultation permet également la préparation psychologique du patient du donneur et de la famille, à la greffe. De J-30 à J-8, le bilan pré-greffe sera effectué : - hématologique (NFS, VS, réticulocytes), - biochimique (ionogramme, créatinine, bilan hépatique complet, bilirubine totale et conjuguée, électrophorèse des protides…) ; - transfusionnel (groupe rhésus, agglutinines irrégulières, phénotype érythrocytaire, Coombs direct, anticorps anti-plaquettes), hémostase (TCA, TP, fibrine, cofacteurs) ; - virologique (Ag VHB, Ac CMV, VHB, VIH1 et 2, HTLV 1 et 2, toxoplasmose, syphilis, Ag P24) ; ce bilan est sensiblement le même pour le donneur, avec en plus un dosage de fer ; - diverses consultations : ORL, stomatologique, radiographie des sinus (tout cela à la recherche d’un éventuel foyer infectieux), gynécologique (pour une prescription de traitement hormonal bloquant l’ovulation afin d’éviter les saignements pendant la période d’aplasie et si besoin 21 Vol.1-n°3-juillet-août-septembre 2001 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Pratique infirmière La transplantation effectuer le retrait d’un stérilet), ophtalmologique (si irradiation corporelle totale), épreuves fonctionnelles respiratoires (éventuelles complications en cas de radiothérapie), échographie cardiaque et un écho-doppler abdominal (afin de voir la bonne perméabilité des vaisseaux ; - bilan d’évaluation de la maladie (scanners, myélogramme…) ; - consultation infirmière. L’hospitalisation se fait en chambre protégée ou stérile, équipée de flux laminaires (système de haute filtration de l’air, mettant la chambre en surpression ou pression positive par rapport au reste de l’établissement). Comme nous l’avons vu précédemment, la moelle est transplantée immédiatement après le prélèvement, par simple transfusion sur voie veineuse centrale. Ce jour est appelé J-0. Les complications précoces Elles résultent essentiellement des effets secondaires du conditionnement, de l’aplasie médullaire profonde (0 polynucléaire) induite, et du conflit « hôte-donneur ». Elles sont de deux ordres : • Complications non infectieuses La cyclophosphamide peut induire une cystite hémorragique par toxicité directe sur la muqueuse vésicale. Elle est prévenue par une hyperdiurèse associée à son antidote l’Uromitexan®. L’alopécie apparaît dans les 10 jours suivants le conditionnement et dure de 3 à 6 mois. La mucite s’installe assez rapidement, d’une intensité variable et dure environ 15 jours (c’est-à-dire jusqu’à la sortie complète d’aplasie). La maladie veino-occlusive (MVO) est l’oblitération non thrombotique de petites veines centro-lobulaires par du tissu conjonctif en position sous-endothéliale, associée à une nécrose des hépatocytes centro-lobulaires. Elle survient dans 15 à 20% des greffes et peut provoquer le décès du patient. Son diagnostic se fait avec certitude sur l’histologie. La MVO se manifeste par une prise de poids, une hépatomégalie douloureuse, une ascite et un ictère. Sur le plan biologique, il existe un syndrome rétentionnel, une cytolyse et une thrombocytopénie périphérique avec parfois présence de produits de dégradation de la fibrine. La thrombopénie est réfractaire aux transfusions plaquettaires. Sur le plan histologique, il existe des lésions caractérisées par une fibrose veineuse centro-lobulaire et une nécrose hépatocytaire centrolobulaire. La prévention de cette complication est essentiellement assurée par l’injection d’héparine de J-1 (avant l’ICT) jusqu’à la sortie d’hospitalisation. Actuellement, la MVO n’a pas de traitement spécifique. Toutefois, l’instauration d’un traitement symptomatique est proposée : restriction des apports sodés et hydriques, injection de diurétiques et utilisation de prostaglandine E1. La réaction du greffon contre l’hôte ou GVHD (graft versus host disease), qui est le phénomène de rejet, est une complication majeure de la greffe de moelle, liée à l’activation de lymphocytes T matures du donneur La période de greffe Le conditionnement Avant d’être transplanté, le patient reçoit un traitement qui le prépare, le « conditionne » à la greffe. Son objectif est double : - obtenir un effet anti-leucémique puissant, afin d’éliminer toute cellule malade, - obtenir une immunodépression, dans le but de limiter le risque de rejet. Le plus souvent, le conditionnement associe une radiothérapie appelée TBI (total body irradiation) ou ICT (irradiation corporelle totale), à une chimiothérapie à haute dose. L’ICT est réalisée en 5 à 6 séances de 15 à 20 minutes chacune, étalées sur 4 jours. Ses effets secondaires immédiats sont : la fièvre, des frissons, une toxicité digestive à type de nausées et vomissements, et une parotidite. Le patient reçoit donc en prévention des anti-émétiques (de type anti-HT3, plus ou moins associés à des antiémétiques classiques), en cas de fièvre et de douleurs, des antipyrétiques et des antalgiques. Dans la plupart des protocoles, la chimiothérapie débute le lendemain de la dernière séance de radiothérapie et se déroule sur 2 à 3 jours. Les antimitotiques les plus couramment utilisés sont : la cyclophosphamide, l’étoposide, l’aracytine et le melphalan. Il existe des protocoles de conditionnement uniquement chimiques depuis quelques années, appelés “conditionnements atténués ”, notamment dans le cas de leucémies myéloïdes, mais non encore systématisés. Les différents niveaux de toxicité immédiate sont assimilables à ceux de l’ICT. Bulletin Infirmier du Cancer 22 Vol.1-n°3-juillet-août-septembre 2001 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Pratique infirmière présents dans sa moelle, par des antigènes d’histocompatibilité du receveur immunodéprimé sur des organes cibles : peau (rougeurs au niveau du torse, des paumes de mains et des plantes de pieds), tube digestif (diarrhées pouvant être hémorragiques), foie élévation du taux la bilirubine, surtout conjuguée. Dans ce chapitre, il s’agit d’une GVH aiguë qui survient moins de 100 jours après la transplantation et entre la 2e et la 3e semaine post-greffe, dans 50% des cas (environ) des greffes HLA-compatibles. Elle peut être limitée à des signes cutanés ou être très sévère avec une atteinte simultanée des trois organes, un syndrome fébrile, une diarrhée exsudive, une hémorragie digestive, un catabolisme protidique majeur et une diminution du niveau de performance clinique. Sa sévérité est variable et imprévisible, sa fréquence augmente avec l’âge. Il existe une prophylaxie de la GVH par injection de méthotrexate dès J+1 et des injections d’immunosuppresseur type ciclosporine. Son traitement est basé sur la corticothérapie et l’utilisation de sérum anti-lymphocytaire. Son pronostic reste réservé et elle peut être létale dans 30 à 50% des cas. • Complications infectieuses Elles ont diverses origines : - rupture de la barrière cutanéo-muqueuse du fait de la présence d’un cathéter central, mucite, toxicité cutanée liée à la chimiothérapie et/ou à la radiothérapie et/ou à l’alitement, - aplasie granulocytaire profonde, - déficit immunitaire et traitement immunosuppresseur. Le diagnostic se fait au niveau des résultats de bilan bactériologique : hémocultures, prélèvements divers (ECBU, coproculture…). Les infections documentées sont essentiellement bactériennes : 30 à 40% des patients développent des hémocultures positives à Gram négatif. Toutefois, on note une recrudescence des germes à Gram positif. Le traitement utilisé est la mise en place d’une antibiothérapie à large spectre et d’une association précoce de glycopeptides. Actuellement, le taux de mortalité dû aux infections bactériennes ne dépasse pas 5%. Malgré la décontamination, la colonisation mycosique des muqueuses digestives reste fréquente : les infections à levures (Candida albicans et tropicalis) sont plus rares que les infections bactériennes, mais elles sont plus graves, malgré l’utilisation de flux laminaires, afin d’éviter les infections à Aspergillus. L’infection à herpès virus est bien jugulée par l’emploi systémique d’anti-herpétiques en prophylaxie (locaBulletin Infirmier du Cancer lisation essentiellement oro-pharyngée). L’infection la plus fréquente (40 à 60% au-delà du premier mois) est liée au cytomégalovirus (CMV). Les facteurs de risque sont : l’âge élevé, une sérologie positive du patient et le développement d’une GVH. L’infection à CMV peut être asymptomatique, se révélant uniquement par des virémies positives. Ses manifestations sont variables : fièvre, pancytopénie, entérocolite, hépatite (3%), pneumopathie interstitielle (20%). Cette dernière est la plus sévère, avec un taux de mortalité de 80% en dehors d’un traitement spécifique. Actuellement, deux produits sont utilisés (gancyclovir et foscarnet) associés aux immunoglobulines spécifiques anti-CMV. De ce fait, l’accent est mis sur la prévention : lorsque le receveur et le donneur sont CMVnégatifs, la prévention est réalisée par la transfusion de produits sanguins CMV-négatifs. Lorsque le receveur est CMV-négatif, l’utilisation d’aciclovir en prévention réduit le taux d’infection. L’immunoprophylaxie passive par l’injection d’immunoglobulines anti-CMV est une autre approche prophylaxique chez ce type de patients. Après le premier mois post-greffe, les pneumopathies à Pneumocystis carinii représentent environ 10 % des infections pulmonaires. Ce taux diminue avec l’utilisation préventive d’aérosols de pentamidine. Le premier est réalisé avant la première séance d’ICT, et se poursuit au rythme de un toutes les trois semaines jusqu’à J100. Il existe aussi une prophylaxie par le triméthoprime-sulfaméthoxazole (Bactrim®). De plus, il peut 23 Vol.1-n°3-juillet-août-septembre 2001 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Pratique infirmière être réalisé de façon systématique un lavage bronchoalvéolaire avec prélèvements à J+35 post-greffe. Cependant, en cas de difficultés diagnostiques, cet examen peut être réalisé pour confirmer ou infirmer la pneumopathie à P. carinii. Parmi les infections parasitaires pouvant être rencontrées, la plus fréquente reste la toxoplasmose, qui peut survenir chez un patient séropositif recevant une moelle séronégative. Enfin, les pneumopathies interstitielles non documentées peuvent survenir dans 20% des cas. Les facteurs favorisants sont : la TBI, l’âge avancé, la sérologie à CMV positive du patient, le développement d’une GVH. Leur traitement est difficile, avec des résultats médiocres chez des patients en aplasie profonde nécessitant une ventilation assistée. présente lorsqu’il y a eu ICT. Il est donc proposé aux hommes une cryopréservation de sperme, et aux femmes une congélation d’ovaire (à l’heure actuelle, nous n’avons pas suffisamment de recul pour connaître le taux de réussite des réimplantations et des grossesses dans ce contexte). • Complications infectieuses Ces complications surviennent après 6 mois postgreffe et sont essentiellement de type varicelle, zona ou à germes encapsulés. Elles sont associées à une GVH chronique. Une hépatite C peut intervenir (de gravité variable). Dans environ 15% des cas, une pneumopathie interstitielle peut survenir tardivement : elle est associée à l’ICT, à la GVH chronique, aux antécédents de pneumopathie interstitielle, à l’utilisation de corticoïdes à long terme et au manque de prévention de la pneumocystose. La GVH chronique : la GVH est dite chronique lorsqu’elle est présente 100 jours après l’allogreffe, et peut atteindre 50 % des patients greffés à long terme. Elle fait souvent suite à une GVH aiguë mais peut être “purement ” tardive, c’est-à-dire de 3 à 15 mois post-greffe. Les facteurs de risque sont : l’âge, une GVH aiguë préalable, et les autres facteurs intervenants dans la GVH aiguë. Elle a différentes caractéristiques cliniques : une sclérodermie, une hépatite chronique, un syndrome de malabsorption digestive, un syndrome de maladie autoimmune, une thrombopénie persistante (élément de mauvais pronostic), une atteinte sévère du système immunitaire. Son évolution est liée à son degré et à l’association de l’atteinte organique (forme standard limitée jusqu’à une forme étendue à haut risque et de mauvais pronostic). Le traitement de première intention est la corticothérapie, ou l’alternance corticothérapie et ciclosporine. En deuxième intention, le traitement est la thalidomide ou la photothérapie par UVA (moins utilisée à ce jour). A l’heure actuelle, différents travaux de recherche sur la prévention et le traitement de la GVH sont en cours. Les complications tardives • Complications non infectieuses Elles sont : - Oculaires : existence d’une cataracte nécessitant une chirurgie lorsque le patient a reçu une ICT (environ 20%). Ce risque est potentialisé par l’utilisation d’une corticothérapie en cas de GVH chronique. - Neurologiques : elles sont liées à l’irradiation encéphalique, l’administration dans le parcours thérapeutique de chimiothérapies intrathécales, l’emploi de certains produits de chimiothérapie dans le conditionnement (par ex. : aracytine), dont la toxicité au niveau du système nerveux n’est plus à démontrer, et, enfin, la ciclosporine. La clinique varie de la neuropathie périphérique au syndrome confusionnel ou cérébelleux. Cependant, cette complication reste rare (2 %). - Endocriniennes : elles se traduisent par une insuffisance thyroïdienne, nécessitant un traitement substitutif chez 40 % des patients ayant reçu une ICT. Chez les enfants, un retard statural est à noter, en cas de conditionnement par ICT (notamment avant l’âge de 6 ans), par hyposécrétion de l’hormone de croissance. Ce retard peut être plus marqué lorsqu’il y a eu une irradiation de l’encéphale avant le conditionnement, ou en cas de GVH chronique. Le traitement supplétif peut accélérer la croissance de façon variable. On note également un retard ou une absence de puberté demandant un traitement hormonal chez les filles ayant reçu une ICT. Cette complication est moins fréquente chez les garçons ayant reçu une irradiation testiculaire. Il est important de noter que la stérilité est toujours Bulletin Infirmier du Cancer La période post-greffe La durée moyenne d’hospitalisation d’un patient allogreffé est de 4 à 6 semaines. Lorsqu’il sort, il peut soit rentrer à son domicile, soit être transféré dans un centre médicalisé si son domicile est trop éloigné de l’hôpital (jusqu’à J+100 minimum). La surveillance du patient allogreffé est assurée en hôpital de jour greffe où sont effectués les bilans san- 24 Vol.1-n°3-juillet-août-septembre 2001 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Pratique infirmière guins (hématologique, biochimique, bactériologique, virologique, transfusionnel), d’autres surveillances, bactériologique, radiographique (surtout pulmonaire). Si les transfusions sont encore nécessaires, elles seront assurées lors de cette consultation en hôpital de jour. Etant toujours sous immunodépresseurs, le patient doit sortir avec un masque et éviter les lieux publics jusqu’à J100. A cette période, un bilan de greffe complet est effectué, dont un myélogramme. Ce suivi par le médecin greffeur va s’espacer au fil des mois et des années mais reste une surveillance à vie. Actuellement, l’utilisation de facteurs de croissance permet, dans certaines études, de diminuer le nombre d’épisodes infectieux et la durée de l’aplasie. L’hémobiologie a contribué à l’amélioration des résultats grâce à une meilleure rationalité dans l’utilisation de produits sanguins sélectionnés. Les progrès importants de l’immunologie permettent d’espérer un meilleur contrôle de la GVH et de sa prévention. Enfin, grâce à une meilleure connaissance des antigènes de transplantation et à un meilleur contrôle des complications, les indications pourront s’étendre, le nombre de patients pouvant bénéficier d’une greffe pourra augmenter, et notamment le nombre de patients candidats à la greffe n’ayant pas de donneur compatible dans leur famille. ■ Conclusion L’allogreffe de moelle osseuse peut guérir 50 à 70 % des patients lorsqu’elle est effectuée dans de bonnes indications HLA identique intra-familiale. L’allogreffe de moelle non apparentée rencontre encore des complications importantes et est plus difficiles à juguler. Ses échecs sont surtout liés à la GVH et aux complications infectieuses. Bulletin Infirmier du Cancer Bibliographie •Chimiothérapie intensive et transplantation de moelle osseuse. Cours du Diplôme universitaire de carcinologie clinique. J. H. Bourhis •Livret des pathologies et procédures de soins de l’unité de transplantation de cellules souches hématopoïétiques de l’Institut Gustave-Roussy. 25 Vol.1-n°3-juillet-août-septembre 2001
