La chirurgie athroscopique serait inefficace dans l

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La chirurgie athroscopique serait inefficace
dans l’arthrose du genou
L’arthrose du genou, dont la fréquence s’accroît avec le
vieillissement de la population, peut relever de thérapeutiques
pharmacologiques, de la kinésithérapie ou de la chirurgie. A un
stade n’imposant pas la mise en place d’une prothèse totale, la
chirurgie est le plus souvent pratiquée par voie arthroscopique.
L’arthroscopie permet le lavage de l’articulation (éliminant
fragments de cartilage et cristaux de calcium) et le
débridement, l’objectif étant de réduire la synovite et d’éliminer
les obstacles mécaniques à la mobilité articulaire.
Cependant, bien que la chirurgie arthroscopique soit très
largement pratiquée, aucune preuve de son efficacité n’a
jamais été apportée. A contrario, un essai randomisé récent (il
faut le dire très contesté) a même retrouvé une absence de
bénéfice avec cette thérapeutique (1).
Pour tenter de résoudre définitivement (?) la question, une
équipe d’Ontario (Canada) a entrepris une nouvelle étude
randomisée sur ce thème (2).
Cent quatre vingt-huit patients souffrant d’une arthrose de
genou avec des anomalies radiologiques de grade 2 à 4 dans
la classification modifiée de Kellgren-Lawrence ont été inclus
dans l’étude. Etaient notamment exclus de l’essai les sujets
ayant une désaxation en varus ou en valgus de l’articulation de
plus de 5 degrés ou les patients ayant une déchirure méniscale
importante.
Tous les patients ont été randomisés entre un traitement
médical (incluant antalgiques et anti-inflammatoires non
stéroïdiens) accompagné d’une kinésithérapie et la même prise
en charge associée à une chirurgie arthroscopique réalisée par
un praticien expérimenté.
Le critère principal de jugement était l’évolution à 2 ans du
score auto-administré WOMAC (Western Ontario and McMaster
Universities Osteoarthritis Index). Le critère secondaire était
l’évolution de l’indice SF-36 évaluant la qualité de vie.
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Aucune différence des scores WOMAC et SF-36
Sur ces critères, les deux traitements se sont révélés
équivalents : score WOMAC à 874 +/- 624 dans le groupe
chirurgie contre 897 +/- 583 avec le traitement médical (NS, p =
0,22) et score SF-36, 37 +/- 11,4 contre 37,2 +/- 10,6 avec le
traitement médical (NS, p = 0,93). De plus les scores WOMAC
mesurés lors des visites de contrôle durant les deux années de
suivi étaient également similaires (à l’exception de la
consultation du 3ème mois au cours de laquelle les résultats
étaient meilleurs dans le groupe chirurgie). Aucune différence
n’a non plus été constatée sur les divers sous groupes étudiés
(notamment selon la gravité des scores radiologiques).
Cette étude qui semble méthodologiquement irréprochable
(bien qu’elle n’ait pas prévu de chirurgie factice dans le groupe
contrôle) parait démontrer que l’arthrose de genou isolée n’est
pas une bonne indication de la chirurgie arthroscopique. Une
conclusion qui sera vraisemblablement vivement contestée, ne
serait-ce que parce cet essai n’évaluait que l’état fonctionnel
des patients à moyen terme sans appréciation de l’évolution
objective des lésions arthrosiques à long terme.
Dr Céline Dupin
1) Moseley JB et coll.: A controlled trial of arthroscopic surgery
of the knee. N Engl J Med 2002; 347: 81-8 2) Kirkley A et coll. :
A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of
the knee. N Engl J Med 2008; 359: 1097-1107.