Présentation de cas Voici le cas de M. Caroll Légaré, un patient âgé

Présentation de cas
Voici le cas de M. Caroll Légaré, un patient âgé de 69 ans qui a été admis il y a une semaine,
pour un AVC avec hémiparésie droite; ce patient souffre de diabète mal contrôlé et il est
transféré aujourd’hui de l’unité des soins actifs vers l’unité de réadaptation.
A l’anamnèse, on note que le patient s’est présenté à l’urgence avec une difficulté à parler et
une hémiparésie partielle impliquant le bras et la jambe droite. Les symptômes se sont
améliorés légèrement depuis l’admission mais les progrès sont lents. Il parle mieux mais
s’étouffe facilement avec ses aliments et a du mal à s’alimenter. Il a du mal à marcher et perd
facilement l’équilibre. Il dit ne pas bien sentir ses pieds. Il éprouve un brûlement au niveau de
ses pieds et des mollets. Sa mobilité est aussi affectée par une arthrose au genou gauche qui
dure depuis plusieurs années. Il devait rencontrer l’orthopédiste la semaine prochaine pour un
éventuel remplacement du genou.
Il dit souffrir de diabète depuis environ 18 ans. Il ne prend jamais ses glycémies. Elles étaient
toujours autour de 12. Il prétend ne pas se sentir bien si elles sont plus basses. Il a fait des
épisodes d’hypoglycémie dans le passé et a bien peur d’en faire d’autres. C’est pourquoi il
préfère les garder autour de 12. Il ajuste ses doses selon son niveau d’activité et ses repas.
Il est très découragé par ce qui lui arrive et très inquiet en ce qui concerne son futur. Sa fille
nous avise qu’elle est inquiète pour sa sécurité à la maison à cause de sa perte de mobilité. Elle
lui a déjà parlé d’un placement mais il se fâche si elle aborde le sujet.
Au niveau des antécédents médicaux, on note :
Du diabète de type II insulino‐traité mais mal contrôlé.
Une polyneuropathie confirmée par des tests de conduction nerveuse.
Une rétinopathie diabétique suivie annuellement.
Une hypertension mal contrôlée.
Une arthrose du genou gauche.
Des migraines.
Une dépression légère.
Une insuffisance rénale légère.
Il souffre d’insomnie et de rhinite allergique.
Il présente une obésité de classe 1 avec un IMC=32.
Au niveau des antécédents chirurgicaux, on note :
Une appendicectomie à l’âge de 12 ans.
Une méniscectomie en 1995 au genou droit.
Une correction d’une déviation nasale en 1990.
Il est traité par un anti hypertenseur type ACE (IÉCA), de l’aspirine, une statine, un
antidépresseur type ISRS, un anti‐inflammatoire non stéroïdien et un biguanide.
À l’admission on a cessé l’aspirine et on a ajouté un inhibiteur plaquettaire et de l’insuline.
Au niveau familial :
Il a un frère hypertendu mais il n’y a pas de diabète connu dans la famille.
Au niveau psychosocial :
Il boit une à deux bières le soir.
Il vit seul. Il travaillait au gouvernement.
Ses activités de vie quotidiennes sont réduites à cause de l’arthrose du genou. Il est peu actif
depuis six mois alors qu’il marchait auparavant deux fois par semaine.
Pour les soins : il est indépendant, mais a de la difficulté avec le bain. Ce qui sera quasi
impossible avec l’AVC.
Au niveau de l’alimentation :
Il est indépendant quoiqu’il s’étouffe facilement depuis son AVC.
Il ne suit aucune diète particulière et il vérifie rarement ses glycémies.
Dans la revue des systèmes, on note :
Un problème de rétinopathie diabétique suivie par Dr Lapointe.
Une rhinorrhée avec le froid et au printemps.
Au niveau respiratoire et cardio : pas de particularité.
Au niveau digestif : il présente des brûlures d'estomac deux fois par semaine, surtout le soir
et en début de nuit, soulagées avec du Maalox, mais il n’y a pas de diagnostic de reflux.
Au niveau génito-urinaire : une nycturie trois fois par nuit, une pollakiurie diurne mais sans
urgence ni incontinence.
Au niveau psychiatrique : il se sent triste et découragé par la situation.
Au niveau MSK (locomoteur) : la douleur au genou gauche est présente depuis plusieurs
années, avec un peu de soulagement grâce au Celebrex.
Il a des crampes aux mollets occasionnelles.
Au niveau neurologique, on note des paresthésies aux pieds et des brûlures qui l'empêchent
souvent de dormir.
À l’examen physique, on remarque :
Une légère hypertension artérielle, il est apyrétique. Il a l’air fatigué et anxieux, mais il
collabore bien.
Au fond d'œil, il y a des petits points de microanévrismes et d’exsudats durs.
Au niveau du genou gauche, un gonflement avec un épanchement léger. Le test de Mc Murray
est négatif et le signe du rabot est positif.
Au toucher rectal, la prostate est augmentée de volume sans présence de nodule.
Au niveau du système nerveux, on note une perte bilatérale de sensibilité en chaussette avec
perte de discrimination dans la même zone.
Au niveau psychiatrie, il présente une anhédonie.
Le bilan biologique est anormal au niveau du glucose, de l’hémoglobine glyquée, des LDL et de
la créatinine.
Ce patient présente donc plusieurs problèmes :
1) Un AVC récent avec perte de mobilité et dysphagie.
2) Un diabète mal contrôlé –insulino‐traité – avec complications de rétinopathie,
insuffisance rénale et polyneuropathie.
3) Une obésité.
4) Une arthrose du genou nécessitant une chirurgie.
5) Du prostatisme.
6) Une hypertension mal contrôlée.
7) Un syndrome dépressif réactionnel.
8) Des risques de plaies de décubitus.
9) Une diminution de la mobilité avec risques de chute.
10) Un risque de thrombose veineuse.
11) Des troubles cognitifs à évaluer.
12) L’usage d’un anti‐inflammatoire dans le cas d’une insuffisance rénale.
13) Un risque d’aspiration avec trouble de déglutition.
Il devra donc être pris en charge par notre équipe multidisciplinaire : prévoir une rencontre
avec une diététiste, avec la travailleuse sociale, avec l’ergothérapeute et avec l’orthophoniste.