Situations cliniques inédites de soin, de prévention

JOURNAL DE BORD
Stage chez le praticien novembre 2012 – avril 2013
Praticiens :
- Dr SCHWARTZ
- Dr DELOT
A- Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage
et d'éducation
Une suspicion de leucémie lymphoïde chronique :
11/2012 – Dr Schwartz
Une patiente de 76 ans vient en consultation pour un renouvellement
d’ordonnance. Elle présente dans ses ATCD une HTA et un glaucome traité.
Un bilan biologique avait été réalisé dans le cadre de son suivi. Il retrouve une
hyperleucocytose à 13 G/l (augmenté), avec 7,55 PNN (normal), 5,229 G/L lymphocytes
(augmenté), plaquettes 320 G/L, hémoglobine 16 g/dL. Le frottis retrouve des petits
lymphocytes matures.
La dernière prise de sang datait de 2010 et retrouvait des lymphocytes à 2000.
L’examen clinique ne retrouve pas d’altération de l’état général, pas d’hépato
splénomégalie, pas d’adénopathies. Pas d’épisodes infectieux intercurrents. Pas d’ATCD
personnel ou familial de cancer / hémopathie / maladie dysimmunitaire.
La patiente est inquiète par ses résultats. Nous la rassurons, nous ne sommes pas
inquiet, elle ne présente pas de signe de gravité. Devant cette hyper lymphocytose isolée
nous suspectons une LLC : mais je ne me souviens plus de la définition exacte, faut-il
contrôler ? Lancer un bilan de suite ?
Apprentissage
Définition de la LLC :
Hyper lymphocytose > 5 G/L pendant plus de 3 mois doit faire suspecter une LLC.
L’immunophénotypage lymphocytaire permet de confirmer le diagnostic. Chez notre
patiente, hyper lymphocytose sans signe de gravité, nous recontrôlerons donc la
numération dans 3 mois.
En cas de persistance de l’hyper lymphocytose, nous réaliserons un
immunophénotypage des lymphocytes sanguin et nous l’adresserons à un hématologue
selon les recommandations de l’HAS. Le spécialiste décidera de la prise en charge
thérapeutique : surveillance ou traitement. Nous sommes amenés en médecine générale
à voir ces patients.

Surveillance de la maladie :
- Examen clinique 1 à 2 fois par an : recherche de complications infectieuses et de
critères d’évolutivité.
- Examens biologiques
o 1 à 2 fois par an : NFS, réticulocytes
o En cas de complication infectieuse : EPP
o En cas d’anémie : bilan d’hémolyse.
L’indication du traitement et le bilan pré-thérapeutique revient au médecin spécialiste.
Prise en charge d’une BCGite
03/2013 – Dr DELOT
Je vois en consultation aux urgences le petit Thomas, âgé de 3 mois, pour une
tuméfaction avec une petite ulcération suppurant au niveau de l’épaule gauche évoluant
depuis 1 mois.
Il a reçu le BCG il y a 2 mois au même site.
Je me souviens qu’une réaction locale du BCG pouvait être une BCGite.
Est-ce une BCG ite ?
Quelle est l’évolution ?
Quelles peuvent être les réactions locales du BCG ?
Quel est le traitement ?
Supervision et apprentissage :
BCGite ?
- 2 à 3 semaines après la vaccination, une réaction locale se produit. On peut
observer un nodule qui peut s'ulcérer avec écoulement banal, sans gravité,
pouvant persister 1 à 3 mois. Ceci est une réaction post-vaccinale tout à fait
normale et ne correspond en aucun cas à une BCGite.
- La BCGite, complication de la vaccination par le BCG le plus souvent bénigne, est
une réaction inflammatoire locale ou régionale favorisée par une dose trop
importante de vaccin, un site d'injection trop profond, ou une injection
intramusculaire au lieu d'être intradermique.
Les réactions locales prévisibles :
- Après l’injection, il se crée une petite papule pâle et la peau prend un aspect de
peau d’orange sur une zone de 3 à 5 mm de diamètre. Cette réaction disparaîtra
en quelques minutes.
- Ensuite, dans les 3 mois suivant la vaccination, il est habituel de retrouver une
induration au site d’injection, suivie d’une lésion locale pouvant s’ulcérer avec un
écoulement quelques semaines plus tard et cicatriser après quelques mois,
laissant une petite cicatrice plate.

- La survenue d’un ganglion de moins de un centimètre sous l’aisselle du même
côté que le bras vacciné, même en l’absence de lésion locale, est une réaction
prévisible du BCG.
- Ces différents aspects sont des effets attendus de la vaccination.
- Néanmoins, les parents doivent être prévenus de leur survenue avant le
geste vaccinal, afin de ne pas être surpris.
Evolution :
- L’évolution se fait dans la quasi-totalité des cas vers la guérison spontanée au
bout de quelques mois
La prise en charge :
- La prise en charge implique un accompagnement des enfants dans la durée
- Le bain et la douche sont autorisés dès le jour de la vaccination et quel que soit
l’aspect de la réaction locale. En revanche, les baignades en piscine ou à la mer
sont à proscrire en présence d’ulcération ou d’écoulement au site d’injection.
- Aucun traitement antituberculeux ou antibiotique par voie locale ou générale n’a
fait la preuve de son intérêt
- En cas d’abcès :
o de le laisser à découvert en l’absence d’ulcération ou d’écoulement ou d’y
appliquer un pansement sec/ absorbant dans le cas contraire afin de
faciliter la cicatrisation
o soins locaux : Pas d’antiseptique, juste lavage au sérum physiologique.
o d’envisager, si nécessaire, son incision si sa taille excède 3 cm et/ou s’il
entraîne une gêne fonctionnelle.
- En cas de ganglion satellite suppuré :
o de le laisser à découvert en l’absence d’ulcération ou d’écoulement ou d’y
appliquer un pansement sec dans le cas contraire afin de faciliter la
cicatrisation
o d’envisager : une ponction en cas de ganglion satellite volumineux (> 3
cm) afin d’éviter la fistulisation
o une exérèse en cas de fistulisation
Elle est enceinte et elle se gratte, que faire ?
03/2013 – Dr DELOT
Je vois en consultation, une patiente de 30 ans, enceinte, 30 SA, se présentant
pour un prurit évoluant depuis 7 jours. Sa grossesse est bien suivie et évolue bien.
Il s’agit d’un prurit diffus, sans lésion dermatologique (sauf quelques lésions de
grattage). Il est plutôt nocturne, avec un début en distalité.
L’examen clinique est sans anomalie particulière. Ses constantes (TA..) sont
normales. Pas de cytolyse hépatique (ALAT et ASAT normales), petite cholestase (GGT et
PA à 2 fois la normale), pas d’hyper bilirubinémie, pas de trouble de la coagulation.
Que faire ? Poursuite du bilan de suite ? Hospitalisation ? Bilan en externe avec
consultation gynécologique ?

Supervision :
- Bilan en externe : biologique de contrôle + acides biliaires et échographie
abdominale (éliminer obstacle sur les voies biliaires)
- Revoit son gynécologue comme prévu la semaine prochaine avec les résultats
- Information sur les signes devant faire reconsulter
- Traitement symptomatique du prurit par la prise d’hydroxyzine (ATARAX)
Apprentissage :
Prurit chez la femme enceinte :
- La plupart du temps, les démangeaisons sont banales et dues à une
déshydratation de la peau
- Les vergetures démangent aussi
En première intention :
- Rechercher une prise médicamenteuse (pouvant déclencher ou aggraver le
prurit).
- Examen dermatologique : recherche de lésions dermatologiques :
o Pemphigoïde de grossesse (maladie bulleuse auto-immune)
o Impétigo herpétiforme
o PUPP (plaques et papules prurigineuses urticairiennes de la
grossesse)
- En cas d’ictère :
o Origine médicamenteuse
o Hépatites virales
o Obstacles biliaires associés à des douleurs de type colique hépatique
o HELLP syndrome dans un contexte de prééclampsie
o Stéatose gravidique avec ses vomissements à la phase de début.
Le bilan à réaliser comprend donc :
- tests hépatiques
- sérologies hépatiques
- échographie hépato-biliaire
- acides biliaires totaux sériques
Prise en charge d’une pneumopathie
03/2013 – Dr SCHWARTZ
Le petit Dylan est amené par sa maman en consultation pour une toux et une
fièvre évoluant depuis maintenant une semaine. Il consulte en fait pour la troisième fois
cette semaine. La première et la deuxième consultation concluaient à une
rhinopharyngite.
La troisième, un vendredi soir, la maman décide de revenir devant la persistance
de la fièvre, une anorexie, une asthénie importante.
A l’examen : amaigrissement de 2 kg depuis une semaine, un enfant fébrile,
asthénique. L’auscultation pulmonaire retrouve un foyer de crépitant en base droite.

Dans ses ATCD : un asthme. Une allergie aux pénicillines.
Interrogations :
- Traitement en ville ou transfert aux urgences : car
o Terrain : enfant asthmatique
o Amaigrissement important
o Il s’agit d’un week end prolongé avec un lundi férié
o Mais non dyspnéique, non somnolent, tolérant plutôt bien
Initialement, une prise en charge en ville est plutôt choisie, avec introduction d’une
antibiothérapie et réalisation d’une radiographie le soir même.
Apprentissage
MAIS,
Enfant allergique aux pénicillines : contre indication à l’amoxicilline
Recommandations d’ANTIBIOCLIC :
- En cas de suspicion de pneumocoque (ce qui était plutôt le cas)
o En cas d’allergie aux pénicillines :
 Soit enfant de plus de 6 ans : pristinamycine PO
 Soit enfant < 6 ans : traitement par C3G injectable (IM ou IV)
 Une prise en charge hospitalière est donc indispensable
En cas de suspicion de bactérie atypique (Début progressif/Toux durable/Etat
général conservé/Signes extra-pulmonaires (myalgie, éruption)), un traitement par
macrolide a la maison aurait pu être instauré.
Eradication d’helicobacter pylori :
03/2013 – Dr SCHWARTZ
Mme M, âgée de 62 ans, vient en consultation avec ses résultats de FOGD.
Elle l’avait pratiquée dans le cadre d’un bilan d’épigastralgies.
- Sur le plan macroscopique : RAS, pas d’ulcère, pas d’oesophagite, pas de lésion
cancéreuse.
- Sur le plan microscopique et microbiologique : Aspect de gastrite chronique avec
présence d’helicobacter pylori.
Je vérifie sur internet les caractéristiques du traitement d’éradication. Il s’avère
que les recommandations ont changé.
Apprentissage
Les recommandations actuelles : un traitement séquentiel associant :
 IPP à double dose en 2 prises pendant 10 jours