Questionnaire Médecin

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QUESTIONNAIRE MÉDECIN
N° de fiche : (à remplir par la cellule qualité)
Date de l'enquête :
Service :
Spécialité :
1. Aimeriez vous bénéficier d’une formation spécifique sur la douleur ?
 Oui
 Non
2. Demandez-vous aux patients de signaler leur douleur ?
 Jamais  Rarement 
Souvent 
Toujours
3. Prescrivez-vous une évaluation de la douleur ?
 Jamais  Rarement 
Souvent 
Toujours
4. Dans votre service, où est retranscrite cette évaluation ?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Existe-t-il un protocole pour évaluer la douleur applicable à votre service ?
 Oui
 Non
 Ne sait pas
6. Existe-t-il un protocole pour traiter la douleur applicable à votre service ?
 Oui
 Non
 Ne sait pas
7. Recherchez vous systématiquement la survenue d'effets secondaires liée à la
morphine?
 Jamais
 Rarement
 Souvent
Toujours
8. Prescrivez-vous de façon anticipée la conduite à tenir pour traiter les effets
secondaires liés à la morphine?
 Jamais
 Rarement
 Souvent
Toujours
9. Prenez-vous en compte dans vos prescriptions, le traitement de la douleur déclenchée
par les soins et les mobilisations ?
 Jamais
 Rarement
 Souvent
Toujours
10. Avez-vous connaissance de techniques non médicamenteuses pour traiter la douleur ?
 Oui
 Non
 Ne sait pas
Si oui lesquelles ? ……………………………………………………………………………………………………………..
11. A la sortie du patient, transmettez-vous les informations relatives à la prise en charge
de la douleur aux professionnels en aval ?
 Jamais
 Rarement
 Souvent
Toujours
12. Selon vous, existe-t-il des freins à l'analgésie dans le service?
 Oui
 Non
Si oui lesquels ? …………………………………………………………………………………………………………...
Questionnaire Médecin-CNRD_CHTNC septembre 2009